PARTIE 2 – PROPOSITIONS POUR L’ONDAM 2019 ET LE RESPECT DES OBJECTIFS – LES

2. S OUTENIR LE DEPLOIEMENT DES PRISES EN CHARGE ALTERNATIVES A L ’ HOSPITALISATION

2.2. Ajuster l’orientation des patients à leurs besoins

2.2.1 Diversifier les prises en charge après chirurgie orthopédique

Les actions de l’Assurance Maladie pour favoriser la pertinence du recours aux soins de suite et de réadaptation (SSR) se déploient depuis plusieurs années. L’enjeu est de garantir que les patients orientés en SSR répondent aux critères d’inclusion et qu’ils puissent y accéder dans un délai court. Le développement des outils numériques d’orientation en la matière est un vrai gage d’efficience et de pertinence.

L’Assurance Maladie est particulièrement attentive à l’orientation des patients et à leur prise en charge à l’issue d’un séjour de soins aigus en chirurgie. La réponse aux besoins de soins de réadaptation doit dans ce cadre être personnalisée.

L’amélioration des techniques chirurgicales et le développement des prestations à domicile concourent à la mise en place de nouveaux parcours de soins, permettant, y compris pour des personnes d’un âge élevé, un retour plus précoce à domicile.

L’Assurance Maladie a mis en place une politique volontariste d’accompagnement de ces changements au travers de deux leviers :

− Le programme PRADO d’accompagnement du retour à domicile qui vise à faciliter la transition entre l’hospitalisation et la reprise de la vie sociale et professionnelle du patient – proposée à l’origine aux patients relevant d’interventions de chirurgie orthopédique, la coordination mise en œuvre par le service PRADO est assurée dorénavant sur proposition de l’équipe médicale hospitalière à tous les patients chirurgicaux

− La mise sous accord préalable (MSAP) des décisions d’orientation en SSR vise à faire évoluer les pratiques d’orientation dans les établissements qui ont un taux significativement plus élevé que la moyenne régionale – cette procédure concerne les suites des interventions chirurgicales suivantes : chirurgie de la prothèse du genou, chirurgie de la prothèse de hanche (traumatique et non traumatique), chirurgie de la fracture du trochanter, chirurgie des ligaments croisés du genou.

Encadré 9 : Bilan de la campagne de MSAP SSR

La gouvernance de la mise en œuvre des MSAP évolue en 2017 et 2018 pour laisser une part plus importante à l’analyse territoriale. Cette transition progressive entraîne une diminution du nombre de MSAP entreprises. La MSAP peut être mise en place désormais selon trois voies :

- dans le cadre des objectifs inscrits dans les plans d’actions pluriannuels régionaux d’amélioration de la pertinence des soins (PAPRAPS),

- par décision du Directeur général de l’ARS après avis de l’organisme local d’Assurance Maladie, pour certains établissements éloignés des référentiels nationaux ou des moyennes nationale et/ou régionale,

- par le biais des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) signés avec les établissements de santé dans le cadre des volets additionnels visant à l’amélioration des actes, des prescriptions ou des prestations.

Il convient de noter que le nombre de refus de prise en charge en SSR après avoir demandé l’accord préalable au Service

Figure 42 : Impact de la MSAP SSR

La MSAP constitue l’un des outils au service de l’amélioration de la pertinence des soins tant des gestes techniques (chirurgie, imagerie) que des modes de prise en charge (chirurgie ambulatoire, SSR) comme le permettent désormais les PAPRAPS.

Encadré 10 : PRADO, un programme qui s’articule avec les outils numériques

ViaTrajectoire est un logiciel du Groupement de Coopération Sanitaire SISRA (Système d’information de santé en Rhône Alpes). C’est un logiciel gratuit et sécurisé, qui propose une aide à l'orientation personnalisée dans le domaine de la santé.

ViaTrajectoire a été déployé par la majorité des ARS de France.

Le module d’orientation sanitaire permet de transférer des patients vers les Soins de Suites et de Réadaptation (SSR) et vers les structures d'Hospitalisation à Domicile (HAD). Ce module proposera prochainement d'élargir les solutions d'orientation vers les programmes PRADO et les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD, SAAD) afin de proposer facilement aux équipes hospitalières une large palette de prises en charge en aval.

Un séjour en SSR a un coût moyen de 5 112 euros alors qu’une prise en charge en ville s’élève en moyenne à 894 euros. La poursuite des procédures de MSAP SSR permettra d’éviter environ 7 000 séjours supplémentaires en SSR, soit une économie se situant à 28 millions euros. La montée en charge du programme PRADO orthopédie permettra de prendre en charge en ville 14 700 séjours, soit une économie de 62 millions d’euros.

2.2.2 Repositionner l’intervention de l’hospitalisation à domicile

En France, l’intervention de l’hospitalisation à domicile (HAD) reste majoritairement sur initiative hospitalière et est souvent positionnée comme l’aval d’une hospitalisation avec hébergement. C’est pourtant une hospitalisation à part entière qui pourrait intervenir davantage en substitution d’une hospitalisation avec hébergement, plutôt qu’en complément. Plus des 2/3 des inclusions d’HAD sont d’origine hospitalière en France.

Une étude de 201621 s’était intéressée à l’expérience de médecins généralistes d’Ile-de-France ayant eu au moins un de leur patient en HAD pour recueillir leur expérience. Dans le cadre d’une prise en charge en HAD, le médecin généraliste est le responsable médical du suivi de son patient avec l’appui du médecin coordonnateur de l’HAD pour assurer la continuité des soins. Il ressortait de cette étude que si la plupart des médecins généralistes ayant eu un patient en HAD connaissait bien les grandes indications de prises en charge des patients en HAD, ceux qui ont voulu faire une demande d’entrée en HAD, directement via la médecine de ville, ont exprimé des difficultés d’accès avec des démarches consommatrices de temps. Le circuit de la demande via la médecine de ville était jugé peu opérationnel par ces médecins.

21 Leung, Inès, et al. « Participation des médecins généralistes dans les prises en charge de leurs patients en hospitalisation à domicile », Santé Publique, vol. 28, no. 4, 2016, pp. 499-504.

Une des conditions indispensables pour être le médecin généraliste d’un patient en HAD est d’être en capacité de faire des visites à domicile. Certains médecins pointaient également la difficulté de gestion des soins complexes à domicile tels que les pompes à morphine, les nutritions parentérales qui limiteraient leur recours direct à l’HAD surtout quand il n’y avait pas de référent hospitalier identifié en appui.

L’intervention de l’HAD dans les structures médico-sociales, en particulier les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), est en hausse constante ces dernières années. Elle représentait en 2016 6,7 % de l’activité totale réalisée par les établissements d’HAD. Ces chiffres devraient significativement progresser car l’arrêté du 19 janvier 2017 a mis fin aux restrictions existant précédemment en ouvrant l’ensemble des prises en charge possibles en HAD aux résidents d’Ehpad.

Une journée d'HAD coûte en moyenne 198 euros contre 703 euros pour une journée en MCO. Une substitution de 40 000 journées du MCO et du SSR vers l’HAD, dans le cadre de parcours sans hospitalisation traditionnelle en amont, permettrait d’économiser 20 millions d’euros.

Encadré 11 : le nouveau profil de l’Assurance Maladie pour l’accompagnement des structures d’hospitalisations à domicile L’évaluation des précédentes campagnes d’accompagnement des HAD mises en œuvre par l’Assurance Maladie a révélé qu’elles ne correspondaient que partiellement aux attentes des HAD. Cette visite était vécue comme factuelle et descriptive, sans faire suffisamment le lien avec les enjeux de développement et de positionnement territorial. C’est pourquoi la nouvelle campagne lancée dès l’automne 2018 est articulée autour d’un nouveau profil pour objectiver les potentiels de partenariat, fournir une information personnalisée et contextualisée dont l’analyse peut donner lieu à la définition d’orientations et d’engagements avec la structure d’HAD. Cette campagne vient en complément d’autres outils qui permettent d’évaluer des potentiels de transférabilité en HAD en lien avec des établissements MCO ou SSR.

Le nouveau profil permet une comparaison de la patientèle de l’HAD avec celle de sa région. Il propose un focus sur la trajectoire des patients en amont et en aval de l’HAD, et décline les provenances par mode de prise en charge principal (MPP) : domicile / MCO (séjours MCO dans les 7 jours précédents l’entrée en HAD, pour neutraliser un très bref retour au domicile en attente de l’entrée en HAD). Le profil offre également un focus sur les relations avec les EHPAD.

La visite a pour objet d’aider les HAD à se positionner, s’évaluer et à développer leurs partenariats. Elle vise aussi à faire la présentation de l’outil ORFEE (Outil de Représentation des Flux Entre Etablissements), développé par l’ATIH et l’ANAP, et qui permet à une structure HAD de connaitre à la fois le niveau et la nature du recours à l’HAD des établissements MCO de son territoire/département/région et d’analyser les flux, le cas échéant, concurrentiels avec d’autres structures HAD.

Des travaux sont également en cours pour évaluer la possibilité de conduire une campagne d’accompagnement des médecins traitants sur les prescriptions d’HAD.

3. Maîtriser les dépenses en renforçant l’efficience des prescriptions

Mobiliser les marges d’efficience implique en premier lieu d’apporter les éléments d’informations utiles aux prescripteurs pour qu’ils se saisissent des enjeux de régulation et placent la notion de pertinence au cœur de leurs pratiques de prescriptions. Dans cette optique, l’Assurance Maladie s’inscrit dans une démarche d’accompagnement régulier de chaque prescripteur. C’est le travail que mènent quotidiennement les agents de l’Assurance Maladie via les visites des délégués de l’Assurance Maladie, les entretiens confraternels des praticiens-conseils et les rencontres avec les prescripteurs en établissements à propos de la maîtrise médicalisée.

En 2017, 708 millions euros d’économies de maîtrise médicalisée ont été réalisées pour un objectif fixé à 700 millions euros.

Les actions conduites en 2019 porteront sur 4 champs :

− les produits de santé pour permettre un accès pour tous aux produits innovants,

− les actes pour réduire le recours à des actes inutiles au regard des évaluations, et appliquer les recommandations de bonne pratique,

− les arrêts de travail en favorisant une logique d’analyse conjointe avec les prescripteurs des situations difficiles,

− les transports pour maitriser les dépenses très dynamiques.

Amener les prescripteurs à évaluer la pertinence de leurs prescriptions dans chacun de ces domaines restera le fil conducteur des actions mises en œuvre. Le succès de la démarche de maîtrise médicalisée ne peut reposer que sur l’appropriation des enjeux par les prescripteurs.

3.1. Optimiser la structure de prescriptions des produits de santé

3.1.1 Diffusion des médicaments génériques et des biosimilaires

Privilégier la prescription de médicaments génériques et biosimilaires permet, sans modifier le niveau de recours aux traitements, de dégager des marges financières pour rembourser les nouveaux médicaments qui arrivent sur le marché. La diffusion des innovations en matière de produits de santé constitue une avancée majeure en terme de qualité des soins pour les années à venir. La France est le deuxième pays, derrière les Etats-Unis, à avoir la plus forte distribution de médicaments nouveaux, en revanche, elle accuse un retard significatif de prescription des médicaments génériques et biosimilaires par rapport à ses pays voisins. Ainsi, des marges d’efficience existent et doivent être mobilisées pour permettre de disposer des financements nécessaires à la diffusion des produits innovants.

Les efforts des pharmaciens et les actions visant à réserver l’application du tiers-payant à la délivrance de médicaments génériques ont permis d’atteindre un taux moyen de substitution en 2017 de 88,1%22. L’objectif est dorénavant fixé à 90%.

22 Taux moyen excluant la Levothyroxine

Tableau 12 : Classement des 10 molécules qui ayant la plus forte croissance de leur taux de substitution

PRINCIPE ACTIF année 2016 année 2017

Evolution du taux de substitution depuis

la signature de l'avenant (en

points)

Objectif de substitution fixé dans l'avenant 11 à la convention avec les

pharmaciens

Ecart par rapport à l'objectif (en

points)

ROSUVASTATINE 58,60% +58,6 pt 55% +3,6 pt

VALGANCICLOVIR 40,80% +17,2 pt 75% -34,2 pt

QUETIAPINE 76,30% +7,1 pt 75% +1,3 pt

ARIPIPRAZOLE 82,20% +2,8 pt 85% -2,8 pt

DULOXETINE 82,70% +2,5 pt 85% -2,3 pt

OLANZAPINE 88,00% 90,60% +2,3 pt 90% +0,6 pt

GLICLAZIDE 83,90% 87,30% +2,1 pt 90% -2,7 pt

MONTELUKAST 83,20% 84,90% +0,6 pt 85% -0,1 pt

VALSARTAN 87,80% +0,6 pt 90% -2,2 pt

CLOPIDOGREL 78,90% 79,80% +0,6 pt 80% -0,2 pt

Les efforts visant à maximiser la substitution des médicaments générique lors de la délivrance se poursuivront puisque le taux de substitution cible est maintenant fixé à 90%. De même, les engagements portés dans le CAQES (contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins) auront pour résultat une progression du taux de prescription des prescripteurs en établissement dans le répertoire des génériques.

Concernant les médicaments biosimilaires, les actions seront portées par la mise en œuvre des plans d’actions régionaux visant à favoriser leur recours. Les campagnes d’accompagnement des prescripteurs libéraux en entretiens confraternels sur les biosimilaires se poursuivront également.

L’Assurance Maladie mettra en œuvre des actions visant à favoriser la montée en charge du dispositif d’intéressement des établissements mis en place par l’instruction de février 2018 pour les prescriptions exécutées en ville des biosimilaires de l’insuline glargine et des anti-TNF alpha et leurs renouvellements.

L’expérimentation mise en place dans le cadre de l’article 51 fournira également un vecteur supplémentaire favorable à la diffusion des biosimilaires et permettra de tester la validité d’un intéressement revenant aux services prescripteurs. En cas de succès de la démarche, le mécanisme pourra être envisagé pour d’autres classes de biosimilaires.

La poursuite des actions en faveur de la diffusion des médicaments générique avec un taux de substitution cible fixé à 90% et les actions d’incitation à la prescription des médicaments biosimilaires permettront de dégager une économie de 160 millions d’euros en 2019.

Encadré 12 : Hypothèse de généralisation d’une action locale sur le non substituable

Le coût de l’apposition de la mention « non substituable » est estimé à 104 millions d’euros. Depuis l’entrée en vigueur du dispositif Tiers payant contre génériques en 2012, le taux d’apposition de la mention « non substituable » n’a cessé de progresser pour atteindre un taux moyen de de 8,3% en 2016 contre 1,8% en 2013.

3.1.2 La prescription médicamenteuse

En 2019, les économies de maîtrise médicalisée attendues comporteront à nouveau un volet important sur la prescription médicamenteuse.

Certaines classes thérapeutiques concernant des médicaments largement prescrits en médecine générale (hypolipémiants, antibiotiques, antihypertenseurs, etc.) font l’objet d’actions récurrentes, car les enjeux restent importants en termes de bon usage de ces produits pour favoriser la prescription des classes thérapeutiques les plus efficientes.

Un plan d’actions renouvelé concernant les antidiabétiques sera mis en place en 2019 pour accompagner la diffusion des nouvelles recommandations de la Haute Autorité de Santé dont la publication est attendue. Cette nouvelle campagne d’échange aura pour ambition d’individualiser davantage le portage des recommandations de bonnes pratiques. Les messages seront ainsi ajustés aux pratiques professionnelles des médecins rencontrés. Le poste des antidiabétiques demeure un des premiers postes de médicaments remboursés avec ville avec un montant total de 1,14 milliard d’euros remboursé en 2017.

De même, s’agissant des classes de médicaments prescrits par les spécialistes, des enjeux importants de pertinence des prescriptions demeurent compte tenu du prix des nouveaux produits et de leur dynamique de diffusion.

Dans ce contexte, l’Assurance Maladie poursuivra les actions d’accompagnement auprès des prescripteurs sur la thématique des biothérapies dans les maladies inflammatoires chroniques. On peut estimer sur la base des résultats enregistrés précédemment que 50 millions d’euros d’économies pourront être réalisées grâce à cette nouvelle campagne.

Les campagnes de maîtrise médicalisée déployées sur les thèmes des médicaments auront un impact financier permettant une économie totale de 285 millions d’euros d’économies.

Encadré 13 : Illustration d’une action de la région Pays de la Loire sur les facteurs de croissance menée par l’Assurance Maladie en partenariat (OMEDIT, réseau Onco Bretagne Pays de la Loire, ARS)

La neutropénie fébrile est une des complications susceptibles de survenir chez les patients cancéreux qui suivent une chimiothérapie. Elle se manifeste par une baisse du nombre de neutrophiles, un type de globules blancs. L’administration de facteurs de croissance de la lignée leucocytaire G-CSF est majoritairement utilisée pour éviter ce type d’effets secondaires.

Si les recommandations concernant cette stratégie de traitement sont claires, des options thérapeutiques subsistent quant au choix de la molécule à utiliser. Le choix du G-CSF est laissé à l’appréciation du prescripteur en fonction du protocole de chimiothérapie utilisé ou de la situation clinique et peut notamment porter sur le rythme d’administration entre chaque cycle de chimiothérapie (unique pour le pegfilgrastim ou quotidien pour le filgrastim et le lenograstim), et le coût (utilisation de biosimilaires)23.

En France, pour l’année 2014, les données OpenMedic montrent un usage dominant du pegfilgrastim à 38%, devant le lenograstim avec 35%, puis le filgrastim (27%). Cette répartition nationale cache de grandes disparités régionales. Ainsi la région Pays de la Loire fait partie de celles ayant le plus souvent recours au pegfilgrastim (43,04% de prescription).

Or, l’impact en termes de remboursement est non négligeable : lorsqu’on regarde le nombre moyen d’injections par séance de chacune des molécules dans le cancer du sein et dans le cancer du poumon, le coût d’une utilisation de pegfilgrastim est plus de deux fois plus élevé que la molécule la moins chère. Au total en 2014, les G-CSF en Pays de la Loire représentaient un budget d’environ quatorze millions d’euros, dont 9 millions pour le seul pegfilgrastim.

Suite à ce constat partagé avec nos partenaires de l’OMEDIT, de l’ARS et du réseau Onco Bretagne Pays de la Loire, une information des prescripteurs hospitaliers sur le bon usage des G-CSF et la place des biosimilaires en cancérologie a été effectuée en deux phases, sous forme d’échanges confraternels par les praticiens-conseil de l’Assurance Maladie. La première phase a commencé au début du second semestre 2014 auprès de certains établissements publics ou ESPIC qui représentaient 80% des dépenses. La seconde phase, sur la période de juin 2015 à décembre 2015, concernait les établissements privés spécialisés en oncologie.

Sur la période 2012 à 2016, les préférences de traitements des médecins ont évolué en Pays de la Loire. Les actions conduites

23 Smith, T. J., Bohlke, K., Lyman, G. H., Carson, K. R., Crawford, J., Cross, S. J., ... Armitage, J. O. (2015). Recommendations for the use of WBC growth factors: American society of clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology, 33(28), 3199-3212. DOI:

10.1200/JCO.2015.62.3488

auprès des prescripteurs ont eu un impact sur la diminution des prescriptions de la forme retard à injection unique (pegfilgrastim) au profit des formes à injection quotidienne (filgrastim) et en particulier de ses biosimilaires, en passant de plus de 700 boîtes de pegfilgrastim délivrées en avril 2014 à 410 en janvier 2016.

En prenant comme hypothèse une projection sur la base d’une hausse tendancielle de 2% de nombre de boîtes prescrites, alors la somme totale de boîtes vendues de pegfilgrastim aurait été d’environ 13 360 boîtes sur la période de juillet 2015 à décembre 2016. Au lieu de cette estimation, il a été comptabilisé dans les bases de remboursement (DCIR), un total de 10 467 boîtes remboursées, soit une dépense évitée d’environ 2 840 000 euros (au prix moyen de 982 euros la boîte).

La prescription de sortie d’hospitalisation est une étape clé dans le parcours de santé car cette prescription sera vraisemblablement renouvelée plusieurs fois par la suite en ville par le médecin traitant. La valorisation financière du travail d’analyse de la pertinence de la prescription de sortie constitue une des principales nouveautés du CAQES entré en vigueur en 2018 (contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins) qui couvre l’ensemble des établissements de santé et donnera lieu au versement d’un intéressement pour la première fois en 2019. Cela implique un travail conjoint entre l’ARS, les organismes d’assurance maladie et l’établissement de santé, ainsi que la diffusion d’outils d’analyse tels que la mise en ligne des données des prescriptions hospitalières exécutées en ville en open data.

La contradiction entre les règles encadrant les marchés internes aux établissements pour la fourniture des produits de santé et l’impact en ville des prescriptions de sortie constitue un frein aux actions. Les évolutions juridiques nécessaires pour lever cet obstacle seront expertisées et de nouvelles dispositions pourront être définies pour encadrer ces marchés le cas échéant.

3.1.3 Les actions de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse

Dans la population âgée de 65 ans et plus, le taux de iatrogénie médicamenteuse serait responsable de plus de 10 % des hospitalisations. Ce taux passe à 20 % chez les octogénaires24. Ces événements indésirables représentent d’abord un problème de sécurité et de qualité des soins pour les patients.

Dans la population âgée de 65 ans et plus, le taux de iatrogénie médicamenteuse serait responsable de plus de 10 % des hospitalisations. Ce taux passe à 20 % chez les octogénaires24. Ces événements indésirables représentent d’abord un problème de sécurité et de qualité des soins pour les patients.

Dans le document Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - Propositions de l’Assurance Maladie pour 2019 - APHP DAJDP (Page 65-0)