Accompagner les acteurs du système de santé dans la mise en œuvre du virage ambulatoire

2.1.1 Amplifier la diffusion de la chirurgie ambulatoire

En 20 ans, le développement de la chirurgie ambulatoire est passé successivement du statut d’alternative à l’hospitalisation traditionnelle à celui de norme de prise en charge chirurgicale, puis de priorité nationale.

Le nouvel objectif ministériel annoncé en octobre 2017 de fixer un taux cible national à 70% en 2022, alors que nous étions à 54.7% en 2017, impose une nouvelle dynamique sur la chirurgie ambulatoire : augmenter le taux de progression ambulatoire d’environ 3 points par an, soit une accélération par rapport à la croissance moyenne de 2 points par an observée depuis 2008.

Ainsi, pour arriver à ce taux cible de 70%, il faut transférer plus d’un million de séjours d’hospitalisation complète vers l’ambulatoire.

L’Assurance Maladie va donc s’appuyer sur une double démarche :

− poursuite des mises sous accord préalable à destination des établissements les plus en retrait,

− mise en place d’une démarche d’accompagnement pour faire évoluer les pratiques professionnelles et organisationnelles des établissements vers les 20% d’établissements français les plus performants.

Encadré 7 : VISUCHIR, outil de visualisation des potentiels de transférabilité en ambulatoire des actes chirurgicaux L’Assurance Maladie et les ARS présentent annuellement aux établissements leur positionnement en matière de chirurgie ambulatoire.

Pour permettre à chaque établissement de s’autoévaluer, un outil de visualisation des pratiques et des potentiels de transférabilité en ambulatoire des actes chirurgicaux va être mis à disposition prochainement. Cet outil de visualisation des données du PMSI permettra à chaque acteur de pouvoir comparer sa situation avec les autres établissements de son territoire, les établissements de même catégorie du territoire national et les établissements de même case-mix de spécialités chirurgicales.

L’enjeu est de responsabiliser les établissements et les professionnels en les dotant d’un tableau de bord de pilotage et de comparaison de leurs pratiques. Les campagnes de mise sous accord préalable seront ainsi dorénavant organisées sur la base d’un diagnostic partagé par l’ensemble des acteurs.

Cet outil contiendra 4 années de données (2014, 2015, 2016 et 2017), 1000 établissements de santé, 6 millions de séjour par an et 8 millions d’actes CCAM par an.

Il analyse les pratiques et compare les établissements de santé en prenant en compte leurs spécificités (case-mix de spécialités chirurgicales, niveaux de sévérité des patients, innovation chirurgicale ambulatoire…).

Il apporte des éléments prospectifs et identifie pour chaque établissement son potentiel de développement en se basant sur les 20% d’établissements français les plus performants en ambulatoire, acte CCAM par acte CCAM.

L’outil mixe performance et potentiel permettant un accompagnement individualisé de chaque établissement de santé et de chaque spécialité chirurgicale.

Le développement accru de l’ambulatoire passe par une bonne coordination entre l’hôpital et la médecine de ville. L’enjeu est d’inscrire la séquence chirurgicale dans le parcours de soins du patient. Pour parvenir à cet objectif, il convient de favoriser le partage d’informations en amont et en aval du séjour hospitalier entre les professionnels de la ville ou du médico-social selon le statut du patient et les professionnels hospitaliers.

2.1.2 Accompagner les retours à domicile des parcours à enjeux

Depuis 2010, l’Assurance Maladie consacre des ressources pour organiser les retours à domicile après hospitalisation dans le cadre du programme PRADO. Il s’agit d’un service proposé aux établissements de santé, aux professionnels de santé libéraux et aux patients. Chacun de ces acteurs est libre de participer au service.

Les établissements de santé matérialisent leur adhésion en signant une convention. Seule l’équipe médicale qui prend en charge le patient peut décider de la date de sortie du patient et de la nécessité d’activer pour lui la mise en place du service PRADO.

En cas d’inclusion par l’équipe médicale, un Conseiller d’Assurance Maladie (CAM) prend contact avec le patient pour lui présenter l’offre. Celui-ci est alors libre d’accepter ou de refuser le service, ses remboursements étant identiques dans les deux cas. Le service proposé consiste à prendre rendez-vous pour le patient avec les professionnels de santé libéraux dont l’intervention est nécessaire en sortie d’hospitalisation. Si le patient connaît déjà un professionnel libéral (infirmier ou masseur-kinésithérapeute par exemple), celui-ci est appelé en priorité pour vérifier son accord et sa disponibilité. Si tel n’est pas le cas, il est proposé au patient de choisir parmi une liste aléatoire pour garantir l’équité de traitement des intervenants libéraux. Sur critères sociaux, une offre de portage de repas ou d’aide-ménagère peut également être proposée au patient.

La mise en place du PRADO part du constat qu’il est souvent difficile pour un patient de s’organiser dès la sortie de l’hospitalisation pour rechercher un professionnel de santé pouvant le prendre en charge. Il s’ensuit dans certains cas un délai entre la sortie de l’hôpital et la reprise des soins pouvant être préjudiciable au patient.

Le programme a démarré en 2010 par l’accompagnement des sorties de maternité en proposant la visite d’une sage-femme au domicile de la mère. A fin 2017, on dénombrait plus d’1,5 million de naissances accompagnées dans ce cadre. Le programme a contribué à faire de l’intervention de la sage-femme libérale au domicile un réflexe. Ainsi, moins de 10% des parturientes citaient une sage-femme spontanément au Conseiller d’Assurance Maladie au démarrage du programme alors qu’elles sont maintenant plus de 50% à citer le nom d’une sage-femme dont elles souhaitent l’intervention en priorité.

Le service s’est ensuite étendu aux sorties d’hospitalisation après chirurgie orthopédique, avant de couvrir l’ensemble des interventions chirurgicales. Il s’est développé également à destination des patients atteints de maladies chroniques. Enfin, des expérimentations sont en cours pour la prise en charge suite à un accident

vasculaire cérébral et pour les personnes âgées en articulation avec le programme PAERPA (parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie).

Toutes ces évolutions amènent le service à se concentrer sur les parcours où il peut apporter le plus de valeur ajoutée au fonctionnement du système de soins. Dès lors, l’accompagnement des maternités aura pour enjeu prioritaire l’accompagnement des sorties précoces (moins de 72 heures ou 96 heures si césarienne), en articulation avec l’avenant 4 à la convention nationale des sages-femmes libérales signé le 29 mai 2018, qui prévoit la généralisation de ce service.

L’accompagnement des sorties d’hospitalisation via les programmes PRADO s’inscrit dans un environnement en pleine recomposition. La mise en place progressive d’équipes de soins primaires (ESP), de plateformes territoriales d’appui (PTA) et de communautés territoriales de professionnels de santé (CPTS) contribuera à mailler progressivement l’organisation des soins primaires. De même, le développement de nombreux outils numériques doit permettre de fluidifier les sorties d’hospitalisations. Le dispositif PRADO a naturellement vocation à s’articuler avec ces dispositifs en respectant les choix organisationnels effectués par les professionnels dans les différents territoires.

En 2019, la priorité sera mise sur :

− l’accompagnement des patients atteints de maladies chroniques,

− l’accompagnement des sorties précoces de maternité,

− l’accompagnement des prises en charges post-chirurgicales nécessitant une suite de soins réalisée en ville.

 Le déploiement des nouveaux programmes PRADO sur les enjeux prioritaires permettra d’éviter 70 millions d’euros de dépenses en 2019.

Encadré 8 : Zoom sur le volet PRADO Pathologies chroniques – Insuffisance cardiaque

Une étude de l’IRDES¹⁹ a visé à évaluer si un meilleur suivi des patients en soins primaires est effectivement associé à une diminution des réhospitalisations. Leurs travaux mesurent si le délai de consultation d’un médecin généraliste, après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque en France, a un impact sur le risque de réadmission. Ils ont ainsi mis en lumière qu’un sujet de plus de 65 ans peut réduire son risque de réadmission de près de 50% s’il consulte rapidement son généraliste après une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque. La précocité de la consultation et l’accessibilité géographique du médecin traitant ressortent ainsi comme ayant une influence majeure. L’étude menée sur l’analyse des données de 2013 des bases de l’Assurance Maladie et du PMSI fait ressortir qu’à 4 semaines, le taux de réadmission après 28 jours était de 24%.

Le volet PRADO insuffisance cardiaque a été mis en place pour réduire ce délai de prise de rendez-vous et garantir la réalisation des différents rendez-vous. Le conseiller de l'Assurance Maladie facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui le suivront en ville, sur le principe de libre-choix : médecin traitant, infirmier(ère), cardiologue. Il vérifie que les rendez-vous ont bien été honorés et peut les reprogrammer, le cas échéant.

20

par la mise en place, si nécessaire, d'une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas).

En 2019, on estime que 10 millions d’euros de dépenses peuvent être évitées en réduisant d’un tiers les réhospitalisations potentiellement évitables pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

Figure 41 : Délais d’intervention des professionnels de ville suite à une prise en charge PRADO volet insuffisance cardiaque versus population témoin

2.1.3 Encourager les nouvelles modalités de prises en charge

Les travaux engagés autour de la diffusion des démarches de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) se poursuivent. La RAAC est une approche de prise en charge globale du patient favorisant le rétablissement précoce de ses capacités après la chirurgie.

La mise en place d’un tel programme représente une démarche d’amélioration des pratiques pour toutes les équipes. Cela nécessite une réorganisation des soins et des efforts combinés au sein d’une équipe pluriprofessionnelle impliquant tous les acteurs autour du patient, équipes hospitalières et de ville.

Les résultats probants de l’évaluation médico-économique présentée dans le rapport de propositions de l’Assurance Maladie pour l’année 2017 avaient permis de démontrer les gains associés au développement de la réhabilitation améliorée après chirurgie : baisse moyenne de la DMS d’1,1 jour toutes spécialités confondues ainsi qu’une consommation de médicaments inférieure de 13% pour les patients pris en charge selon les protocoles RAAC.

Le développement de la médecine ambulatoire constitue un deuxième axe majeur de rénovation des prises en charge. Sur la base des différents rapports consacrés à cette thématique, il est acquis que le développement de l’ambulatoire en spécialités médicales hospitalières passe notamment par :

− une optimisation des organisations reposant sur une professionnalisation et une mutualisation des processus et des structures favorisant la pluridisciplinarité. Cet objectif est à inscrire dans le cadre des nouvelles organisations permises par les GHT. La réforme des autorisations est une opportunité à moyen terme pour revoir et encadrer les modalités de fonctionnement des structures hospitalières ambulatoires, et les assortir le cas échéant d’un cadre et d’un dispositif d’incitation.

− la mise en place d’un cadre tarifaire incitatif, en adéquation avec les pratiques médicales et les modalités de prise en charge de patients en ambulatoire qui peuvent aller de la consultation simple à l’expertise complexe. A court terme, il pourrait être envisagé de transposer les consultations longues et complexes de la convention médicale aux établissements publics.

 La diffusion cumulée de ces modes innovants de prise en charge permettra de générer 30 millions d’euros d’économies en 2019.

11,4 15,6

26,8

6,8 7,3

34,4

05 1015 2025 3035 40

INF MG CARDIO

en nombre de jours

Témoin 2016 PRADO IC 2016