ONDAM hospitalier

66 742 millions d’euros (M€) Champ T2A (MCO – tous secteurs) 48 999 M€ ODMCO 42 396 M€ MIGAC 6 604 M€ Hors champ T2A 17 743 M€ MIG AC MERRI Forfaits annuels (médecine d’urgence, prélèvements d’organes) 1 000 M€ Part tarifs (GHS, suppléments, dialyse, HAD, etc.) 37 540 M€ Médicaments et DMI 3 856 M€ Publics et privés à but non lucratif

(ODAM) 15 673 M€ USLD 1 352 M€ DAF 14 321 M€

1. Hors FMESPP (Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés). Les chiffres présentés correspondent aux dépenses constatées en 2008.

Sources • Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, données ATIH.

Sigles :

ONDAM : objectif national des dépenses d’assurance maladie

FMESPP : fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés ODMCO : objectif national des dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique MIGAC : missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation MERRI : missions d’enseignement, recherche, référence et innovation MIG : missions d’intérêt général

AC : aide à la contractualisation

ODAM : objectif des dépenses d’assurance maladie DMI : dispositifs médicaux implantables USLD : unité de soins de longue durée DAF : dotation annuelle de financement

OQN PSY/SSR : objectif quantifié national, psychiatrie et soins de suite et de réadaptation gorie supprimée par la loi HPST du 21 juillet 2009) et des

centres hospitaliers de Mayotte et de Saint-Pierre et Mique- lon. Il est à noter que le périmètre de la T2A a été élargi aux établissements militaires (service de santé des armées – SSA) depuis le 1er_{janvier 2009 et aux établissements de}

Guyane (avec une mise en œuvre progressive aboutissant en 2018) depuis le 1er_{janvier 2010.}

Concernant les autres disciplines (soins de suite et de réa- daptation - SSR, psychiatrie et long séjour), elles sont appe- lées à connaître un mode de financement similaire à la T2A, mais demeurent pour l’instant financées selon un mode diffé- rent, qu’il s’agisse d’établissements publics et privés PSPH (dotation annuelle de financement – DAF) ou d’établisse-

ments privés à but lucratif (facturation de prix de journée). L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) présente depuis 2006 deux sous-objectifs hospita- liers distincts selon le mode de financement qui génère ces dépenses : les dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité et les autres dépenses relatives aux établissements de santé (voir schéma et tableau 2). Ce second sous-objectif agrège les dépenses de psychiatrie et de SSR, celles des hôpitaux locaux, des unités de soins de longue durée (USLD), mais aussi certaines dépenses non régulées ainsi que celles du fonds de modernisation des éta- blissements de santé publics et privés (FMESPP) intégré dans l’ONDAM la même année.

Les composantes de la T2A

La T2A comporte elle-même deux composantes.

- La première composante rémunère des prestations de soins selon une nomenclature tarifaire révisée chaque année, dont le socle correspond à des forfaits de séjour tout compris (groupes homogènes de séjours ou GHS). Les séjours réalisés dans les établissements sont préalablement rattachés à des groupes homogènes de malades (GHM) selon des caractéris- tiques médico-économiques codées et rassemblées à la sortie du patient dans un résumé de sortie standardisé (RSS). Certains éléments peuvent être facturés en sus des GHS comme les médicaments et dispositifs médicaux implantables (DMI) particulièrement coûteux, les suppléments journaliers (réanimation et néonatologie) ou les séjours de durée extrême (haute ou basse) qui peuvent faire l’objet d’une tarification spé- cifique.

Par ailleurs, d’autres activités font l’objet d’un financement à l’activité, bien que n’étant pas tarifées au GHS : la dialyse, les interruptions volontaires de grossesse (IVG), la réanimation, l’hospitalisation à domicile (HAD), les consultations et actes externes des praticiens du secteur public, la médecine d’ur- gence et les prélèvements d’organes.

- La médecine d’urgence et les prélèvements d’organes font l’objet d’une tarification mixte (à l’activité et sous forme de dotation) car il s’agit également pour ces services de rémuné- rer des charges fixes distinctes de l’activité et liées à l’organi- sation de la permanence des soins, que des patients soient présents ou pas.

Le total des dépenses de sécurité sociale correspondant à cette première composante est régulé à l’intérieur d’un objectif commun à tous les établissements appelé ODMCO (objectif national des dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique). - La seconde composante est constituée par la dotation finan- çant les MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) dont l’objet, défini par l’article L162-22-13 du code de la sécurité sociale, est de financer les engage- ments des établissements figurant dans leurs contrats plurian- nuels d’objectifs et de moyens (CPOM - Article L6114-2 du code de la santé publique). En conséquence, cette dotation est en premier lieu destinée à financer les activités ne pouvant se traduire en prestations de soins individualisées et tarifables. Il s’agit de financer des missions comme la recherche ou l’ensei- gnement (missions d’enseignement, recherche, référence et innovation - MERRI - 34 %3_{de la dotation MIGAC en 2009) et}

des missions d’intérêt général (MIG) fixées par arrêté (34 %).

À ce titre, la dotation MIGAC finance, par dérogation à la règle générale, des activités de soins identifiables, mais dispensées à certaines populations spécifiques (détenus par exemple). Néanmoins, pour une part croissante depuis sa création, la dotation d’aide à la contractualisation (AC, 32 % de la dotation MIGAC en 2009) finance les autres engagements pris par les établissements dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Cette dotation a été conçue de manière à financer ponctuellement et temporairement les établissements de santé afin qu’ils puissent mettre en œuvre les adaptations de l’offre de soins, les orientations visant à améliorer la qualité des soins, les priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, ainsi que pour accompagner la montée en charge du modèle de financement T2A.

Depuis 2008, cette dotation sert aussi à mettre en œuvre les engagements figurant dans les contrats, de retour à l’équilibre financier.

Si la T2A s’applique aux établissements anciennement sous dotation globale (publics et privés PSPH) ainsi qu’aux cli- niques privées et se trouve régulée dans des objectifs com- muns aux deux secteurs d’établissements, elle présente des spécificités dans chacun des secteurs :

- le secteur privé ne perçoit que très peu de dotation MIGAC (1,3 % en 2009) ;

- chaque secteur se voit appliquer des tarifs différents mais calculés selon une méthodologie commune (ceux des cli- niques n’incluant pas les honoraires perçus par les médecins comptabilisés par ailleurs dans les dépenses de soins de ville de l’ONDAM et non dans les dépenses hospitalières).

Une réforme progressive et aménagée

Dans sa composante tarifaire, la T2A a pour objet de rémunérer les établissements selon l’activité de soins effectivement pro- duite, mais elle a aussi pour vocation de corriger les inégalités historiques de ressources constatées entre les établissements. Les tarifs doivent converger vers les tarifs nationaux, calculés pour chaque secteur en fonction de leur moyenne respective : publics et privés PSPH anciennement sous dotation globale d’une part, cliniques privées d’autre part. Dans ce processus de convergence, des montants importants entre établissements (à activité identique) sont redéployés. Jusqu’à fin 2007, les méca- nismes destinés à garantir la progressivité de ces effets redistri- butifs étaient différents dans chaque secteur :

• pour les établissements privés à but lucratif, un coefficient de transition appliqué aux tarifs nationaux a été calculé pour

Total dont

ODMCO dotation MIGACdont 2008 Dépenses constatées 66 742 17 743 48 999 42 396 6 604 2009 Dépenses constatées 69 031 17 700 51 330 43 652 7 678 2010 Objectifs 70 251 17 809 52 441 44 299 8 142 T2A SSR, psychiatrie, USLD, etc. Dépenses hospitalières

dans l’ONDAM, hors FMESPP TABLEAU2n Les dépenses hospitalières dans l’ONDAM

Sources • Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, données ATIH pour les années 2008 et 2009 puis DGOS, « Circulaire relative à la campagne tarifaire 2010 des établissements de santé » pour les chiffres de 2010.

Les établissements de santé : cadre juridique et institutionnel

chaque établissement ; ce coefficient convergera vers 1 au plus tard le 1er_{mars 2012.}

• pour les hôpitaux publics et les cliniques anciennement sous dotation globale, une part croissante (10 % en 2004, 25 % pour 2005, 35 % en 2006 et 50 % en 2007) de l’activité totale facturée a été rémunérée par application des tarifs nationaux, l’établissement percevant en même temps une dotation complémentaire (DAC). En 2008, la DAC a été sup- primée, les tarifs nationaux sont applicables à 100 % et sont modulés par un coefficient de transition spécifique à chaque

établissement. Ce coefficient convergera vers 1 au plus tard le 1er_{mars 2012.}

La T2A comporte également un objectif de convergence des tarifs entre les deux secteurs, mais le terme de sa mise en œuvre, fixé à 2012 d’après la loi de financement de la sécurité sociale - LFSS - de 2004, a été repoussé à 2018 par la LFSS 2010. Néanmoins, le gouvernement a expérimenté simultané- ment une « convergence ciblée » qui a consisté au rapproche- ment (partiel ou total) des tarifs de 35 GHS communs aux deux secteurs et sélectionnés sur la base de plusieurs critères.