Les manifestations principales de substances d’espèce

De acordo com os resultados obtidos na avaliação inicial do R.M. tornou-se possível identificar na criança alguns fatores de proteção e de risco para o seu desenvolvimento.

Relativamente aos fatores de risco, consideram-se alguns aspetos inerentes aos pais, i.e., o facto de a mãe sofrer de insónia depressiva, que pode culminar numa menor disposição diária para se dedicar ao filho, bem como o facto de o pai sofrer de epilepsia, dado que por isso o R.M. dorme com a mãe e irmão. Ainda, podemos denotar que os membros da família, em média e durante a semana, dispõem de pouco tempo para estarem

juntos. Também o facto do R.M. ser uma criança que faz muitas birras e que consegue aquilo que quer, segundo os pais, muitas vezes pelo cansaço, pode ser considerado como um fator de risco para o seu desenvolvimento. A evidente fixação por alguns objetos, parece também ser uma barreira para que a criança realize outras atividades que estimulem habilidades não adquiridas.

Contudo, esta família apresenta visíveis fatores de proteção, tais como a condição económica que parece ser consideravelmente estável, a ama do R.M. que acompanha o seu processo de desenvolvimento e terapias, tendo ainda acesso ao plano de intervenção da criança para que o possa estimular durante o dia, a boa relação com o irmão e o interesse por parte da mãe em obter estratégias para lidar com o filho.

Assim, com base no referido e nas avaliações efetuadas, é possível definir algumas áreas fortes e a promover com o R.M., representadas na tabela abaixo.

Tabela 10 - Identificação das áreas fortes e áreas a promover com o R.M.

Áreas Fortes Áreas a promover

Capacidades manipulativas Atenção/Concentração

Tempo de permanência nas tarefas

Relacionamento social Jogo funcional

Linguagem (expressiva e compreensiva) Capacidade de resolução de problemas Motricidade global

Grafomotricidade

Autorregulação Associações/Emparelhamentos

A partir dos resultados obtidos e do estabelecimento do perfil intraindividual psicomotor, procedeu-se à elaboração do plano de intervenção (anexo K.2) como forma de estabelecer objetivos gerais, específicos e comportamentais, para promover um desenvolvimento adequado à sua faixa etária.

III.2.3 Intervenção Psicomotora

Após efetuada a avaliação do desenvolvimento e terem sido analisados os resultados dessa avaliação, a pediatra do neurodesenvolvimento do R.M. sinalizou-o ao SNIPI e, em simultâneo, sinalizou-o para iniciar a intervenção com a estagiária no CND, em novembro de 2017. Teve um total de 16 sessões, em 23 previstas, sendo o término da intervenção a 18 de junho de 2018.

À semelhança de todas a intervenções descritas, as sessões com o R.M. eram pensadas e estruturadas conforme os objetivos estabelecidos no plano de intervenção, tendo igualmente em consideração os interesses e motivações da criança, bem como as

preocupações familiares. As sessões contavam geralmente com a presença da mãe, embora o pai e a ama tenham assistido a algumas como forma de levarem estratégias para casa para estimularem o R.M. noutros contextos.

Também como nas outras intervenções, as primeiras sessões foram de caráter livre, de forma a conhecer melhor a criança. Com base nas primeiras observações, o R.M. mostrou-se uma criança de difícil aproximação. Por norma, não entrava nas sessões bem- disposto, vinha ao colo da mãe e a chorar, embora quando entrasse na sala terminasse este comportamento. A interação inicial entre a estagiária e este menino foi difícil, tendo a mãe de estabelecer o elo entre o que a estagiária pretendia fazer e a criança. O R.M. procurava a mãe como auxílio para tudo. Era uma criança que emitia poucos sons nas sessões e não dizia nenhuma palavra com significado. A nível motor era muito cauteloso, evitava tudo o que envolvesse movimentações repentinas e apoiava-se sempre que podia. Tendencialmente utilizava só uma mão (a esquerda) para realizar tarefas de pé, de forma que a outra pudesse permanecer agarrada para se equilibrar. De realçar que adquiriu a marcha autónoma, com fisioterapia, cerca de duas semanas antes de iniciar a intervenção.

Ao nível do seu envolvimento nas tarefas, apresentava dificuldades em realizar atividades com mais do que uma tarefa. Dada a dificuldade de aproximação, foram precisas muitas sessões para criar uma relação de confiança que permitisse que ele colaborasse com a estagiária. Outra barreira prendia-se a algumas fixações (e.g. atirar bolas para dentro de um recipiente, carros). Assim, tentou aproveitar-se isto para trabalhar o pretendido, principalmente ao nível da motricidade global, embora a criança não aderisse com facilidade a atividades neste âmbito. Em tarefas de motricidade fina, especialmente de grafomotricidade, apresentava alguma resistência. Com o passar do tempo, foi aderindo cada vez melhor a tarefas de caráter manipulativo e de destreza manual. Ao nível do brincar, apresentava brincadeiras pouco construtivas, com pouco jogo funcional.

No decorrer do processo terapêutico, começou a fazer muitas birras, comportamento que a mãe referia que também acontecia em casa. As birras paravam de imediato quando ele conseguia o que queria e não era contrariado. Foram dadas estratégias e informação à mãe para lidar com estes comportamentos em casa (e.g. anexo L) e, em sessão, tentou redirecionar-se a sua atenção de modo a evitar o excesso de birras que perturbassem o desenrolar da sessão. Os reforços positivos, ajudas, demonstrações, feedbacks e manipulações do ambiente e das tarefas, foram também estratégias utilizadas para envolver o R.M. nas atividades. Com o passar do tempo, mostrou um à vontade maior em sessão, explorando mais o ambiente e colaborando melhor com a estagiária. Mostrou

ter prazer em atividades específicas, e.g. com bola e bolas de sabão e materiais de cariz sensorial (areia, arroz, algodão…).

As sessões eram semidiretivas e, embora existisse sempre um planeamento prévio das mesmas, com o R.M. muitas vezes era necessário improvisar outras atividades ou adaptar as planeadas para que a criança colaborasse. Porém, havia espaço para que ele expressasse aquilo que queria fazer, embora demonstrasse pouca diversidade de escolha. As sessões eram iniciadas com um momento de estimulação do “olá” e um período curto de conversa. Neste início de sessão, a criança geralmente estava parcialmente agarrada à mãe, mas olhava para a estagiária e aproximava-se devagarinho, pela curiosidade de ir ver o que ela estava a fazer e mexer nos brinquedos/materiais. Após o ritual de início, a atividade que se seguia pretendia trabalhar competências no âmbito da motricidade fina. Se ele não aderisse à atividade planeada (e.g. associar as cores das peças de legos às das marcas de chão), esta era alterada, mas o objetivo mantinha-se (e.g. trocava-se as peças por palhinhas ou por molas). Nestas atividades também eram potenciadas aprendizagens cognitivas verbais e não verbais e de linguagem (e.g. identificar partes do corpo, encaixes, entre outras). Eram também realizados pequenos circuitos motores e atividades sensoriais. No final da sessão, o retorno à calma dependia das atividades anteriores, dado que havia muita resistência em mudar de atividade quando o R.M. a gostava de realizar. À saída, tentava-se que a criança dissesse ou acenasse adeus.

Em meados de março de 2018, o R.M. teve consulta de rotina com a sua pediatra do centro. Esta salientou evoluções visíveis principalmente na componente motora, apesar do desvio de desenvolvimento para a idade. Em contexto de sessão, nesta altura, foram sendo notados até ao final da intervenção alguns comportamentos repetitivos (e.g. abanar a mão junto à cara, fechar os olhos quando não queria algo) e, ainda, tendência em agarrar um objeto, geralmente um carro, e em permanecê-lo na mão como objeto de conforto.

No final do processo de intervenção, o R.M. já se movimentava com maior à vontade e sem apoio, apresentando alguma facilidade em baixar-se para apanhar objetos e em encontrar alternativas motoras para ultrapassar eventuais obstáculos. Também já produzia mais sons, embora repetitivos e, ao nível da brincadeira, começou a realizar algumas tarefas de jogo funcional. Em tarefas de um para um, colaborava mais ativamente, com mais curiosidade e melhor interação. Todavia, manteve um padrão repetitivo em tarefas práticas, e.g. agarrar nas coisas para as atirar para o chão, bem como permaneceram algumas birras excessivas em situações especificas.

III.2.4 Avaliação final – Análise dos resultados

A avaliação final do R.M. foi concretizada em três momentos essenciais: dia 14, 22 e 29 de maio de 2018. No primeiro dia foi aplicado o TABS à mãe, em contexto de sessão e nos outros dias, foi aplicada a EDMG. Neste período foi também entregue à mãe o Questionário de avaliação da satisfação e eficácia de intervenção. À semelhança da avaliação inicial, esta será também dividida em avaliação da criança e família.

III.2.4.1 Avaliação da criança

A avaliação final da criança é constituída pelos instrumentos que fizeram parte da inicial, sendo eles a EDMG e o TABS, bem como foi tida em conta a observação informal efetuada no decorrer do processo de intervenção. Os resultados serão apresentados abaixo conjuntamente com os da avaliação inicial, para comparação e mais fácil interpretação para análise do cumprimento dos objetivos implementados no plano de intervenção.

III.2.4.1.1 Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths

O R.M. foi reavaliado aos dois anos e um mês, em duas sessões distintas, na presença da sua mãe, que colaborou com informações sobre o seu comportamento e desempenho em contexto familiar. Mostrou-se interessado na interação, estabelecendo uma relação razoável com a avaliadora, embora tenha sido pouco colaborante na execução de algumas tarefas. A fraca colaboração prejudicou o seu desempenho na avaliação, tendo obtido uma classificação abaixo do limite esperado para a sua idade em todas as subescalas da prova.

Ao nível da Locomoção, salienta-se que foi a área onde o R.M. teve maiores evoluções. Na avaliação inicial, ainda não tinha adquirido a marcha. Nesta pontuou em itens relacionados com o sentar, com a marcha e equilíbrio (e.g. baixar-se para apanhar um objeto), agilidade e flexibilidade (e.g. correr). Para a idade cronológica, verificam-se dificuldades nos saltos simples a pés juntos.

Na subescala Pessoal-Social apuram-se melhorias em competências de alimentação (e.g. leva a comida à boca usando a colher) e de relacionamento social (e.g. obedece a ordens simples). Contudo, não colabora nos itens de identificação das partes do corpo da boneca e não consegue realizar tarefas esperadas para a idade ao nível da higiene, alimentação, vestuário e relação com outras crianças.

A Linguagem é a área onde os resultados foram mais baixos nas duas avaliações. Apesar de ter apresentado melhores competências de comunicação (e.g. abanar a cabeça para dizer “não”), o R.M. não diz palavras com significado nem frases balbuciadas.

Identifica alguns objetos, mas não colabora na conclusão desta tarefa e não nomeia nenhum objeto.

Na subescala da Coordenação Olho-Mão revelou aquisições ao nível da grafomotricidade (e.g. pegar no lápis para rabiscar), apesar de para a idade cronológica ser expectável que faça rabiscos circulares e imite traços horizontais e verticais. Apresenta ligeiras melhorias no jogo funcional e em tarefas de coordenação bimanual (e.g. atira a bola para uma pessoa).

Na Realização, demonstrou melhores competências em tarefas de encaixes, embora apresente dificuldades de colaboração em tarefas de destreza manual.

Por fim, destaca-se que na subescala do Raciocínio Prático, não completou nenhum item. Assim, o R.M. comtempla um perfil de desenvolvimento homogéneo, com todos os resultados abaixo do esperado para a sua faixa etária. Contudo, a área onde teve maiores evoluções corresponde à motricidade global. Apesar de ter obtido percentis inferiores na reavaliação, verifica-se que a criança teve novas aquisições em todas as áreas do desenvolvimento. Na tabela abaixo estão os resultados da reavaliação do R.M. e alguns valores obtidos na avaliação inicial.

Tabela 11 - Resultados obtidos na EDMG (avaliação final R.M.).

**Resultados referentes à avaliação inicial

III.2.4.1.1 The Temperament Atypical Behavior Scale

Tal como na primeira avaliação, nesta foram igualmente analisados os quatro perfis de desenvolvimento do TABS, bem como foi calculado o ITR para comparação com os valores padronizados, a fim de verificar as capacidades da criança para regular o seu comportamento e temperamento. No anexo I podem ser consultadas as tabelas com os valores brutos e respetivos percentis obtidos em cada perfil e os totais de ITR das duas

Subescalas Locomoção Pessoal-Social Linguagem Coordenação Olho-Mão Realização Raciocínio Prático Resultados brutos 19,5 17,7 11,9 17,9 18,9 15,2 Percentil <1** 9** 14** 10** 38** -** 2 <1 <1 <1 <1 <1

Idade Mental _{+-18M 3S} 10M** _+-16M 13M** 13M** _{+-13M +-19M 1S} 13M 1S** _+-19M 15M** _<2A -** Idade Cronológica 2A 1M Idade Mental Global 12M 1S** <2A

avaliações. Posto isto, abaixo encontra-se o gráfico que apresenta os resultados obtidos no momento de avaliação inicial, na reavaliação e os valores máximos possíveis de obter.

Gráfico 7 - Comparação dos resultados da avaliação inicial e final com o TABS.

Considerando que um menor valor obtido em cada perfil corresponde a um melhor desempenho da criança ao nível da gestão do comportamento e temperamento, constata- se que houve um aumento dos scores brutos obtidos em três dos perfis de desenvolvimento, i.e. desligado, hipersensível/ativo e pouco reativo.

Relativamente ao perfil desligado, verifica-se que o R.M. na avaliação final apresenta itens críticos relacionados com a alteração de comportamentos face ao excesso de barulhos/luzes/toque e pessoas, tem interesses restritos (e.g. bola e carro), perde o controlo em algumas situações e não tende a iniciar o jogo com o outro. Assim, enquanto na avaliação inicial, neste perfil, não apresentava alterações nestas características, agora verificam-se 5 itens nos quais estas estão alteradas. Ao nível do perfil hipersensível/ativo cotou 10 pontos em itens relacionados com birras e ataques de choro fácil, comportamentos de impaciência, irrequietude e impulsividade, verificando-se um aumento relativamente à primeira avaliação. Na subescala que avalia o perfil pouco reativo, também obteve uma cotação mais elevada na reavaliação, obtendo 3 pontos em itens associados ao desinteresse pelos outros. Já na subescala que avalia o perfil desregulado, apresentou resultados inferiores à avaliação inicial, i.e., houve uma ligeira evolução positiva, cotando 1 ponto pela necessidade de ajuda para adormecer. Contudo, esta progressão neste perfil não impede que a criança tenha dificuldades a este nível e que, consequentemente, influenciem o seu desenvolvimento. Assim, verifica-se que o R.M. apresenta valores globalmente mais elevados na avaliação final do TABS, o que sugere alterações que podem ser problemáticas ao nível do comportamento e autorregulação. No que concerne

um agravamento das dificuldades de autorregulação do comportamento e gestão do temperamento, o que direciona para um perfil de desenvolvimento atípico.

III.2.4.2 Avaliação da família

A avaliação da família foi constituída pelo Questionário de Avaliação da Satisfação e Eficácia da Intervenção, de forma a obter mais informação sobre a perceção da família relativamente ao processo de intervenção, bem como sobre o desenvolvimento do filho. III.2.4.2.1 Questionário de Avaliação sobre a Satisfação da Família e Eficácia da Intervenção

O questionário foi preenchido pela mãe do R.M., a 21 de maio de 2018. A mãe atribui cotação máxima (“muitas vezes”) a todos os itens do questionário (100%), tendo referido no item 14 melhorias no que concerne a obedecer a ordens, na locomoção (e.g. gatinhar, agachar-se, desviar-se de obstáculos) e identificação das partes do corpo. Também salientou que, para eles enquanto pais, a estagiária teve um contributo importante na consciencialização das etapas do desenvolvimento e no auxílio de estratégias para lidar com as birras do filho. Ainda, no espaço das observações, a mãe deixou um comentário onde referiu a sua satisfação e do marido face à evolução do R.M., bem como agradeceu por todo o trabalho desenvolvido. Em suma, denota-se que os prestadores de cuidados do R.M. se encontram satisfeitos com o processo de intervenção, bem como com o desempenho da estagiária, culminando numa satisfação global com a evolução do filho e maior conhecimento sobre os seus desempenhos e desenvolvimento. Estes pais, após o período de estágio, encontram-se mais atentos e capacitados das dificuldades do filho, pelo que pretendem dar continuidade ao apoio terapêutico, bem como inscrever o R.M. na creche.

III.2.5 Discussão dos Resultados de Intervenção

Os resultados nas avaliações do R.M. sugerem uma necessidade urgente de continuidade de apoio terapêutico, pois é uma criança que revela boas competências de aprendizagem. Em sessão, manteve oscilações na colaboração com a estagiária, necessitando muitas vezes da mãe como mediadora da relação. Contudo, no final do processo de intervenção, verificou-se maior procura da estagiária para realizar algumas tarefas. Apesar de ter obtido todos os resultados abaixo do esperado para a sua idade, na EDMG, salienta-se que estes foram muito prejudicados pela falta de colaboração em algumas tarefas, e.g. na identificação das partes do corpo, competência que o R.M. adquiriu e não foi verificada na avaliação formal. Também se confirma que apresenta boas evoluções, com aquisição de

novas competências, principalmente ao nível da interação, locomoção e grafomotricidade, o que se traduziu num aumento da sua idade mental. A mãe na altura da reavaliação pareceu estar mais consciente de alguns comportamentos bastante consistentes do filho, resultando num aumento da cotação do TABS e, sugerindo assim, maiores problemas ao nível da autorregulação do comportamento e gestão do temperamento. Contudo, com base nas avaliações, comportamentos e desempenhos, a 6 de junho de 2018, o R.M. obteve diagnóstico de PEA em consulta médica. Em síntese, o gráfico 8 apresenta os valores referentes aos objetivos estipulados no plano de intervenção, considerando as avaliações e observações realizadas ao longo do processo de intervenção.

Gráfico 8 - Balanço dos objetivos atingidos em cada domínio do desenvolvimento (R.M.).

Assim, verifica-se que, num total de 31 objetivos estipulados para o processo de intervenção do R.M., foram cumpridos 16 objetivos, 6 foram parcialmente cumpridos e 9 não foram alcançados. No anexo K.2 estão assinalados especificamente estes objetivos, sob reflexão da estagiária considerando as avaliações e observações no decorrer do processo de intervenção.