Les études de médecine

L’organisation des cours et des examens

L’enseignement médical était, comme nous l’avons vu plus haut, réparti sur quatre ans, correspondant à huit semestres d’été et huit semestres d’hiver. L’année scolaire commençait le 1^er novembre et se terminait le 31 août. A chaque semestre correspondait un programme d’études sanctionné par des épreuves écrites et orales. Le diplôme de docteur ne pouvait être obtenu qu’après cinq examens de fin d’études et la soutenance de la thèse. La première année d’études ne comportait pas d’examen. Le 1^er examen (histoire naturelle médicale, physique médicale, chimie médicale et pharmacologie) avait lieu à la fin de la seconde année, après la huitième inscription trimestrielle. Le 2^e examen (anatomie et physiologie) intervenait après la 10^e inscription; le 3^e examen (pathologie interne et externe) après la 12^e; le 4^e examen (hygiène, médecine légale, matière médicale et thérapeutique) après la 14^e; enfin, le 5^e examen (clinique interne, clinique externe et accouchements) après la 16^e inscription. Dans le dernier examen, il fallait présenter six observations prises au lit des malades, dont quatre dans les cliniques de la Faculté (Hôtel-Dieu et Charité). La réussite à chaque épreuve était nécessaire pour prendre l’inscription suivante. A partir de 1846, les étudiants devaient aussi passer un examen à la fin de chacune des trois premières années. Ces « examens de fin d’année » portaient successivement sur la physique, la chimie et l’histoire naturelle; l’anatomie et la physiologie; la pathologie interne et externe.

Cours, leçons cliniques, École pratique, dissections

L’organisation de l’enseignement était clairement énoncée par les autorités de la Faculté. Au début du semestre, chaque élève obtenait une carte donnant droit d’entrée aux cours correspondant à son année d’études. Les nouveaux élèves suivaient avec régularité les cours de la Faculté afin de se familiariser avec les disciplines médicales. Il leur était aussi nécessaire de s’habituer au monde des hôpitaux et de se faire connaître des médecins et chirurgiens. Ils se rendaient donc régulièrement aux leçons cliniques auxquelles ils assistaient en tant que simples spectateurs.199 Ces leçons leur donnaient l’occasion d’observer des patients et de suivre l’évolution de leur maladie. Ils se pressaient autour des lits pour écouter le professeur décrire les symptômes, diagnostiquer l’affection, émettre un pronostic et prescrire un traitement. L’arrêté du 3 octobre 1841 imposa la fréquentation de la clinique hospitalière pendant au moins un an pour obtenir le grade de docteur. Par le décret impérial du 18 juin 1862, un stage de deux ans dans les hôpitaux fut rendu obligatoire entre la huitième et la seizième inscription. Ce stage devait avoir lieu au Service des pansements d’un des hôpitaux suivants : Hôtel-Dieu, Pitié, Charité, Hôpital des Cliniques, Enfants-Malades, Necker, Cochin et Midi.

Pendant la première année les élèves cherchaient à acquérir le maximum de connaissances en anatomie afin de pouvoir aller disséquer au plus tôt à l’amphithéâtre. Ils préparaient aussi assidûment le concours de l’École pratique. Ce n’est qu’après une année d’études que l’on pouvait en effet concourir pour l’École pratique. Le concours se composait d’une question écrite et d’un examen individuel d’environ dix minutes. En seconde année, si tout se passait bien, l’étudiant devenu élève de l’École pratique, bénéficiait d’avantages pour les dissections et les exercices de chimie. La même année il tentait en général le concours de l’externat.

Au fur et à mesure que les élèves progressaient dans leurs études, les cours magistraux perdaient de l’importance relativement aux autres occupations. Les élèves plus avancés fréquentaient presque à leur gré les cours qui les intéressaient, même ceux pour lesquels ils ne disposaient pas d’une carte d’entrée. L’absentéisme était généralisé, malgré le système de l’appel et le contrôle de l’assiduité. L’opinion de Paul BROCA donne une idée de l’estime dans laquelle les étudiants tenaient les cours de la Faculté :

Les cours, au point où j’en suis, sont pour moi la chose la plus secondaire du monde, une manière d’aller se distraire pendant une heure des études sérieuses que l’on fait dans sa chambre. Maintenant que j’ai une légère teinture de la plupart des principales questions, maintenant que je suis en état de comprendre n’importe quel ouvrage médical, les cours n’ont plus l’importance qu’ils avaient dans les premières années. J’ai besoin, pour avoir au moins quelque ombre de chance à l’internat, d’approfondir

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Certains élèves tentaient dès le départ d’obtenir une expérience pratique : « Je tâcherai (…) d’obtenir dans quelques jours une place d’externe bénévole dans quelque hôpital. Reçu ou non à l’École pratique, je commencerai à disséquer à la même époque. » BROCA, op. cit., t. 1, p. 102.

quelques questions, me fiant au hasard pour me les donner en partage; or, dans un cours, on ne traite les questions qu’en passant, à la légère. Le cours a pour but de mettre en état d’apprendre.²⁰⁰

Les étudiants pouvaient se permettre de délaisser les leçons données par les professeurs de la Faculté car de nombreux cours publics et gratuits étaient offerts à l’École pratique. Souvent, les professeurs particuliers et les agrégés, stimulés par la compétition, déployaient des talents d’orateur et des connaissances supérieures à celles montrées par les professeurs titulaires dans le grand amphithéâtre. Dans les lettres à ses parents, BROCA donnait la liste des cours de la Faculté qu’il allait suivre et ceux auxquels il n’avait pas l’intention d’aller « perdre son temps » : « Je suis tous les jours un cours d’anatomie de CHASSAIGNAC à l’École pratique. Ce cours vaut beaucoup mieux que le mauvais cours de BRESCHET ».201 L’emploi du temps de BROCA résume d’ailleurs les préférences de nombreux membres de la Société anatomique : plutôt la pratique de la dissection, les leçons cliniques et l’étude dans les livres que les cours magistraux :

De une heure deux notre prosecteur nous fait sur le cadavre une leçon d’anatomie, et l’École pratique ferme à quatre heures. Il ne me reste donc que trois heures pour disséquer; si je suivais un cours à l’école, cela m’enlèverait encore une heure et je ne ferais pas suffisamment d’anatomie. C’est d’ailleurs ce que l’École de Médecine a parfaitement senti en mettant sur les feuilles d’inscription pour le semestre d’hiver de la seconde année : anatomie et dissection, pathologie et cliniques externes. La première branche je la fais à l’École pratique, la seconde à l’hôpital [où] je suis la clinique de BLANDIN

qui remplace parfaitement et même avec avantage un cours de l’Ecole [de Médecine], car après la visite, il nous fait l’histoire d’une maladie en nous citant les malades que nous avons vus dans les salles le jour même. Le soir, chez moi, je lis les Maladies chirurgicales de BOYER.²⁰²

Externat et internat

L’internat représentait le principal but à atteindre pour les meilleurs élèves. Créé le 4 ventôse an IX (23 février 1802) l’internat était rapidement devenu la marque de réussite dans les études médicales.203 Aucun élève ne pouvait devenir interne s’il n’avait auparavant rempli les fonctions d’externe, mais il pouvait devenir interne après une seule année d’externat. L’externat, dont la durée théorique était de deux ans, formait donc la première étape vers l’internat.

Les deux concours de l’externat et l’internat avaient lieu en novembre, quelques semaines après la rentrée de la Faculté. Les candidats devaient subir une épreuve écrite de quatre heures qu’ils lisaient ensuite devant un jury. La lecture des copies et les examens oraux duraient plusieurs jours et les résultats étaient proclamés dans le cours du mois de décembre. Un peu plus d’une centaine d’externes et entre 25 et 40 internes étaient nommés chaque année. Le nombre variait selon les besoins des hôpitaux. Chaque année environ 400 externes et 120 internes étaient en fonction dans les hospices et les hôpitaux de Paris. Sur les quelque 1200 élèves de la Faculté moins de la moitié obtenait donc un poste hospitalier.204

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BROCA, op. cit., t. 1, p. 210. 201

BROCA, op. cit., t. 1, p. 102. BRESCHET était titulaire de la chaire d’anatomie. CHASSAIGNAC était agrégé et fut d’ailleurs suppléant de BRESCHET à la chaire d’anatomie en 1844 et 1845. Les étudiants ne se contentaient pas des cours donnés à la Faculté de Médecine. Selon leurs goûts ou l’enthousiasme du moment pour un professeur, il leur arrivait de suivre les cours du Muséum, du Collège de France, de la Sorbonne ou du Val de Grâce. Ils pouvaient bénéficier des leçons de chimie, embryologie, histoire naturelle, zoologie, etc. fournies par ces insitutions.

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BROCA, op. cit., t. 1, p. 114. 203

Le 23 février 1802, le Conseil général des Hôpitaux rendit un arrêté fixant l’organisation du service hospitalier et créa ainsi « l’externat et l’internat en médecine et en chirurgie des hôpitaux et hospices civils de Paris ». Des internes et externes existaient déjà dans les hôpitaux de Paris mais le regroupement récent des hospices et des hôpitaux parisiens au sein du Conseil général permettait d’organiser à l’échelle de la capitale le recrutement des auxiliaires des médecins et des chirurgiens, auparavant choisis directement par l’hôpital. Le premier concours pour l’internat eut lieu le 26 fructidor an X (13 septembre 1802).

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Le Conseil général des Hôpitaux avait rapidement jugé que le nombre d’internes était insuffisant. Mais plutôt que de recruter des internes en plus grand nombre, ce qui aurait diminué la valeur du concours, il choisit d’instituer des internes provisoires, pris parmi les externes, et chargés de remplacer les internes en cas de nécessité. En 1819, on créa même une deuxième classe d’internes, qui étaient d’éventuels remplaçants. Si le remplacement avait lieu « dans les trois premiers mois qui suivaient les épreuves, les remplaçants étaient promus titulaires sans avoir à subir un nouveau test ». Ce système fut abandonné quelques années plus tard et on revint à la simple nomination de provisoires aussi nombreux que les internes titulaires. Une nouvelle modification intervint pour le concours de l’internat de 1847. Le Conseil général des Hôpitaux décida d’augmenter le nombre de places à l’internat et de réduire la durée habituelle de quatre ans (en réalité deux ans, et deux ans

Les externes étaient chargés des pansements et de la « petite chirurgie » (chirurgie ministrante). L’accès à l’internat amenait plus de responsabilités : les internes étaient chargés de la surveillance des malades. Ils contrôlaient la bonne administration du traitement. Pendant leur service de garde, ils remplaçaient les médecins et chirurgiens et paraient à toute éventualité. Les internes servaient d’auxiliaires aux chirurgiens dans les opérations. Ils procédaient aussi aux examens sur les cadavres que le professeur indiquait. Pour ces fonctions, les internes recevaient une rémunération annuelle de 500 francs, tandis que les externes travaillaient bénévolement. Vers 1843 le Conseil général des Hôpitaux leur alloua une indemnité, mais les externes de l’Hôtel-Dieu se battaient encore en 1848 pour qu’elle leur soit versée.

La journée des externes, semblable à celle des internes, commençait à l’hôpital : de 7 à 11 heures environ, ils suivaient la visite du professeur de clinique auquel ils étaient attachés; ensuite, ils se rendaient à la Faculté ou à l’École pratique pour suivre des cours ou pratiquer des dissections; certains allaient à l’amphithéâtre des hôpitaux de Clamart pour des travaux sur le cadavre; le soir, ils rédigeaient les cours qu’ils avaient suivi d’après les notes qu’ils avaient prises et étudiaient dans les ouvrages. L’emploi du temps demeurait très serré, malgré la liberté théorique dont jouissaient les élèves. Ces occupations laissaient peu de loisir pour fréquenter la bibliothèque de la Faculté. Celle-ci était ouverte uniquement de 11 heures à 3 heures de l’après-midi, ce qui n’offrait au demeurant qu’une courte plage de travail. Les élèves devaient donc s’abonner dans les cabinets de lecture du Quartier latin dont les collections leur étaient avant tout destinées. Ils pouvaient y consulter des manuels et ouvrages et surtout la presse médicale, principale source d’information des médecins et des étudiants :

Découvertes et inventions, ouvrages, théories, opinions, observations et faits nouveaux, tout cela, par leur intermédiaire, arrive promptement à la connaissance de tous. Les journaux publient des articles et des mémoires, l’analyse critiques des livres qui paraissent, le Bulletin des Académies. Ils enregistrent les cas rares ou importants (…) et souvent débattent eux-mêmes les questions générales ou à l’ordre du jour.²⁰⁵

Chefs de clinique, aides d’anatomie et prosecteurs de la Faculté

Vers la fin de leurs études, les meilleurs élèves pouvaient tenter d’obtenir des places réservées aux étudiants de la Faculté de Médecine. Les chefs de clinique étaient nommés par la Faculté sur présentation du professeur de clinique. Il existait un chef de clinique pour chaque professeur de clinique médicale, et un pour la clinique d’accouchements, mais il n’en existait pas dans les cliniques chirurgicales. Cette fonction était prévue pour deux ans et comprenait une rémunération annuelle de 500 francs. Les chefs de clinique étaient charges d’interroger les malades avant le passage du professeur, et de rédiger une courte note sur chacun. Ce travail préparatoire très exigeant leur permettait d’approcher un très grand nombre de cas cliniques.

Bien que dépendant de la Faculté le chef de clinique remplissait ses fonctions à l’hôpital. Au contraire, les aides d’anatomie et les prosecteurs travaillaient au sein de la Faculté dans les locaux de l’Ecole pratique. Deux prosecteurs et quatre aides d’anatomie étaient théoriquement chargés de seconder le chef des travaux anatomiques dans les exercices de dissection, mais la plupart du temps, ils devaient les diriger eux-mêmes, et leur présence était essentielle pour les nouveaux étudiants.

Peu d’élèves se présentaient au concours de l’adjuvat car deux ou trois places seulement étaient offertes chaque année. Le concours du prosectorat était réservé aux aides d’anatomie. Les épreuves consistaient, dans les deux cas, en plusieurs préparations anatomiques et en des exercices de chirurgie et des opérations chirurgicales. Les fonctions d’aide d’anatomie et de prosecteur duraient deux ans et donnaient droit à une rémunération de 1000 francs pour les premiers et 2000 francs pour les seconds. Le plus souvent, les étudiants qui obtenaient ces postes étaient déjà internes des hôpitaux et cumulaient ainsi deux fonctions prestigieuses obtenues au concours.

La thèse

renouvelables) à trois ans. Jacques FOSSARD, Histoire polymorphe de l’internat en médecine et chirurgie des hôpitaux et hospices civils de Paris. Grenoble : Cercle des professeurs bibliophiles de France, 1981. 2 vol. p. 30-31.

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La thèse représentait l’ultime exercice scolaire exigé avant la réception du diplôme de docteur en médecine. Dans la majorité des cas, elle représentait entre 20 et 40 pages in-quarto. Le format était uniforme et chaque thèse devait être imprimée chez le typographe de la Faculté. Certaines thèses démontraient une réelle recherche et l’utilisation d’un grand nombre de cas cliniques mais d’autres n’étaient qu’un exercice formel et déployaient plus de rhétorique que de connaissances pratiques.206 Au début du XIX^e siècle, l’étudiant pouvait choisir le sujet de sa thèse, mais cette pratique conduisit à des abus, et en particulier à de nombreux plagiats de thèses antérieures. La Faculté décida donc que les candidats devraient tirer un sujet au sort parmi quatre propositions. Ces sujets étaient libellés de façon à éviter le plagiat. Cependant, la possibilité était laissée aux étudiants de traiter brièvement des questions de leur choix en deuxième partie.207 Chaque thèse faisait l’objet d’une discussion publique pendant une heure devant un jury de trois ou quatre professeurs ou agrégés de la Faculté. L’ajournement à cette dernière épreuve était fort rare.208

Les prix

La sélection des meilleurs étudiants était une constante dans la structure de la Faculté de Médecine. En plus des concours de l’Ecole pratique, de l’externat, de l’internat, de l’adjuvat, etc., il existait plusieurs prix pour lesquels les élèves étaient censés s’affronter. La Faculté favorisait l’émulation et montrait les lauréats en exemples aux autres étudiants. La remise des prix se déroulait en public devant tout la Faculté réunie.

Les distinctions de l’École pratique furent instituées le 21 fructidor an VI (7 septembre 1798) et consistaient en une médaille en bronze aux quatre premiers prix, et des livres. Ce concours portait sur un sujet proposé par les professeurs. D’abord facultatif, il fut ensuite rendu obligatoire car trop peu d’élèves y prenaient part. Le nombre de prix fut porté à neuf avec une médaille d’argent pour le premier. Le 24 décembre 1829, une médaille d’or remplaça la médaille d’argent. A partir du 23 septembre 1842, enfin, le 1^er prix consistait en 500 francs pour dispense de frais universitaires, une médaille d’or d’une valeur de 300 francs, et des livres pour 100 francs. Le 2^e prix se composait de 315 francs de dispense de frais universitaires, d’une médaille d’argent, et de livres d’une valeur de 200 francs. Le 3^e prix comportait une dispense de droit de sceau de 100 francs, une médaille d’argent de 150 francs et des livres d’une même valeur.

Le Conseil général des Hôpitaux avait institué lui aussi des prix pour stimuler les élèves et leur donner l’occasion de faire des études plus poussées que lors de leurs observations personnelles. Il existait en réalité trois prix : un premier distribué entre les élèves externes, un second entre élèves internes de 1^e et 2^e année, et un dernier entre les internes de 3^e et 4^e année. Les concurrents devaient offrir des observations prises dans leur service. Les relations avec les professeurs de clinique et les médecins et chirurgiens des hôpitaux jouaient un rôle de première importance puisque les élèves à récompenser étaient désignés sur leur rapport.

Les étudiants pouvaient aussi concourir pour le Prix Monthyon, destiné en général aux internes, « pour le plus remarquable travail sur la maladie qui a dominé l’année précédente » et pour le Prix Corvisart sur une question clinique.

Malgré l’attrait des sommes d’argent et des titres conférés par ces prix, en particulier celui de « Lauréat des hôpitaux », peu d’élèves prenaient la peine de concourir, la bataille semblant déjà réservée à un petit nombre d’internes. Louis Jean François DELASIAUVE n’était que l’un des critiques des ce système : « Non seulement on délaisse la masse à laquelle les encouragements seraient les plus nécessaires, mais combien donc espère-t-on voir d’externes, d’internes et d’élèves de l’école pratique prendre une part sérieuse à la lutte ? »209

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L’influence des thèses de l’ancienne Faculté de Médecine se fait encore sentir dans les thèses du début du XIX^e siècle, où la forme prévaut souvent sur le fond. Depuis la création des Écoles de Santé en 1794, les élèves n’étaient plus obligés de rédiger leur thèse en latin. Certains étudiants choisirent pouratnt cette langue jusque sous l’Empire. Par la suite, il semble que seuls certains étudiants étrangers ne maîtrisant pas complètementle français utilisèrent le latin. Deux membres de la Société anatomique rédigèrent une thèse en latin : GILBERT DE SAVIGNY en 1804 et ADRIEN en 1807. Philippe HUTIN, membre de la seconde Société anatomique, fit de même en 1830.

207 DELASIAUVE, op.cit., p. 17. 208 DELASIAUVE, op.cit., p. 17. 209 DELASIAUVE, op.cit., p. 125.