État des lieux des politiques publiques migratoires françaises et suédoises.
3. La mise en œuvre de l’action publique migratoire en Suède
3.4. Le droit à la santé des personnes sans-papiers.
Les efforts déployés par la Suède pour garantir le droit à la santé ont abouti à de nombreuses réalisations : un taux de mortalité infantile et maternelle faibles, une qualité de vie parmi les meilleures du monde ainsi qu’une espérance de vie élevée. La Suède semble être considérée comme « l'endroit le plus sûr du monde ». Un système généreux de protection sociale comportant des soins de santé fortement subventionnés, des congés parentaux rémunérés et un enseignement primaire et supérieur gratuit contribue à son rayonnement mondial.
La Suède a ratifié un nombre impressionnant de traités internationaux et régionaux essentiels à la pleine réalisation du droit à la santé : le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, la Convention internationale sur l'élimination de toutes les formes de discrimination raciale, la Convention sur l'élimination de toutes les formes de discrimination à l'égard des femmes, la Convention relative aux droits de l'enfant ainsi que la Convention sur les réfugiés.
Malheureusement, les efforts dévoués de la Suède pour mettre en œuvre et promouvoir le droit à la santé ne s’étend pas à la population des sans-papiers (papperlösa162).
Ces derniers sont légalement privés de la plupart des formes de soins de santé en Suède. Une fois installés dans leur pays de destination, le niveau de santé est souvent entravé par la discrimination et peut affecter la santé mentale et physique des migrants ainsi que l'accès aux soins et la qualité de ceux-ci. L'isolement social, la pauvreté et un statut dégradé déclenchent souvent une mauvaise santé mentale. Ces troubles peuvent s’amplifier chez les personnes confrontées à la persécution, au danger, à la violence et / ou souffrant de Stress Post- Traumatique. Une mauvaise santé mentale peut également nuire à la santé physique.
La conception de la santé est large, subjective et influencée par des facteurs géographiques, culturels et socio-économiques. Par conséquent, le champ d'application du droit à la santé est vaste et les obligations de l'État sont nombreuses et détaillées. L'article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (PIDESC)163 et son Observation générale le
démontrent.
Après avoir établi que le droit à la santé englobe à la fois la santé physique et la santé mentale, l'article 12, paragraphe 2, identifie les obligations spécifiques de l'État. Ces obligations font clairement écho à l'article 25 (1) de la Déclaration universelle des droits de l’Homme qui établit « le droit à un niveau de vie suffisant pour la santé, y compris les soins médicaux et les services sociaux nécessaires ».
Les obligations découlant de l'article 12 ne se limitent pas à ce qui est explicitement prévu dans le Pacte international. En 2000, le Comité des droits économiques, sociaux et culturels a publié un commentaire visant à clarifier les responsabilités des États en matière de droit à la santé.
162 Sans-papiers dans le langage suedois.
163 Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels : http://www.ohchr.org/FR/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx
Afin de respecter correctement le droit à la santé, les États doivent s'abstenir de toute discrimination et ne peuvent ni refuser ni limiter l'égalité d'accès à tous. Le devoir de protection exige que les États prennent des mesures pour assurer l'égalité d'accès aux soins de santé. Ils doivent également adopter des plans sanitaires nationaux détaillés, et doivent notamment s'attaquer aux déterminants sous-jacents qui entravent le droit à la santé. La norme d'acceptabilité a également ses racines dans la lutte contre la discrimination. Le devoir de protection exige que tous les établissements de santé soient à la fois respectueux de l'éthique médicale et culturellement appropriés. Cela se traduit par le respect des cultures des individus et des minorités, en plus du sexe et de la sensibilité au cycle de vie164.
L'article 12165 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels accorde
unanimement le droit de jouir du meilleur état de santé mentale et physique possible. Paradoxalement, le mot « unanimement » est plus restrictif qu’il ne l'indique. Les États sont autorisés à traiter les non-citoyens différemment des citoyens. Cependant, ils doivent respecter la clause de non-discrimination du PIDESC. Autrement dit, les États ont la charge de prouver que toute distinction est objective, raisonnable, proportionnée et orientée vers un objectif jugé légitime par le Pacte. Refuser les soins de santé aux sans-papiers et aux demandeurs d'asile peut être considéré comme une réponse « disproportionnée », qu’ils soient irréguliers ou non. L’une des raisons légitimes de cette discrimination liée au soin sanitaire est le manque de ressources. À cette fin, l'article 3 stipule que seuls les pays en développement peuvent modifier les garanties des droits des non-ressortissants.
Par conséquent, les pays développés ne devraient pas faire la distinction entre les non-nationaux et les nationaux dans l'application des droits énumérés dans le pacte. En tant qu'État providence riche et développé, la Suède a peu de latitude à cet égard.
Cela ne signifie pas que tout le monde sur le territoire suédois a droit à des soins de santé entièrement subventionnés ou à d'autres droits économiques, sociaux et culturels. Les résidents légaux et les ressortissants d'un État membre de l’UE ont clairement ce droit. En revanche, les droits économiques, sociaux et culturels des migrants et des « voyageurs temporaires » dépendent largement de la nature et de la durée de leur séjour dans l'État concerné.
164 VALASQUEZ, Juan, ancien sans-papier en Suède, membre de l’association no one is illegal, mardi 9
novembre 2016, ville de Göteborg, durée 1H10, langue : suédois
165 Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels : https://www.ohchr.org/fr/professionalinterest/pages/cescr.aspx
Dans tous les cas, tous les enfants dans les État de l’UE, y compris ceux qui ont un statut de sans-papiers ou encore de réfugiés, de demandeurs d'asile, d’apatrides, de travailleurs migrants ou encore de victimes de traite d’être humain ont droit à la santé. Les femmes et les enfants migrants bénéficient d'une protection supplémentaire en vertu du droit à la santé en raison de leur vulnérabilité166.
Les migrants sans papiers, les demandeurs d'asile et les demandeurs d'asile déboutés ont, dans les textes, droit à des soins similaires en vertu de la loi suédoise. La principale différence est que, dans les faits, les soins pour les sans-papiers ne sont financièrement pas pris en charge. Pour ces migrants, les restrictions pécuniaires, imposées par les lois aux soins d’urgence, sont des obstacles indéniables aux soins de santé167.
Le coût des soins de santé est disproportionné pour un sans-papiers. Basé sur le salaire généralement bas pour la plupart des sans-papiers, le coût d’une consultation, même de base, serait prohibitif pour eux. Dans l'enquête menée par Médecins sans frontières, près d'un quart des sans-papiers ont cité le coût comme raison pour laquelle ils ne pouvaient pas accéder au service médical. Médecins sans frontières cite le refus du gouvernement suédois à reconnaître les sans-papiers comme un groupe de patients ayant besoin de soins.
Médecins sans frontières met également en exergue l'incapacité du gouvernement à subventionner les sans-papiers en privant les hôpitaux de remboursement pour ces personnes : la plupart des établissements de soins hésitent donc à les soigner, estimant qu'il s'agit d'une responsabilité coûteuse, même si ce refus de prise en charge pourrait entraîner des « conséquences médicales graves ».
166 ASHER, Henry, fondateur des permanences médico-social pour les sans-papiers à Göteborg, professeur
agrégé en médecine, membre fondateur du Swedish network of refugees support group, lundi 14 novembre 2016, ville de Göteborg, durée 1H, langue : suédois.
167 LIYAZIDI, Majdouline, sans-papier, étudiante et membre de Papperslosa Stockholm, spécialité en droit du
Selon Médecin sans frontière168, lorsque les migrants se rendent dans des hôpitaux publics en
ayant un besoin urgent ou immédiat de santé comme une crise cardiaque ou pour accoucher, ils ne se voient pas refuser le traitement requis. En revanche, les centres de soins de santé primaires acceptent rarement les patients sans papiers. Le refus d'accès est particulièrement préoccupant pour les femmes migrantes qui attendent ou qui ont besoin de services tels que des soins postnatals, des avortements et des contraceptifs. Cela est conforme à la norme d'accessibilité en droit international et au crédit accordé au système de santé suédois, mais toutes les femmes migrantes ont tendance à sous-utiliser les soins pré et postnatals nécessaires pour assurer leur santé et celle de leurs bébés. De plus, les centres de maternité en Suède n'acceptent généralement les femmes sans papiers qu'après paiement intégral. En conséquence, de nombreuses femmes sans papiers enceintes ne reçoivent pas de bilan prénatal et ne consultent qu'un médecin le jour de l'accouchement169.
Cependant, tous les services ne sont pas réticents. Il existe plusieurs hôpitaux, cliniques et au moins une région (Skåne dans le sud de la Suède) où certains sans-papiers peuvent recevoir des soins de santé subventionnés.
La pratique indique en outre que les sans-papiers peuvent recevoir un traitement gratuit dans des cliniques spécialisées pour les maladies sexuellement transmissibles. D'autres cliniques dépistent le VIH et la tuberculose gratuitement.
Par ailleurs, l'ambiguïté attachée à la formulation des types de soins (stipulés dans l’article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels) constitue un obstacle supplémentaire à la délivrance de soins : la liberté est laissée au personnel administratif, plutôt qu'aux médecins eux-mêmes, de décider de qui a droit à tel ou tel type de soins. De plus, les phrases imprécises augmentent le risque de discrimination raciale et ethnique.
S’il veut avoir un recours judiciaire en cas de refus de soins, le sans-papiers devra prouver que son appartenance ethnique, et non sa condition ou statut, a conduit à son rejet.
168 Médecin sans-frontières suède travaille énormément avec les sans-papiers pour leur accès quant à leur
santé. Ils sont présent dans la quasi-totalité des villes et villages suédois selon l’entretien que nous avons eu avec Henry ASCHER.
169 HOLGERSSON, Helena : chargé de mission à la direction générale de l’asile et des migrations à Göteborg,
membre du Swedish network of refugees support group, jeudi 8 décembre 2016, durée 55 minutes, langue : anglais.
L'ignorance des recours disponibles d’une part et la peur de l’exposition d’autre part empêcheraient probablement un migrant de déposer une plainte dans tous les cas170.
En effet, une autre des raisons à l'accès médiocre des sans-papiers dans les établissements sanitaires est la peur d’être pris en flagrant délit, durant les soins médicaux, par les services de l’immigration.
En effet, même si les travailleurs de santé sont légalement interdits de divulguer des informations relatives au statut résidentiel d'un patient, ils doivent cependant fournir des réponses véridiques à la police s’il leur est directement demandé où se trouvent ces personnes. Le personnel administratif peut également involontairement alerter les autorités. Parfois, pour tenter de percevoir le paiement des services, le personnel contacte le Conseil des migrations parce qu'il croit que le patient est un demandeur d'asile. Lorsque ce n'est pas le cas, le personnel a alors déjà fourni des informations « sensibles » au Conseil des migrations. Un ordre d'expulsion peut dès lors être commandité171.
Contrairement aux adultes, les enfants demandeurs d'asile dont les demandes ont échoué ont droit aux mêmes soins médicaux et dentaires que les enfants suédois. Techniquement, selon la loi suédoise, les enfants sans papiers qui n'ont pas demandé l'asile n'ont droit qu'à des soins immédiats. Heureusement, des soins de santé complets sont fournis à tous les enfants, quel que soit leur statut. Néanmoins, comme les droits des parents à la santé sont strictement limités, les mêmes inquiétudes à propos de la découverte de leur statut existent lorsque l'enfant est pris en charge : dans les faits, les soins aux enfants sans-papiers sont donc limités par des restrictions légales imposées à leurs parents.
De ce fait, le respect de la Suède pour ses obligations en vertu du droit à la santé est mitigé lorsque les sans-papiers et les demandeurs d'asile sont concernés. La Suède n'a pas respecté le droit à la santé parce qu'elle ne s'est pas abstenue de nier ou de limiter l'accès égal de toutes les personnes aux soins préventifs, curatifs et palliatifs.
170 STENDAHL, Sara, professeur de droit public à l’Université de Göteborg, membre du Swedish network of
refugees support group, jeudi 17 novembre 2016, ville de Göteborg, durée 45 minutes, langue : anglais.
171 OBERG, Klara, Docteur en Science politique (accès au droits sociaux et fondamentaux des étrangers en
Suède), professeur associé à l’Université de Göteborg, membre du Swedish network of refugees support group, samedi 3 décembre 2016, ville de Göteborg, durée 1H, langue : français.
Au lieu de cela, la Suède a explicitement refusé à ces personnes le droit à des soins préventifs et presque tous les soins palliatifs. Les soins préventifs, par définition, doivent avoir lieu avant que la maladie n'atteigne une phase d'urgence ou aiguë. Les patients sans papiers et demandeurs d'asile n'ont droit à des soins palliatifs ou analgésiques que lorsque leurs conditions ont atteint un stade avancé. De plus, les soins curatifs sont disponibles pour les sans-papiers, uniquement lorsqu'un médecin considère que la condition a atteint la phase où des soins « immédiats » ou d'urgence sont requis et donc autorisés par la loi. Lorsque des soins sont disponibles pour les sans-papiers, ils sont disproportionnés en termes de prix. Ceci est particulièrement évident lorsque les femmes et leurs enfants à naître sont concernés. Les femmes sans papiers peuvent accoucher à plein prix. La plupart ne vont pas à l'hôpital jusqu'à ce qu’elles soient prêtes à donner naissance. Cela augmente donc le risque de complications liées aux accouchements à domicile.
Selon le parlementaire du Parti du Centre, Frederick Federely172, les soins de santé sont un droit
humain pour tous, mais les soins de santé gratuits ne sont pas un droit de l'Homme et ne sont requis par aucune convention que la Suède a ratifiée. Cette affirmation est totalement incompatible avec le principe de l'accessibilité économique qui exige que, sur la base du principe d'équité, les services doivent être accessibles à tous, en particulier aux personnes défavorisées.
Pour le Rapporteur spécial Paul Hunt173, le traitement différencié des adultes demandeurs
d'asile constitue une discrimination en vertu du droit international des droits de l'Homme. Il a insisté pour que les demandeurs d'asile et les sans-papiers fassent partie des groupes défavorisés que la loi sur les droits de l'Homme vise à protéger. Par conséquent, il a exhorté la Suède à reconsidérer sa position afin de conformer ses lois et politiques à ses obligations internationales. De plus, les soins de santé mentale des demandeurs d'asile constituent une préoccupation particulière pour le Rapporteur spécial.
172 Homme politique, parti du centre au sein du Riksdag : https://www.politico.eu/sponsored-content/fredrick- federley-is-saving-europe-one-tweet-at-a-time/
173 Rapporteur spécial des Nations Unies sur sur le droit de toute personne de jouir du meilleur état de santé
Le refus de la Suède de fournir des garanties légales aux enfants sans papiers signifie qu'elle ne s'est pas entièrement conformée à ses devoirs de respecter le droit à la santé, de fournir des soins de santé à tous les enfants et d'agir dans l'intérêt supérieur de l'enfant. Le fait que la société civile ait décidé de traiter, malgré tout, ces enfants est louable, et peut conduire à l'avenir à l'application de la législation.
Dans ce sens, en mars 2008, alors que le Parlement examinait la loi relative aux demandeurs d'asile et autres, le Conseil national suédois d'éthique médicale a écrit au ministère des Affaires sociales pour lui donner son avis. Ils ont encouragé le gouvernement à revoir sa politique concernant les soins de santé pour les demandeurs d'asile déboutés et les sans-papiers, en gardant à l'esprit qu'il existe de solides arguments en faveur de l'élargissement de la portée des soins à ces groupes.
En outre, comme les migrants appartiennent à des minorités raciales et ethniques, les médecins peuvent aussi être dans l'embarras de croire qu'ils contribuent d'une manière ou d'une autre au racisme institutionnel ou structurel et qu'ils sont eux-mêmes perçus comme racistes par les patients et les patients potentiels174. Par ailleurs, restreindre les soins en fonction du statut
résidentiel force les médecins à choisir entre enfreindre une loi ou violer leurs normes éthiques.
En effet, la discrimination contre les sans-papiers et les demandeurs d'asile est presque impossible à concilier avec les obligations éthiques des médecins. Le non-respect de l'éthique médicale affaiblit l'acceptabilité des soins de santé, réduit l'autorité du fournisseur de soins de santé et a un impact négatif sur les installations et les services. Dans la mesure où les médecins suédois sont soumis à des règles d'éthique, le gouvernement suédois devrait faire un effort pour s'assurer que les politiques et les législations sont conformes aux directives éthiques des médecins175. L'Association médicale suédoise est guidée par plusieurs codes d'éthique qui
reflètent les principes de dignité et d'égalité des droits de l'Homme.
Une directive du code insiste également sur le fait que les médecins ne doivent jamais s'écarter du principe de valeur égale et ne doivent jamais exposer un patient à un traitement discriminatoire.
174 ZANDIN, Johan, conseiller politique à la mairie de Göteborg sur les questions relatives aux logements des
migrants et membre actif de l’association No one is illegal, jeudi 27 octobre 2016, durée 1H, langue : suédois.
175 ASHER, Henry, fondateur des permanences médico-social pour les sans-papiers à Göteborg, professeur
agrégé en médecine, membre fondateur du Swedish network of refugees support group, lundi 14 novembre 2016, ville de Göteborg, durée 1H, langue : suédois.
En Europe, la limitation des soins de santé des sans-papiers a pu être accomplie grâce au renforcement des liens entre l'accès aux services de santé et les politiques de contrôle de l'immigration. Les États avancent de nombreux arguments pour justifier ces restrictions.
Pour sa part, le gouvernement suédois a exprimé diverses préoccupations par l'intermédiaire du ministre des migrations et de la politique d'asile, Tobias Billström176. En s'adressant au
Parlement lors des débats sur la loi relative aux soins de santé pour demandeurs d'asile et autres, Billström s'est concentré sur ceux qui arrivent en Suède et ne sont pas intéressés à demander l'asile, mais souhaitent travailler dans le marché noir.
Billström se demande si ces migrants, qui ne respectent pas « les lois et règlements qui s'appliquent à tous en Suède » devraient avoir les mêmes droits que ceux qui « respectent les lois et règlements et paient des impôts ». Il a poursuivi en affirmant qu'accorder à ces migrants les mêmes droits qu'aux résidents légaux encouragerait la création d'une « société de l'ombre » où les migrants vivent dans un « vide permanent » et sont susceptibles d'être exploités.
Les déclarations du ministre des migrations devant le Parlement englobent bon nombre des principales préoccupations exprimées par les États concernant les soins de santé pour les sans- papiers. Premièrement, le refus des soins de santé et d'autres services sociaux peut constituer une mesure punitive et un moyen de dissuasion pour les autres migrants qui souhaiteraient