ANALYSER LA VIOLENCE RÉVOLUTIONNAIRE ET LA POSSIBILITÉ DE SA RÉSORPTION NÉGOCIÉE
CHAPITRE 1 : LES GUÉRILLAS AUX PRISMES DES INSURRECTIONS RÉVOLUTIONNAIRES, DE LA
1) De l’échec de l’insurrection au prolongement du conflit
Na amostra inicial (n=14) houve uma maior percentagem de machos relativamente a fêmeas 64% (n=9) e 36% (n=5) respectivamente (Gráfico 5). Nos animais positivos para ITU (n=7) a percentagem de fêmeas foi no entanto superior à dos machos 57% (n=4) e 43% (n=3) (Gráfico 6). Estes resultados vão ao encontro do descrito por Bartges (2004).
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Gráfico 5 – Distribuição por sexo da amostra inicial (n=14)
Gráfico 6 - Distribuição por sexo dos animais ITU positivos (n=7) 64% 36% Machos Fêmeas 43% 57% Machos Fêmeas
46 IDADE
No grupo de animais da amostra inicial (n=14) a média de idades foi de 10 anos a variar entre os 5 e os 16 anos como se pode ver na Tabela 7. No grupo de animais ITU positivos (n=7) a média das idades foi de 12 anos a variar entre 8 e 16 anos, não se verificando diferenças no valor médio entre os sexos.
RAÇA
As raças dos animais da amostra inicial (n=14) foram bastante variáveis. Verificou-se a existência de animais Sem Raça Determinada (SRD) (n=6), sendo a mais prevalente, seguindo-se Labrador retriever (n=2) e apenas um exemplar de Dálmata, Caniche, Serra da Estrela, Papillon, Teckel e Fox terrier. Nos animais positivos para ITU (n=7), houve uma grande prevalência de canídeos SRD (n=5), havendo também Labrador retriever (n=1) e Caniche igualmente apenas com um exemplar (n=1). Havendo assim, uma frequência de 71,4% (n=5) de canídeos SRD e 14,3% (n=1) Labrador retriever e igualmente 14,3% (n=1) da raça Caniche (Tabela 7 e Gráfico 7).
Gráfico 7 - Distribuição das raças nos animais da amostra inicial (n=14)
0 1 2 3 4 5 6 SRD Labrador Retriever Caniche Dálmata Serra da estrela Papillon Teckel Fox Terrier
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III.3.2. ESTUDO LONGITUDINAL
Os resultados dos inquéritos epidemiológicos efectuados aos animais incluídos na amostra inicial (n=14) encontram-se resumidos na Tabela 8 a seguir apresentada.
Tabela 8 - Resultados dos inquéritos epidemiológicos efectuados aos animais da amostra inicial (n=14) em T0
Questões ITU positivo (n=7) ITU negativo (n=7)
1. Vacinado n=5 n=6 2. Desparasitado n=5 n=6 3. Cirurgias realizadas Orquiectomia (n=1) Queratoplastia (n=1) Esplenectomia (n=1) Ovariohisterectomia (n=2) Destartarização (n=1) Cistotomia (n=1) Orquiectomia (n=1)
4. Ocorrência de ITU prévia n=3 n=2
4.1. Toma de antibiótico
enrofloxacina (n=1) AMC (n=1)
AMC + enrofloxacina (n=1)
enrofloxacina (n=1) não sabe qual (n=1)
4.2. Procedimentos de diagnóstico efectuados urina tipo II (n=3) urocultura (n=3) TSA (n=2) RX (n=2) ecografia (n=2) urina tipo II (n=2) urocultura (n=1) ecografia (n=2)
5. Ocorrência de outra alteração do trato urinário disúria (n=1) cristais (n=1) incontinência urinária (n=1) cristais (n=2) cálculo (n=1) obstrução (n=1)
6. Toma de antibiótico nos últimos meses n=3 n=2
6.1. Há quanto tempo? 2 - 3 meses (n=1) 3 semanas (n=1) 1 mês (n=1) 1 mês (n=1) 15 dias (n=1) 6.2. Qual o antibiótico? enrofloxacina (n=1) AMC (n=1) AMC+enrofloxacina (n=1) doxiciclina (n=1) enrofloxacina (n=1) 7. Medicação actual condroprotectores (n=2) trilostano (n=1) S- Adenosilmetionina (n=1) benazepril (n=1) carprofeno (n=1) tramadol (n=2) alopurinol (n=1) sucralfato (n=1) famotidina (n=1) prednisolona (n=1)
ITU – Infecção do Tracto Urinário
AMC – amoxicilina em associação com ácido clavulânico TSA – Teste de Susceptibilidade aos Antibióticos
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É possível observar através da análise da Tabela 8, que 6 dos animais ITU positivos já tinham sido submetidos a cirurgias, ao passo que no grupo dos negativos apenas se observaram dois casos com história cirúrgica.
Relativamente a outras alterações do tracto urinário, nos animais ITU negativos a cristalúria aparece como a mais frequente, ao passo que nos ITU positivos a proporção distribui-se equitativamente pelas três alterações.
É de referir também que dos 7 animais ITU positivos, 3 deles realizaram antibioterapia até às 3 semanas anteriores à entrada neste estudo variando estes entre enrofloxacina, AMC ou uma combinação dos dois. Em relação à terapêutica actual não houve referência a medicação do grupo dos antibióticos.
Gráfico 8 - Sinais encontrados nos animais da amostra inicial (n=14)
O gráfico mostra que os sinais mais frequentes encontrados nos animais ITU positivos são disúria, alteração do cheiro da urina, hematúria e polaquiúria. De referir que o corrimento uretral aparece apenas nos animais ITU negativos. Segundo Féria (2001) os sinais mais frequentes numa ITU são, por ordem decrescente de frequência, a hematúria, a polaquiúria e a disúria. Uma vez que a amostra no presente estudo é de 7 animais não nos permite relacionar os resultados deste com os do estudo supracitado, sendo no entanto a polaquiúria um sinal frequente em ambos os estudos.
O diagnóstico de ITU foi efectuado tendo por base os dados laboratoriais e clínicos definidos para esta doença, os quais se encontram descritos na Tabela 9.
0 1 2 3 4 5 ITU negativo ITU positivo
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Tabela 9 - Diagnostico de ITU tendo em conta a interpretação dos dados laboratoriais e clínicos segundo Pomba (2004)
Casos Método de colheita Bacteriúria UFC/ml Piúria Quadro clínico de ITU Bacteriúria significativa Diagnóstico de ITU C1/2010 livre 1,8*104 (< 105) > 5 (6 a 8) ausente negativa negativo
C2/2010 livre 1,6*104(< 105) > 5 (10 a 12) hematúria negativa negativo
C3/2010 livre > 105 > 5 (15 a 20) alteração do cheiro disúria polaquiúria alteração da cor positiva ITU
C4/2010 cistocentese > 105 > 5 (20 a 25) alteração do cheiro
piúria positiva ITU
C5/2010 livre > 105 > 5 (5 a 10) poliúria
alteração do cheiro positiva ITU
C6/2011 livre > 105 > 5 (5 a 7) hematúria
polaquiúria positiva ITU
C7/2011 livre > 105 > 5 (7 a 10) disúria alteração do cheiro hematúria polaquiúria alteração da cor positiva ITU
C8/2011 livre 0 (< 105) < 5 (raros) ausente negativo negativo
C9/2011 algaliação 0 (< 103) >5 (25 a 30)
disúria hematúria alteração da cor
negativo negativo
C10/2011 algaliação 0 (<103) > 5 (45 a 50) ausente negativo negativo
C11/2011 livre 0 (<105) > 5 (30 a 40) disúria
polaquiúria negativo negativo
C12/2011 livre > 105 > 5 (20 a 40)
hematúria polaquiúria
periúria
positiva ITU
C13/2011 cistocentese > 105 < 5 disúria positiva ITU
C14/2011 livre 0 (<105) >5 (10 a 12) ausente negativa negativo
ITU – Infecção do Tracto Urinário UFC – unidades formadoras de colónias ml – mililitros
Após interpretação da Tabela 9 é possível verificar que dos 14 pacientes iniciais apenas 7 apresentaram diagnóstico positivo para ITU.
De acordo com Chairman et al. (2010) classificaram-se os nossos doentes de ITU e os resultados encontram-se patentes na Tabela 10.
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Tabela 10 - Classificação da ITU de acordo com a classificação aceite em Medicina Humana pela European Association of Urology segundo Chairman et al. (2010)
Casos Doença associada ITU prévia ITU Classificação da ITU C3/2010 Cistite por bexiga neurogénica (Patologia
osteoarticular - corticoterapia) sim presente
complicada recorrente
C4/2010 HBP + alteração polipóide da parede vesical
(cistite crónica) não presente complicada
C5/2010 Linfoma multicêntrico - bacteriúria
assintomática sim presente
complicada recorrente
C6/2011 Pielonefrite + Carcinoma das células de
transição não presente complicada
C7/2011 Bacteriúria assintomática + HBP+ Abcesso
intra -prostático sim presente
complicada recorrente
C12/2011 Litíase vesical não presente complicada
C13/2011 Hiperadrenocorticismo + bexiga
neurogénica (paraplégica) não presente complicada
ITU – Infecção do Tracto Urinário HBP – hiperplasia benigna da próstata
Através da análise da Tabela 10 é possível verificar que todas as ITUs são complicadas e ainda que existem três delas recorrentes. Segundo Seguin et al. (2003) os factores predisponentes a ITUc podem assim ser classificados em: micção anormal (HBP e abcessos intra - prostáticos), defeitos anatómicos, alterações do urotélio (carcinoma das células de transição, urolitíase e alteração polipóide da parede vesical), alteração da composição da urina e imunodepressão (quimioterapia - linfoma multicêntrico, corticoterapia e hiperadrenocorticismo).
A média das idades no grupo de animais ITU positivos (Tabela 7), 12 anos de idade vai ao encontro do descrito num estudo em que os animais mais acometidos por ITUc eram aqueles que tinham idades superiores aos 10 anos, o que se revela de certa forma lógico visto que o aumento da idade dos animais leva consequentemente a uma maior probabilidade de aparecimento de factores que predispõem à ITUc (Seguin et al., 2003). A resposta ao tratamento dos doentes com ITUc incluídos no estudo longitudinal com enrofloxacina 10 mg/kg SID durante 7 dias encontra-se descrita na Tabela 11.
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Tabela 11 - Resposta ao tratamento da ITUc com enrofloxacina (10 mg/kg SID) durante 7 dias
* Este paciente apresentava pielonefrite não seguindo o tratamento padrão, sendo avaliado semanalmente durante 4 semanas. Foi considerada cura bacteriológica na semana 1, no entanto, continuou sempre hematúrico. Ao fim da primeira semana de tratamento, foi feita mudança de antibiótico para ciprofloxacina 10 mg/kg SID.
HBP - Hiperplasia Benigna da Próstata AB - Antibiótico
Casos Doença associada T0 – diagnóstico de ITUc T1 - 3 dias após inicio de AB T2 - 7º dia fim de AB T3 - 5 dias após fim de AB T3 R Resultado - 3 semanas após T3 C3/2010
Cistite por bexiga neurogénica (Patologia osteoarticular -
corticoterapia)
Positivo Urocultura negativa Sem sinais clínicos
Urocultura negativa Sem sinais clínicos
Urocultura negativa Sem sinais clínicos
Cura clínica e bacteriológica
C4/2010 parede vesical (cistite crónica) HBP + alteração polipóide da Positivo Urocultura negativa Sem sinais clínicos
Cura clínica e bacteriológica
C5/2010 Linfoma multicêntrico -
bacteriúria assintomática Positivo
Urocultura negativa Presença de sinais clínicos (poliúria)
Urocultura negativa Sem sinais clínicos
Urocultura positiva (recidiva) Sem sinais clínicos
Urocultura positiva - passados 2 dias de
T3 Sem sinais clínicos
Recorrência
C6/2011* Carcinoma das células de transição Positivo
Urocultura negativa Presença de sinais clínicos (hematúria + alteração do cheiro da urina) Urocultura negativa Presença de sinais clínicos (hematúria) Urocultura negativa Presença de sinais clínicos (hematúria) Urocultura negativa Presença de sinais clínicos (hematúria) Cura bacteriológica C7/2011 Bacteriúria assintomática + HBP+
Abcesso intra -prostático Positivo
Urocultura negativa Presença de sinais clínicos (alteração do cheiro da urina) Urocultura positiva (superinfeção) Sem sinais clínicos
Urocultura positiva (superinfeção) Sem sinais clínicos
Urocultura positiva - passado 14 dias de T3 (superinfeção + recidiva) Sem sinais clínicos
Recorrência
C12/2011 Litíase vesical Positivo Urocultura negativa Sem sinais clínicos
Urocultura negativa Sem sinais clínicos
Urocultura negativa Sem sinais clínicos
Cura clínica e bacteriológica
C13/2011 Hiperadrenocorticismo + bexiga neurogénica (paraplégica) Positivo Mudança de AB por bactéria resistente
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Pela análise da Tabela 11 verifica-se que 3 dos pacientes com ITUc, submetidos ao tratamento com enrofloxacina 10 mg/kg SID durante 7 dias, apresentaram cura bacteriológica ao 3º dia de antibiótico, apresentando a partir desta altura resultados de cultura bacteriológica negativos e sem recorrência. Dois outros pacientes apresentaram resultados bacteriológicos negativos ao 3º dia de antibioterapia voltando nos tempos seguintes a ter uroculturas positivas, não se verificando alteração deste resultado com a continuidade da terapêutica. Como já foi referido, o último caso ilustrado nesta tabela apresentou no TSA resistência à enrofloxacina, tendo sido por isso excluído do estudo. Tabela 12 - Evolução dos sinais clínicos, reacção e adesão à terapêutica dos cães com ITUc, de acordo com o resultado dos inquéritos epidemiológicos ao longo do cronograma preconizado neste estudo
Tempo T0 T1 T2 T3 Sinais clínicos Febre n= 0 n=0 n=0 n=0 Hematúria n=3 n=1 n=1 n=1 Disúria n =3 n=0 n=0 n=0 Polaquiúria n =4 n=0 n=0 n=0 Poliúria n =1 n=1 n=0 n=0 Alteração do cheiro da urina n =4 n=2 n=0 n=0 Periúria n =2 n=0 n=0 n=0 Piúria n =1 n=0 n=0 n=0 Alteração da cor da urina n = 2 n=0 n=0 n=0 Dor abdominal n=0 n=0 n=0 n=0 Corrimento uretral n=0 n=1 n=0 n=0 Reacção adversa - náusea (n=1) vómito (n=1) vómito (n=1); náusea (n=1) vómito (n=1)
Compliance* sim sim sim sim
* Adesão ou cumprimento pelo dono, da prescrição do médico veterinário para o seu animal de companhia.
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A análise da Tabela 12 revela que no T1 os sinais já são muito menos frequentes que em T0, ficando praticamente inexistentes em T2 e T3. É de referir, que ao 3º dia de antibioterapia a diminuição dos sinais clínicos é coincidente com o resultado negativo da urocultura.
Existiram algumas reacções adversas à toma do antibiótico que se manifestaram sob a forma de náusea e vómito, o que vai ao encontro do referido na bibliografia pois, segundo Walker e Dowling (2006) as fluoroquinolonas podem apresentar efeitos secundários mínimos normalmente associados a distúrbios gastrointestinais como vómito, náusea e diarreia.
De referir ainda, que em todos os casos se verificou uma correcta administração do antibiótico por parte dos donos, no que respeita à dose administrada bem como à frequência.
III.3.3. Caracterização individual de cada paciente (ITUc positivos)
Paciente C3/2010
Foi feita colheita de urina em T0 tendo esta sido submetida a urianálise e urocultura.
A urina tipo II revelou alterações compatíveis com presença de ITU nomeadamente a nível da análise microscópica do sedimento, onde foi identificada leucocitúria de 15 a 20 leucócitos/campo num campo de 400x e bacteriúria com quantificação de cocos e bacilos +++ (Anexo 5).
A urocultura teve resultado positivo com um crescimento bacteriano superior a 105UFC/ml, quer no meio Columbia com 5% de sangue de carneiro quer no meio MacConkey (Anexo 5). A identificação do agente patogénico revelou a presença de Staphylococcus cohnii, o qual se encontra entre as espécies de Staphylococcus menos comuns (1,94%) isolados do pús, urina e sangue em humanos (Shrikhande, Thakar, Pathak & Saoji, 1996). Segundo Orrett e Shurland (1998) este agente é uma das seis espécies de Staphylococcus responsáveis pela maioria das ITUs em humanos independentemente do género acometido dentro do grupo dos coagulase - negativos. Não foi possível encontrar em Medicina Veterinária bibliografia que apontasse esta espécie como agente etiológico de ITU.
Dado que a urocultura teve resultado positivo foi então realizado TSA, pelo método de difusão em disco cujos resultados se encontram na Tabela 13.
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Tabela 13 - Resultados do TSA para Staphylococcus cohnii pelo método de difusão em disco do Paciente C3/2010 no T0