Les déterminants de la santé sont complexes et renferment une dimension biologique, psychologique, sociale et environnementale. Il existe une interaction entre tous ces déterminants, qui influence à la fois l’exposition de l’individu aux avantages et aux inconvénients, et la vulnérabilité et la résilience des personnes, des groupes et des communautés. Ces déterminants
Déterminants sociaux et économiques
Les inégalités sociales peuvent être à l’origine d’une grande part de la charge de morbidité dans la Région européenne. Dans les pays de la Région, l’écart entre les pays ayant la plus courte et la plus longue espérance de vie à la naissance est de 16 ans, avec des différences entre les hommes et les femmes.
Les pays ayant le taux de mortalité maternelle le plus haut sont 42 fois plus vulnérables que ceux qui ont le taux le plus bas. Cette répartition de la santé et de l’espérance de vie dans les pays de la Région fait apparaître des différences significatives, persistantes et évitables en termes de chances d’être en bonne santé et de risques de maladie et de décès prématuré.
Ces différences sont souvent déterminées par des facteurs sociaux.
Malheureusement, les inégalités sociales en matière de santé, tant entre différents pays qu’au sein d’un même pays, persistent et augmentent dans la plupart des cas. Il existe également d’énormes inégalités face à la santé au sein d’un même pays. Les inégalités en matière de santé sont également liées aux comportements adoptés, comme la consommation de tabac et d’alcool, le régime alimentaire et l’activité physique, et les troubles de santé mentale.
avec Santé 2020, les pays s’engagent résolument à tenter de corriger cette disparité inacceptable dans le secteur de la santé et au-delà. Il est possible de corriger nombre de ces inégalités par une intervention sur les déterminants sociaux de la santé.
La Commission des déterminants sociaux de la santé (27) a conclu que l’injustice sociale tue à grande échelle, témoignant de la nécessité morale d’agir sur ces formes de manque d’équité. Le manque d’équité en santé reflète le degré de justice (sociale et autre) dans une société donnée, et celui-ci, à son tour, reflète le niveau de performance des pouvoirs publics. L’ampleur et la configuration du manque d’équité dans un pays donné résultent des facteurs sociaux, économiques, politiques, environnementaux et culturels dans cette société – les déterminants sociaux de la santé. Ces derniers sont influencés dans une large mesure par des politiques et des décisions d’investissement, et leurs effets peuvent soit s’additionner, soit s’adoucir au cours de la vie de étant inégalement répartis, l’on observe un manque d’équité en santé de part et d’autre de la Région européenne, à savoir la fracture sanitaire entre les pays, et le gradient social entre les individus, les communautés et les régions au sein des pays. La recherche révèle – et c’est un point très important – que la plupart des déterminants peuvent faire l’objet d’interventions efficaces. Les mesures prises dans des secteurs autres que celui de la santé, avec pour principale intention de gérer les résultats pertinents pour ces secteurs, influencent fréquemment les déterminants sociaux de la santé et l’équité en matière de santé. L’enseignement, la protection sociale et l’environnement en sont quelques exemples.
Les individus, les communautés et les pays peuvent avoir des aptitudes et des acquis qui découlent de leurs capacités culturelles, de leurs réseaux sociaux et de leurs ressources naturelles, et permettent d’améliorer et de préserver la santé. Ces acquis et cette résilience sont des ressources importantes pour un développement équitable et durable. Lorsque les auteurs de l’Étude ont rédigé leurs recommandations quant aux mesures à prendre, ils ont mis l’accent sur la résilience et sur les acquis pour encourager l’habilitation et la convergence des mesures politiques dans l’ensemble des secteurs, ainsi que sur la protection contre les dommages, la réduction des préjudices et la correction des processus d’exclusion. Trouver le bon équilibre à l’avenir, telle sera l’idée-maîtresse pour la mise en œuvre de Santé 2020.
chaque personne. Ils peuvent aussi représenter des pertes considérables pour le capital social et productif. Le manque d’équité en matière de santé est un problème pour la concrétisation des valeurs de la santé en tant que droit de l’homme, et il mine le potentiel de développement d’un pays.
au sein des systèmes sociaux, les interactions entre les quatre dimensions relationnelles du pouvoir (sociale, politique, économique et culturelle) et l’inégalité d’accès au pouvoir et aux ressources qui y est associée, donnent lieu à des différences d’exposition en fonction – par exemple – du sexe, de l’appartenance ethnique, de la catégorie sociale, du niveau d’instruction et de l’âge. Ces différences réduisent la capacité (biologique, sociale, mentale et économique) des populations à se protéger contre ces situations, causant ainsi des dommages pour la santé et limitant leur accès à la santé et à d’autres services, ainsi qu’aux ressources indispensables à la protection et à la promotion de la santé. Ces processus entraînent un manque d’équité en santé, qui en retour aggrave encore les inégalités en termes d’exposition et de capacité de protection et renforce les désavantages sociaux.
La participation à des relations d’ordre économique, social, politique et culturel a une valeur intrinsèque, et une participation restreinte influence négativement la santé et le bien-être de l’individu. Cette restriction débouche sur d’autres formes de privation : par exemple, être exclu du marché du travail, ou s’y trouver mais dans des conditions désavantageuses, qui se traduit par de faibles revenus, ce qui à son tour peut donner lieu à des problèmes tels qu’une alimentation ou un logement de mauvaise qualité, entraînant ainsi un mauvais état de santé.
La participation des hommes et des femmes à part égale n’est pas encore une réalité dans la Région européenne. Les femmes sont surreprésentées dans les postes à temps partiel, perçoivent un salaire inférieur pour le même travail, et effectuent le gros des travaux non rémunérés. En 2011, les femmes occupaient 25 % des sièges parlementaires, soit une part oscillant entre moins de 10 % et 45 %.
Ces écarts inacceptables que l’on constate actuellement en matière de santé entre les pays et au sein de ceux-ci iront croissant, à moins que des mesures soient prises d’urgence pour maîtriser et combattre le manque d’équité dans les déterminants sociaux de la santé.
Déterminants environnementaux Le XXIe siècle se caractérise par des changements environnementaux
nombreux et extrêmement importants, qui nécessitent une conception plus large des déterminants de la santé de la population. Il s’agit notamment de la perte massive du capital environnemental naturel, qui se traduit par le changement climatique, la diminution de l’ozone stratosphérique, la pollution atmosphérique et ses répercussions sur les écosystèmes (par exemple, la perte de biodiversité, l’acidification des eaux de surface et les conséquences pour les cultures), la dégradation des systèmes de production de denrées alimentaires, l’appauvrissement des ressources en eau douce, et la propagation d’espèces invasives. Ces évolutions commencent à entamer la capacité à long terme de la biosphère à garantir la poursuite d’une vie en bonne santé pour les êtres humains. D’après les estimations, la charge de morbidité liée à l’environnement dans la Région européenne représenterait entre 15 et 20 % du nombre total de décès et entre 10 et 20 % des avCI perdues, cette charge étant relativement plus élevée dans la partie orientale de la Région.
L’évolution des tendances en matière de logement, de transport, de production alimentaire, d’utilisation des sources d’énergie et d’activité économique
aura des conséquences importantes sur la physionomie des maladies non transmissibles. Le changement climatique4 aura des conséquences à long terme sur l’environnement et sur les interactions entre les individus et leur entourage. La répartition et la propagation des maladies transmissibles, en particulier des maladies à transmission hydrique, alimentaire ou vectorielle, en seront profondément modifiées.
Les efforts visant à réduire les émissions de gaz à effet de serre et les autres politiques destinées à atténuer l’incidence du changement climatique présentent par ailleurs des avantages non négligeables pour la santé. Les modèles actuellement acceptés montrent que la réduction du volume total des émissions de dioxyde de carbone dans l’uE de 3 876 millions de tonnes en 2000 à 2 867 millions de tonnes en 2030, diviserait en fait par deux le nombre d’années de vie perdues à cause des effets de la pollution de l’air sur la santé.
Facteurs en rapport avec le mode de vie et le comportement
aujourd’hui, ce qui est important au regard de la santé, c’est avant tout l’individu et la façon dont il vit sa santé au jour le jour et crée les conditions pour la préserver. La promotion de la santé est un processus qui permet aux populations d’améliorer la maîtrise de leur santé et de ses déterminants.
Beaucoup d’occasions de promouvoir et de protéger la santé seront perdues sans la participation de la population. Cependant, les populations sont des acteurs sociaux et il faut, pour les aider à adopter durablement un comportement sain, qu’elles évoluent dans un environnement favorable à ce comportement. En bref, il faut une « culture de la santé », qui doit être l’un des facteurs favorables permettant la protection et la promotion de la santé des individus et des communautés. L’approche des cadres de vie sains (29), qui trouve son origine dans la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé (30) s’est révélée être l’une des manières les plus populaires et efficaces de promouvoir des environnements favorables à la santé. Elle fait intervenir des méthodes holistiques et multidisciplinaires et met l’accent sur le développement organisationnel, la participation, l’habilitation et l’équité. un cadre de vie sain est l’endroit ou le contexte social dans lequel la population vaque à ses activités quotidiennes, et dans lequel des facteurs environnementaux, organisationnels et personnels interagissent pour influencer la santé et le bien-être. Les cadres de vie peuvent généralement être définis comme ayant des délimitations d’ordre physique, une série de personnes avec des rôles précis, et une structure organisationnelle. Les écoles, lieux de travail, hôpitaux, marchés, villages et villes sont quelques exemples de cadres de vie.
Les processus sociaux influencent également l’exposition aux conditions néfastes pour la santé (et favorables à la santé), la vulnérabilité et la résilience.
Cette exposition et cette vulnérabilité sont généralement réparties de manière inégale dans la société, en fonction de la position socioéconomique et/ou des indicateurs de position sociale tels que l’appartenance ethnique.
Les normes et valeurs sexospécifiques déterminent souvent l’exposition et la vulnérabilité. Elles sont également influencées de manière significative par la société de consommation, le marketing intensif et non réglementé des produits et, dans de nombreuses sociétés, une réglementation inadaptée des produits dangereux. Le niveau d’instruction en santé de la population est
4 On entend par changement climatique un changement dans la moyenne et/ou la variabilité du climat et de ses propriétés s’inscrivant dans la durée, en général plusieurs décennies, voire plus longtemps. La Convention-cadre des nations unies sur les changements climatiques, en son article premier, définit les changements climatiques comme « des changements de climat qui sont attribués directement ou indirectement à une activité humaine altérant la composition de l’atmosphère mondiale et qui viennent s’ajouter à la variabilité naturelle du climat observée au cours de périodes comparables » (28).
La capacité et l’efficience des systèmes de santé Enfin, l’accès aux systèmes de santé et à leurs capacités contribue à la santé
et au bien-être, ainsi qu’aux soins de santé. En ce sens, le système de santé agit comme un puissant déterminant social de la santé. On peut s’attendre à ce qu’il y contribue encore davantage dans la mesure où les technologies continuent de s’améliorer, que ce soit dans le domaine de la promotion de la santé, de la prévention des maladies, du diagnostic, des traitements et de la réadaptation, concernant chaque catégorie de maladies et chaque maladie.
Le rôle du système de santé revêt une importance particulière de par le problème de l’accès, qui intègre les différences en matière d’exposition et de vulnérabilité et qui, dans une large mesure, est déterminé socialement.
Cependant, les différences dans le degré d’accès aux soins de santé ne peuvent représenter les dimensions sociales des besoins en matière de santé et, dès lors, n’expliquent que partiellement les différences dans les résultats obtenus en matière de santé (32). Les systèmes de santé peuvent directement influer sur les différences en termes d’exposition et de vulnérabilité, et ce par la défense d’idées, la promotion d’une intervention intersectorielle pour améliorer la situation sanitaire et l’exercice d’un rôle directif exemplaire en garantissant un accès équitable aux soins.
Les ministres et ministères de la Santé ont un rôle crucial à jouer pour organiser le fonctionnement des systèmes de santé et leur contribution à l’amélioration de la santé et du bien-être au sein de la société, et pour pousser d’autres secteurs à s’occuper de leur participation en ce qui concerne la santé et ses déterminants. Malheureusement, leur capacité à assumer ce rôle est souvent insuffisante par rapport à ce qui est requis, et un décalage s’est installé entre la manière dont les systèmes de santé sont organisés et les changements subis par la société. En particulier, les services et capacités de santé publique révèlent certaines faiblesses, et trop peu d’attention est accordée au développement des soins primaires, surtout pour ce qui est de la promotion de la santé et de la prévention des maladies. En outre, l’organisation hiérarchique habituelle des systèmes de santé les rend moins réactifs à l’innovation technologique ainsi qu’aux exigences et au désir de participation des usagers des services.
Par conséquent, les systèmes de santé sont nettement moins productifs en termes de santé qu’ils ne pourraient l’être.