toutes les politiques – l’angle de vue de la gouvernance
Les responsabilités pansociétales et pangouvernementales en matière de santé seront déterminées par un engagement politique fort, une administration publique éclairée et le soutien de la société. Pour que ces responsabilités aient un sens et fonctionnent, il est nécessaire de disposer de structures de gouvernance intersectorielles concrètes qui puissent faciliter l’adoption des mesures requises, dans le but d’inclure, le cas échéant, la santé dans toutes les politiques, les secteurs et les contextes. Ces structures de gouvernance intersectorielles relèvent dans une même mesure des pouvoirs publics, des parlements, des administrations, de la population, des parties prenantes et du secteur privé.
L’objectif d’une approche pansociétale est d’étendre la perspective pangouvernementale en mettant l’accent sur le rôle du secteur privé et de la société civile ainsi que d’un large éventail de responsables politiques, tels que les parlementaires. Les réseaux de politiques qui ont vu le jour au sein des pouvoirs publics s’élargissent de plus en plus jusqu’à englober d’autres acteurs sociaux. L’approche pansociétale implique des capacités supplémentaires pour la communication et la collaboration dans des contextes complexes et interconnectés, et met en lumière le rôle des médias et des nouvelles formes de communication. Chaque partie doit investir des ressources et des compétences. En mobilisant le secteur privé, la société civile, les communautés et les individus, l’approche pansociétale renforce la résilience des communautés face aux menaces pour leur santé, leur sécurité et leur bien-être. Comme le déclare Paquet (287), « la coopération est le nouvel impératif ». L’approche pansociétale dépasse le cadre des institutions : elle influence et mobilise la culture et les médias aux niveaux local et mondial, les communautés rurales et urbaines ainsi que tous les secteurs stratégiques concernés, notamment l’enseignement, les transports, l’environnement et même l’urbanisme, comme on peut le constater dans le cas de l’obésité et du système alimentaire mondial. Les approches pansociétales sont des formes de gouvernance collaborative qui font ressortir l’importance de la coordination par des valeurs normatives et l’instauration de la confiance entre les différents acteurs de la société. Ces approches impliquent généralement des instruments d’orientation moins prescriptifs, moins attachés à une démarche uniforme, moins centralisés et moins hiérarchisés. Les buts et cibles communs, tels que ceux de l’initiative Healthy people 2020 aux États-unis (288), constituent un bon point de départ. De nombreuses politiques de l’union européenne s’appuient sur une base semblable, compte tenu de la large consultation qui les précède, généralement étendue à toutes les parties intéressées, dans le secteur public comme dans le secteur privé, bien qu’avec un niveau d’influence différent.
Cela étant, les pouvoirs publics doivent continuer d’être les derniers garants et les défenseurs de la protection et de la promotion de la santé et du bien-être des populations qu’ils servent et des sociétés dont ils sont le reflet. À tous les niveaux de la société, l’engagement politique est absolument déterminant pour mettre l’accent sur la responsabilité et la responsabilisation au regard de l’amélioration de la santé et du bien-être. ainsi, afin de mettre en œuvre la gouvernance pour la santé et l’équité en santé, les pouvoirs publics devront renforcer la cohérence des politiques, des investissements, des services et des actions de l’ensemble des secteurs et parties prenantes. Des politiques
synergiques doivent être adoptées, dont beaucoup relèvent d’autres secteurs que celui de la santé et sont soutenues par des structures et des mécanismes qui encouragent et rendent possible la collaboration. De nombreux déterminants de la santé et de l’équité en matière de santé – améliorer les performances scolaires, favoriser l’intégration et la cohésion sociales, réduire la pauvreté et améliorer la résilience et le bien-être des collectivités – sont des priorités partagées avec d’autres secteurs. Ces objectifs constituent un point de convergence pour les interventions à mener dans l’ensemble des secteurs qui auront des conséquences bénéfiques sur la santé et l’équité en santé (289).
De toute évidence, l’évaluation de l’impact sanitaire a un rôle à jouer pour regrouper les résultats des politiques sanitaires et des autres politiques dans un cadre d’analyse commun.
L’instauration d’une gouvernance pangouvernementale pour la santé est une entreprise difficile et ambitieuse. un simple mandat est plus qu’insuffisant (290). En outre, les éléments à l’appui d’une gouvernance intersectorielle sont souvent rares, partiels, peu probants et anecdotiques. Toutefois, des progrès sont possibles, comme on a pu le constater dans les domaines de la durabilité et du développement. L’un des principaux domaines d’action est celui de l’élaboration d’instruments et de mécanismes nouveaux ou renforcés qui garantissent l’équité des opinions et des points de vue dans les processus décisionnels. une gouvernance pour la santé efficace a recours à des modèles de travail en collaboration pour augmenter le flux de ressources ; améliorer la répartition des déterminants qui compromettent les chances d’être en bonne santé ; corriger les tendances actuelles et limiter l’ampleur du manque d’équité en santé ; et réduire le risque et les conséquences de la maladie et de la mortalité prématurée dans l’ensemble de la population.
Les conclusions du groupe de travail sur la gouvernance et les mécanismes de prestation (Task Group on Governance and Delivery Mechanisms) (291), l’un des groupes de travail impliqués dans l’étude européenne sur les déterminants sociaux de la santé et la fracture sanitaire (17), montrent que les interventions visant à agir sur les déterminants sociaux de la santé et à lutter contre les inégalités en matière de santé exigent généralement une amélioration des systèmes de gouvernance et de prestation. Ces systèmes devront fonctionner à tous les niveaux de gouvernance, à la fois pansociétal et pangouvernemental, et offrir un cadre d’action sanitaire national, mais aussi local. Le groupe de travail a recensé plusieurs raisons principales qui expliquent que la gouvernance et les systèmes de prestation ne parviennent pas à agir sur les déterminants sociaux de la santé et les inégalités en matière de santé qui leur sont associées. Ces raisons sont les suivantes :
• l’incapacité à conceptualiser l’intégralité de l’enchaînement de causalité qui aboutit au résultat recherché, à savoir la réduction des inégalités en matière de santé, et à prendre les mesures appropriées (échec de conceptualisation) ;
• l’incapacité à mettre en place une chaîne de prestation efficace et des mesures d’incitation ainsi que des mécanismes structurels capables de produire de meilleurs résultats en termes de déterminants sociaux de la santé et d’inégalités sociales (échec de la chaîne de prestation) ;
• l’incapacité à élaborer une stratégie de contrôle portant sur l’ensemble du processus de prestation (échec de la stratégie de contrôle des pouvoirs publics).
Cette dernière raison est souvent liée à une capacité réduite de recenser et de corriger rapidement de nombreuses imperfections, par exemple des insuffisances d’ordre organisationnel, financier et législatif, entre autres causes de résultats insatisfaisants.
ainsi, les États membres peuvent envisager plusieurs préconditions et mesures nécessaires pour apporter les changements voulus et améliorer les performances de leur gouvernance. une analyse d’études consacrées aux progrès accomplis dans ce domaine met en lumière d’importants enseignements et des possibilités de réduire les insuffisances évoquées plus haut (291). aujourd’hui, comme les pays adoptent davantage une approche pansociétale et pangouvernementale pour prendre des mesures visant à réduire les inégalités en matière de santé, ils ont à leur disposition plusieurs pratiques et outils innovants qu’ils peuvent adapter à leur propre contexte, au niveau national et sous-national.
Les grandes innovations suivantes peuvent être particulièrement importantes.
• Structures gouvernementales. Lors d’une réunion du gouvernement, les ministres peuvent formuler des politiques communes sous l’égide du chef du gouvernement ou en collaborant avec plusieurs ministères.
Des sous-comités chargés d’examiner les questions sanitaires dans le cadre d’une approche pangouvernementale peuvent être créés au sein du gouvernement, avec des mécanismes favorisant une meilleure compréhension des solutions. On peut recourir à des structures institutionnelles, telles que des services chargés de la politique sanitaire disposant d’effectifs communs et intégrés dans le bureau du premier ministre, ou des comités mixtes ou encore des groupes de travail. Des commissions interministérielles peuvent favoriser la communication d’informations factuelles ainsi que l’élaboration et la coordination de politiques. afin que les questions de la santé et du développement continuent d’être traitées et conservent leur importance, une petite unité réunissant des ressources spécialisées pourra être mise en place et circuler librement d’une communauté ou d’un secteur à l’autre, en instaurant et en favorisant un dialogue régulier et des occasions de discussion. L’octroi d’un mandat juridique témoigne d’un soutien de haut niveau à l’action sur les déterminants sociaux de la santé.
• Super-ministères et regroupements de ministères. Ces entités ont été créées afin d’essayer d’améliorer l’efficience et la cohérence des tâches politiques et administratives au sein des gouvernements. Si l’argument en faveur de tels changements peut sembler évident, l’amélioration de la cohérence intersectorielle n’est pas prouvée.
• Ministres de la Santé publique. Ces ministres peuvent avoir officiellement un mandat intersectoriel pour appuyer l’action pangouvernementale en matière de santé. Ils peuvent être aidés d’un comité directeur national de haut niveau composé de représentants des principales autorités et institutions nationales, régionales et locales.
• Contacts interministériels et alliances stratégiques. Ces contacts et alliances rapprochent des domaines qui, sinon, sont séparés, voire isolés au plus haut niveau du processus décisionnel. Il existe différentes approches pour assurer la cohérence des politiques au niveau du gouvernement. De telles alliances interministérielles englobant différents secteurs stratégiques peuvent être encouragées grâce à un certain nombre de mécanismes qui se renforcent mutuellement et qui responsabilisent ces secteurs. L’une des approches consiste, pour les ministres d’un gouvernement, à élaborer ensemble une politique, chacun étant chargé d’un certain nombre de cibles et harmonisant les sous-cibles avec celles de ses pairs afin d’éviter toute incompatibilité entre les buts stratégiques. Pour établir des contacts interministériels, il est également possible de demander au ministère des Finances de définir des politiques-cadres pour chaque ministère. Ce type de mécanisme visant à fixer des cibles et des buts communs, appuyé par
des déclarations de responsabilité collective, s’avère efficace à cet égard, notamment lorsqu’il est compris comme un moyen, pour les organisations, de partager les risques et de se responsabiliser les unes les autres (292).
• Mise en commun et mutualisation des budgets. Les difficultés économiques auxquelles les gouvernements sont actuellement confrontés dans toute la Région européenne peuvent contraindre les secteurs stratégiques à travailler différemment et en insistant davantage sur la coopération ; ce faisant, ils mettent en œuvre les approches « pangouvernementale » et « pansociétale » qui leur permettent de traiter les problèmes liés aux inégalités en matière de santé et à leurs déterminants sociaux. Les pays ont déjà recours à plusieurs nouveaux mécanismes qui peuvent contribuer à instaurer et entretenir des alliances stratégiques entre les secteurs. La mise en commun et la mutualisation des budgets entre les secteurs stratégiques peuvent encourager la mise au point de nouvelles méthodes comptables et la création de nouveaux fonds. On en trouve des exemples en australie-Méridionale et désormais également en Europe, principalement au niveau sous-national (293). Ces mécanismes peuvent prévoir des mesures d’incitation financière et des systèmes de gratification qui encouragent l’intégration verticale et horizontale nécessaire pour réduire les inégalités en matière de santé. Dans certains cas, ils peuvent également instaurer une mise en commun et une rotation des ressources, notamment humaines, d’un secteur à l’autre, ce qui permet de renforcer la collaboration et la confiance entre ces secteurs (294).
• Évaluation conjointe des politiques et des interventions. Ces outils sont de plus en plus utilisés dans le cadre des approches pangouvernementales pour promouvoir l’action et la coopération intersectorielles. ainsi, certains pays de la Région engagés dans des plans d’action visant à améliorer la santé de la population rom ont recours à des évaluations conjointes des politiques, et celles-ci ont été recommandées en particulier dans les quatre grands domaines stratégiques que sont l’enseignement, le logement, l’emploi et la santé (295).
• Bases factuelles. Les bases factuelles aident à comprendre les faits, les chiffres, les analyses et les interprétations. Elles constituent une assise commune pour le dialogue et l’évaluation des politiques, des programmes et des projets conjoints, dans le but d’un apprentissage en commun et d’un ajustement multilatéral des politiques au fur et à mesure de leur élaboration et de leur mise en œuvre, ainsi que d’un maintien de l’engagement et de la durabilité (290).
• Sensibilisation. Les pouvoirs publics doivent s’engager dans un processus de sensibilisation pour inciter la participation des citoyens, des patients et des acteurs de la société, voire du secteur privé, le cas échéant. Les consultations publiques, les conférences nationales sur la santé et les plates-formes thématiques ont servi à cette fin. De telles activités de sensibilisation peuvent porter sur la législation, les réglementations et les politiques des pouvoirs publics qui visent à modifier favorablement certaines dispositions relatives à la santé, comme celles relatives à la fiscalité, au marketing et à la publicité. Elles ne visent pas seulement à susciter l’adhésion à des changements d’ordre juridique, mais aussi à promouvoir une évolution des attitudes, de la culture et de l’environnement social et physique.
La littérature et les cas sur lesquels s’appuie la recherche donnent des indications quant au caractère non mécanique des structures de gouvernance intersectorielle. Il ne s’agit pas d’outils pouvant être utilisés quels que soient le contexte ou les circonstances observées à un moment donné. Leur utilisation efficace et l’obtention des résultats recherchés dépendent de plusieurs facteurs.
• La volonté politique. Dans la mesure où les ministères doivent en avoir l’initiative ou que leurs représentants doivent y assister, les mécanismes tels que les contacts interministériels, les commissions gouvernementales et les commissions parlementaires nécessitent par nature une volonté politique. Ces structures de gouvernance ne sauraient exister sans une détermination et un engagement politiques solides. En ce qui concerne les structures bureaucratiques, telles que les services et commissions interministériels, la volonté politique n’est pas fondamentalement indispensable, mais l’existence d’un appui ou d’un intérêt des politiques (qui peuvent demander la tenue régulière de séances d’information ministérielles) augmente leurs chances de demeurer actives et de conserver leur utilité.
• L’importance politique des problèmes sanitaires recensés. Cet aspect est primordial au regard du choix d’un mécanisme de gouvernance, notamment si ce dernier exige une volonté politique. Les éléments d’appréciation en la matière sont fournis par les commissions gouvernementales et parlementaires, car celles-ci sont avant tout créées pour donner suite à des questions politiques importantes, qui nécessitent des mesures largement soutenues.
• L’urgence du problème. une budgétisation commune et la participation du secteur privé sont des solutions intéressantes pour remédier aux problèmes urgents. Bien que la viabilité à long terme représente une difficulté pour la budgétisation commune, ces solutions sont fréquemment choisies dans le cas de projets à court terme. Des liens avec le secteur privé s’établissent en général autour d’un problème sanitaire précis et peuvent donc se développer rapidement. Les commissions parlementaires demandent habituellement une réaction du gouvernement à leurs conclusions dans un délai limité, ce qui laisse à penser qu’elles proposent des solutions à court ou moyen terme. En revanche, les commissions gouvernementales proposent des solutions à plus long terme impliquant différents secteurs et, en fonction de la nature de la politique ou de la décision en matière d’investissement, ces solutions peuvent se prolonger après la fin du mandat du gouvernement.
• Le leadership. La mise en place de commissions gouvernementales exige que le bureau du premier ministre ou du premier fonctionnaire de l’État donne une impulsion vigoureuse pour définir leur structure et leur mandat et expliquer ce qui justifie l’examen de tout un ensemble d’options politiques portant sur différents ministères. De même, les regroupements de ministères et les super-ministères nécessitent un leadership efficace et un ministre doté d’une certaine autorité pour piloter les changements.
Les regroupements conçus pour mettre en œuvre une stratégie politique facilement identifiable appuyée par un leadership lui aussi identifiable (qu’il soit exercé par un organe ou une personne) ont plus de chances d’être efficaces. Le leadership est considéré comme la composante la plus importante sous l’angle de la participation des parties prenantes,
Incidence des politiques sur le bon usage des
structures de gouvernance intersectorielle
notamment lorsqu’il s’agit de réussir à gérer des tensions et de jouer un rôle de médiateur en cas de conflits au sein du réseau, afin de permettre la poursuite des échanges et de la collaboration entre des intérêts divergents.
Il convient d’accorder une attention particulière aux déséquilibres qui peuvent exister entre les pouvoirs des différentes parties prenantes, de façon à déterminer quelles personnes sont le plus à même de conduire le processus de participation. Les déséquilibres en termes de pouvoir et de ressources peuvent parfaitement faire échouer la participation de parties prenantes. Enfin, il ne sera possible de nouer un dialogue efficace avec celles-ci que si l’on dispose de structures de gouvernance clairement définies et gérées sur la base de rôles et de responsabilités bien délimités.
• Le contexte. Le contexte au sens large dans lequel la structure de gouvernance est mise en place doit être pris en compte. Les exemples de contextes évoqués dans les études de cas (290) reflètent la possibilité de faire converger les intérêts. Le contexte ne désigne pas uniquement ici le paysage politique, mais aussi la situation. Il implique de faire ressortir les événements, les images politiques et les chocs internes et externes qui se produisent à un moment déterminé et qui offrent une occasion de mettre en place la structure de gouvernance intersectorielle et son action.
• Les ressources. Les ressources sont une des conditions de l’efficacité des structures de gouvernance. Bien que ces ressources soient sans conteste liées à certains des autres facteurs (tels que les modalités d’application), la question de l’existence de fonds destinés à la mise en œuvre et à l’encadrement des activités des structures de gouvernance intersectorielle est un aspect que l’on ne peut ignorer lorsqu’on examine la faisabilité de ces activités et leur capacité d’atteindre leurs objectifs. Les regroupements et les super-ministères induisent des coûts non négligeables et les bénéfices sont incertains. En substance, réorganiser un système coûte cher. une autre possibilité consiste à promouvoir la budgétisation commune en présentant des arguments économiques en faveur de mesures dans ce sens, les ministères pouvant alors parfois fournir des informations plus détaillées sur les coûts et les avantages liés aux programmes communs pour chaque secteur participant, de façon à justifier et à encourager la gouvernance intersectorielle.
• Les modalités de mise en œuvre. De nombreuses questions pratiques doivent être examinées lors de la mise en œuvre d’une structure de gouvernance.
ainsi, il est nécessaire que les activités des commissions interministérielles soient liées à celles d’autres ministères (le fait de mettre en copie d’autres ministères lors de l’envoi d’un courrier en est un exemple), afin de renforcer les liens entre ces ministères. Les services interministériels doivent être un allié fiable au moins pour certains intérêts dans les secteurs concernés.
La combinaison de services et de commissions dans le contexte d’un mécanisme politique tel qu’une commission ministérielle devrait être un mécanisme puissant et efficace. Les regroupements et les super-ministères fonctionnent mieux lorsque les services regroupés ne sont pas trop
La combinaison de services et de commissions dans le contexte d’un mécanisme politique tel qu’une commission ministérielle devrait être un mécanisme puissant et efficace. Les regroupements et les super-ministères fonctionnent mieux lorsque les services regroupés ne sont pas trop