2.1 Les usages anticipés de la consultation du public d’un point de vue stratégique
2.1.2 La consultation du public comme stratégie de reconquête de l’opinion
A população portuguesa aumentou 2.3% durantes os últimos 5 anos, verificando-se
um envelhecimento progressivo, devido à baixa fertilidade e ao aumento da esperança de
vida (Rodrigues et al., 2014).
De acordo com os dados do INE o índice de envelhecimento em Portugal é de
148,70% (121,0% nos homens e 177,80% nas mulheres). Portugal é o terceiro país da europa
com o maior índice de envelhecimento (dados da PORDATA, 2016).
A população idosa constitui uma grande percentagem do número de sócios que
frequenta o ginásio Mega Craque na parte da manhã (onde se realizou uma parte do meu
horário em sala e aulas de grupo), pelo que considerei importante dar uma especial atenção a
este grupo.
A deterioração funcional e estrutural ocorre na maioria dos sistemas fisiológicos com
o avançar da idade, mesmo na ausência de doença (Masoro, 1995). A população idosa é,
geralmente, menos ativa do que a população jovem (Westerterp, 2000), sendo importante dar
um acompanhamento mais adequado a esta população de forma a prevenir ou retardar o seu
A inatividade física é a quarta principal causa de morte a nível mundial (Kohl et al.,
2012), cerca de 31% da população mundial não cumpre os requisitos mínimos de atividade
física (Hallal et al., 2012) e até 2009 a prevalência global de inatividade era de 17% (WHO,
2009). Os níveis mais elevados em 2016, de acordo com o Lancet, foram em mulheres da
américa latina e Caraíbas, Asia do Sul e países ocidentais de altos rendimentos. Enquanto os
níveis mais baixos foram em homens da Oceânia, este e sudeste asiático e Sub-Sahara
africano. A prevalência em 2016 foi mais de duas vezes superior em países com altos
rendimentos do que em países com baixos rendimentos e a atividade insuficiente foi
aumentando nos países com os altos rendimentos ao longo do tempo. Em todas as regiões, as
mulheres foram menos ativas que os homens em 2016 (Guthold, Stevens, Riley, & Bull,
2018). Na europa 46% das pessoas nunca praticou qualquer tipo desporto ou exercício físico
em 2017, tendo este valor vindo a aumentar (42% em 2013 e 39% em 2009). Os europeus
estão agora menos propensos a se envolverem em outras atividades físicas (como ciclismo,
dança ou jardinagem) do que em 2013, a proporção que nunca faz este tipo de atividade
aumentou de 30% para 35%, contra 44% que faz algum este tipo de atividade (European
Commission, 2018).
Entre 6% e 10% de todas as mortes sem doença comunicada podiam ser atribuídas à
inatividade física e esta percentagem aumenta quando falamos de doenças específicas. Em
2007, 5.3 a 5.7 milhões das mortes globais podiam ter sido teoricamente prevenidas se as
pessoas que eram inativas tivessem sido suficientemente ativas (Lee et al., 2012).
A morbidade associada a distúrbios de saúde relacionados com a inatividade,
diretos e indiretos, exercem um peso considerável sobre a sociedade e os sistemas de saúde
(Kohl et al., 2012). Porém, o papel da atividade física continua a ser subvalorizado apesar de
evidências dos seus efeitos na saúde e na sociedade (UN General Assembly, 2012).
Ao longo do tempo, os avanços tecnológicos, as influências sociais e as
características ambientais foram alterando a forma como despendemos o tempo de
lazer, de trabalho e de viagens. Tudo isto afetou a forma como vivemos em casa e em
comunidade resultando em proporções substanciais do dia em atividades sedentárias
(Mansoubi, Pearson, Biddle, & Clemes, 2014).
Os dados presentes no artigo de Guthold et al. (2018), mostram que o progresso em
direção aos alvos globais propostos pela organização mundial de saúde para reduzir a
inatividade física por 10% até 2025 têm sido demasiado lentos e não estão no caminho certo.
Níveis de atividade física insuficiente são particularmente altos e continuam a subir nos
países com maiores rendimentos, e no mundo todo, mulheres são menos ativas. Um aumento
significativo é urgentemente necessário na maioria dos países para aumentar a
implementação de políticas eficazes.
Define-se comportamento sedentário como qualquer comportamento que tenha um dispêndio energético ≤1.5 METs (Sedentary Behaviour Research Network, 2012).
Nestes comportamentos, estão incluídas atividades de entretenimento baseado em ecrãs (ex:
ver TV, jogos de vídeo) ou mesmo a condução de veículos (Pate, O’Neill, & Lobelo, 2008).
O padrão temporal dos comportamentos sugere que atividade física
longo das 24h diárias (Biddle, Marshall, Gorely, & Cameron, 2009). No entanto
e contrastando, alguns estudos realizados a nível populacional têm demonstrado que o
comportamento sedentário está forte e inversamente associado com o tempo despendido em
atividades físicas leves, como estar em pé ou ambulação leve (Healy et al., 2008).
O comportamento sedentário demonstra estar ligado a riscos de
saúde incluindo o aumento do risco de diabetes tipo 2 (Proper, Singh, Van Mechelen, &
Chinapaw, 2011; Van Uffelen et al., 2010; Wilmot et al., 2012), síndrome metabólica
(Edwardson et al., 2012), cancro (Lynch, 2010; Schmid & Leitzmann, 2014) e mortalidade
por todas as causas e por doença cardiovascular (Proper et al., 2011; Van Uffelen et al., 2010;
Wilmot et al., 2012; Chau et al., 2013). É importante ter presente que o comportamento
sedentário pode deteriorar a saúde ao longo do tempo mesmo que se cumpram as guidelines
de atividade física, sendo que a conveniência, o comodismo e os avanços tecnológicos são
fatores que favorecem comportamentos sedentários (Owen, Healy, Matthews, & Dunstan,
2010; Proper et al., 2011). Embora o comportamento sedentário impacte negativamente
marcadores cardiometabólicos, composição corporal e funções físicas, estes efeitos podem
ser atenuados intercalando o sedentarismo com pausas breves de atividade física (e.g. 1-5min
de caminhada ou estar de pé) (American Collegue of Sports Medicine, 2016).
Em contrapartida, o exercício regular está associado à prevenção de, pelo menos, 25
doenças crónicas (Warburton, Katzmarzyk, Rhodes, & Shephard, 2007). Apesar destas
descobertas, a atividade física continua baixa e consequentemente o aumento de doenças
como a obesidade e comorbilidades associadas aos níveis de atividade física reduzida têm
A “casa” revela-se como sendo um lugar que de alguma forma se transforma num
ambiente ideal para o sedentarismo, é necessário ter estratégias para contrariar esta
tendência, os exercícios que utilizem equipamentos como passadeiras e exergaming podem
ser uma alternativa para ficar mais ativo em casa, uma vez que os mesmos nos providenciam
um conforto pessoal (Kaushal & Rhodes, 2014).
As recomendações para a prática de exercício físico a nível aeróbio, para a maioria
dos adultos, são de 3 a 5 dias por semana, com duração de 30 a 60 minutos, perfazendo um
total de 150 minutos por semana, de intensidade moderada (40% a 59% frequência cardíaca
de reserva (FCR)), 20-60 minutos, perfazendo um total de 75 minutos por semana, de
intensidade vigorosa (60% a 89% FCR) ou uma combinação semanal das duas intensidades.
Exercícios com durações inferiores a 20 minutos podem ser benéficos em indivíduos
previamente sedentários, com uma intensidade leve (30% a 39% FCR) a moderada. O
exercício pode ser feito de forma contínua ou em intervalos de pelo menos 10 minutos.
Atingir pelo menos 7000 passos diários é também benéfico (American Collegue of Sports
Medicine, 2016).
O treino de força deve possuir uma frequência de 2 a 3 dias por semana ou até às 4
semanas se as sessões forem direcionadas apenas para alguns grupos musculares e não para
todo o corpo, com intensidades que variam desde os 40% até ≥80% de 1RM, com exercícios
que englobem os grandes grupos musculares, aconselhando-se pelo menos 48h de descanso
entre as sessões para os mesmos grupos musculares. Cada grupo muscular deve ser
trabalhado num total de 2 a 4 séries, podendo ser do mesmo exercício ou de uma combinação
compreendidas entre as 8 a 12 com uma intensidade de 60% a 80% de uma repetição máxima
(1RM). Considera-se 2-3 minutos um descanso razoável entre series. Contudo, uma única
série por grupo muscular melhora significativamente a força muscular, particularmente em
iniciantes. Pessoas idosos ou indivíduos descondicionados devem começar com pelo menos
1 série de 10 a 15 repetições com uma intensidade muito leve a leve (40% a %50 de 1RM). À
medida que o musculo se adapta é importante que o participante continue a ser sujeito à
sobrecarga de forma a continuar a aumentar a força e massa muscular pelo gradual aumento
da resistência, numero de series ou frequência das sessões (American Collegue of Sports
Medicine, 2016).
Exercícios de treino neuromuscular são recomendados pelo menos 2-3 vezes por
semana com uma duração de pelo menos 20-30 minutos até um total de pelo menos 60
minutos por semana. Os exercícios devem envolver equilíbrio, agilidade, coordenação e
marcha (American Collegue of Sports Medicine, 2016).
Sarcopenia
Como revisto no report de Cruz-Jentoft et al. (2010), sarcopenia é uma síndrome
caracterizada por uma perda progressiva e generalizada da massa muscular esquelética e da
vida e morte (Delmonico et al., 2007; Rosenberg, 1997). O termo foi proposto inicialmente
em 1989 por Irwin Rosenberg para descrever o decréscimo da massa muscular associado à
idade (Rosenberg I., 1989; Rosenberg, 1997). Desde então, vários autores têm proposto
definições sobreponíveis, como a do focando sempre a perda da massa muscular esquelética
e de força que ocorre com o avançar da idade (Morley, Baumgartner, Roubenoff, Mayer, &
Nair, 2001a). Em 2009, o International Working Group on Sarcopenia (IWGS) propôs um consenso para definir sarcopenia como “perda de massa e função do músculo-esquelético
associada à idade” (Fielding et al., 2011). Atualmente, Cruz-Jentoft et al., 2019, reconhecem
que a sarcopenia é algo que se desenvolve mais cedo na vida , para além do envelhecimento,
existem diversas causas que contribuem para o seu aparecimento.
A sarcopenia passa a ser considerada uma doença muscular, com a baixa força
muscular a tomar o papel da baixa massa muscular como principal determinante
(Cruz-Jentoft et al., 2018).
A sarcopenia pode coexistir com outras síndromes associadas a perda muscular
proeminente, nomeadamente caquexia, fragilidade, obesidade sarcopénica e desnutrição
associada à sarcopenia. Caquexia é definida como uma síndrome metabólica complexa com
uma doença subjacente grave em que há perda de músculo com ou sem perda de massa
gorda. A maioria dos indivíduos com caquexia são também sarcopénicos, no entanto, a
grande maioria destes indivíduos não se encontram caquéticos (Evans WJ et al., 2006).
Fragilidade é uma síndrome geriátrica que resulta de declínios cumulativos relacionados com
a idade em múltiplos sistemas fisiológicos, resultando na diminuição da reserva
aumentando a vulnerabilidade para efeitos adversos na saúde, incluindo quedas,
hospitalizações, institucionalização e mortalidade (J. M. Bauer & Sieber, 2008; Fried et al.,
2001). Fragilidade e sarcopenia sobrepõem-se: a maioria dos idosos com fragilidade tem
sarcopenia mas apenas alguns dos idosos com sarcopenia possuem também fragilidade
(Bauer & Sieber, 2008). Obesidade sarcopénica é o termo utilizado para a preservação ou até
um aumento da massa gorda paralelo a uma perda de massa muscular, em condições como
malignidade, artrite reumatoide e envelhecimento (Prado et al., 2008). A sarcopenia está
também associada à desnutrição, independentemente se é originária de uma baixa ingestão
calórica (fome ou incapacidade de comer), reduzida biodisponibilidade de nutrientes
(diarreia ou vómitos) ou altos requisitos de nutrientes (doenças inflamatórias ou falência de
órgãos com caquexia) (Cederholm et al., 2017; Muscaritoli et al., 2010).
A relação entre a redução da massa muscular associada à idade e à força é muitas
vezes independente da massa corporal. Há muito que era pensado que a perda de peso
relacionada com a idade, juntamente com a perda da massa muscular, era em grande parte
responsável pela fraqueza muscular em idosos (Stenholm et al., 2008). No entanto, está agora
claro que as alterações na composição do músculo (infiltração de gordura no musculo, baixa
qualidade muscular e desempenho no trabalho) também são importantes (Visser et al., 2002).
No jovem adulto (até aos 40 anos), níveis máximos de força são atingidos (Dodds et al.,
2014), após os 50 anos foram reportados perdas de massa muscular na perna é de 1% a 2%
Classificação
Sarcopenia é uma condição com várias causas possíveis, com diferentes
prognósticos. Embora seja predominantemente observada em idosos, também se pode
desenvolver em jovens adultos e enquanto em alguns indivíduos é possível identificar uma
causa específica, noutros não se encontra uma patologia subjacente.
Deste modo, a sarcopenia pode ser classificada como primária, quando se relaciona
com a idade em que nenhuma outra causa é evidente senão o envelhecimento, ou como
secundária, quando se encontram uma ou mais outras causas (Cruz-Jentoft et al., 2018).
Sarcopenia Primária
Relação Idade / Sarcopenia
Sarcopenia Secundária
Relação Atividade / Sarcopenia
Relação Doença / Sarcopenia
Relação Nutrição / Sarcopenia
Sem outra causa evidente exceto envelhecimento
Pode resultar de descanso na cama, estilo de vida sedentário, descondicionamento, condições de gravidade 0 ou inatividade física. Falência de órgãos avançada (coração, pulmão, fígado, rim, cérebro) doença inflamatória, malignidade, doença endócrina, osteoartrite ou distúrbios neurológicos.
Resulta da ingestão alimentar inadequada de energia e / ou proteínas (subnutrição ou má absorção; supernutrição ou obesidade), como com má absorção, distúrbios gastrointestinais ou uso de medicamentos que pode causar anorexia
Tabela 1 – Tipos de sarcopenia por causa (Cruz-Jentoft et al., 2018)
Estados de Sarcopenia
A Sarcopenia pode ser dividida em diferentes estados: sarcopenia provável,
Quando a baixa força muscular é detetada a sarcopenia é provável. O diagnóstico de
sarcopenia é confirmado pela presença de baixa quantidade ou qualidade muscular. Quando a
baixa força muscular, baixa quantidade/qualidade muscular e baixo desempenho físico estão
presentes, a sarcopenia é considerada severa (tabela 2) (Cruz-Jentoft et al., 2018).
Estado Força Muscular
Quantidade ou Qualidade da Massa Muscular Desempenho Sarcopenia Provável ↓ Sarcopenia ↓ ↓ Sarcopenia Severa ↓ ↓ ↓
Tabela 2 - Graus de Sarcopenia (Cruz-Jentoft et al., 2018)
Fisiopatologia
Como revisto no artigo de Narici & Maffulli (2010), a perda de massa muscular
esquelética relacionada com a idade deve-se à diminuição do tamanho e número das fibras
musculares com perda de ambos os tipos de fibras (rápidas e lentas), embora a perda das
fibras rápidas tenda a começar mais cedo, aos 70 anos (Lexell, Henriksson-Larsen, Winblad,
& Sjostrom, 1983).
Muitos fatores influenciam a diminuição de massa muscular. Um contribuinte
significativo é a resistência anabólica do músculo-esquelético mais velho à nutrição proteica
(Farnfield, Breen, Carey, Garnham, & Cameron-Smith, 2012), particularmente visto durante
a imobilização (Murton & Greenhaff, 2009) e que pode ser melhorado, pelo menos em parte,
pelo treino de resistência e pela suplementação dietética (Narici & Maffulli, 2010). Outras
Dunlop, Grounds, & Shavlakadze, 2011) e com o dano oxidativo (O’Neill et al., 2010). A
perda de inervação das fibras musculares é característica do envelhecimento muscular, com
alterações a ocorrerem a diferentes níveis, desde o sistema nervoso central ao periférico e até
às células do tecido músculo-esquelético; incluem perda de motoneurónios no sistema
nervoso central, diminuição da função dos restantes motoneurónios, desmielinização dos
axónios e diminuição dos terminais nervosos nas junções neuromusculares (Aagaard, Suetta, Caserotti, Magnusson, & Kjær, 2010; Edström et al., 2007; O’Neill et al., 2010).
Muitos dos estudos que descrevem a patogénese do envelhecimento da musculatura
esquelética foram realizados em roedores. A musculatura destes animais é
predominantemente composta por fibras rápidas enquanto na humana predominam fibras
lentas; estas diferenças têm de ser tidas em conta aquando de uma extrapolação dos
resultados dos ratos para os humanos (Shavlakadze, McGeachie, & Grounds, 2010).
Diagnóstico
Para o diagnóstico de sarcopenia, são critérios a presença de baixa força muscular,
baixa quantidade ou qualidade muscular e baixo desempenho físico. É necessária a
documentação do 1º critério conjuntamente com a do 2º e/ou do 3º critério (tabela 5)
(Cruz-Jentoft et al., 2018). Como sumarizado no algoritmo (Tabela 3), deve utilizar-se os
passos do F-A-C-S (Find, Assess, Confirm e Severity), começando com um questionário
SARC-F ou uma suspeita clínica, avaliando a presença da baixa força muscular, confirmando
a baixa qualidade ou quantidade muscular e por fim a avaliação do desempenho físico como
. É importante reconhecer e registar a evolução através da repetição das mesmas
medidas ao longo do tempo nos mesmos indivíduos (Cruz-Jentoft et al., 2018).
*Considerar outras razões para a baixa força muscular (e.g. depressão, enfarte, distúrbios de equilíbrio, distúrbios vasculares periféricos)
Tabela 3 Algoritmo sugerido para o diagnostico de sarcopenia (Cruz-Jentoft et al., 2018)
Testes
Deteção
Força Muscular Esquelética
Massa ou Qualidade Muscular esquelética
Performance Física
SARC-F
Ferramenta de rastreio Ishii Força de prensa manual
Chair Stand Test (5 vezes sentado para de pé) Massa muscular esquelética apendicular (MMEA) via densitometria radiológica de dupla energia (DXA)
Massa muscular esquelética total (MMET) ou MMEA via ressonância magnética (RM) Área da secção transversal do músculo a meio da coxa via tomografia computorizada (TC) ou RM
Área da secção transversal do músculo lombar via TC ou RM
Qualidade muscular via meio da coxa ou qualidade muscular corporal total via biopsia muscular, TC, RM ou espectroscopia de ressonância magnética
Velocidade de marcha
Short Physical Performance Battery (SPPB) Teste Timed get-up-and-go (TUG)
Caminhada de 400m
Questionário SARC-F
Força de prensa manual Chair Stand Test
MMEA via DXA
MMET ou MMEA preditas via análise de impedância bioelétrica
Área da secção transversal do músculo lombar via TC ou RM Velocidade de marcha SPPB TUG Caminhada de 400m ou caminhada em estilo de corrida de longa distância (400m)
Tabela 4 -Testes de deteção e de medição da força muscular, massa muscular, e desempenho físico, para investigação e na prática (Cruz-Jentoft et al., 2018)
Os testes relatados de seguida foram selecionados tendo em conta a sua aplicação no
a) Deteção
O SARC-F é um questionário de 5 itens auto-relatado pelos pacientes como uma
triagem para o risco de sarcopenia (Malmstrom, Miller, Simonsick, Ferrucci, & Morley,
2016). As respostas são baseadas na perceção que o paciente tem das suas limitações
relativamente à força, capacidade de andar, levantar da cadeira, subir escadas e experiências
com quedas. Segundo Cruz-Jentoft et al., 2019, o SARC-F é recomendado como uma forma
de introduzir a avaliação e tratamento da sarcopenia na prática.
b) Força Muscular
De acordo com o estudo de Cruz-Jentoft et al., 2019, são apresentados dois testes para
medir a força muscular.
A força de prensa manual relaciona-se fortemente com a potência muscular das
extremidades inferiores, torque da extensão do joelho e área muscular transversal do gémeo.
A baixa força de prensa manual é um marcador clínico de fraca mobilidade e melhor preditor
de resultados clínicos do que a baixa massa muscular (Lauretani et al., 2003). Na prática,
existe uma relação linear entre a força inicial da prensa manual e incidentes de incapacidade
para as atividades da vida diária (AVD) (Alfaro-Acha et al., 2006). Dada não só a boa
correlação com a força das pernas, como também a sua acessibilidade e a facilidade de uso, o
teste da força de prensa manual é ideal para ser aplicado em contexto de ginásio.
O Chair Stand Test pode ser utilizado como uma aproximação para a força dos
músculos das pernas. O teste mede a quantidade de tempo que o paciente necessita para se
uma variação que conta quantas vezes o paciente realizou o movimento durante 30 segundos
(Beaudart et al., 2016; Cesari et al., 2009; Jones, Rikli, & Beam, 1999).
c) Quantidade Muscular
De acordo com a publicação de Cruz-Jentoft et al. (2010), a análise de bioimpedância
é um teste que por si só não possui custos, é fácil de utilizar, reprodutível e apropriado para
pacientes quer em ambulatório, quer em internamento. As técnicas de medida de
bioimpedância, em condições normais, têm sido estudadas (NIH, 1996) e os resultados
têm-se correlacionado bem com as previsões da ressonância magnética (I Janssen,
Heymsfield, Baumgartner, & Ross, 2000). A bioimpedância tem sido explorada para a
estimação da massa muscular total ou apendicular, embora o equipamento não meça a massa
muscular diretamente, calcula uma estimativa com base na condutividade elétrica do corpo
todo. A equação de conversão é calibrada com referência às medidas de massa magra da
DXA em populações especificas. As discrepâncias entre as populações e o paciente devem
ser consideradas aquando da realização do teste, assim como o estado de hidratação do
paciente, uma vez que podem influenciar as medições (Cruz-Jentoft et al., 2018).
Assim, este é um bom substituto para DXA e é o teste mais utilizado em contexto de
ginásio, no entanto mais estudos são necessários para validar as equações preditivas para
populações especificas (Cruz-Jentoft et al., 2018).
d) Performance Física
De acordo com o report de Cruz-Jentoft et al. (2010), o Short Physical Performance
sarcopenia. Foi recomendado para avaliação funcional em testes clínicos, em idosos frágeis
(Working Group on Functional Outcome Measures for Clinical Trials, 2008). O teste da
velocidade de marcha é rápido, seguro e altamente confiável enquanto teste para a sarcopenia
(Bruyère et al., 2016). A velocidade de marcha tem uma relação não linear com a força das
pernas, o que explica como pequenas alterações na capacidade fisiológica podem ter efeitos
substanciais na performance em adultos frágeis, enquanto alterações maiores nas
capacidades possuem pouco ou nenhum efeito em adultos saudáveis (Buchner, Larson,
Wagner, Koepsell, & de Lateur, 1996). A importância da velocidade de marcha (ao longo de
um percurso de 6 metros) foi confirmada como um preditor de eventos adversos de saúde
(mobilidade limitada severa, mortalidade) mas a fraca performance noutros testes de
funcionalidade dos membros inferiores tem um valor de prognóstico comparável (Cesari et