Christelle BRUYERE
CRET-LOG Université Aix-Marseille II
christellebruyere@yahoo.fr
Mots clés : réseau, santé, complexité, paradoxe, stratégie, savoir d’action
L’organisation du système de santé français est au cœur des problématiques actuelles : cloisonnement excessif du système de santé, développement de pathologies chroniques nécessitant un suivi des soins, prévention insuffisante, complexification de la trajectoire du patient… Les réseaux de santé, qui se développent de façon croissante depuis une vingtaine d’années, prennent la forme d’une réponse organisationnelle cohérente et innovante pour faire face aux nouveaux défis du système de santé (Schweyer et al., 2002). Ils sont apparus dans les années quatre-vingt qui ont été marquées par les premiers cas de sida diagnostiqués en France. La rapide diffusion de cette maladie a mis en évidence les lacunes d’un système de soins trop cloisonné pour permettre une prise en charge pluridisciplinaire. Les réseaux de santé se sont alors construits autour de la conviction des acteurs de la santé qu’il semblait impossible d’aboutir à une solution seul face au problème commun soulevé. De nombreux réseaux spontanés reposant sur le bénévolat sont ainsi nés dans les années quatre-vingt et ont par la suite été soutenus par l’Etat qui a multiplié les réformes pour encourager leur développement autour de pathologies complexes et/ou chroniques (sida, cancer, diabète…) ou de populations en difficultés médico-sociales (population âgée, adolescents en difficultés…). La multiplication des textes s’est accompagnée d’un foisonnement de pratiques locales.
Les réseaux de santé encouragent ainsi la coordination des professionnels de santé pour mettre en place une prise en charge globale qu’un professionnel, isolé dans son domaine de compétences, ne pourra assurer. Ils se tissent sur un socle sanitaire et social existant caractérisé par son fonctionnement bureaucratique. Ils ne cherchent pas à créer une offre de soin concurrente au mode de prise en charge traditionnel mais ils se nourrissent des ressources existantes et s’appuient sur des réseaux plus invisibles qui leur préexistaient (Bercot, De Conninck, 2002). Ce sont des réseaux d’acteurs aux compétences spécifiques complémentaires. Ils renvoient davantage à une logique d’organisation qu’à une configuration organisationnelle type (Claveranne, Pascal, 2001 ; Desreumaux, 2001 ; Fabbe Costes, Lièvre, 2002 ; Josserand, 2007 ; kalika, 2000 ; Louart, 1996 ; Offner, 1996 ; Pesqueux, Ferrary, 2004). Cette logique d’organisation fait référence au concept de réseau clignotant (Amans et al., 2006) : les réseaux de santé prennent figure de chaînes potentielles d’acteurs à activer selon les besoins de santé (Teil, 2001). La confiance et la potentialité des relations sont les principaux garants de la pérennité des liens.
L’objet de cette communication n’est pas de dénoncer l’enthousiasme pour les réseaux de santé mais de questionner cette apparente utopie médico-sociale laissant entrevoir une harmonie heureuse entre des professionnels de soins d’horizons différents animés par un profond désir de coordination en vue de concourir au bien être collectif (Dorfiac-Laporte, 2001). Nous souhaitons ainsi comprendre comment les acteurs de la santé appréhendent cette nouvelle forme organisationnelle. Que peut-on attendre d’un réseau de santé ? Qu’en est-il de leur réalité de fonctionnement ? Les éléments de réponse apportés à ces questionnements au moyen d’une première approche exploratoire de quatre réseaux de santé laissent entrevoir une réalité difficile. L’analyse des points de blocage à la mise en œuvre des réseaux de santé révèle une situation de gestion complexe et paradoxale. La revue de littérature préconise le recours à une stratégie paradoxale de dialogue pour faire face à cette situation
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(Barel, 1989 ; Perret, Josserand, 2003). Toutefois, la question de son opérationnalisation reste entière. Comment les acteurs de la santé investis dans la gestion d’un réseau de santé font-ils face aux paradoxes en présence ? Nous recourons ainsi à une nouvelle exploration du terrain reposant sur quatre études de cas afin d’identifier et de stabiliser des savoirs d’action (Avenier, Schmitt, 2007 ; Barbier, 1996 ; Lièvre, 2004) qui pourront guider la gestion paradoxale des réseaux de santé. Notre objectif est d’étudier les pratiques des acteurs de terrain en prise directe avec la gestion des réseaux de santé. Les résultats des entretiens nous orientent alors vers la voie d’une régulation ago-antagoniste de type « réseau – hiérarchie » (Bernard Weil, 2002, 2003 ; Lémieux, 1993 ; Martinet, 1990).
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