Analyse et écriture du cas

En psychanalyse, la construction d'un cas est le récit, porté à l'écrit, d'une prise en charge,  soit une mise en forme, et en ordre logique plus que chronologique. Il vise à réunir les signes  cliniques pour orienter, établir le diagnostic à partir de la rencontre avec le sujet. Il cherche à  interroger, selon M.Lapeyre, la Cause, soit la solution dont se dote un sujet pour faire face aux  impasses de son existence. Ce récit recueille et examine les effets, les résultats, les conséquences du  traitement, mais aussi   l'action du clinicien  : ses interventions analytiques, ses empêchements,  embarras, erreurs, impossibilités...

229 GORI, Roland. Freud: pragmatisme malgré lui? Topique, 1999, No 70, p.113-133. (Paris: Presses Universitaires de France).

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2.1.2.1. Spécificité de la construction de cas en psychanalyse

Les trois séries de questions, que pose le cas selon M.Lapeyre, sont à la fois distinctes et  interdépendantes   :   sur   la  maladie  (Comment   le   patient   a­t­il   attrapé   son   mal?),   le  traitement  (Comment a­t­il fait face? Seul?), la guérison (Qu'a­t­il découvert ou inventé comme solution?)²³⁰.  Selon cet auteur, la construction de cas montre comment ces trois registres se nouent, avec le  paradoxe que l'écriture de ce nœud est centrée sur une impossibilité d'écrire l'histoire du sujet  comme telle. J.Lacan explique, par exemple, le symptôme du névrosé comme une parole bâillonnée. 

Aussi, la psychanalyse s'attache à la prise et à la valeur de parole de ce que le patient manifeste,  pour lui permettre de s'élever au dire, soit une parole qui fonde un fait, qui fait acte. 

M.Lapeyre explique que le terreau de la construction de cas est la clinique freudienne,  avec  la reprise qu'en a fait J.Lacan en l'élevant au paradigme. Si la tripartition de S.Freud,   Névrose,  Psychose, Perversion, a largement emprunté au trésor de la clinique psychiatrique (notamment la  classification   très   précise   de   E.Kraepelin   à   la   fin   du   XIXième   siècle),   ce   n'est   pas   le   souci  nosographique²³¹,   la   classification   qui   anime   S.Freud   dans   sa   démarche.   Il   s'agit   pour   lui   de  reconstituer  la logique d'un cas. M.Lapeyre explique  donc que la clinique  de S.Freud part  de  l'expérience d'un sujet comme Hans, l'Homme aux loups, Dora... et que si on devait exposer sa  clinique, on décrirait plutôt  une clinique du cas qu'une clinique des structures logiques.  Avec  S.Freud, chacun devient une exception, et J.Lacan s'efforce de définir et délimiter les conditions et  le lien grâce auquel le plus particulier rejoint l'universel. Avec la construction de cas, nous avons,  explique M.Lapeyre : « la transition et le lien entre la cure et la doctrine, entre l'expérience et le   savoir. Cette pratique exige discipline, rigueur et précision, application dans le témoignage, ce  n'est pas impossible et surtout jamais sans effet (...). La clinique que la psychanalyse pousse à son  comble, c'est l'attention portée aux détails, avec le souci de la bêtise, de ce qui est insignifiant. On   rejoint ainsi le plus universel de la condition humaine, et l'on retrouve les coordonnées les plus   communes   de   « la   situation   incommode   d'être   un   homme »   (J.Lacan) ».  La   singularité   du   cas  n'exclut donc pas de prétendre à une forme d'universalité, résidant dans les constantes subjectives,  que l'on constate dans la mise en série de cas et de la rencontre systématique des problématiques  humaines: « c'est le propre du cas clinique d'être à la fois unique et source de savoir général »²³². 

Aussi, il semble que la construction de cas est une clinique à construire et une logique à  déduire : elle n'est pas à interpréter, mais à déduire. Elle n'est pas d'emblée, n'est pas une donnée  primaire,   mais   doit   faire   l'objet   d'une   élaboration.   C'est   par   exemple,   à   l'occasion   d'un  déclenchement ou d'une décompensation, qu'on déduit la psychose. M.Lapeyre invite ainsi à la  prudence, en tant qu'il s'agit de déduire non pas de comprendre la logique du cas. Dès que l'on  essaie  de comprendre,  on ramène la logique  du cas à sa propre signification  : on rapporte la  conduite du patient à une signification qui nous est personnelle, ou qui relève du sens commun. 

La   construction   de   cas   rend   compte   de   la   difficulté   de   la   clinique   en   tant   que   son  enseignement ne peut pas être dogmatique, puisqu'il n'y a pas de formule toute faite. Il y a plutôt un  besoin d'échanger, de converser et de dialoguer sur les cas entre praticiens. Lorsqu'on parle de  construction de cas, on est du côté du savoir, c'est à dire du symbolique, non pas du côté imaginaire,  de la connaissance. La construction du cas, de ce fait, exige la production, la construction d'un 

230 LAPEYRE, Michel. La construction de cas est du côté de l'art. UFR de Psychologie, Université de Toulouse le Mirail, PSY316, 1997.

231 M.Lapeyre explique que la création de la clinique psychanalytique a été d'opposer de façon franche la névrose à la psychose. Les catégories freudiennes ont influencé en retour la clinique psychiatrique. Mais si elles ordonnent et découpent, celles-ci n'ont pas de groupes de signes pré-établis;

lorsque on évoque cette tripartition, on n'évoque pas le cas de la normalité, les trois destins Névrose, Psychose, Perversion recouvrent l'ensemble des destinées humaines. (LAPEYRE, Michel. Clinique et thérapeutique. UFR de Psychologie, Université de Toulouse le Mirail, PSY316, 1997).

232 HUMERY, Roland. La problématique du cas singulier. In BOURGUIGNON, Odile et BYDLOWSKY, Monique. La recherche clinique en psychopathologie, op.cit.

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savoir. Aussi, M.Lapeyre indique qu'il est nécessaire pour le clinicien de se demander comment  concevoir la construction d'un cas dans sa dimension de transmission. Et surtout, comment en  reconstituer la logique ? C'est à dire, que peut­on extraire de ce que fait et dit le patient ? Qu'est­ce  qui fait que quelque chose fait événement? Quelles en sont les raisons, les modalités? De quelle  manière, ça agit sur le sujet et dans quelles mesures ? De quelles façons réagit­il ? Jusqu'à quel  point et pour quel résultat ?

La spécificité méthodologique qu'offre cet outil me semble pertinente pour parler et procéder  à l'analyse de ces rencontres tout à fait originales avec ces enfants, adolescents et adultes autistes et  psychotiques. Cette clinique permet de penser combien la subjectivation est fondée sur ce paradoxe,  qu'avec ce qu'elle comporte de plus bénéfique et de plus pacifiant, elle prend aussi appui sur un  impossible à subjectiver, dans ce qu'il contient de plus ravageant et de plus maléfique, ce qu'on  pourrait appeler l'inracontable.

2.1.2.2. Méthodologie clinique et analytique de la construction de cas

Fédida et Villa expliquent, dans leur ouvrage La controverse autour du cas, la question de la  véracité des cas, et montrent qu'il est dans la nature et dans la fonction du cas de porter en lui­même  la controverse. Au final, chaque champ (psychiatrie, psychanalyse, psychopathologie, psychologie  clinique, sociale, cognitive, du développement, sciences du langage, histoire, droit, anthropologie...)  possède ses propres critères pour que le cas constitue un véritable outil d'ordre méthodologique. 

D'abord,   la   méthode   clinique   qui   privilégie   l'écoute   et   l'observation,   s'efforce   de   relier   les  phénomènes étudiés au dire du sujet. Et c'est ainsi qu'est rendue accessible la voie à la dimension  inconsciente des phénomènes, dans le rapport particulier du rapport du sujet au langage et au  discours. Le langage structure ce à quoi nous avons affaire : J.Lacan  a montré que ce qui nous  détermine en dernière instance, c'est le langage que nous habitons (névrose) ou qui nous habite  (psychose). S'il convient d'en passer par les énoncés du sujet, cette approche nécessite de revenir à  l'inspiration que la psychanalyse puise dans les travaux de la linguistique structurale, à propos de la  distinction langage/parole, et sujet de l'énonciation/sujet de l'énoncé. A noter que, si dans les faits  de l'autisme, le sujet n'est pas en position d'énonciateur, il a souvent la particularité d'être comme  branché à l'inconscient, l'énonciation de l'autre, sans en saisir l'intentionnalité. D'où l'importance,  pour le clinicien, de savoir effacer la sienne.

Si   le   langage   est   la   capacité   de   symboliser,   de   représenter   le   réel   par   un  signe  et   de  considérer les signes comme représentant le réel, la parole est la façon dont un sujet articule les  signes entre eux ; et le sujet est présent dans l'acte de parole²³³. Et on va voir le travail particulier  qu'opère l'autiste sur ce point­là. L'entretien, à la base du travail du clinicien, en tant que mise en  acte de la parole est donc un outil indispensable. Cependant, pour certains sujets, il est inutilisable. 

Et pour d'autres sujets, il est préférable de ne pas faire parler, ou d'être très prudent dans ce qu'on  leur dit. Dès lors, lorsque le sujet parle, l'analyse porte sur la logique du discours et le système des  lois  qui  le  régit   (énoncé,   énonciation,  style...).  Elle  concerne  aussi  le   vocabulaire,  grammaire,  syntaxe, les contenus évoqués, les thèmes récurrents et les aspects sémantiques. Il convient aussi de  repérer l'existence d'une plainte (de quoi le sujet se plaint­il?), l'émergence d'une demande d'aide ou  non, de repérer les insignes et stigmates qui particularisent un sujet, auquel du moins il semble  accroché, mais aussi à qui le discours s'adresse...²³⁴

En reprenant  les apports et outils de la linguistique,  J.Lacan  opère un renversement de  l'algorithme saussurien. En effet, alors que chez F. de Saussure, une cellule enclot le signe, J.Lacan 

233 CAPDEVIELLE, Valérie et DOUCET, Caroline. Psychologie clinique et psychopathologie. Paris : Armand Colin, coll. Synthèse, 1999.

234 Ibid.

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la supprime, libérant signifiant et signifié, qui deviennent alors indépendants l'un de l'autre. Il  dispose le signifiant sur le signifié, qui sont séparés par une barre résistant à la signification. Ils  n'ont donc pas de rapport biunivoque (le signifiant lé peut­être entendu lait, les, laid). La chose ne  se confond pas avec le signifié. L'une des lois du signifiant est que le sens ne naît pas d'un élément  isolé, mais résulte d'un élément du contexte. Le rébus en fournit une illustration. Le sens apparaît du  fait de l'articulation des mots entre eux et rétroactivement avec le dernier mot de la phrase²³⁵.  Lorsque la chose se confond avec le signifié, cela provoque ces effroyables effractions du réel au  simple entendu d'un mot, d'une phrase, d'un énoncé. Le mot est alors réel, et l'énoncé de l'autre n'est  jamais que pure énonciation.

L'énoncé est l'objet linguistique que l'on peut objectiver. On peut l'enregistrer, alors que  l'énonciation est la façon dont un sujet se saisit de la langue, dont il l'a subvertie. Une modalité de  subversion   de   la   langue   est,   par   exemple,   de   procéder   à   des   créations   verbales   (mot   d'esprit,  néologisme: lettreuse...). Ce signifiant ne renvoie à aucune signification dans le code commun. Les  particularités  de l'énonciation  se repèrent  aussi dans la façon dont certains  sujets répètent  des  formules toutes faites, ou encore de l'émergence dans le discours de mots qui échappent, un mot  venant à la place d'un autre. Dans ces failles du discours, ces ratés, ces ruptures, ces condensations  (anxiétude), ces répétitions, on entrevoit la façon dont le discours du sujet s'organise. L'énonciation  est donc ce que l'on entend entre les lignes du discours du sujet. Le sujet qui parle et qui croit se  comprendre,   se   fait   entendre,   finalement,   autrement,   à   son   insu,   lorsqu'on   interroge   le   mode  d'articulation des signifiants entre eux²³⁶.

Une clinique de la parole et du sujet implique de se demander :

Analyse de la demande et du symptôme d'entrée Signifiant du transfert?

Type de plainte?

Modalité de l'historisation par le sujet de ce qui lui arrive

Indication d'un réel en jeu (Qu'est­ce qui a fait événement  pour le sujet?) Y­a­t­il une intervention déterminante du clinicien?

Indices cliniques

1. Rapport du sujet au langage 2. Rapport du sujet à la jouissance 3. Rapport du sujet au corps

4. Existence d'un rapport particulier du sujet à l'Autre?

Hypothèse diagnostique

Déroulement du traitement et visée du travail clinique Conclusion 

J'adapterai cette grille selon le cas clinique présenté.

2.1.2.3. Un nouveau savoir

Établir   un   lien   étroit   entre   l'expérience   et   le   savoir   dit   théorique,   explique   M.Lapeyre,  sachant que ce rapport est à mettre en évidence au cas par cas, c'est à chaque fois reconstruire une  théorie. La présentation abstraite d'une théorie est sans intérêt si l'on ne dit pas le ressort pratique  qui   l'inspire.   Quand   on   a   le   souci   de   la   théorie   et   de   la   pratique,   on   a   toujours   le   souci   de  l'élaboration²³⁷. Il n'y a pas de fait clinique qui soit brut, ni d'expérience qui soit pré­conceptuelle. 

La façon de la relater fait déjà l'objet d'une construction, car aucune expérience ne dicte sa vérité à  la théorie. La lecture du cas est clinique : soit extraire l'enseignement de ce que dit le sujet, c'est à  dire que sur le terrain, on a déjà une théorie. 

M.Lapeyre souligne que la construction de cas pour le clinicien est une contingence pratique  du terrain: se laisser enseigner par le sujet et analyser ce qui a été opérationnel. La construction de  cas trouve donc toute sa portée lorsque la rencontre avec le sujet réserve une place à l'énigme, au 

235 Ibid.

236 Ibid.

237 LAPEYRE, Michel. La construction de cas est du côté de l'art, op.cit.

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sens où cette rencontre n'est pas marquée d'un déjà vu par le praticien. Le clinicien se met donc en  position de se laisser surprendre  à chaque instant par cette rencontre. L'important est alors de  prendre appui, pour l'examiner, sur le lien qui s'instaure et se développe dans tout travail clinique  entre un patient et le clinicien. 

En établissant une construction de cas, c'est à dire en relevant des signes et en les mettant en  relation   de   façon   très   rigoureuse,   on   démontre   l'impossibilité   de   résorber   le   particulier   dans  l'universel. Ainsi, M.Lapeyre énonce que la construction d'un cas consiste à  délimiter l'action de la  structure, sans oublier la part qu'il y prend comme sujet, donc sans jamais faire disparaître, ni même  occulter sa parole et sa singularité. La construction de cas doit donc permettre de saisir ce qui est  irréductible dans l'être du sujet, à l'ordinaire de la signification absolue de chacun. C'est dans la  mesure où chaque cas est pris comme unique, tenu pour irremplaçable, qu'on aboutit à un nouveau  savoir. C'est pourquoi le cas contribue à un renouvellement, non seulement du savoir mais aussi du  rapport au savoir. Par conséquent,  alors que les procédures d'objectivation ont pour effet, qu'elles le  veuillent ou non, d'éluder, d'exclure, de suturer le sujet²³⁸, et que les études de cas se limitent à  élaborer l'anamnèse et la symptomatologie, la construction de cas dégage comme incontournable,  inéluctable cette large part d'indétermination. Elle a finalement l'objectif de reconstruire ce qui ne  peut être remémoré pour chaque cas. Aussi, la construction de cas ne part pas et n'aboutit pas à de  l'explicable, mais à de l'inexplicable, de l'inextricable et de l'inexorable. Cependant, il s'observe que  cet inexplicable s'allège de la souffrance de son non­su, lorsqu'il vient à se dévoiler.

A l'aide des enseignements de M.Lapeyre, j'ai expliqué combien pour la psychanalyse la  construction de cas est un véritable suivi du processus de subjectivation, à la fois une restitution de  forme   historique,   un   procès  de   nature   logique,   voire   une   présentation   d'ordre   topologique.   La  difficulté de ce travail réside dans le dire, ce qui est fait avec le sujet dont on s'occupe réellement. Et  l'écriture de ce travail se poursuivra jusqu'à ce que le sujet puisse, ne serait­ce que sur un point, se  passer du clinicien.

L'objet de ce travail de recherche est donc  d'étudier combien, même avec un sujet qui ne  parle pas, des productions subjectives peuvent se manifester et s'entendre comme ce qui du sujet  parle et se construit, sans en passer forcément par le dire. Je vais donc mettre, pour paraphraser  J.Lacan, la théorie à la question, avec des analyses de cas qui me permettront une élaboration  diagnostique et subjective différentielle, à partir de ce qu'enseigne la clinique de l'autisme et de la  schizophrénie. 

J'ai posé jusqu'à présent l'idée que s'il existe une évolution possible de l'autisme avec une  structuration de la défense bien spécifique, il semble que l'hypothèse de l'a­structuration permette de  penser que les choses se passent bien plus en amont dans l'autisme que dans la psychose (qui  n'exclut   pas   que   le   sujet   emprunte   des   traits   obsessionnels,   phobiques,   mélancoliques,  schizophréniques...). Et que ce qui est présent dans la psychose l'est aussi parfois dans l'autisme,  mis à part les hallucinations.

Distinguer un sujet autiste  d'un sujet schizophrène est loin d'être évident, même si l'on  reconnaît l'existence de deux modes de fonctionnements subjectifs bien différents. Distinguer trois  formes d'autismes et  trois formes de schizophrénies permettrait  de préciser ce que la clinique  enseigne : les modalités de jouissance de chacun pour identifier ce qui les confond,  mais aussi et  surtout ce qui les différencie. En effet, à partir de l'idée que la schizophrénie est une maladie de  l'âme, qui emprunte la voie autistique, mélancolique ou paranoïaque pour se dé­ ou re­structurer, et  à l'aide de plusieurs cas cliniques, ma recherche propose d'étudier en quoi le fonctionnement d'un  autiste de Kanner se rapproche, mais ne s'assimile pas, de celui d'un schizophrène sur le versant  autistique. Que celui d'un autiste de haut niveau diffère, même s'il en a la pente, de celui d'un  schizophrène mélancolique. Et que le fonctionnement d'un autiste Asperger peut faire penser à une 

238 Ibid.

tel-00730760, version 1 - 11 Sep 2012

schizophrénie paranoïde, dans cette quête désespérée d'une connaissance, d'une langue idéale, d'une  cité ou monde imaginaire idéal, ou encore d'une formule mathématique idéale. Mais cette recherche  de sens n'implique pas l'aspect délirant dans l'autisme d'Asperger, puisque toujours s'appuyant sur  un imaginaire fortement contrôlé et automatisé, ou sur ce qui fait signe. Et les traits mélancoliques  qui se retrouvent de façon assez invariable dans les trois formes d'autisme, valident encore une fois  la présence de traits psychotiques dans l'autisme. Car, position subjective pas aussi construite que  dans la structure psychotique, il ne s'y réduit pas forcément, ses traits étant bien trop spécifiques. Si,  dans la clinique, ces deux états tendent parfois à se confondre, on le verra avec le cas de Jules et de  Lison particulièrement, une théorisation dans un second temps permet d'établir quelques réponses  différentielles.

L'objet de la suite de ce travail sera donc de montrer qu'un cas enseigne à la clinique, comme  à lui­même et à tous. Et s'il se compare à un autre, dans une perspective différentielle, ce n'est que  pour renseigner la structure et sa logique, et non pas réduire le sujet à son autisme ou à sa psychose.

2.2. Quelques rencontres et