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ARTICLE DE REVUE
Complications urologiques de la transplantation rénale
Urological complications of renal transplantation
T. Culty
a,∗, M.-O. Timsit
b, Y. Neuzillet
c, L. Badet
d, F. Kleinclauss
e, et les membres du Comité de
transplantation de l’Association franc ¸aise d’urologie (CTAFU)
1aServiced’urologie,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49933Angerscedex09,France
bServiced’urologie,hôpitaleuropéen—Georges-Pompidou(HEGP),AP—HP,75015Paris, France
cServiced’urologie,hôpitalFoch,92151Suresnes,France
dServiced’urologie,hôpitalÉdouard-Herriot,hospicescivilsdeLyon,69437Lyoncedex03, France
eServiced’urologie,CHRUdeBesanc¸on,25030Besanc¸oncedex,France
Rec¸ule6f´evrier2014;acceptéle3juin2014 DisponiblesurInternetle30juin2014
MOTSCLÉS Transplantation rénale; Obstruction urétérale; Fistuleurinaire; Complications postopératoires
Résumé
Introduction.—Latransplantationrénalesecompliquedefistuleurinairedans2à5%descas etdesténosedelavoieexcrétricedans2à7,5%descas.L’objectifaétéderéaliserunemise aupointsurlapriseenchargecomplexedecescomplications.
Méthode.—Unerecherchebibliographiqueenlanguefranc¸aiseetanglaiseaservidebaseau travail.Lesdébatsmenéssurlesujetlorsduséminairedesurologuestransplanteursorganisépar leComitédetransplantationdel’Associationfranc¸aised’urologie(CTAFU)ontpermisd’enrichir lasynthèse.
Résultats.—Parmilesdifférentsfacteursdesténosesetfistulesdel’uretèreentransplanta- tionrénale,desphénomènesischémiquesauniveaudusystèmecomplexedevascularisation
∗Auteurcorrespondant.
Adressese-mail:thibautculty@yahoo.com,thibaut.culty@neuf.fr(T.Culty).
1 L.Badet (Lyon), B.Barrou (Paris), T.Bessede, C.Billaud(Paris), N.Brichart(Tours), P.Blanchet (Pointà Pitre), J.M.Boutin (Tours), J.Branchereau(Nantes),T.Culty(Angers),V.Delaporte(Marseille),A.Doerfler(Caen),F.Gaudez(Paris)M.Gigante(LaRéunion),G.Karam (Nantes),F.Kleinclauss(Besanc¸on),Y.Neuzillet(Suresnes),F.Sallusto(Toulouse),L.Salomon(Creteil),N.Terrier(Grenoble),X.Tillou(Caen), R.Thuret(Montpellier),M.O.Timsit(Paris),S.VanAgt(Rouen),G.Verhoest(Rennes).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.06.004
1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
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de l’uretère sontsouvent encause.Le diagnosticn’est pastoujours facile,et estfondé sur l’examenclinique, lesexamens biochimiquessanguins eturinaires, l’échographieet le scanner.La pyélographie ou l’urétéro-pyélographie rétrogradesont essentielsdans la prise encharge.Letraitementdéfinitifestchirurgical:réimplantationurétéro-vésicale,anastomose urétéro-urétérale,anastomosepyélo-urétérale.Conclusion Lescomplicationsurologiquesde latransplantationrénalen’impactentpasengénérallasurviedugreffontantqueletraitement estadaptéetréalisésansretard.Letraitementchirurgicaldemeurecomplexe.
©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Kidney
transplantation;
Ureteralobstruction;
Urinaryfistula;
Postoperative complications
Summary
Introduction.—Urinaryfistula andureteralstenosis occur respectivelyin2—5% and2—7.5%
afterkidneytransplantation.Theaimofthestudywastodoanoverviewaboutthecomplex managementofthesecomplications.
Materialandmethods.—AbibliographicalresearchinFrenchandEnglishlanguagewascarried out.DebatesonthetopicheldwithinameetingorganizedbythetransplantationCommittee oftheFrenchassociationofurology(CTAFU)haveincrementedthework.
Results.—Withinthedifferentcausesofstenosisandfistulaafterkidneytransplantation,ische- micdiseasesofthecomplexbloodsupplyoftheureterareusuallyinvolved.Thediagnosisis notalwayseasytoestablish.Itisbasedonclinicalassessment,bloodandurinarybiochemi- calexams, ultrasonographyand CT-scan.Pyelography orretrogradeureteropyelographyare essentialinthemanagement.Definitive treatmentissurgical:uretero-vesicalreimplatation, uretero-uretralanastomosis,pyelo-ureteralanastomosis.
Conclusion.—Urologiccomplicationsofthekidneytransplantationusually donotaffect the transplantsurvivaliftreatedaccuratelyandontime.Thesurgicalmanagementremainscom- plex.
©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Latransplantation rénale se compliquedefistule urinaire dans2à5%descasetdesténosedelavoieexcrétricedans 2à7,5%descas[1].Auregarddunombreannuelmoyende transplantationsrénalesréaliséesdanslescentresfranc¸ais (environ 3000en 2012 [2]), environ 200cas seront traités chaqueannéesetchaqueéquipeseraconfrontéàunnombre restreintdecasparan.Euégardàlacomplexitédeleurprise encharge,cettefréquencerelativementfaiblejustifieque lesconnaissancesindividuellessoientpartagées.L’objectif decetarticleaétéderéaliserunemiseaupointsurlaphy- siopathologie,lediagnosticetletraitementdesfistuleset dessténosesurinaireaprèstransplantationrénale.
Méthode
Une recherche bibliographique en langue franc¸aise et anglaisesurlabasededonnéesMedlineetsurl’Encyclopédie Médico-Chirurgicale(EMC) a servi de base au travail. Les revuesdelalittératuresurlesujetontétésélectionnéessur lapériodede2003à2013enutilisantlesmotsclefsKidney transplantation,Urinarycomplication,StenosisetUreter.
Lesdébatsmenéssurlesujetlorsducolloquedesurologues transplanteurs(CRUT)organiséparleComitédetransplan- tation de l’Association franc¸aise d’urologie (CTAFU) ont permis d’enrichir la synthèse. La réunion s’est tenue le 29septembre2012àLyon.
Fistules urinaires après transplantation rénale
Physiopathologie
Lesfistuleslesplusfréquentessurviennentauniveauurété- ral.Cependant,ilpeutégalements’agirdefistulevésicale etdemanièreexceptionnelledefistulerénaleparnécrose du parenchyme rénal liée au sacrifice ouà la thrombose d’uneartèrepolaire[1].
Lesfistulesvésicalespeuvent êtreliées au retrait trop précoce du drainage vésical,une faute technique lors de laréimplantation, ouuneobstructioncervico-prostatique.
Elles surviennent volontiers sur les vessies rétractées de patientsenhémodialysedepuisplusieurs annéesavecune diurèse résiduelle faible voire absente. Le drainage par cathétérisme vésicalpermet en général de régler le pro- blème.Silafistulenesetaritpasrapidement,ilestparfois préférable d’intervenir chirurgicalement pour traiter la zonefistuleusetantquelesconditionschirurgicalesrestent favorables(avantla3eou4esemainesuivantlatransplan- tation). En effet, l’urinome «chronique» est responsable d’unaccolementdestissusetdel’apparitiond’unefibrose rendantlareprisechirurgicaletechniquementdifficile.
Lesfistulesurétéralesproviennentleplussouventd’une nécrose urétérale de l’uretère du greffon.La nécrose de l’uretère peux être liée à une faute technique: uretère dugreffonlaissé troplong, lésiond’une artérioleàdesti- néeurétéraleparnonrespectdu«triangled’or»(Fig.1),
Figure1. Le«triangled’or»limitéendedansparlaveinegénitale,enhautparlepédiculerénaletendehorsparlepôleinférieurdu reindoitêtrerespectépourpréserverlesbranchesurétéralesdel’artèrerénale.
lésiondelamicro-vascularisationurétéraleliée àunedis- section trop au contact de l’uretère sans respect de la gainepéri-urétéralecontenantlavascularisationurétérale.
Cependant,ellesurvientsouventsansfautetechniqueévi- dente. L’âge élevé du donneur, le retard de reprise de fonctiondutransplant,l’infectionàCMVsontdesfacteurs derisquedécritsdesurvenued’unenécrosedel’uretèredu greffonetdoncdefistule[3].Lesnombreusesvariationsana- tomiquesdelavascularisationurétéralesontprobablement lefacteurmajeurpouvantexpliquercescomplications,cer- tains types de vascularisation étant plus vulnérables que d’autres [4]. En effet après prélèvement d’un transplant rénal,l’uretère n’est plusvascularisé queparle pédicule urétéralsupérieurprovenantdel’artèrerénale.Cepédicule estprédominantpour laplupartdesuretères.Cependant, danscertainesvariationsanatomiques,l’uretèrepeutêtre principalementvasculariséparlespédiculesmoyensouinfé- rieursquisontsectionnéslorsduprélèvement.Cesuretères sont doncplus vulnérables(Fig.2) aumême titreque les uretèresayantunemicro-vascularisationdetypeplexiforme (Fig.3).
Diagnostic clinique
La fistule urinaire peut survenir de la première semaine jusqu’à3moisaprèslatransplantation.Lamédianedesur- venueestd’environ1mois[1,5].
Laprésenced’urinedans lesdrains, associéàune cas- sure deladiurèseetuneaugmentation delacréatinémie permetd’établirlediagnosticdefistule.Lorsqu’elleappa- raît plus tardivementetque lesdrains ont étéretirés, la fistuleurinaire seprésentesous laformed’une collection douloureuseautourdugreffon,associéeàunecassuredela diurèseetuneaugmentationdelacréatinémie.Lacicatrice et les organes génitaux prennent volontiers un caractère
inflammatoire.Lalymphocèle,principaldiagnosticdifféren- tiel,estengénéralindoloresaufsielleestinfectée.
Techniques d’investigation
Unionogramme sur unéchantillon de liquide dedrainage oudeponctiond’unecollection(sodium,potassium,créati- nine)permet de différencierun écoulement d’urined’un écoulement de lymphe. L’ionogramme du liquide drainé doitêtrecomparé avecl’ionogramme sanguindu patient.
Contrairement à la lymphocèle, la composition biochi- miquedel’urinomeesttrèsdifférentedecelleduplasma.
L’existence d’une lymphorrhée associée peut compliquer l’interprétation.
L’échographie ou le scanner sans injection sont utiles pour rechercher la présence d’une collection et éven- tuellement guider une ponction ou un drainage, maisne permettentpasdedifférencierunurinome d’unelympho- cèle.
L’uro-scanner avec injection de produit de contraste permet la visualisation de l’extravasation du produit de contrasteetdoncd’établirlediagnostic.Ilfautcependant disposerdeclichéssuffisammenttardifscarl’extravasation duproduitdecontrastepeutêtretardivelorsquel’urinome estcompressif(Fig.4).L’injectiondeproduitdecontraste iodéest souventnécessaire pour permettre undiagnostic anatomiqueprécis.Ildoitêtrediscutémêmes’ilexisteune insuffisancerénale.
Sil’injectiondeproduitdecontrasten’estpaspossible, unecystographie rétrograde ou uncystoscanner sont très utilesaudiagnostic.Unefistulevésicaleoudel’anastomose urétéro-vésicale sera facilement visualisée. En présence d’une sonde double J, une fistule plus haute pourraéga- lement êtredétectée paropacificationrétrograde le long delasonde.
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Figure2. Vascularisationdel’uretère:pédiculeurétéralsupé- rieur(1et 2); pédiculeurétéral moyen(3—5); pédiculeurétéral inférieur(6—10).
Figure3. Lesystèmelongitudinaladventitieldel’uretère.Dans lamajoritédescas,ilestconstituéde1à3vaisseauxlongitudinaux (type1).Dans12à24%descas,lesystèmelongitudinalestremplacé parunsystèmeplexiformecomposédefinsvaisseauxrassemblésen maillesdefilet(typeII).
Traitement
Lors de la survenue d’une fistule touchant l’uretère ou le pyélon, une reprise chirurgicale s’impose. La tech- niquedereconstructionestengénérallaréalisationd’une anastomose pyélo-urétérale ouurétéro-urétérale utilisant l’uretère natifhomolatéral (sous réserve que celui-cisoit sain). Un traitement endoscopique premier par néphro- stomie per-cutanée, drainage de l’urinome, pose d’une endoprothèseparvoierétroouantérogradepeuxêtreréa- lisé, lorsqueles conditions pour une chirurgieouverte ne sontpasoptimales(infection,fistuletardive).Letraitement chirurgical définitif doit cependant être organisé dans un délaicourtparlasuite.
S’ils’agitd’unefistuleàlajonctionurétéro-vésicalechez unpatienttransplantérécent(moinsdetroissemaines),une réimplantation urétéro-vésicale peut être envisagée si la longueurd’uretèresainlepermet.Encasdefistuleminime
Figure4. Fistuleurinaireparnécrosedel’uretère.Visualisationsurlescannerd’unevolumineusecollectionautourdugreffonrénal,qui s’opacifie60minutesaprèsl’injectiondeproduitdecontraste.
delaréimplantationurétéro-vésicale,undrainageprolongé peutparfoispermettreunecicatrisationsansavoirrecours àungestechirurgical.
Sténose, obstruction Physiopathologie
L’obstruction peut être précoce. Elle est alors due à un œdèmedel’anastomoseurétéro-vésicale,unefautetech- nique (torsion de l’uretère, anti-reflux trop serré, suture sténosante,croisementaveclecordon),àunelymphocèle ou un hématome compressif, ou un caillotage de la voie excrétricedugreffon.L’obstructionprécocesurvientvolon- tiersenl’absencedesondedoubleJ.
L’obstructiontardiveestle plussouventliée àunesté- nose ischémique de l’uretère du greffon. Plus rarement, ellepeut êtreconsécutiveàunefibrosepéri-urétérale,un coude ou trajet sinueux d’un uretère de longueur exces- sive (Fig. 5), une lymphocèle compressive, un syndrome de la jonction pyélo-urétéral (acquis ou congénital), une tumeur de la voie excrétrice, un calcul urétéral ou une boulefungique(fungusball).L’infectionactiveetchronique à BK virus, virus à tropisme urinaire a aussi été décrite commeresponsabledesténosedelaréimplantationurétéro- vésicaleetdesténosesétagéesdesurvenuetardive[6].
L’obstruction tardive survient dans les trois mois qui suiventlatransplantationdansdeuxtiersdescas.Dansun tiers des cas, la sténose peut survenir plusieurs mois ou annéesaprèslatransplantation[7].
Lesfacteursderisquedesurvenuedesténosesont:l’âge élevédudonneur,leretarddereprisedefonctiondugref- fon,lesinfectionsvirales(CMV,BKvirus),lasurvenued’un rejetaigu,laprésenced’artèresmultiples[3,8].
Dans 80% des cas, le siègede lasténose sesitue près del’anastomoseurétéro-vésicale.Lasténosepeutêtreplus oumoins longue selon l’étendue de l’ischémie urétérale.
Cependant,le rétrécissement urétéral peut sesituerplus haut,voiremêmeàlajonctionpyélo-urétérale.Ilestalors souventliéàunefibrosepéri-urétérale[1].
Parmi les 2principales techniques de réimplantation urétéro-vésicale (Lich-Grégoir, Leadbetter-Politano), le risque de fistule et de sténose semble légèrement plus importantdanslatechniqueintravésicale,avecenoutreun risqued’hématurie plus important [9].La technique one- stitch comporte un risque de complication urinaire plus élevé,principalementhémorragique,lafréquencedessté- noses et fistule étant identiques à celles publiés pour la techniquedeLich-Grégoir[10].
Lorsqu’une anastomose urétéro-urétérale a été prati- quée lors de la transplantation (technique de Necker), l’obstructionpeutêtreliéeàunesténosedel’anastomose urétéro-urétérale, à un siphon urétéral sous pyélique ou à une sténose atrophique de l’uretère natif du receveur oudesonméat;ceproblèmepeut serencontrerchezles patients en hémodialyse depuis de longues années [11].
Lerisquedecomplicationurinairen’estpastrès différent entre une anastomose urétéro-urétérale ou une réimpla- tation urétéro-vésicale. L’anastomose urétéro-urétérale a l’avantage d’un taux moindre d’infection urinaire et de refluxetd’unegestionparvoieendo-urologiqueplussimple
deces complications [12,13]. Elle prive cependant d’une solutiondesecoursencasdesténose,l’uretèrenatifayant étéutiliséenpremièreintention.
Diagnostic clinique
Lediagnosticestparfoisévidentetsurvientvolontiersaprès l’ablationdelasondedoubleJ:augmentationrapidedela créatinémie associée àune dilatation franche des cavités rénalesenéchographie,anurie.
Il existe des tableaux cliniquesplus progressifs etplus tardifsquipeuventposerdesproblèmesdiagnostiques:aug- mentationlente etmodéréedela créatinémie, dilatation modéréedescavitésdugreffon.Parailleurs,l’anurien’est présentequesilasténoseestcomplèteetenl’absencede diurèserésiduellesurlesreinsnatifs.
Techniques d’investigation
L’échographiedutransplantesttoujourspratiquée.Lorsque ladilatationn’estpasfranche,ilfautpouvoirdisposerdes imagesdes échographies antérieurespourpouvoir compa- rer le degré de dilatation et son éventuelle progression.
Il ne faut pas hésiter à refaire l’échographie vessie vide afin de s’assurer qu’il ne s’agisse pas d’une dilatation surrefluxvésico-urétéral.La recherche d’une obstruction enéchographiepeux être potentialiséepar l’injectionde furosémide [11]. L’échographie recherchera également la présence d’une lymphocèle oud’une collection compres- sive.
L’uro-TDMinjectéestrarementréalisédanslecontexte d’augmentationdelacréatinémiedufaitdurisqueaccrue detoxicitérénaleetdesonintérêtmoindre:sarésolution estsouventinsuffisantepourlocaliserlesiègedurétrécis- sementetsonétendu.
L’uro-IRM et la scintigraphie au technicium MAG III peuventêtreutiliséesencasdedoutediagnostic,maisne sontpasdesexamenfacilementaccessiblesenurgence[11].
Siuntraitementendoscopiquepremierestenvisagé,une urétéro-pyélographierétrograde(UPR)ouunepyélographie par une sonde de néphrostomie pourront être pratiqués (Fig. 6et 7). La pyélographiereste l’examen le plus per- formantpourvisualiserle siègeetl’étendudelasténose.
L’UPR présentel’inconvénient de mal visualiserles rétré- cissementsdelajonctionutéréro-vésicaleetd’êtreparfois difficile à réaliser selon la position de néo-méaturétéral danslavessie.
Traitement
Lorsdelasurvenued’une obstruction dans les3semaines suivant la transplantation, il est souvent préférable de refairel’anastomoseurétéro-vésicalesurunesondedouble J, tant que les conditions opératoires sont bonnes. Le drainagepremierdes urinesdu transplant(néphrostomie, endoprothéseurétérale)peutêtrepréféré,maisletraite- mentchirurgicaldoitêtreorganisérapidement.
Lorsqu’il s’agit d’une obstruction tardive, le drainage premier des urines du transplant est pratiqué dans la majoritédes cas(néphrostomie, endoprothèseurétérale).
Il permet ainsi de réaliser une pyélographie ou une UPR diagnostique. Connaissant le siège et l’étendue de la
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Figure5. Obstructiondel’uretèreliéautrajetsinueuxdel’uretèredelongueurexcessive.
sténose, le traitement chirurgical définitif (réimplatation urétéro-vésicale, anastomose pyélo-urétérale ou anasto- mose urétéro-urétérale) peut être organisé au moment le plus opportun: fonction rénale normale, absence d’infection,délai parrapport àla greffedeplus dedeux outroismois.
Type de traitement et voie d’abord Traitements endoscopiques
Étant donné la difficulté de la chirurgie de l’uretère du transplantrénalet lesrisques pour celui-ci, onpeut être tentéparlestraitementsendoscopiques.Ladilatationuré- téraleauballonn’amalheureusementpasdebonrésultats
àlongterme,letauxd’échecallantde70à100%[14,15].
Onpeutcependanttentercetraitementlorsqu’ilexisteun doutesurlaprésenced’uneobstruction,lorsquelerétrécis- sementestcourtetpeuserréetchezlespatientsfragiles (Fig.8).L’urétérotomieendoscopiqueàlalamefroideouau ballonéquipéd’uneélectrodecoupanten’estplusutilisée enraisondesrisqueshémorragiquesliésàlaproximitédes vaisseaux[1].
Lemaintiend’uneendoprothèseurétéralechangéeitéra- tivementestuneoptionpourlespatientsfragiles,ouaprès échecdestraitementschirurgicaux[16].
Traitement chirurgical
La chirurgiede l’uretère dutransplant rénalest une chi- rurgiedifficilecartouslesplansdedissectiondelarégion
Figure6. Urétéro-pyélographierétrograde(UPR)d’unesténosedel’ensembledel’uretère(uretèrelombairesectionnéetsuturésurune sondedoubleJlorsdelatransplantation).
Figure7. Pyélographied’unesténosedistaledel’uretèredugref- fon.
du greffon rénal sont devenus adhérents en raison de la réactioninflammatoirequiaccompagnelesconflitsimmu- nologiquesentrel’hôteetletransplant.Ladissectiondoit être conduiteavecpatience et prudence. Laplaie vascu- laire(vaisseaudugreffon,vaisseauxiliaque)estleprincipal danger.L’uretère, engluédansunmagmafibreux,esttrès difficile à repérer. Il se présente comme un tuyau rigide recouvert de graisse eta perdu ses mouvements de rep- tation(Fig.9).Parfoisletransplantrénalnepeutpasêtre disséquésans être décapsulé. Le pyélon du transplantne peut êtreabordéqu’àlafacepostérieure dugreffon.Son repéragen’estsimpleques’ilestsuffisammentdilaté.
Si l’intervention est pratiquée dans les 3semaines qui suivent la transplantation, les conditions opératoires peuvent être proches des conditions habituelles. Cepen- dant,lescomplicationsurinairessurviennentsouventaprès ce délai, notamment lorsqu’ une sonde double J a été mise en place lors de la transplantation. Passé ce délai, plusl’interventionestréaliséetardivementparrapportàla
Figure9. Dissectiondel’uretèredugreffon(voieiliaquedansla fosseiliaquegauche):1:uretère;2:vessie;3:pôleinférieurdu greffonlégèrementdécapsulé.
transplantation,meilleuressontlesconditionsopératoires, l’idéalétantdepouvoirdifférerl’interventionchirurgicale àtroismoisdelatransplantation.
Troistypesd’opérationsdifférentespeuventêtrepropo- sées:
• laréimplantationurétéro-vésicale;
• l’anastomoseurétéro-urétérale;
• l’anastomosepyélo-urétérale.
Réimplantationurétéro-vésicale
Elle est réalisée pour les sténoses distales et courtes de l’uretère.Ilfauts’êtreassuréque l’uretèreenamontest sain.Laréimplantationpeutsefaireselonlatechniquede Lich-GrégoiroudeLeadbetter-Politanoenfonctiondelalon- gueurd’uretèreetdelaqualitédelavessie.LeLich-Grégoir estsouventpréférésilalongueurd’uretèreestcourteetla vessierétractée.Certainontmêmeproposéunedissection etréimplantation urétérale avec un trajet sous-muqueux parvoiestrictementtrans-vésicalecommedanslatechnique deCohencequiéviteunedissectionfastidieusedel’uretère parvoieextra-vésicale.
Après dissection de l’ensemble de l’uretère du gref- fonetrésectiondelazonedurétrécissement,lalongueur d’uretèreest parfois trop courte pour réaliser une réim- plantationurétéro-vésicaleavecsystèmeanti-reflux.Ilest
Figure8. Dilatationd’unesténosedutiersmoyendel’uretèredugreffon.
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alorsrecommandéderéaliserunevessiepsoïquesicelle-ci estsuffisammentcompliante. Sinonilfautopterpourune anastomoseurétéro-urétéralecarlelambeaudeBoari-Kuss n’estpasrecommandésurlesvessiesrétractéesdespatients ayantétéenhémodialyse.
Anastomoseurétéro-urétérale
Cettetechniquepeut être réaliséepour lesfistulesoules sténosesquelsque soientleursiègeetleur étendue. Elle nécessite de disséquer l’uretère du transplant rénal. La dissectiondoitêtreportéeleplushautpossible.Ilestrare- mentpossibled’atteindrelajonctionpyélo-urétéralequiest parfoisrétractéedanslehilerénal,trèsdifficileetdange- reuseà disséquer. L’uretèredu greffon est anastomosé à l’uretère natifhomolatéral sur une sonde double J après spatulationdesdeuxextrémités.Danslescasexceptionnels oùl’uretère homolatéral n’est pas utilisable (absencede rein,rétrécissementdel’uretère,reflux),l’uretèredurein natifcontrolatéralpeutêtreprélevé.Cettetechniqueale mérite d’êtreplus simple et denécessiter une dissection moinsétendue quel’anastomosepyélo-urétéralemaiselle exposeau risque de récidive de la sténose sur le sitede l’anastomose.
Anastomosepyélo-urétérale
Cettetechniquepeut êtreutilisée pourlesfistulesetsté- nosesquelsquesoientleursiègeetleurétendue. Elleest parfois la seule technique possible lorsque la sténose ou lanécroseurétérale s’étendtrès haut jusqu’àlajonction pyélo-urétérale. L’avantage de cette technique est qu’il n’estpasnécessairedepratiquerladissectiondel’uretère du transplant, longue et difficile. L’uretère natif du rein controlatéralestanastomosédirectementsurlepyélondu transplantaprèsspatulation.Touteladifficultéestderepé- rerlepyélondugreffon.Celanécessitededisséquerlaface postérieuredugreffonrénal.Lorsquelegreffonestunrein droittransplantéenfosseiliaquegaucheouunreingauche enfosseiliaquedroite,lepyélonestdirectementaccessible àlafaceantérieureduhilerénal.Danslecascontraire,il estnécessairededisséquerlafacepostérieuredugreffon rénalpouraccéderaupyélonenarrièredurein(Fig.10).Ce décollementn’estpastoujoursfacileetrisquedeprovoquer unedécapsulationdurein.
Pourrepérerlepyélondanslebloccompactqueconstitue lehilerénal,ilestpossibledeponctionneràl’aiguilleàla recherched’urineavantd’inciserlepyélon.Siunenéphro- stomie a été mise en place au préalable, le pyélon peut êtregonfléavecdusérumphysiologiqueouunmélangede sérumphysiologiqueetcarmind’indigoquicolorelepyélon enbleu.
Voie d’abord
Deuxvoies d’abord sont possibles pour le traitement des complications urétérales de la transplantation rénale: la reprisedelavoied’abordiliaquedetransplantation,lavoie d’abordmédianetranspéritonéale.
Voied’abordiliaque
L’incisionreprend engénéral la cicatricedela transplan- tationmêmesicertainspréconisentunevoied’abordplus
Figure 10. Manœuvre de décollement du greffon rénal afin d’accéderaupyélonàlafacepostérieurepourréaliserl’anastomose pyélo-urétérale (rein droit transplanté à droite ou gauche à gauche).
médiale,trans-rectale.Ilnes’agitpasengénérald’unabord rétro-péritonéal pur. En effet, la dissection de l’espace rétro-péritonéalétantsouventdifficileetlimité,l’ouverture du péritoine permetd’élargir facilement l’espace detra- vail (Fig. 11). Cela facilite également le repérage de l’uretèrenatifdugreffon(parvoieintrapéritonéale)siune anastomose urétéro ou pyélo-urétérale doit être réalisée (Fig.12et13).Ladissectiondel’uretèredugreffonestplus facileparvoieiliaquequeparvoiemédiane.Lerepérageet ladissectiondel’uretèrenatifsontparcontremoinsfaciles parvoieiliaque queparvoiemédiane. Ilestdoncrecom- mandédemettreenplaceunesondedoubleJdansl’uretère natifhomolatéralendébutd’interventionpourfaciliterson repérage.Silegreffondoitêtredécollépouraborderlepyé- lonàsafacepostérieure(reingauchetransplantéàgauche oureindroitàdroite),cettemanœuvreestplusfacilepar voieiliaque.
Figure11. Voied’abordiliaquedroite.Lepéritoineestouvert assezrapidementafind’élargirl’espacedetravailetéventuelle- mentd’aborderl’uretèrenatifparvoieintrapéritonéale.L’uretère dugreffonestabordéprésdelavessie.Ilestdisséquéensuiteen directiondureinenprenantgardeànepasblesserlesvaisseaux iliaquesexternesetceuxdugreffon:1:péritoine;2:vessie;3: cordonspermatique;4: veineiliaqueexterne;5: artèreiliaque externe;6:musclepsoas.
Figure12. Anastomoseurétéro-urétéraleparvoieiliaque.
Voied’abordmédiane
Elle estpréférée parcertaineséquipes. Parcettevoie, la dissectiondel’uretèrenatifesttrèsfacile.Lerepéragedes vaisseauxiliaquesetdesvaisseauxdugreffonquireprésente l’undesdangersdecettechirurgieestplusfacileparcette voied’abord.Sil’uretèrenatifcontrolatéraldoitêtreuti- lisé,c’estlaseulevoied’abordpossible.L’expositionestpar contremoinsbonnepourladissectiondel’uretèredugref- fon.Silepyélonsetrouveenarrièredugreffon(reingauche transplantéàgaucheoureindroitàdroite),lamanœuvre dedécollementdelafacepostérieuredugreffonestdiffi- cileparcettevoied’abordetnécessitesouventd’agrandir l’incision.L’indicationidéaledelavoiemédianeestlaréa- lisation d’une anastomose pyélo-urétérale avec l’uretère homo oucontrolatéral,lorsque le pyélon setrouve sur la facesupérieuredugreffon(reingauchetransplantéàdroite oureindroitàgauche)(Fig.14).
Quelleque soitlatechnique utilisée,lescomplications urinairesdelatransplantation sontcomplexes àtraiteret àréaliserdansdes centresexperts.Cependant,lorsquele traitementestadapté,cetypedecomplicationn’impacte paslasurviedugreffon[3,8,17].Lapériodedegestionde cescomplicationsestunepériodeàrisquedurantlaquelleil
Figure13. Anastomosepyélo-urétéraleparvoieiliaque.
Figure14. Anastomosepyélo-urétéraleparvoiemédiane.
fautresterattentifpournepasenclencheruncerclevicieux d’autrescomplications:infection,insuffisancerénale,sur- dosageenimmunosuppresseur,rejetaigu...
Prévention
La mise en place d’une endoprothèse urétérale permet dediminuerlégèrementlerisquedecomplicationurinaire (fistule, sténose) en dépit d’une augmentation du risque d’infectionurinaire[18—20].Laméta-analysedelaCohrane databaseadémontré uneréductionsignificativedurisque defistuleurinaireaveclamiseenplaced’uneendoprothèse urétérale(RR0,29, IC95% 0,12—0,74,p=0,009)[21]. Elle permetvraisemblablement de rattraper de petites fautes techniquesoudesnécrosestrèslimitéesdel’uretère.Lors d’unenécroseplusétenduedel’uretère,lafistulesurvien- dra enprésence ou non de l’endoprothèse urétérale [3].
Concernantles sténoses, la présence d’une endoprothèse urétérale permet vraisemblablement d’éviter un certain nombred’obstructionsprécoces.Iln’estpasclairementéta- bliqu’ellepuisseprévenirlessténosesischémiques[1].La sondedoubleJnefaitparfoisqueretarderladécouvertede lasténose.
L’effet protecteur de la sonde double J sur les complications urinairesn’a pas été mis enévidence pour lesgreffonsissusdedonneursvivants[20].Lapréservation delaveinegonadiquenediminuepaslerisquedecomplica- tionurétéraleaprèsprélèvementrénalsurdonneurvivant [22,23].
732 T.Cultyetal.
Il faut tenir compte dans le choix du positionnement du transplant rénal des problèmes techniques qui pour- raientseposerpourtraiterunecomplicationurinaire.Ainsi, ilfaut privilégier la greffe ducôté où l’uretère du rece- veurpourraêtreutilisélorsquecelaestpossible.Certaines équipes proposent de disposer les greffons rénaux droits en fosse iliaque gauche et vice-versa de manière à ce que le pyélon soit plus facilement accessible si une ana- stomosepyélo-urétérales’avèrenécessaire.Cetteattitude n’estcependantpasconsensuelle.
Conclusion
Lescomplicationsurologiques delatransplantationrénale posent souvent des problèmes diagnostiques et théra- peutiques. Une reprise chirurgicale pour réimplantation urétéro-vésicale, anastomose urétéro- ou pyélo-urétérale est souvent nécessaire. Ces interventions sont délicates, cependantuntraitementadaptéetsansretard,n’impacte pas la survie du greffon. Durant la phase de traitement, ilfaut être attentifà tous les problèmesmédicaux envi- ronnant afin de ne pas enclencher un cercle vicieux de complicationsquipourraitcompromettrelasurviedugref- fonetdupatient.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Références
[1]KaramG,MailletF,BraudG,BattistiS,HétetJ-F,GlémainP, etal.Complicationschirurgicalesdelatransplantationrénale.
EMCUrologieParis:ElsevierMassonSAS;2007[18-159-B-10].
[2]Rapportannueldel’Agencedelabiomédecine2012,http://
www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/rapportannuelvdef.
[3]Karam G, Maillet F, Parant S, Soulillou JP, Giral-Classe M.
Ureteral necrosis after kidney transplantation: risk factors and impact on graft and patient survival. Transplantation 2004;78:725—9.
[4]CultyT,LebretT, BottoH.Lésionsopératoiresdel’uretère.
EMCUrologieParis:ElsevierMassonSAS;2008[18-160-A-10].
[5]Shoskes DA, Hanbury D, Cranston D, Morris PJ. Urological complicationsin1000consecutiverenaltransplantrecipients.
JUrol1995;153:18—21.
[6]ThoulouzanM,Courtade-SaidiM,KamarN,BellecL,HuygheE, SoulieM,etal.Aspectsurologiquesdel’infectionàPolyoma- virus.ProgUrol2010;20:11—6.
[7]Faenza A, Nardo B, Catena F, Scolari MP, D’Arcangelo GL, Buscaroli A, et al. Ureteralstenosis afterkidney transplan- tation. A study on 869consecutive transplants. Transpl Int 1999;12:334—40.
[8]Pereira H, Buchler M, Brichart N, Haillot O, D’Arcier BF, Braguet R, et al. Sténoses urétérales après transplantation rénale:facteursderisqueetimpactsurlasurvie.ProgUrol 2011;21:389—96.
[9]Slagt IK, Klop KW, Ijzermans JN, Terkivatan T. Intravesical versusextravesicalureteroneocystostomyinkidneytransplan- tation:asystematicreviewandmeta-analysis.Transplantation 2012;94:1179—84.
[10]Bardonnaud N, Pillot P, Guichard G, Lillaz J, Delorme G, Nguyen-HuuY,etal.Complicationsurinairesaprèsréimplan- tationurétéro-vésicaleselonlatechniquedu«one-stitch»en transplantationrénale.ProgUrol2012;22:22—9.
[11]TimsitM-O,NeuzilletY.Priseenchargedescomplicationschi- rurgicalesduprélèvementetdelatransplantationrénale.EMC Techniqueschirurgicales-UrologieParis:ElsevierMassonSAS;
2012[41-104-B].
[12]FaenzaA,NardoB,FugaG,Liviano-D’ArcangeloG,Grammatico F,MontaltiR,etal.Urologicalcomplicationsinkidneytrans- plantation: ureterocystostomy versus uretero-ureterostomy.
TransplantProc2005;37:2518—20.
[13]NieZL, Zhang KQ, Li QS, JinFS, ZhuFQ, Huo WQ. Urolo- gicalcomplications in 1223kidneytransplantations. Urol Int 2009;83:337—41.
[14]LojanapiwatB,MitalD,FallonL,KoolpeH,RajaR,BadosaF, etal.Managementofureteralstenosisafterrenaltransplan- tation.JAmCollSurg1994;179:21—4.
[15]BosmaRJ,VanDrielMF,VanSonWJ,DeRuiterAJ,MensinkHJ.
Endourologicalmanagementofureteralobstructionafterrenal transplantation.JUrol1996;156:1099—100.
[16]BurgosFJ,BuenoG,GonzalezR,VazquezJJ,Diez-NicolasV, MarcenR,etal.Endourologicimplantstotreatcomplexure- teral stenosis after kidney transplantation. Transplant Proc 2009;41:2427—9.
[17]TisserandB, DoreB, Touchard G, Bridoux F,IraniJ. Impact àlongtermedescomplicationschirurgicalessurlasurviedu transplantrénal.ProgUrol2013;23:113—20.
[18]Benoît G, Blanchet P, EschwegeP, Alexandre L, Bensadoun H,CharpentierB.Insertionofadoublepigtailureteralstent forthepreventionofurologicalcomplicationsinrenaltrans- plantation:aprospectiverandomizedstudy.JUrol1996;156:
881—4.
[19]WilsonCH,BhattiAA,RixDA,ManasDM.Routineintraopera- tivestenting for renaltransplantrecipients.Transplantation 2005;80:877—82.
[20]FayekSA,KeenanJ,HaririanA,CooperM,BarthRN,Schweit- zerE,etal.Ureteralstentsareassociatedwithreducedrisk ofureteralcomplicationsafterkidneytransplantation:alarge singlecenterexperience.Transplantation2012;93:304—8.
[21]WilsonCH,BhattiAA,RixDA,ManasDM.Routineintraoperative uretericstenting for kidney transplant recipients.Cochrane DatabaseSystRev2005:CD004925.
[22]Aliasgari M,Shakhssalim N,Dadkhah F,GhadianA, Moghad- damSM.Donor nephrectomy withand without preservation of gonadalvein while dissectingthe ureter. Urol J 2008;5:
168—72.
[23]Kocak B, Baker TB, Koffron AJ, Leventhal JR. Ureteral complicationsintheeraoflaparoscopiclivingdonornephrec- tomy: do we need to preserve the gonadal vein with the specimen?JEndourol2010;24:247—51.
