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Thuret , M.O. Timsit , F. Kleinclauss R. Chronic kidney disease and kidney transplantation rénale Insuffisance rénale chronique ettransplantation

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Insuffisance rénale chronique et transplantation rénale

Chronic kidney disease and kidney transplantation

R. Thuret

a,b,∗

, M.O. Timsit

c,d

, F. Kleinclauss

e,f,g

aServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeMontpellier,34090Montpellier,France

bUniversitédeMontpellier,34090Montpellier,France

cServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,AP—HP,75015Paris,France

dUniversitéParisDescartes,75006Paris,France

eServiced’urologieettransplantationrénale,CHRUdeBesanc¸on,25030Besanc¸on,France

fUniversitédeFranche-Comté,25030Besanc¸on,France

gInsermUMR1098,25030Besanc¸on,France

Rec¸ule29aoˆut2016 ;acceptéle1erseptembre2016 DisponiblesurInternetle7octobre2016

MOTSCLÉS Insuffisancerénale chronique; Épidémiologie; Transplantation rénale; Coût; Survie; Transplant; Mortcérébrale; Accès;

Allocations

Résumé

Objectif.—Réaliserunemiseaupointdesconnaissancessurl’épidémiologiedel’insuffisance rénalechroniqueetsontraitementdechoixqu’estlatransplantationrénaleavecuneanalyse descoûtsetdesrésultatsdecetraitementainsiquedesesinégalitésd’accès.

Matérieletméthodes.—Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)et Embase (http://www.embase.com)aété réaliséeenuti- lisantlesmotsclés(MeSH)suivantsseulsouencombinaison:«insuffisancerénalechronique; épidémiologie; transplantation rénale; coût ;survie; transplant; mort cérébrale ;arrêt cardiaque;accès ;allocations».Lesarticles obtenusontensuiteétésélectionnés surleur méthodologie,leurlanguede publication(anglais/franc¸ais), leurpertinenceparrapportau sujettraitéetleurdatedepublication(10dernièresannées).Seulesdesétudesprospectives etrétrospectivesenanglaisetenfranc¸ais,articlesderevue,deméta-analyseouderecom- mandationsontétésélectionnées.Cetterecherchearetrouvé3234articles.Aprèssélectionen fonctiondutitreet/oudurésumé,99articlesontétéretenusetanalysés.Lasélectionfinale desarticless’estfaiteenfonctiondeleurpertinence.

Résultats.—Laprévalencedel’insuffisancerénalechronique estenconstanteaugmentation enraisondel’augmentationdel’espérancedevie,del’incidencedudiabèteetducontrôle

Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«Lesurologuesetlatransplantationrénale»du110econgrèsdel’Associationfranc¸aise d’urologierédigésousladirectiondeFranc¸oisKleinclauss.

Auteurcorrespondant.HôpitalLapeyronie,371,avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34295Montpelliercedex5,France.

Adressee-mail:r-thuret@chu-montpellier.fr(R.Thuret).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.051

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitseserv´es.

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Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale 883 desfacteursderisquecardiovasculaire.Sontraitementdechoixestlatransplantationrénale dont lesrésultats sonttoujours plus satisfaisantset qui, comparée à la dialyse, augmente l’espérancedevie,améliorelaqualitédevieetcoûtemoinschèreàlasociété.Mais,ilexiste, pourplusieursraisons,unepénuriedetransplantsavecpourconséquenceuneaugmentationde lalisted’attente.Parailleurs,ilexistedesinégalitésd’accèsàcetraitementcontrelesquelles ilestdifficiledelutter.

Conclusions.—Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par la transplantation rénale est difficile en raison d’une pénurie d’organes. Il faut développer d’autres voies d’approvisionnementpouraméliorerlaqualitéetl’espérancedeviedespatients.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Chronickidney disease;

Epidemiology;

Kidney

transplantation;

Cost;

Survival;

Graft;

Braindeath;

Cardiacarrest;

Access;

Allocation

Summary

Objectives.—To reportepidemiology and characteristicsofend-stage renal disease (ESRD) patients andrenaltransplant candidates,andto evaluateaccess towaitinglistandresults ofrenaltransplantation.

Material and methods.—An exhaustive systematic review of the scientific literature was performed in the Medline database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) and Embase (http://www.embase.com)using differentassociations ofthefollowing keywords:‘‘chronic kidneydisease,epidemiology,kidneytransplantation,cost,survival,graft,braindeath,cardiac arrest,access,allocation’’.Frenchlegaldocumentshavebeenreviewedusingthegovernment portal(http://www.legifrance.gouv.fr).Articleswereselectedaccordingtomethods,language ofpublicationandrelevance.Thereference listswereusedtoidentify additionalhistorical studiesofinterest.Bothprospectiveandretrospectiveseries, inFrenchandEnglish,aswell asreviewarticlesandrecommendationswereselected.Inaddition,Frenchnationaltransplant andhealthagencies(http://www.agence-biomedecine.frandhttp://www.has-sante.fr)data- baseswerescreenedusingidenticalkeywords.Atotalof3234articles,6officialreportsand 3newspaperarticleswereidentified;aftercarefulselection99publicationswereeligiblefor ourreview.

Results.—Theincreasing prevalenceofchronic kidneydisease (CKD)leadstoworsenorgan shortage.Renaltransplantationremainsthebesttreatmentoption forESRD,providingreci- pientswithanincreasedsurvivalandqualityoflife,atlowercoststhanotherrenalreplacement therapies.Thenever-ending lengtheningofthewaitinglistraisesissuesregardingtreatment strategiesandcandidates’selection,andunderlinesthelimitsoforgansharingwithoutaddi- tionalsourceofkidneysavailablefortransplantation.

Conclusion.—Allocationpoliciesaimtoreducemedicalorgeographical disparitiesregarding enrollmentonawaitinglistoraccesstoanallotransplant.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’objectif de notre revue est de mettre en exergue l’épidémiologiedel’insuffisancerénalechroniqueenFrance ainsi que sa prise en charge imparfaite. Imparfaite car, horstransplantation,nouspourrionsmieuxfairesurunplan médico-économiqueenfavorisantlestechniqueslesmoins coûteuses, et parce qu’en période de pénurie de trans- plants,l’accès à la transplantation rénale, estimpossible pourtous.Latransplantationrénale,dontlesrésultatssont exposés dans cechapitre, permeten effetd’améliorer la qualitédeviedespatientsetd’augmenter leurespérance devie.C’estdoncletraitementdechoixdel’insuffisance rénalechroniquemaisdontl’accèsn’estpaséquitablepour tous. Il est donc crucial de lutter contre les inégalités

d’accèsqu’il convient de connaître pour les maîtriser et travailleràleursréductions.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Med- line (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.embase.com) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison :

«insuffisancerénalechronique;épidémiologie;transplan- tationrénale;coût;survie;transplant;mortcérébrale; arrêt cardiaque ; accès ; allocations ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publicationetleurpertinence.Dans unpremiertemps,la

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recherches’est limitée auxpublications desdix dernières années, puis la lecture exhaustive de la bibliographie des articles sélectionnés a permis d’identifier d’autres publications antérieures d’intérêt. Les études prospec- tiveset rétrospectives en anglais et en franc¸ais, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées. Les bases de données de l’agence de biomédecine (http://www.agence-biomedecine.fr) et de laHaute Autoritéde santé(http://www.has-sante.fr)ont été consultées en utilisant les mots clefs « transplan- tation, coût, résultats ». Les textes de loi et décrets d’application correspondants ont été consultés sur http://www.legifrance.gouv.fr. Les articles de presse écriteontétéidentifiésenutilisantlemoteurderecherche Google.

Cette recherche a retrouvé 3234 articles, 6 rapports officielset 3articles depresse écrite.Après sélection en fonctiondeleurpertinence,99articlesontétéretenus et analysés.

Épidémiologie de la transplantation rénale pénurie d’organe

Laprévalencedel’insuffisancerénalechronique(IRC)esten constanteaugmentation.Elleestestiméàenviron10%dela populationgénérale[1].Cetteaugmentationestessentiel- lementliéeàl’allongementdel’espérancedevie,combinée à l’augmentation de l’incidence du diabète alors que le contrôledesfacteursderisquecardiovasculairepermetd’en limiterlamortalitéprécoce.

La maladie rénale chronique est définie, indépendam- mentdesacause,parlaprésencependantplusde3mois de marqueurs d’atteinte rénale ou une clairance de la créatinineinférieureà60mL/min/1,73m2.Lesdonnéesépi- démiologiquessur lamaladie rénalechronique auxstades précoces sont rares. Par contre, grâce au réseauREIN de l’Agencedelabiomédecine,lesdonnéessurl’insuffisance rénalechroniqueterminale(IRCT) sontprécises[2].Ainsi, en 2014, 10 799 nouveaux patients ont eu recours à des

techniques de suppléance pour une IRCT, soit une inci- dencede163parmillionsd’habitants,enaugmentationde 2 %par an. Letotal des patientsayant recours aux tech- niquesdesuppléance(hémodialyseoudialysepéritonéale) s’élevaient ainsi à 79 355 patients (en augmentation de 5 %par an), soitune prévalence de1194 pmh. Parmices patients,34936étaientporteursd’untransplantrénal(dont 9,6%issudedonneurvivant)et44519bénéficiaientd’une dialyse(dialysepéritonéale:6,5%,hémodialyse:93,5%).La mortalitédel’IRCTétaiten2014de9,6%,soit7215patients [2].

Larépartitiondel’IRCn’estpasidentiquesurleterritoire nationalavecdesrégionsàforteprévalence(Nord,Région parisienne,Alsace)etd’autreàplusfaibleprévalence.L’âge etlesexeimpactentaussilaprévalencedel’IRCT.Ainsila prévalencedel’IRCTaugmenteavecl’âgeetenparticulier chezl’homme(Fig.1).

Lesprincipales causes de l’IRC sont les néphropathies vasculairesethypertensives(25%),lanéphropathiediabé- tique(22%),lesglomérulonéphritesprimitives(11%)etla polykystose (6,5%).LesIRCdecauseindéterminéerepré- sentent15,8%[2].

Lerapportde2012delaHauteAutoritédesantéconcer- nantl’IRCadéfinilatransplantationrénale(TR)commele traitementdechoixpourlespatientsinsuffisantsrénauxter- minaux [1].Il estmaintenant clairement établique laTR améliorenonseulementladuréedeviedespatientsmais aussi leur qualité de vie. De plus, elle est associée à un coûtfinanciermoindrepuisquelatransplantationest10fois moinscoûteusequeladialyse(passéelapremièreannéede transplantation).

En 2014, 3241 TR ont été réalisées en France pour 15470patientsinscritsenattentedetransplantation,soit uneaugmentationde5%.Parmicestransplantations,82% ontétéréaliséesàpartird’undonneurenmortencéphalique (ME)(2664),2%avecundonneurdécédépararrêtcardiaque (DDAC)(54)et16%àpartird’undonneurvivant(DV)(514).

CelareprésenteuneaugmentationdesTRàpartirdeDVde 28% etdeplus de130%depuis2009[2].Seize pourcent des premières transplantations étaientpréemptives (37 %

Figure1. Incidencestandardiséeparmilliond’habitantsdel’insuffisancerénalechroniqueterminalesuivantlesexeetl’âge.

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Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale 885 encasde transplantationà partirdeDV). Centcinquante

etunetransplantationsétaientdestransplantationscombi- néesavecunautreorgane(cœur17,foie63,pancréas70, poumon1).

Environ50%desprélèvementschezdesdonneursenétat deMEcorrespondaientauxcritèresdedonneursàcritères élargis(ECD) définieparl’Agencedelabiomédecineselon lescritèresUNOS(UnitedNetworkforOrganSharing)[2].

Pénurie d’organe

L’augmentation de la liste d’attente de TR est régulière etreprésenteplus de20%sur les5dernièresannées[2].

Cependant, plus de 4000 patients (soit 40 %) inscrits sur lalistesont encontre-indicationtemporaire pourdes rai- sonsmédicales.LenombredepatientsenattentedeTRne cessedoncd’augmenteralorsqueletauxglobal deprélè- vementsau niveaunationalenFranceeststable(25,6par million d’habitantspar an) résultant ainsienune pénurie detransplantetuneaugmentationdeladuréed’attente.

Lamédianed’attented’untransplantrénalenFranceétait d’environ 16moisau débutdes années2000 alorsqu’elle est actuellement de l’ordre de 27 mois avec cependant d’importantesvariationsrégionales. Cependant,ellen’est plus que de 18 mois en ne comptant que la liste dite

«active»,c’est-à-diresanslespatientsencontre-indication temporaire[2].Lenombredecandidatsàlatransplantation pouruntransplantattribuableétaitde4,8en2014.

Lapénuriedetransplantestdoncactuellementunpro- blème desanté publique majeuret plusieurs mécanismes peuventl’expliquer.

L’espérance de vie grandissante de la population est associée à une augmentation de la prévalence de l’IRCT (Fig.1).Lesstandards historiquesdela TRontdonc évo- luéetonobserveunepartgrandissantedecandidatsâgés à la TR. Ainsi en 2014, environ 15 % des patients en attentedeTRavaientplusde65ans.Malgrélesprogrèsde l’immunosuppressionetdelapriseenchargedespatients transplantés, ladurée deviedes transplants n’a quepeu évolué (médiane de survie de 168 mois pour un greffon cadavérique etmédianenon atteintepourungreffon issu d’un donneur vivantmaisaux alentours de240 mois).On observe donc une augmentation depuis plusieurs années de la demande concernant les transplantations itératives quireprésententactuellement 17%desnouveauxinscrits.

Ainsi en 2014, 811 patients étaient en attente d’une re- transplantationrénale[3].

Letauxderefusduprélèvementmulti-organeenFrance resteparticulièrementhautà33,6%enlégèreaugmentation par rapport à celui de2013 (plus 0,7 %) avecun nombre d’inscriptionssurleregistre nationaldurefusglobalement stableà 139 026 inscrits (source : O.Huot, Agence de la biomédecine).Àtitred’exemple,letauxderefusn’estque de15%enEspagne[4].

Enfin, la mortalité précoce (personnes de moins de 65ans) continue de diminuer régulièrement du fait de l’améliorationdesprisesenchargesmédicalesetdescondi- tionsdevie.Ainsi,en2011,lesdécèspartraumatismeont diminuéà26%,alorsqueletauxeststablepourlesdécès parAVC (55%) etlesanoxies (14 %).Lespatients actuel- lementrecenséscommedonneurspotentielsaprèsMEsont

doncplusâgésetprésententsouventplusieurscomorbidités quipeuventcontre-indiquerleprélèvement.

Stratégie de lutte contre la pénurie d’organe Amélioration du recensement des donneurs potentiels

Lacréation de postes decoordination hospitalière dédiés au recensement et au prélèvement a permis d’améliorer le recensement des donneurs décédés par ME et donc le nombre de prélèvements. En France, deux outils, Cristal Actionetlacertificationdescoordinations,ontétémisen place.Ces systèmespermettent le recensementexhaustif desdonneurspotentielsetproposentuncadrepourunpro- cessusqualitéconformeauxrecommandationsdelaHaute Autoritédesanté(HAS).Lagénéralisationdecesdémarches à tous les centres de prélèvement autorisés est une des pistesdetravailpouraméliorerletauxderecensementdes patientsenétatdeME.

Ladiminutiondutauxderefusestégalementunobjectif essentielàviserafindepalieràlapénuriedestransplants rénaux. La loi franc¸aise a adopté le principe du consen- tement présumé où tout citoyen peut s’il le souhaite de son vivant exprimer son refus au prélèvement par tout moyen et notamment par la possibilité de s’inscrire sur un registre national de refus. En cas de non-inscription, lemédecindoit s’efforcerderecueillirl’expression d’une éventuelleoppositionauprèsdesprochesdudonneurpoten- tiel. Les actionsde communication, organisées par l’ABM visantàfaire connaître laproblématique du prélèvement etdelatransplantationauprèsd’unlargepublic,ontpour objectifdefairediminuercetauxderefus.Unemeilleure compréhension des déterminants du refus (religion, refus dumorcellementducorps,brutalitédudécès)etdelaprise dedécisionaumomentdudonpourlesindécis,commeles modalitésdel’abord desprochesetlaformation despro- fessionnels,sont des éléments à prendre encompte età développer.

Améliorationdelaqualitédesprélèvements La qualité des prélèvements doit égalementfaire l’objet d’unsoinparticulierpuisquel’onconstatequ’en2011,8,3% desreinsprélevésn’étaientpastransplantés.Laraisonprin- cipalementévoquéepour le refus de ce transplantest la mauvaisequalitéglobaledutransplantprobablementdueà l’âgedeplusenplusavancédesdonneursmaisaussidansdes casplusraresàundéfautchirurgicallorsduprélèvement.La formationdeschirurgiensàcetacte,considérécommeune chirurgiedepointe, apparaîtdoncprimordiale.Cette for- mationpasseparunapprentissagethéoriquelabélisé mais aussiparunapprentissagepratiqueaublocopératoireenca- drépardeschirurgiensexpérimentés.Uneréflexionglobale surl’organisationetlavalorisationdecettechirurgiedont dépendl’ensembledelachaînedelaTRapparaîtdansce contexte de pénurie d’organe non seulementprimordiale maisaussiurgente.

Augmentation du nombre de donneurs

Donneursàcritèresélargis(ECD)

Les ECD encore appelés limites ou marginaux sont une sourcededonneursquis’estprogressivementimposéepour

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répondreauxbesoinsdelatransplantationdepuisquelques années et représentent actuellement environ 45 % des transplants.Ces reins peuventêtre transplantés avecdes résultatstoutàfaitsatisfaisantsquoiqueinférieursauxdon- neursàcritèresstandards[5,6](cf.ci-après).

Plusrécemment,le développement etl’utilisation plus largedesmachinesàperfusionrénaleontpermisd’optimiser les conditions de préservation de ces transplants [7—9].

Depuis2013, un programmede déploiementde machines àperfusiondanslescentrespréleveursaétéinstaurésous l’égide de l’Agence de la biomédecine (ABM) avec pour objectifàtermelaperfusionsurmachinedetouslestrans- plantsissusd’ECD.

Donneursdécédéspararrêtcardiaque(DDAC) LesDDAC sont représentés par les patients décédés d’un arrêt cardiorespiratoire irréversible. Il en existe 4 stades classés selon la classification de Maastricht selon le lieu (hospitalier ou non) et la rapidité de prise en charge.

Actuellement enFrance, les prélèvementschez les DDAC sont autorisés depuis 2006. En 2014, 54 transplantations rénales ont été réalisées avec des donneurs décédés par arrêt cardio-circulatoire. Le type Maastricht III cor- respondant à l’arrêt de soins programmée en milieu hospitalier est éligible au prélèvement depuis 2016 dans les centres autorisés [10]. La contribution de ces don- neursau nombre total detransplantation est variable en fonctiondes pays.Lesestimations montrent queces don- neurs pourraient représenter 20 à 40 % des donneurs en France.

Donneurvivant(DV)

Uneautre possibilité deTRestla transplantation àpartir deDV.Cetteactivitéconnaissaitdepuislongtempsunepro- gressionlente.Ladernièrerévisiondelaloidebioéthique de2011[11]anonseulementélargilecercledesdonneurs potentielsauxconjoints etauxamisproches,maisaaussi autoriséle don croisé duvivant. Encas d’incompatibilité immunologiqueentreundonneurpotentieletsonreceveur, ilestpossiblede procéderàunéchangedereins avecun autre«couple »dans lamêmesituation,sous couvertde l’anonymat.LereceveurArecevralereindudonneurBet réciproquement.Ceprogrammededoncroiséestactuelle- mentenplaceenFrance.

En2014,ilaétéenregistréunenetteaugmentationdes transplantationsàpartirdeDVaveclaréalisationdeplusde 500transplantations(16 %del’ensemble des transplanta- tionsréaliséesenFrance).LesDVreprésententunpotentiel importantd’augmentationdupooldesdonneursnotamment sionsecompareauxpaysanglo-saxonsetnordiquesoùla proportiondesDVestde40à50%.

Par ailleurs, le développement récent de la transplan- tation DV ABO incompatible en France est une stratégie pertinentepouraugmenter lepooldedonneur. Au Japon, 30% des transplantations rénales sont ABOincompatibles [12].Lestaux desurvie destransplants rapportésdans la littératurenesontpasinférieursauxABOcompatibles.

Transplantationdérogatoire(hépatiteB, hépatite C,VIH)

Ilestpossibleégalementd’utiliserdestransplantsàrisque infectieux. Ainsi, les transplants issus de donneur por- teurs des virus hépatite B ou C peuvent être une source

de transplants supplémentaires par protocole dérogatoire sous certaines conditions avecune analyse rigoureuse de labalancebénéfice/risque[13].Danscertainespayseuro- péens(commel’Allemagne),leprélèvementsurunpatient VIH positifestpossible.EnFrance,unprotocoledetrans- plantationdérogatoireavecdestransplantsdedonneurVIH positifestencoursdediscussion.

Aspect médico-économique de l’IRCT

L’aspectmédico-économiquedelapriseenchargedel’IRCT enFranceestaujourd’huiunequestiondepremièreimpor- tance.Ilexisteuneaugmentation régulièredunombrede patientsenIRCTetlecoûtglobaldecettepriseenchargene cessedecroître.L’assurancemaladieaestimécecoûtàplus de4milliardsd’eurosen2007avecuneprojectionà5mil- liardsd’eurosen2025.Ilestdoncprimordial,danslerespect desconsidérationséthiquesd’améliorationdesurvieoude qualitédevie,desedemandersi,au-regarddesdifférents moyensdepriseencharge,ilestpossibled’enmaîtriserles coûts.Àlavuedesimportantesdisparitésinter-régionales depriseenchargedel‘IRCT,ilexisteforcémentdesmarges demanœuvrequidoiventêtreexploitéestoutenrespectant naturellementlalibertédechoixdespatients.

Lebutdecechapitreestdecomparerlescoûtsdesdif- férentes procédures deprise en charge del’IRCT et d’en dégagerdesorientationsàcourtetmoyentermedemaîtrise descoûts.

Lesmoyens deprise en charge del’IRCT en Francese répartissentschématiquementen3groupes:l’hémodialyse (encentre,enunitédedialysemédicalisée(UDM),enunité d’autodialyseouàdomicile), ladialysepéritonéale (auto- matisée(DPA)oucontinueambulatoire(DPCA),avecounon uneinfirmièresurlelieudevie)etlaTR.Parailleurs,unélé- mentessentielestqu’unpatientavecuneIRCTaurarecours danssavieàplusieursmodalitésdepriseenchargecequiva définirsonparcoursdesoins,autrementappelétrajectoire.

On peut donc certes comparer deux modalités thérapeu- tiquesdeuxàdeux,maisonpeutaussi,cequisembleplus intéressant,proposerdestrajectoiresdifférentesenfonc- tiondescaractéristiquesdupatient.

UnrapportexhaustifaétéréaliséparlaHauteAutorité desanté(HAS)fin2014surl’aspectmédico-économiquede la prise en charge de l’IRCT en France [14,15]. L’analyse bibliographique a révélé que les études étaientde faible qualitéméthodologiqueetquenousmanquionsdedonnées franc¸aises.Par ailleurs, lanotion de trajectoire n’est pas abordée alors qu’elle reflète le parcours de soins de ces patients.

L’intérêt de ce rapport est qu’il analyse les coûts de chaquemodalitéthérapeutiqueenFranceen2009surune cohortede47862patientstraitéspourIRCT,siellerepré- sentaitaumoins75%dutempsdetraitementdel’IRCT.Dans l’estimationdescoûtsdeprise encharge, lesrésultats de l’étudefondéesurlesdonnéesdusystèmed’informationde l’assurancemaladieconfirmentlanécessitédetenircompte desmodalitésdetraitement(selonlelieudepriseencharge etdel’environnementmédicaletparamédical),maisaussi descaractéristiquescliniquesetdesévènementsdanslatra- jectoiredespatients(démarrage,changementdemodalité detraitement,transplantationetdécès).

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Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale 887

Figure2. Coûtmoyenmensuel parmodalité detraitementdel’insuffisancerénalechroniqueterminaleenFranceen2009.D’après

«Évaluationmédico-économiquedesstratégiesdepriseenchargedel’insuffisancerénalechroniqueterminaleenFrance.2014.Haute Autoritédesanté»[14].

Le coûtmoyen mensuel aainsi étéévalué (Fig.2).Le coûtmoyen variaitde 1128 eurosparmois pour unrece- veur detransplantà 7253 eurosparmoispour unpatient hémodialyséencentre.

Plusieurs autres éléments, révélés dans ce rapport, méritentd’êtresoulignés:d’unepart,ilexistaitdesvaria- tionsdecoûtsuivantl’âgedupatientetdel’existenced’un diabèteassocié.Lecoûtdela priseenchargeaugmentait silepatientétaitdiabétiqueetdiminuaitsilepatientétait âgé(Tableau1).D’autrepart,lecoûtdestransportsrepré- sentaitunepartnonnégligeable avecnotammentprèsde 20 %du coûttotal,saufnaturellement pour l’HDà domi- cile.Par ailleurs, le coûtmoyenmensuel étaitplus élevé silespatientschangeaientdemodalitédepriseencharge surlapérioded’étude.Lepremiermoisdetraitementd’un patientendialyseestplusélevéqu’unmoisdetraitement enHD encentreetil estplus élevépour unpatientinci- dentenDPparrapportàl’hémodialyse.Enfin,lecoûtmoyen d’uneTRestnaturellementmaximallepremiermois(25802 D)avantdediminuerdesignificativementlesmoissuivants (Fig.3).

Toutes les stratégies de prise en charge de l’IRCT ont été évaluées sur un plan médico-économique à partir de plusieurssources(donnéesduSNIIRAM,duregistreREINet montants decertains forfaits)[16]. Unmodèleà compar- timentsdéterministes entempscontinua étéutilisépour modéliserlestrajectoiresdespatientsenprenantdoncen compteleschangementsdetraitements.Uneanalysecoût- efficacitéprenantencompteladuréedeviecommecritère d’efficacitéavecunesegmentationdelapopulationétudiée suivant3classesd’âgeetsuivantlestatutdiabétiqueaété réalisée.Lastratégiedebasecorrespondaitauxsimulations dumodèlefondéessurlesdonnéesobservéesdansleregistre REINentre2002et2009.Cettestratégieaétécomparéeà différentesstratégiesalternativespoursimulerleschange- mentsdetrajectoiredespatientsaucoursdutemps.Cette

Figure3. Évolution du coûtmoyen (en euros) de lapremière annéedetransplantationrénaleenFranceen2009.D’après«Éva- luationmédico-économiquedesstratégiesdeprise enchargede l’insuffisancerénalechroniqueterminaleenFrance.2014.Haute Autoritédesanté»[14].

évaluationaétéconduitesurunhorizontemporelde15ans aprèsledémarraged’untraitementdesuppléance.

Parexemple,pourlespatientsde45à69ansnondiabé- tiques,lesrésultatsdel’ensembledes stratégiesévaluées se trouvent sur la Fig. 4. Dans cette catégorie précise, 3stratégiesefficientesontétémisesenévidence:ledéve- loppementdelaTRàpartirdedonneursdécédésouvivants, le développement de la dialyse péritonéale non assistée (DPA et DPCA) ainsi que de l’autodialyse. Ces stratégies sont accompagnées d’un différentiel d’espérance de vie sur la période qui variait de +1,7 mois à +4,5 mois par rapportàlastratégieactuelle.Àl’inverse,l’unitédedia- lyse médicalisée (UDM), dès l’initiation du traitement de suppléance, neparaissaitpas pertinentedans cette caté- gorie.

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Tableau1 Coûtmoyen(eneuros)delatransplantationrénalelemoisdelatransplantationetle6emois,selonl’âgedes patientsetlestatutdiabétique.D’aprèsÉvaluationmédico-économiquedesstratégiesdepriseenchargedel’insuffisance rénalechroniqueterminaleenFrance.2014.HauteAutoritédesanté[14].

Âgeetprésencedediabète Moisdelagreffe 6emoisdelagreffe

Effectif Moyenne Effectif Moyenne

18—44ansdiabétiques 50 27009 20 2751

18—44ansnondiabétiques 698 24631 384 2556

45—69ansdiabétiques 324 28406 159 3900

45—69ansnondiabétiques 1077 25263 571 2486

70+ansdiabétiques 41 33687 19 4035

70+ansnondiabétiques 75 26110 52 2628

Plusieursaxesdetravailsedessinentalors:ledévelop- pementde laTR d’abord; ensuite,le développement de ladialyse hors centre etde ladialyse péritonéale si pos- siblenonassistée;etenfin,larecherchedetraitementsqui peuventêtreréalisésàproximitédudomiciledespatients afindefavoriserleurautonomie.

L’évaluation médico-économique de la TR montre par exemplequechezles18—69ans,ellediminueraitlescoûts deprise en charge de400 D par moiset parpatientpar rapportàl’HD.Pourlesplusde70ansetgrâcenotamment àl’utilisation des machines à perfusion, cette diminution seraitde 400à 800D par moisparpatientpar rapportà l’hémodialyse.

Maiscomptetenudelapénuriedetransplants,lesautres traitements de suppléance doivent aussi être optimisés.

Au-regard des chiffres, il conviendrait de développer la dialysepéritonéale si possible non assistée au démarrage

et l’hémodialyse à domicile ou l’autodialysehors centre.

Cettestratégiepermettraitderéduirelescoûtsde300à400 D parmoisetparpatient.Toutcelapermettraitdemainte- nirl’autonomiedespatientsetlapriseenchargeàdomicile, maisobligeraitàdévelopperenparallèlenaturellementtout unsecteurdesoinsinhérentsàcesdifférentestechniques.

Pourlespatientsnepouvantounesouhaitantpasêtretrai- tésàdomicile, ilfaudraitfavoriserl’autodialyseoul’UDM avant naturellementdebasculerencentre.Cesstratégies horstransplantation permettraientdegagner entre100et 200 D parmois par patientpar rapport à ce qui est fait aujourd’hui.

Lesmêmesconstatationsontétéfaiteshorsdenosfron- tièresdansdespaysindustrialisés.

AuCanada,pourKlarenbachetal.,lapriorisationdelaTR estfinancièrementsalutaire,etcedèsladeuxièmeannée depriseencharge[17].

Figure4. Résultatsdel’ensembledesstratégiesévaluéesdanslemodèleà180moispourlespatientsde45—69ansnondiabétiques.

D’après«Évaluationmédico-économiquedesstratégiesdepriseenchargedel’insuffisancerénalechroniqueterminaleenFrance.2014.

HauteAutoritédesanté»[14].

(8)

Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale 889

Figure5. Survieglobaledutransplantrénalpourl’ensembledestransplantationsréaliséesde1993à2013.D’aprèslerapportannuel médicaletscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

Par ailleurs, ettoujours au Canada, une étude menée entre1998et2006sur357patients(130DVet227donneurs décédés)etintégranttouslescoûtsliésauprélèvement,aux examenspré-transplantationdesdonneursetreceveurs,àla transplantationenelle-mêmeainsiqu’ausuivi,n’apasmis enévidencededifférencedecoûtentreuneTRàpartird’un donneurvivantoud’undonneurdécédé,deuxansaprèsla procédure[18].

En Espagne,une étudemédico-économique acomparé lescoûtsdes3techniquesderéférences(HD,DPetTrans- plantationrénale)[19].Touslescoûtsdirectsetceuxliésaux complicationsontétéincluspourl’HDetlaDP.Lesrésultats làencoreont confirméque laTR,malgrélescoûts élevés au moment de sa réalisation, était la stratégie la moins coûteuseet quel’HD étaitla techniquela plus coûteuse.

LesmêmesconclusionsontétérapportéesauRoyaume-Uni [20].

BienquelaTRapparaissedonccommeletraitementle moinscheretlepluspertinentdel’IRCTdanslespaysindus- trialisés, la situation est bien moins claire pour les pays émergentsoùlesinfrastructuresnécessairespourprodiguer des soins obligatoires à toute TR ne sont pas présentes, où l’approvisionnement continu et sans faille des traite- mentsimmunosuppresseursàdesprixraisonnablesestplus qu’incertainetoùlespatientsn’ontsouventpaslesmoyens pourprendreenchargedesfraismédicauxnonremboursés [17].C’estnaturellement dansces pays-là,etnotamment en Afrique sub-saharienne, qu’il faudrait développer une médecine préventive pour dépister et prendre en charge plus tôt et mieux les facteurs favorisant l’IRCT comme l’hypertensionartérielle,lediabèteoul’obésitéetcemal- grélemanquedespécialistesmédicaux[21—24].Ladialyse péritonéale pourrait être une option intéressante, mais lesdifficultésetlenteursd’approvisionnementenmatériel augmententdramatiquementlescoûtsmêmesicertainsélé- mentssontfabriquéssurplace[25,26].

Dans le contexte actuel d’augmentation du nombre de patients avec une IRCT, la rationalisation économique des différentes prises en charge est un enjeu majeur. Il est nécessaire de favoriser les stratégies les moins coû- teuses et deles prioriser à ce titre dans les orientations d’offre de soins. Il faut donc privilégier les procédures deprise en charge de la dialyse hors centre ainsi que la TR.

Résultats de la transplantation rénale

Avantl’avènementdescombinaisonsdetraitementsimmu- nosuppresseurs et l’amélioration de la prise en charge globaledespatientsetdestransplants,lasurviedupatient etdutransplantà1 an étaientlesdeuxparamètresprin- cipaux à prendre en compte. Aujourd’hui, les patients vivent plus longtemps et mieux avec un transplant fonc- tionnel. Lasurvie à 1an resteun élémentd’importance, mais la survie à moyen et long terme est un paramètre aumoinsaussipertinent. Onpeutalorsparlerdemédiane desurviedutransplantetlesrésultatsdoiventprendreen compteledécès ounondupatientavecunreinfonction- nel.

Denombreuxfacteurs influencent lasurvied’un trans- plant.Nouslesavonsclassésen4catégories:ledonneur,le receveur,lafonctiondutransplantetl’immunosuppression.

Par ailleurs, nous nous appuierons sur les données de la littérature mais aussi sur le rapport de l’Agence de la biomédecine (ABM) de 2014 nous permettant d’avoir une visionglobaledesrésultatsdesTRréaliséesenFranceentre 1993et2013[27].

La survie globale à 1, 5, 10 et 15ans des transplants rénauxenFranceest de91,3%, 79,5%, 62,5% et46,5% (Fig.5)[27].Lamédianedesurvieglobaled’untransplant rénalenFranceen2014estde168,6mois(14ans).Lasurvie

(9)

Figure6. SurviedutransplantrénalselonlapériodedetransplantationenFranceentre1993et2013.D’aprèslerapportannuelmédical etscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

à1 an dutransplantrénal s’est constamment etconsidé- rablementaméliorée etestaujourd’huisupérieure à90% dansde nombreuxpays [28]. Lacomparaison des courbes de surviedes greffons montre une amélioration significa- tive (p<0,001) des résultats selon les périodes de greffe quipassentde83,7%pourlacohorte1986—1990à92,6% pour lacohorte 2006—2008, même si onobserve pour les cohortes les plus récentes 2009—2011 et 2012—2013 une légère diminution de la survie à 1 an respectivement à 91,7% et91,3 % (Fig.6). Lodhietal. ont reprislesdon- néesaméricaines depuis 1989etont observécettemême améliorationsur lasurviedutransplantà1 an[29].Vingt pourcentdestransplantsn’étaientplusfonctionnelsà1an en1989.Lesrésultatsactuelsmontrentunedesurvieà1an dutransplantdeplusde90%.Cette améliorationnotable avec le temps peut s’expliquer par une meilleure prise en charge de la période péri-opératoire, par l’utilisation de prophylaxies contre le CMV ou la pneumocystose et parune très nette diminutiondu nombre de rejets aigus aveclestraitementsimmunosuppresseursrécents.Lesrésul- tatsactuelsà1an sontdoncglobalementexcellents etne laissentquepeudeplacepourd’importantesaméliorations àvenir.

Lasurvie dutransplant rénalà 10ans s’est, elle-aussi, amélioréemaisdansdesproportionsmoinsimportantesque cellesdelasurvieà1an.AuxÉtats-Unis,letauxdeperte detransplantannuelau-delàdelapremièreannéeestcons- tant, compris entre 5 et 7 % et ne diminue pas [29]. En France,lasurvieà10ansestpasséede52,3%pourlacohorte 1986—1990 à 63,2 % pour la cohorte 2001—2005 (Fig.6).

La médiane de survie des transplants s’est améliorée en parallèle:elleétaitde128,6mois(10,7ans)pourlapre- mière cohorte et de 178 mois (14,8ans) pour la cohorte 1996—2000. Elle n’est naturellement pas encore connue pourlescohortesplusrécentes.

Facteurs liés au donneur : provenance du transplant

Lestransplantationseffectuéesavecundonneurvivant(DV) ontunemeilleuresurviedureceveuretdutransplantque lestransplantationseffectuéesavecundonneurdécédé.La surviedureceveurà15ansestde89,1%quandletransplant provientd’unDVetde68,6%quandc’estundonneurdécédé (p<0,001) (Fig. 7). À noter par contre, le faible nombre desujets àrisque à15ans dans legroupe donneur vivant (n=151),cequipeutfausserlesrésultats.

Pourl’ensembledelacohorte(1993—2013),lasurviedes transplants est significativementmeilleure pour lestrans- plantations à partirdeDV avecà 10et15ansuntaux de survierespectivementde77,4et63,3%contre61,6et46,1% pour les transplantations réalisées à partir de donneurs décédés(p<0,001)(Fig.8).Seulelamédianedesurviepour lestransplantsémanantdedonneursdécédés estatteinte (165,4mois[13,8ans])pourcettecohorte(1993—2013).Ces résultats sont retrouvésaux États-Unisoùla demi-viedes transplantsestmeilleurequandlereinvientd’undonneur vivantmêmesi ellen’a pasglobalementbeaucoupévolué entre1989et2005[29].

Lesraisonsnonimmunologiquesdecesbonsrésultatsdu DVsontassezclaires:évaluationprécisepré-opératoirede lafonctionrénaledudonneur,absenced’oragecytokinique survenant lorsdelamort encéphalique,duréed’ischémie froidetrès courteetprésencedechirurgiens souventplus expérimentéspourcestransplantations[30].

Les transplantations effectuées avec un donneur à critères élargis (ECD) ou un donneur décédé après arrêt circulatoire (DDAC) non contrôlé ont une moins bonne survie que les transplantations effectuées à partir de donneursconsidérés commeidéaux(cf.chapitrerespectif pourlesECDetlesDDAC).L’influencedélétèredelacause

(10)

Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale 891

Figure7. Surviedureceveurselonl’originedutransplant(donneurvivantvsdonneurdécédé)danslacohorte1993—2013.D’aprèsle rapportannuelmédicaletscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

vasculairededécèsdudonneurrentredansladéfinitiondu ECD[31].

Àcourtterme,ledébitdefiltrationglomérulaireà1an (MDRD)estsupérieurà60mL/minchez45,1%desreceveurs de transplants issus dedonneurs standards et 12,8 % des receveursdetransplantsissusduECD(Tableau2).Ilestpar ailleurssupérieurà60mL/minchez41,9%desreceveursde transplantsissusdeDVet27,1%desreceveursdetransplants issusdeDDACnoncontrôlés.

À long terme, pour les TR réalisées en France entre 2007 et 2013 à partir de donneurs décédés, la survie du greffonestmeilleurepourlesdonneursàcritèresstandard

(83,6 % à 5ans) que pour les ECD et les DDAC dont les résultatssont proches(respectivement68,5%et71,7 %à 5ans)(Fig.9).Cesbonsrésultatsdestransplantsprovenant des DDAC ont été obtenusgrâce à la mise en placed’un protocolestrictquantàlasélectiondesdonneurs,laréduc- tiondesdélaisd’ischémiechaudeetfroide,l’utilisationde lacirculationrégionalenormothermiqueetlapréservation obligatoiresurmachinesdeperfusion.

LesrésultatsexposésdansleTableau3suggèrentqueles transplantsprovenantdeDDACoudedonneursdécédésen MEontundevenirsimilaireàlongterme[32—40].Mêmesi lestransplantsprovenantdeDDAContuneischémiechaude,

Figure8. Surviedutransplantselonl’originedutransplant(donneurvivantvsdonneurdécédé)danslacohorte1993—2013.D’aprèsle rapportannuelmédicaletscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

(11)

Tableau2 Analysedudébitdefiltrationglomérulaireestiméà1anselonletypededonneurpourlestransplantations entre2007et2013(exclusiondesarrêtsdefonctionetdécèsaprèsgreffeavant1an).D’aprèslerapportannuelmédical etscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

Typededonneur Total

Décédéaprès arrêt

circulatoire noncontrôlé

Décédéen mort

encéphalique àcritères standards

Décédéen mort

encéphalique àcritères élargis

Vivant

eDFG(débitdefiltrationestimé—formule SCHWARTZouMDRDsansethnie)

≥60mL/min/1,73m2 n 88 3853 735 703 5379

%horsdonnées manquantes

27,1 45,1 12,8 41,9 30,8

45—59mL/mini1,73m2 n 100 2576 1632 627 4935

%horsdonnées manquantes

30,8 30,1 28,5 37,4 28,3

30—44mL/min/1,73m2 n 98 1677 2269 287 4331

%horsdonnées manquantes

30,2 19,6 39,6 17,1 24,8

15—29mL/min/1,73m2 n 33 411 1008 55 1507

%horsdonnées manquantes

10,2 4,8 17,6 3,3 8,6

<15mL/min/1,73m2 n 6 33 80 4 123

%horsdonnées manquantes

1,8 0,4 1,4 0,2 0,7

Manquant n 20 581 450 136 1187

%horsdonnées manquantes

5,8 6,4 7,3 7,5 8,8

Total n 345 9131 6174 1812 17462

Figure9. Surviedutransplantrénalselonsonorigine(critèresstandards,ECDouDDAC)danslacohorte1993—2013.D’aprèslerapport annuelmédicaletscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

(12)

Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale893

Tableau3 Résultatsdes transplantationsréaliséesà partirdedonneurs décédésaprèsarrêt circulatoire(DDAC)etde donneursdécédésenmortencéphalique (DDME).

Nombrede patients

Maastricht Ischémie chaude moyenne

CRN/Gillot MP Ischémie froide moyenne

TauxdeNFP(%)

Barlowetal.

[32]a

1992—2002 DDAC 112 II/III <40min Gillot Non 16,8 5,4 NS

DDME 164 — — — — 16,6 1,8

Sannietal.

[38]

1998—2004 DDAC 100 54%deIII — Gillot Oui 22,1 — —

DDME 100 — — — — 21,2 —

Doshietal.

[35]

UNOS database

1998—2004 DDAC 1177 100%

contrôlés

— — — — — —

DDME 42858 — — — — — — —

Kokkinosetal.

[37]

Méta- analyse 18étudesb

1992—2005 DDAC 1858 I,II,IIIetIV 24min Mixte — NS <0,001 <0,001

DDME 112223 — — — —

Weberetal.

[40]c

1985—2000 DDAC 122 54,1%de

contrôlés

29,7min — — 16,8 5,7 NS

DDME 122 — 0,2min — — 14,7 4,9

Tojimbara etal.[39]

1975—2004 DDAC 256 100%

contrôlés

7,4min Gillot Non 11,9 8 —

Cooperetal.

[24]

1984—2000 DDAC 382 100%

contrôlés

16,5min — — 28,9 1,05 NS

DDME 1089 — 0min — — 28,4 0,83

Gagandeep etal.[36]

UNOS database

1995—2004 DDAC 2136 90%

contrôlés

17,6min — 50% 20,7 1,8 NS

DDME 75865 — 0min — 10% 19,8 1,4

Choetal.[33]

UNOS database

1994—1996 DDAC 229 — 14min — — 25 4 <0,001

DDME 8718 — 0min — — 22 1

(13)

R.Thuretetal.

Tableau3 (Suite)

TauxdeRRF(%) Rejetaigu(%) Surviegreffon à1an(%)

Surviegreffon à5ans(%)

Surviegreffon à10ans(%) Barlowetal.

[32]a

1992—2002 DDAC 83,9 <0,001 29,5 NS 91,8 77,5 61,0

DDME 22,0 38,4 91,1 86,3 71,7

Sannietal.

[38]

1998—2004 DDAC 62 <0,001 27 NS — 83(à6ans) —

DDME 40 25 — 89(à6ans) —

Doshietal.

[35]

UNOS database

1998—2004 DDAC 41 <0,001 9,4 NS — 66,9 —

DDME 24 10,0 — 66,5 —

Kokkinosetal.

[37]

Méta- analyse 18étudesb

1992—2005 DDAC NS <0,001 0,002 NS

DDME Weberetal.

[40]c

1985—2000 DDAC 48,4 <0,001 43,4 NS 85,8(91,7) 74,2(83,7) 63,6(78,7)

DDME 23,8 54,9 86,5(90,7) 76,0(82,3) 60,9(76,7)

Tojimbara etal.[39]

1975—2004 DDAC 72 — — — 80 72 53

Cooperetal.

[24]

1984—2000 DDAC 27,5 0,016 — — — 64,8 44,8

DDME 21,3 — — 71,3 48,3

Gagandeep etal.[36]

UNOS database

1995—2004 DDAC 44 <0,001 — — NS NS —

DDME 24 — — —

Choetal.[33]

UNOS database

1994—1996 DDAC 48 <0,001 19 0,04 83 — —

DDME 22 14 86 — —

MP:machineàperfusion.

aGroupesappariésselonlesfacteursconnusimpactantlasurviedesgreffons(ischémiefroide,HLA-A,BetDRmismatch,âgeetsexedudonneur,premièregreffe,tempsd’anastomose vasculaire).

b TouteslesanalysesstatistiquesdecettelignesontendéfaveurdesDDAC/DDME.

c Matchingpourâge,sexeetnombredetransplantationsdureceveur.Pourlessurvies:chiffresselonKM(encensurantlespatientsdécédésavecuntransplantfonctionnel).

(14)

Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale 895

Figure10. Surviedutransplantrénalsuivantl’âgedudonneuraveccensuredesdécèsdanslacohorte(1993—2013).D’aprèslerapport annuelmédicaletscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

uneincidenceplusélevéedenon-fonctionprimaire(NFP)et deretarddereprisedefonction(RRF)plusimportants,cela nesemblepasaffecterl’aveniràlongtermedecestrans- plants.Ilestimportantdenoter parcontre quecertaines variablescléssont impossiblesàcomparer entrelesdiffé- rentessériescarnonexplicitéesounonfournies,commela duréed’ischémiechaudeoul’appartenancedesDDACaux différentescatégoriesdeMaastricht.Demême,l’utilisation ounondemachinesàperfusionn’estpastoujoursprécisée, ni-mêmelemodedereconditionnement.

Facteurs liés au receveur au moment de la transplantation

Letempspasséendialyseestunfacteurpronostiqueimpor- tant décrit depuis longtemps [41]. Plus ce temps passé est long, moins le pronostic de la transplantation est bon. Un second facteur qui en découle est le risque de complications cardiovasculaires péri-opératoires qui aug- mente avec ce même temps passé en dialyse [42]. Cela justifie l’importance d’un suivi cardiologique régulier des patientsdialysésenattentedetransplantationainsiqueleur miseencontre-indicationtemporaire(CIT)lorsqueleurétat cardiovasculairen’estpasstable.

L’influence délétère de l’âge élevé du donneur et du receveur est claire. Dans la cohorte franc¸aise et avec censure des décès, la survie à 5ans des transplants est statistiquementdifférentesuivantlesclassesd’âgedudon- neuretvariede86%à76,9%(p<0,001)entrelesgroupes 0—17ans et plus de 75ans (Fig. 10). Au-delà de 60ans, tous les donneurs sont considérés comme des ECD etces transplantsdoivent normalement maintenant êtreconser- véssurmachineàperfusiondèsle prélèvement.Lasurvie à5ansdestransplantseststatistiquementdifférenteentre lesclassesd’âgedureceveur.Elleestsupérieureà85,9 %

quandlereceveuràmoinsde70ansetestinférieureà81,8% quandlereceveuraplusde71ans.Lesrésultatsà10anssont pluscontrastésenraisondutropfaiblenombredesujets.

Parailleurs,ilfautnoterunbiaisévidentdanscesrésultats provenantdelarelationforteentreâgedudonneuretâge dureceveur:lescourbesdesurviedureceveurenfonction del’âgemontrent ladiminutionattenduedelasurviedes receveurslesplusâgésquiimpactelasurviedestransplants dedonneursâgésprioritairementattribuésàdesreceveurs âgés[43,44].

Cesrésultats sontretrouvésàlargeéchelleàtraversle mondeet sont inquiétantscar l’âge des donneurs et des receveursnefaitqu’augmenter[45].Parailleurs,dansune étuderécente,lasurviedesreceveursetdestransplantsà 5ansétaitrespectivementde67,2%etde60,9%quandle receveuravaitplusde65ans,alorsqu’elleétaitde80,1et 71,3%danslecascontraire[46].

Ilexisteuneaméliorationdesrésultatsenparallèled’une meilleurecompatibilitéHLA[47,48].Ceciestretrouvédans lacohorte franc¸aise[27].Lasurvieà5ansdestransplants issusdedonneursdécédésquandilexistede1à3incompa- tibilitésHLA-A,BouDRestde79,5%contre76,5%quand ilenexistede4à6.Lenombredesujetsàrisquequandil n’enexisteaucuneest beaucouptropfaiblepour prendre encompte lesrésultats à 5ansdans ce groupe. Lasurvie à5ansdestransplantsissusdedonneursdécédésquandil n’existepasd’incompatibilitéHLA-DRouDQestde79,7% contre76,5%quandilenexiste1ou2oude75,5%quand ilenexiste3ou4(p<0,001).Au-delàdelameilleuresurvie dutransplant,ilaétédémontréqu’unemeilleurecompati- bilitéHLApermettaituneimmunosuppressionplusmodérée avecmoinsd’effetssecondaires[49].

Demanièreparallèle,ilexisteuneinfluencedélétèredes anticorps(AC)présentsavantetpendantlatransplantation, quecesACsoientanti-HLAounon[50,51].Celaestconfirmé dansunerécenterevuede lalittérature,dans laquelle le

(15)

Figure11. Surviedutransplantrénalsuivantlerangdelatransplantationdanslacohorte1993—2013.D’aprèslerapportannuelmédical etscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

pronosticdela surviedutransplantvia le risquederejet humoralestnettementcorréléauxtauxd’ACprésents[52].

La récidive de la néphropathie initiale est un facteur demauvaispronosticclairementdémontrésurlasurviedu transplant[53—55].Ellereprésentela3ecausedepertedu transplantà10ans.Lestauxexactsderécidivenesontpas connuspourchaquenéphropathiecarlesrécidivessontsou- ventinfra-cliniquesetretrouvéesuniquementàla biopsie dutransplant.Ainsicetauxestévaluéentre20et60%pour lanéphropathieàIgAetentre20et40%pourlahyalinose segmentaireetfocale. Par contre,le pronosticest nette- ment plus péjoratif sur la survie du transplant encas de récidivede lahyalinose segmentaireet focale.Heureuse- ment,desavancéesthérapeutiques ontétéréaliséespour certainesd’entre-elles:l’eculizumab,unanticorpsmono- clonal anti-C5, semblerait être une option thérapeutique d’avenir[30—56]pourletraitementdelaglomérulonéphrite membrano-proliférativequ’ellesoitdetype1ou2.

Lasurviedugreffonencasdere-transplantationestun sujetcontroversé.Dans lacohortefranc¸aisesur20ans,la surviedutransplant,suivantlerangdelatransplantation, est statistiquement différente entreles groupes (Fig.11) [27].Elleestde48,4%à15anslorsd’unepremièretrans- plantation, de 39,2 % lors d’une seconde transplantation etde32,4%lors d’unetroisièmetransplantation ouplus.

L’immunisationanti-HLAplusimportantedesreceveursdes secondes et troisièmes transplantations rénales explique- raitenpartiecesrésultats.Iln’enrestepasmoinsqueces résultatssontcontroversésdanslalittératureoùlepronos- ticdesre-transplantationsn’estpasdifférentdespremières transplantations[57—59].

On notera l’influence délétère du diabète chez le receveur.D’unepart,lediabèteestresponsabled’unedimi- nution de la survie des receveurs par augmentation de lasurvenue depathologies cardiovasculaires et dela fré- quence des infections [60,61]. D’autre part, la présence

d’undiabèteestégalementresponsabled’unediminutionde lasurviedestransplantsetconstitueunfacteurindépendant depertedutransplant[61,62].

Enfin, l’ethnie afro-américaine est un facteur pronos- tiquepéjoratifauxÉtats-Unisdelasurviedutransplantpar lebiaisd’uneincidenceplusélevéedeRRFetderejetaigu [63,64].Parcontre,l’origineantillaiseouafricainedesrece- veursenFrancen’estpasunfacteurimpactantlasurviedes transplants[65].Cesconsidérationsethniquessontàinter- préteravecprécautioncomptetenudesinégalitéssociales inhérentesauxdifférentsgroupesethniquesauxÉtats-Unis.

La fonction du transplant

Lasurvenued’unenon-fonctionprimaire(NFP)aétéétudiée enfonctiondutypededonneur(cohorte2008—2013)etdela miseounonsurmachineàperfusiondestransplants(cohorte 2011—2013) (Tableau 4). La NFP a été définie comme un arrêt de fonction du transplantdans les 90jours après la procédure,ouunmaintiendeladialysemalgrélatransplan- tation.Ainsi,unethrombosevasculaireavecéchecprécoce ouundécèsdureceveurdansles90joursavecuntransplant nonfonctionnelsontconsidéréscommedesNFP.Lepourcen- tagedeNFPvariedemanièresignificativesuivantl’origine du transplant : cette complication a concerné 1,2 % des transplantationsàpartirdeDV,2,7 %destransplantations àpartirdedonneursstandards,5%destransplantationsà partirdeECDet9,7%destransplantationsàpartirdeDDAC noncontrôlés.L’utilisationdemachinesàperfusionchezles ECDapermisentre2011et2013unediminutiondutauxde NFPde5,1à3,4%.

Unerepriseretardéedefonctiondutransplant(RRF)est classiquementdéfiniecommelanécessitéderecouriràau moins une séance d’hémodialyse au coursde la première semainepost-opératoire.Sasurvenueestfavoriséeparde nombreuxfacteurs[66].LaRRFentraîneuneaugmentation

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Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale 897 Tableau4 Analysede la non-fonctionprimaire (NFP) dutransplant suivantson origine pour lapériode 2008—2013.

D’aprèslerapportannuelmédicaletscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

Non-fonctionprimairedugreffon Total

n

Non Oui Manquant

n %horsdonnées

manquantes

n %horsdonnées manquantes

n %

Typededonneur Décédéaprèsarrêt circulatoirenoncontrôlé

308 90,3 33 9,7 2 0,6 343

Décédéenmort encéphaliqueàcritères standards

7649 97,3 211 2,7 245 3,0 8105

Décédéenmort encéphaliqueàcritères élargis

5640 95,0 296 5,0 163 2,7 6093

Vivant 1392 98,8 17 1,2 58 4,0 1467

Total 14939 96,4 557 3,6 468 2,9 16014

Typededonneuretmachine àperfuser(2011—2013) Décédéenmort encéphaliqueàcritères élargisetgreffonrénal avecmachineàperfuser

426 96,6 15 3,4 8 1,8 449

Décédéenmort encéphaliqueàcritères élargisetgreffonrénal sansmachineàperfuser

2567 94,9 139 5,1 79 2,8 2785

Décédéaprèsarrêt circulatoirenoncontrôlé

169 89,9 19 10,1 2 1,1 190

Total 3162 94,8 173 5,2 89 2,6 3424

des durées moyennes de séjours, de la morbidité de la transplantation et des coûts engendrés. Par ailleurs, son influencedélétèresurlasurviedes transplantsestconnue [67—69]. La survenue d’une RRF a été étudiée par l’ABM sur lestransplantationsfranc¸aisesréalisées entre2008 et 2013.Lasurvenued’uneRRFaétédéfinieenfonctiondes informationssaisiesdansCristaletlestransplantationsavec uneNFPdéclaréeontétéexclues.LetauxdeRRFétaitde 8,3 % pour les transplantations rénales réalisées à partir de DV, de 21,9 % pour lesdonneurs à critères standards, de 28,5 % pour les ECD et de 72,1 % pour les DDAC non contrôlés (Tableau 5). Par ailleurs, on note un important effet « machine » pour les transplantations réalisées à partirdeECDpuisquecetaux,danslacohorte2011—2013, estde19,1%pourlesreinsperfuséscontre31,4%pourles autres.Ces taux sontidentiques àceux retrouvés dans la littérature(cf.chapitresurlesmachinesàperfusion).

Il faut noter ici l’influence délétère de la durée d’ischémiefroidequiaugmentelerisquedeRRFdutrans- plant[9,70,71].D’aprèsScholdetal.,lerisquedesurvenue d’uneRRFaugmentesignificativementparpalier,toutesles 6heures, après le prélèvement [9]. Ainsi, et en prenant commeréférenceuneTReffectuéedansles12heuressui- vant leprélèvement, lerisquede survenued’une RRFest respectivement1,5,2et3foisplusélevésilatransplanta- tionest effectuéeentrela12e et24e heure,entrela 24e

et30e heureouaprèsla30e heure.L’impactnégatifdela duréed’ischémiefroidesurlasurvieglobaledestransplants estenrevanchedébattue[72—74].

Le taux de filtration glomérulaire à 1 an est un fac- teurpronostiqueimportantetdémontrédepuislongtemps [75,76].Letaux defiltration glomérulaire, fruitdes nom- breuxfacteursquientourentletransplant,sestabiliseentre 3moiset1an. À 1an, ilestclairement corréléà lasur- viefuturedu transplant.Parailleurs,le taux defiltration glomérulaireestunfacteurindépendantdemortalitécar- diovasculairedureceveur[77].PourWeineretal.,leseuilse situeà45mL/min/1,73 m2au-dessous duquellamortalité cardiovasculaireaugmentedemanièresignificative.

Laprésenced’uneprotéinurieestunfacteurpronostique fortchezunpatienttransplantérénal[78,79].PourHalimi, la présence d’une protéinurie est un facteur pronostique péjoratifsurlasurviedupatientetdutransplantetcequelle quesoitl’importancedecetteprotéinurie.

Immunosuppression

A priori, la nature du traitement immunosuppresseur influencepeulesrésultatsdelatransplantation[48].Iln’en restepasmoinsquelanéphrotoxicitédesanti-calcineurines semble jouer un rôle dans la genèse de la néphropathie chroniqued’allogreffe(NCA)dontlasurvenuevainfluencer

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Tableau5 AnalysedelaRRFaprèstransplantationsuivantletypededonneurpourlapériode2008—2013.D’aprèsle rapportannuelmédicaletscientifique2014del’Agencedelabiomédecine[27].

Repriseretardéedelafonctionrénale Total

n

Non Oui Manquant

n %horsdonnées

manquantes

n %horsdonnées manquantes

n %

Typededonneur Décédéaprèsarrêt circulatoirenoncontrôlé

77 27,9 199 72,1 34 11,0 310

Décédéenmort encéphaliqueàcritères standards

5763 78,1 1615 21,9 516 6,5 7894

Décédéenmort encéphaliqueàcritères élargis

3865 71,5 1538 28,5 400 6,9 5803

Vivant 1230 91,7 112 8,3 108 7,4 1450

Total 10935 75,9 3434 24,1 1058 6,3 15457

Typededonneuretmachine àperfuser(2011—2013) Décédéenmort encéphaliqueàcritères élargisetgreffonrénal avecmachineàperfuser

317 80,9 75 19,1 42 9,7 434

Décédéenmort encéphaliqueàcritères élargisetgreffonrénal sansmachineàperfuser

1694 68,6 776 31,4 176 6,7 2646

Décédéaprèsarrêt circulatoirenoncontrôlé

47 33,3 94 66,7 30 17,5 171

Total 2058 68,5 945 31,5 248 7,6 3251

lepronosticdutransplantrénal[80,81].Toute laquestion estdesavoirdansquellemesure.Iln’existeaucunélément cliniqueouhistologique spécifiques decette toxicité,ali- mentantl’hypothèse d’un sur-diagnostic très probable de cette néphrotoxicité [82—84]. Définir alors le rôle exact dutraitement immunosuppresseurdanslasurviedutrans- plant n’est pas chose facile. Ce traitement vapermettre de diminuer le risque de rejet, mais avec le cortège d’effets secondaires spécifiques ou non qu’il va engen- drer. Le diabète post-transplantation,engendré en partie par les anti-calcineurines, est un facteur de risque fort d’infectionsetdemorbi-mortalitécardiovasculaire[85,86].

Or, près de40 % des patients transplantés rénaux auront développé undiabète 3ansaprès la transplantation [87].

Ilen est de même pour lespathologies tumorales favori- séespar le traitement immunosuppresseur [88,89]. Enfin, cescomplications peuvent,aux yeuxdecertainspatients, entraîner une non-observance du traitement immunosup- presseurcequivala-encorefavoriserlapertedutransplant [90].

Enconclusion,lesrésultatsàlongtermedestransplanta- tionsrénales,souscouvertd’unsuivirégulieretspécialisé, sontglobalementbonsmaisontpeuprogressécesdernières années.Cecipeut être enpartie expliquépar l’actionde certainsfacteursquiprotègentletransplantàcourtterme maisquideviennent délétères à plus long terme, tels les

traitements d’induction qui diminuent le risque de rejet aigu et de perte du transplant la première année mais quipeuvent favoriserultérieurement d’autres pathologies affectant lasurviedutransplant,parl’utilisation grandis- santedetransplantsprovenantdeECDetparlatoxicitédes anti-calcineurines.

Le facteur pronostique principal semble être la qua- litéinitialedutransplantavecenpremièrepositionleDV.

L’améliorationdelasurviedestransplantssurlelongterme passeraparunemeilleurepriseenchargeglobaledeslésions d’ischémie-reperfusionavecnotammentuneréductiondes duréesd’ischémiefroideetladiffusiondel’utilisationdes machines à perfusion pour les ECD [8], ainsique par une meilleurepriseenchargedudiabète,desmaladiescardio- vasculairesetdescancers.

Inégalités d’accès à la transplantation et principes de l’allocation des transplants Inégalités d’accès à la transplantation

Dès2012,danslesrecommandationsexposéesenconclusion du rapport médico-économique [91], la HAS évoquait la nécessité de travailler sur le processus d’inscription des patientssurlalisted’attenteafinderéduirelesinégalités

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Insuffisancerénalechroniqueettransplantationrénale 899

Figure12. Tauxd’incidencecumuléepourl’accèsàlalistenationaled’attented’unegreffedereindesnouveauxpatientsdialysésau coursdelapériode2002—2011,selonl’âge.D’aprèslerapportannuelmédicaletscientifique2011del’Agencedelabiomédecine[94].

d’accès à la transplantation. Il apparaissait nécessaire d’« organiser le processus de décision d’accès à la liste d’attente d’une TR, [...] préciser les modalités et les critères d’inscription des patients approchant du stade terminaldel’IRC,ainsiquelarévisionpériodiquedesmotifs denon-inscription».

Ce constat a donné lieu à l’édition par la HAS d’une recommandation debonne pratique [92], et constitua un volet important des débats etdes travaux duplan greffe 2012—2016[93].Lanotiond’inégalitéd’accès,sielleparaît parfoisinévitableauprofessionneldesanté,estenrevanche parfaitementinsupportablepourlesassociationsdepatients qui y voient là une faillite du système plus qu’une pro- blématiquepurementmédicale.Lorsd’uncolloquerécent tenu à l’Assemblé nationale (7 mars 2016), l’association depatients Renaloo avaitréitérésademandede transpa- renceduregistrereinparétablissementfaitedansunelettre ouverteàlaministredelaSantéenexercice,MarisolTou- raine.Enécrivant«Yaurait-ilquelquechoseàcacher?», cetteassociationdepatientsémetl’hypothèsed’inégalités territoriales liées à des dysfonctionnementsdans certains établissements. Ces difficultés, au premier abord d’ordre logistiques, sont également liées à des difficultés médi- cales(priseenchargedepathologiescomplexes,ressources médico-chirurgicales,etc.).

Eneffet,l’inégalitéd’accèsàlatransplantationestavant toutuneproblématiquemédicalepuisquelareprésentation des groupes sanguins, des antigènes du système HLA, les infectionsvirales oucomorbiditésvasculairesrestentdans la pratique médicale du médecin transplanteur, des élé- mentsdéterminantsdu«tempsd’attente»,etdel’accèsà latransplantation.Cesdifférentsélémentsserontévoqués plusloindanslerappelsurlescritèresd’allocation.

Maisenamontdecesdifficultésmédicalesseposelepro- blèmedelapriseenchargedelamaladierénalechronique: lapréventionsecondaire,l’accèsàladialysepuisàlaTR,les propositionsdetransplantationpréemptiveoudeDV,lavali- dationdesinscriptionssurlistedepatientscompliquéspar deséquipesquin’ontpaslesmêmespratiques,lesmêmes paramètres de choix, les mêmes critères d’acceptabilité (difficultéstechniques,«greffesextrêmes»,etc.).

Ainsi,lerapportdel’Agencedebiomédecinede2011sou- lignaitdéjà[94]:

• l’accèsmodesteàlatransplantationdespatientsinsuffi- santsrénauxdeplusde60ans(Fig.12);

• lesdifficultésd’inscriptionpourlesdiabétiquesdetypeII (Fig.13);

• lesdisparités d’accèsà unetransplantation préemptive selonl’âgepourdesgroupessimilaires;

• lesdisparités régionalesd’accèsà lalistedetransplan- tation : ainsi, le délai moyen d’inscription sur la liste

—c’est-à-direledélaientreladatedelapremièredialyse etladated’inscriptionsurlisted’attentedetransplanta- tion—variaitde1,1moisenFranche-Comtéà11,2mois enAuvergneou11,5enCorse.

Lesrecommandationsdel’agencedebiomédecinerap- pelaienten2011:

« Il est important de distinguer l’équité d’accès à la listed’attentedetransplantationetl’équitéd’accèsàla transplantationenelle-même.Eneffet,cesdeuxétapes sontdistincteset,danslaplupartdescas,contrôléespar desmécanismesdistincts.Danslaplupartdespays,des processuscomplexesd’attributiondesgreffonsexistent ettendentàréduirelemieuxpossiblel’iniquitéd’accès

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