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RECOMMANDATION
Recommandations franc ¸aises du Comité de transplantation de l’Association franc ¸aise d’urologie (CTAFU) : néphrectomie pour don de rein
Living donor nephrectomy: The French guidelines from CTAFU
J. Branchereau a , b , T. Prudhomme a , c , T. Bessede a , d , G. Verhoest a , e , R. Boissier f , T. Culty a , g , X. Matillon a , h , G. Defortescu a , i , F. Sallusto a , c , N. Terrier a , j ,
S. Drouin a , k , G. Karam a , b , L. Badet a , h , M.-O. Timsit a ,∗, l , m
aComitédetransplantationetd’insuffisancerénalechroniquedel’Associationfranc¸aise d’urologie(CTAFU),maisondel’urologie,11,rueViète,75017Paris,France
bServiced’urologieettransplantation,CHUdeNantes,5,alléedelÎle-Gloriette,44093 Nantescedex01,France
cServiced’urologieettransplantation,CHUdeToulouse,avenueduPr-Jean-Poulhès,31059 Toulouse,France
dServiced’urologieettransplantation,hôpitaldeBicêtre,universitédeParis-Saclay,78,rue duGénéral-Leclerc,94270LeKremlin-Bicêtre,France
eServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rue Henri-le-Guilloux,35000Rennes,France
fServiced’urologieettransplantation,hôpitaldeLaConception,universitéAix-Marseille, 47,boulevardBaille,13005Marseille,France
gServiced’urologieettransplantationrénale,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49100Angers, France
hServiced’urologieettransplantation,hôpitalÉdouard-Herriot,5,placed’Arsonval,69003 Lyon,France
iServiced’urologieettransplantation,CHURouen,37,boulevardGambetta,76000Rouen, France
jServiced’urologieettransplantation,CHUGrenobleAlpes,boulevarddelaChantourne, 38700LaTronche,France
kServiced’urologieettransplantation,hôpitaldelaPitié-Salpêtrière,universitéParis Sorbonne,47,boulevarddel’Hôpital,75013Paris,France
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:marc-olivier.timsit@aphp.fr(M.-O.Timsit).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.03.012
1166-7087/©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
lPARCC,INSERM,équipelabelliséeparlaLigueContreleCancer,56,rueLeblanc,université deParis,75015Paris,France
mServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,hôpital Necker,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,20,rueLeblanc,75015Paris,France
Rec ¸u le 29 f´ evrier 2020 ; accepté le 31 mars 2020
MOTS CLÉS Néphrectomie ; Donneur vivant ; Laparoscopie ; Transplantation rénale
Résumé
Objectif.—Proposerdesrecommandationschirurgicales pourla néphrectomiedanslecadre d’undondereinpourtransplantation.
Méthode.—Unerevuedelalittérature(Medline)avecapprochesystématiqueaétéconduite parleCTAFUconcernantlesélémentsd’évaluationfonctionnelleetanatomiqueducandidat audon,lesoptionsdanslechoixdureinàpréleveretdesdifférentestechniqueschirurgicales, enévaluantlesréférencesetleurniveaudepreuve.
Résultats.—Lesrecommandationsprécisentlecadrelégaletréglementairedudonderein.
Uneévaluationdequalitéducandidataudonestundesprérequisindispensableàlasécurité dudonneurquiestuneprioritéabsolue.L’impactdelanéphrectomiesurlafonctionrénaledoit êtreévalué.Encasdevascularisationmodaledesdeuxreinssansdifférencerelativedefonction nianomalieurologique,lereingauchedoitêtreprélevéafind’avoiruneveinepluslongue.Les techniqueschirurgicalesdenéphrectomiemini-invasivesontpouravantagesunerécupération plusrapide,unehospitalisationpluscourteetunediminutiondesdouleurspourledonneur.Ces techniquesmini-invasivesdoiventêtreproposéesàlaplaced’unevoieincisionnelleouverte.
Conclusion.—Cesrecommandationsfranc¸aisesdoiventcontribueràaméliorerlapriseencharge chirurgicaledespatientscandidatsàundonderein.
©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Living donor nephrectomy;
Renal
transplantation;
Minimally invasive surgery
Summary
Objective.—Toproposesurgicalrecommendationsforlivingdonornephrectomy.
Method.—Followingasystematicapproach,areviewoftheliterature(Medline)wasconducted bytheCTAFUregardingfunctionalandanatomicalassessmentofkidneydonors,includingwhich sidethekidney shouldbeharvestedfrom.Distinct surgicaltechniquesandapproacheswere evaluated.Referenceswereconsideredwithapredefinedprocesstoproposerecommendations withthecorrespondinglevelsofevidence.
Results.—Therecommendationsclarifythelegalandregulatoryframeworkforkidneydonation inFrance.Arigorousassessmentofthedonorisoneoftheessentialprerequisitesfordonor safety. The impactof nephrectomyon kidneyfunction needs to beanticipated. In case of modal vascularization ofboth kidneys withouta relative difference infunction orurologic abnormality,removaloftheleft kidneyisthepreferred choicetofavor alongervein.Mini- invasiveapproachesfornephrectomyprovidefasterdonorrecovery,lessdonorpainandshorter hospitalstaythanopensurgery.
Conclusion.—TheseFrenchrecommendationsmustcontributetoimprovingsurgicalmanage- mentofcandidatesforkidneydonation.
©2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Abréviations
DFG débit de filtration glomérulaire DVA donneur vivant apparenté TGI Tribunal de Grande Instance
Introduction
La transplantation rénale constitue le meilleur traitement pour les patients atteints de maladie rénale chronique terminale
[1,2].Le nombre de patients inscrits sur liste augmente chaque année, dans un contexte grandissant de pénurie de transplants issus de donneurs décédés. La trans- plantation avec un donneur vivant apparenté (DVA) offre d’excellents résultats et pourrait permettre d’augmenter considérablement le pool de transplants. Cette activité doit être strictement encadrée afin de limiter les risques pour le donneur, dont la sécurité doit être une priorité absolue. Ce texte de recommandation émane du Comité de transplanta- tion de l’Association franc ¸aise d’urologie et se focalise sur l’aspect chirurgical de la néphrectomie pour don de rein.
Réglementation
La première réglementation concernant la transplantation rénale à partir de DVA est la loi Caillavet de 1976 (loi n
o76- 1181) :
«En vue d’une greffe ayant un but thérapeutique sur un être humain, un prélèvement peut être effectué sur une personne vivante majeure et jouissant de son inté- grité mentale, y ayant consenti librement et expressément consenti
».Les lois relatives à la bioéthique de 1994 révi- sées en 2011 et actuellement en cours de révision sont à l’origine de l’article L. 1231-1 du Code de la santé publique.
La loi prévoit que le donneur soit préalablement informé du déroulement de l’intervention, des suites postopératoires, des risques liés à la néphrectomie, des risques liés à de pos- sibles complications médicales précoces et tardives, ainsi que de la possibilité de récidive de la maladie initiale et/ou d’échec chez le receveur. Le donneur doit pouvoir compren- dre l’information concernant ces risques et de la nécessité d’un suivi médical régulier ainsi que de l’existence d’un registre tenu par l’Agence de la biomédecine. Le donneur doit également être informé des aspects de la neutralité financière de ce don.
Éthique
Le don de rein est une démarche altruiste, autonome, de bienfaisance dans le respect de la dignité
[3,4].L’altruisme est la base du don d’organes ; il s’agit d’un don désinté- ressé sans attente de rémunération. L’autonomie est le droit d’un individu à l’autodétermination, elle sous-tend notre droit de contrôler notre propre corps. Le donneur vivant doit apporter son consentement avant de pouvoir donner.
Cette décision doit être prise librement et de manière auto- nome afin de contrebalancer les préoccupations relatives à la contrainte et à l’incitation. La bienfaisance fait référence à des actions qui favorisent le bien-être des autres.
L’évaluation du donneur se doit d’être la plus exhaus- tive possible afin de préserver sa sécurité qui est la priorité absolue. Cependant, il faut limiter toutes explorations non- indispensable afin d’impacter le moins possible le quotidien du candidat au don.
Évaluation psychosociale du donneur
Les comités d’experts donneur vivant ont une mission d’information du donneur mais aussi d’évaluation de la moti- vation du don et d’éventuelles pressions externes. Leurs décisions sont confidentielles et ne sont non nécessaire- ment motivées. Les comités sont composés principalement de médecins et de psychologues.
Le donneur doit ensuite exprimer son consentement devant le tribunal de grande instance (TGI) dont relève son domicile. L’objectif est de s’assurer d’un consentement libre et éclairé conforme à la législation. Le TGI rédige alors un acte signé par le donneur et le magistrat. Le passage du donneur devant le comité d’expert et le TGI est révocable à tout moment par le donneur sans nécessité de justification.
Recommandations concernant les aspects généraux, réglementaires et éthiques du don de rein
La transplantation rénale avec donneur vivant apporte de meilleurs résultats qu’en cas de donneur décédé
Fort
La transplantation rénale avec donneur vivant permet de choisir le moment de la transplantation, qui peut se réaliser de fac ¸on préemptive à une épuration extra-rénale
Fort
Le don de rein est encadré par l’article L. 1231-1 du Code santé publique
[5]Non graduable
Le don de rein doit se faire en toute neutralité financière pour le donneur comme pour le receveur (article L. 1231-1 du Code de santé publique)
Non graduable
Le don de rein est un acte gratuit en France (article L. 1231-1 du Code de santé publique)
Non graduable
La sécurité du donneur est une priorité absolue (article L. 1231-1 du Code de santé publique)
Non graduable
Le processus de don peut être stoppé à tout moment par le donneur (article L. 1231-1 du Code de santé publique)
Non graduable
Le donneur est évalué et informé par un comité d’expert (article
L. 1231-1 du Code de santé publique)
Non graduable Le donneur doit exprimer son
consentement au don devant le tribunal de grande instance (article L. 1231-1 du Code de santé publique)
Non graduable
Évaluation clinique du donneur
L’âge du donneur, en l’absence de comorbidité et d’altération de la fonction rénale, ne doit pas être, à lui seul, une contre-indication au don. Un candidat au don de plus de soixante ans doit être particulièrement informé du sur-risque de complications postopératoires et d’une moins bonne fonction rénale chez le receveur
[6—15].Le risque de complications périopératoires est aug- menté chez les patients obèses (IMC
≥30 kg/m
2). Le taux d’infection de site opératoire est plus important dans cette population
[16].Dans la population générale, l’obésité a été identifiée comme un facteur de risque de diabète sucré et pourrait également être un facteur de risque de maladie rénale chronique, consécutive à une glomérulopathie liée à l’obésité. Un candidat au don obèse doit être informé des risques à long terme de l’obésité, de la nécessité de perte de poids avant le don et du maintien de ce poids après le don
[17—30].Pour ces raisons, une obésité de grade
≥2 (IMC
≥35 kg/m
2) est une contre-indication au don de rein.
Recommandations concernant l’évaluation clinique du donneur
Un âge du donneur supérieur à 60 ans n’est pas une contre-indication au don mais augmente les risques de complications postopératoires chez le donneur et le receveur
Faible
Une obésité de grade 1 (IMC entre 30 et 34,9 kg/m
2) n’est pas une contre-indication au don mais augmente les risques de
complications postopératoires et de maladie rénale chronique chez le donneur
Faible
Évaluation fonctionnelle du donneur
L’objectif de cette évaluation est de minimiser les risques pour le donneur de développer une maladie rénale chro- nique après le don. Le donneur d’aujourd’hui ne doit pas être le receveur de demain. Le débit de filtration glo- mérulaire (DFG) diminue après le don
[31—36].Garg
[36]rapporte dans une large méta-analyse, une diminution du DFG de 25 mL/min après néphrectomie. L’évaluation initiale des donneurs doit utiliser le débit de filtration glomérulaire estimé, exprimé en mL/min/1,73 m
2, calculé à partir d’un dosage de la créatininémie standardisé selon la norme de référence internationale
[37].Une étude franc ¸aise récente
[38]a comparé 4 équations d’estimation du débit de filtra- tion glomérulaire, pour l’évaluation de la fonction rénale de potentiels donneurs de rein. Ils ont conclu que l’utilisation des valeurs de débit de filtration glomérulaire adaptées à l’âge, avec préférentiellement l’équation CKD-EPI 2009, devait être préconisée.
La fonction rénale des donneurs doit être évaluée le plus précisément possible. Le recours à une mesure de la clairance n’est maintenant plus systématique. Une seule approximation du débit de filtration glomérulaire à par- tir d’un dosage de la créatinémie n’est pas suffisante, sauf chez le sujet jeune dont le DFG estimé dépasse les 100 mL/min/1,73 m
2. Le débit de filtration glomérulaire
peut être ensuite évalué par une des méthodes de mesure telles que la clairance du 51Cr-EDTA, de l’125iothalamate ou de l’Iohexol
[39,40].La fonction rénale différentielle, déterminée par analyse au 99mTcDMSA, est particulière- ment nécessaire en cas de variation de la taille du rein sur la tomodensitométrie ou en cas d’anomalie anatomique rénale significative. Le risque de maladie rénale chronique terminale après le don n’est pas supérieur à celui de la popu- lation générale mais il existe un très faible risque de maladie rénale chronique au cours de la vie après un don de rein
[41—44].Recommandations concernant l’évaluation fonctionnelle rénale du donneur
Un dosage de la créatininémie est impératif Fort Le débit de filtration glomérulaire doit être
estimé par la formule correspondant le mieux au patient, en privilégiant l’équation CKD-EPI 2009
Fort
Une mesure du débit de filtration
glomérulaire par la méthode de référence du centre apporte une meilleure évaluation lorsque le DFG calculé est inférieur à 100 mL/min/1,73 m
2Modéré
Une évaluation fonctionnelle différentielle des reins droit et gauche est nécessaire en cas d’asymétrie rénale au scanner (variation de taille du grand axe de plus de 2 cm) ou en cas d’anomalie rénale significative
Faible
Évaluation anatomique du donneur et choix de la latéralité du rein prélevé
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne multibarrettes au 4 temps (sans injection de produit de contraste, au temps artériel, au temps parenchymateux et au temps excrétoire tardif) est l’examen de référence pré-don. Cet examen permet une évaluation précise de la vascularisation rénale artérielle et veineuse sur les coupes transversales sources
[45,46],mais également une estimation de la fonction rela- tive de chaque rein par évaluation volumétrique
[47—52].En cas de vascularisation modale des deux reins, sans dif- férence relative de fonction ni anomalie urologique, le rein gauche doit être prélevé afin d’avoir une veine plus longue.
Cependant, le choix de la latéralité du rein à prélever doit
avoir pour objectifs de ne pas prélever le rein le plus fonc-
tionnel en cas d’asymétrie, de favoriser une transplantation
rénale la plus simple possible sur le plan technique en cas de
variations anatomiques, et de minimiser les complications
à court et à long terme chez le donneur. Ce choix se fait
aussi en fonction des conditions d’implantation chez le rece-
veur. Les artères rénales multiples ou les reins présentant
des anomalies anatomiques ne constituent pas une contre-
indication absolue au don. Une attention particulière doit
également être portée sur une division artérielle précoce
ne permettant pas forcément de conserver une marge de
sécurité nécessaire et imposant ainsi une section au-delà de
cette bifurcation. Les décisions doivent être adaptées au cas par cas lors de l’évaluation chirurgicale.
Recommandations concernant l’évaluation anatomique du donneur
Une tomodensitométrie abdominopelvienne multibarrettes (aux temps sans injection, artériel, tubulaire et tardif) est l’examen de référence pré-don
Modéré
Le rein gauche est le rein préférentiellement prélevé
Modéré Le rein droit peut être prélevé si nécessaire,
sans sur-risque de complication
Modéré Une différence fonctionnelle de plus de 10 %
doit être prise en compte dans la décision de la latéralité du prélèvement
Faible
Une vascularisation artérielle ou veineuse multiple n’est pas une contre-indication absolue au don
Faible
Techniques de néphrectomie pour don de rein
Les techniques chirurgicales mini-invasive de néphrectomie pour don de rein les plus classiques sont la cœlioscopie pure, ou avec assistance manuelle, ou mono-trocart et la cœlioscopie robot-assistée
[53—74].Les voies d’abord mini- invasives sont soit laparoscopique transpéritonéale, soit lomboscopique. Le risque de conversion doit être mentionné au cours de la consultation préopératoire.
Les techniques chirurgicales de néphrectomie mini- invasives ont pour avantages une récupération plus rapide, une hospitalisation plus courte et une diminution des dou- leurs pour le donneur
[62,74].Ces techniques mini-invasives doivent être proposées à la place d’une voie incisionnelle ouverte, telle que la lombotomie, qui doit être réservée aux situations complexes. L’incision d’extraction peut se faire par une petite incision inguinale, par une voie de Pfannens- tiel, une incision sous-ombilicale ou une voie transvaginale
[1].L’objectif est de pouvoir procéder à l’extraction du rein le plus rapidement possible, pour minimiser la durée d’ischémie chaude.
Les techniques de ligature vasculaire artérielle et vei- neuse
[75]se doivent de pouvoir assurer la sécurité du donneur, qui est une priorité absolue. L’utilisation de clips Hem-o-loks
®(Teleflex, Wayne, PA, USA) n’est pas recommandée comme moyen unique de ligature par leur fabriquant dans le contexte d’une néphrectomie pour don de rein
[75,76].Il s’agit d’une décision du fabricant qui repose sur le risque de complication hémorragique lors du contrôle de l’artère rénale, compte tenu de la survenue de 3 décès entre 2001 et 2005. L’AFSSAPS et l’Agence de la bioméde- cine, après consultation de l’AFU, ont émis en avril 2007, la recommandation d’utiliser au moins deux clips Hem-o- loks
®et d’y associer un troisième moyen de ligature laissé au choix de l’opérateur
[77].Cette recommandation a été réitérée en 2008 et diffusée par l’ANSM compte tenu de
la survenue, en France, d’un accident hémorragique grave sans décès. L’utilisation de tels clips de fac ¸on routinière pour les néphrectomies totales dans le monde, ne conduit pas à contre-indiquer leur utilisation pour le contrôle de l’artère à distance de l’aorte (néphrectomie droite) ou pour le contrôle d’artères accessoires. En revanche, l’utilisation de pinces d’agrafage vasculaire pour le contrôle de l’artère rénale ne fait l’objet d’aucune mise en garde particulière dans le cadre de la néphrectomie pour don de rein.
Recommandations concernant la technique de néphrectomie pour don de rein
Les techniques mini invasives de néphrectomie de don de rein présentent des résultats fonctionnels de transplantation équivalents aux résultats de la chirurgie ouverte
Modéré
Les techniques mini invasives permettent une récupération plus rapide et une diminution des douleurs post opératoire du donneur
Faible
L’utilisation de clips Hem-o-loks
®doit être assortie d’un moyen de contrôle
supplémentaire (ligature) pour le contrôle de l’artère rénale gauche principale dans la néphrectomie pour don de rein
Faible
Conclusion
La transplantation rénale à partir de donneur vivant offre d’excellents résultats et doit d’avantage se développer en France. La sécurité du donneur est la priorité absolue et une évaluation attentive des candidats doit permettre de minimiser l’impact de la néphrectomie chez le donneur à court et long terme tout en optimisant les résultats de la transplantation.
Remerciements
Nous remercions tous les membres du comité qui ont par- ticipé à ce travail : CTAFU : Marc-Olivier Timsit, Lionel Badet, Benoît Barrou, Georges Karam, Eric Alezra, Thomas Bessede, Jean-Michel Boutin, Julien Branchereau, Thibaut Culty, Guillaume Defortescu, Véronique Delaporte, Arnaud Doerfler, Sarah Drouin, Franc ¸ois Gaudez, Marc Gigante, Franc ¸ois Kleinclauss, Xavier Matillon, Clémentine Millet, Federico Sallusto, Nicolas Terrier, Rodolphe Thuret, Xavier Tillou, Grégory Verhoest.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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