Recommandations franc ¸aises du Comité de transplantation de l’Association franc ¸aise d’urologie (CTAFU) : cancer de la prostate localisé chez le patient transplanté rénal ou en attente de transplantation

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RECOMMANDATION

Recommandations franc ¸aises du Comité de transplantation de l’Association franc ¸aise d’urologie (CTAFU) : cancer de la prostate localisé chez le patient transplanté rénal ou en attente de transplantation

Localized Prostate cancer in candidates for renal transplantation and recipients of a kidney transplant: The French Guidelines from CTAFU

T. Culty

^a^,^b

, A. Goujon

^a^,^c

, G. Defortescu

^a^,^d

, T. Bessede

^a^,^e

, F. Kleinclauss

^a^,^f

, R. Boissier

^a^,^g

, S. Drouin

^a^,^h

, J. Branchereau

^a^,ⁱ

, A. Doerﬂer

^a^,^j

, T. Prudhomme

^a^,^k

, X. Matillon

^a^,^l

, G. Verhoest

^a^,^c

,

X. Tillou

^a^,^m

, G. Ploussard

ⁿ

, F. Rozet

ⁿ^,^o

, A. Méjean

ⁿ^,^p

, M.-O. Timsit

^a^,∗,^p^,^q

aComitédetransplantationetd’insufﬁsancerénalechroniquedel’Associationfranc¸aise d’urologie(CTAFU),maisondel’urologie,11,rueViète,75017Paris,France

bServiced’urologieettransplantationrénale,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49100Angers, France

cServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rue Henri-le-Guilloux,35000Rennes,France

dServiced’urologieettransplantation,CHURouen,37,boulevardGambetta,76000Rouen, France

eServiced’urologieettransplantation,hôpitaldeBicêtre,universitédeParis-Saclay,78,rue duGénéral-Leclerc,94270LeKremlin-Bicêtre,France

fServiced’urologieettransplantation,CHRUdeBesanc¸on,3,boulevardAlexandre-Fleming, 25000Besanc¸on,France

gServiced’urologieettransplantation,hôpitaldeLaConception,universitéAix-Marseille, 47,boulevardBaille,13005Marseille,France

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:marc-olivier.timsit@aphp.fr(M.-O.Timsit).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.04.027

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hServiced’urologieettransplantation,hôpitaldelaPitié-Salpêtrière,universitéParis Sorbonne,47,boulevarddel’Hôpital,75013Paris,France

iServiced’urologieettransplantation,CHUdeNantes,5,alléedel’Île-Gloriette,44093 Nantescedex01,France

jServiced’urologieettransplantation,CHUBrugmann,placeA.VanGehuchten4,1020 Bruxelles,Belgique

kServiced’urologieettransplantation,CHUdeToulouse,9,placeLange,31300Toulouse, France

lServiced’urologieettransplantation,hôpitalÉdouard-Herriot,5,placed’Arsonval,69003 Lyon,France

mServiced’urologieettransplantation,CHUdeCaen,avenuedelaCôte-de-Nacre,14033 Caencedex9,France

nComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie(CCAFU),maisondel’urologie, 11,rueViète,75017Paris,France

oDépartementd’urologie,institutMutualisteMontsouris,42,boulevardJourdan,75014 Paris,France

pServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,hôpital Necker,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,20,rueLeblanc,75015Paris,France

qPARCC,INSERM,équipelabelliséeparlaLigueContreleCancer,universitédeParis,56,rue Leblanc,75015Paris,France

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Transplantation rénale

Résumé

Objectif.—LebutduComitédetransplantationdel’Associationfranc¸aised’urologieestde proposerdesrecommandationspourlapriseenchargeducancerdelaprostatelocalisé(CaP) chezlecandidatoulereceveurd’untransplantrénal.

Méthode.—Unerevuedelalittératured’approchesystématique(Medline)aétéconduitepar leCTAFUconcernantl’épidémiologie,ledépistage,lediagnosticetletraitementduCaPchez lecandidatoulereceveurd’untransplantrénalenévaluantlesréférencesetleursniveauxde preuve.

Résultats.—L’incidenceduCaPchezletransplantérénalestsimilaireàlapopulationgénérale.

LedépistagedanscettepopulationdoitsuivrelesrecommandationsduCCAFU.Ledépistage estsystématiquechezlecandidatàuntransplantrénaldeplusde50ans.Lediagnosticrepose sur lesbiopsies dela prostateréalisées aprèsIRM multiparamétriqueet sansspéciﬁcité de l’antibioprophylaxie. Les recommandations thérapeutiques du CaP proposées par leCCAFU restent applicables àla population des patients transplantés avec certaines spéciﬁcités en particulierpourletraitementdesairesganglionnaires.Pourlescandidatsàlatransplantation rénale,laproblématiquedel’accèsàlatransplantationdoitêtrepriseencompte.Lesdonnées actuellespermettentdeproposerdesdélaisdecarenceaprèstraitementduCaPavecunfaible niveaudepreuve.

Conclusion.—Cesrecommandationsfranc¸aisesdoiventcontribueràaméliorerlapriseencharge duCaPchezlepatientcandidatoureceveurd’untransplantrénalenintégrantobjectifsonco- logiquesetaccèsàlatransplantation.

KEYWORDS Prostatecancer;

Kidney

transplantation;

Waitinglist

Summary

Objective.—Todeﬁneguidelines for themanagementoflocalizedprostatecancer(PCa)in kidneytransplant(KTx)candidatesandrecipients.

Method.—A systematicreview (Medline)ofthe literature was conducted by theCTAFU to reportprostatecancerepidemiology,screening,diagnosisandmanagementinKTxcandidates andrecipientswiththecorrespondinglevelofevidence.

Results.—KTxrecipientsareatsimilarriskforPCa asgeneralpopulation. Thus,PCascree- ninginthissettingisdeﬁnedaccordingtoglobalFrenchguidelinesfromCCAFU.Systematic screeningisproposedincandidates forrenal transplantover50 y-o.PCa diagnosisisbased onprostatebiopsiesperformedaftermultiparametricMRIandpreventiveantibiotics.CCAFU

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guidelinesremainapplicableforPCatreatmentinKTxrecipientswithsomespeciﬁcities,espe- ciallyregardinglymphnodesmanagement.TreatmentoptionsincandidatesforKTxneedto integratewaitingtimeandaccesstotransplantation.CurrentdataallowstheCTAFUtopropose mandatorywaitingtimesafterPCatreatmentinKTxcandidateswithaweaklevelofevidence.

Conclusion.—TheseFrenchrecommendationsshouldcontributetoimprovePCamanagement inKTxrecipientsandcandidates,integratingoncologicalobjectiveswithaccesstotransplan- tation.

Épidémiologie

Incidence du cancer de prostate chez le transplanté d’organe

L’incidenceducancer delaprostate chezletransplantéa étémesuréeenrapportantlenombredecancersdelapros- tatediagnostiquéspendantunepériodedonnéeaunombre de patients transplantés durant cette même période, au seind’unecohorte, demanière rétrospective.L’incidence cumulée ainsi obtenue varie de 0,24 à 5,83 % selon les étudesavecune incidencemédianede0,82 %[1—30]. De cesdonnéeshétérogènesilestdifficiled’établirdescom- paraisonsavecl’incidenceducancerdelaprostatedansla populationgénérale.Plusieursétudesderegistreaveccou- plagededonnéesontétéconduitesafind’établirl’incidence des cancersdans la population des transplantés. Le principe est d’utiliser les données d’un registre exhaustif de transplantésd’unepopulationdonnéeetdelescoupleraux données du registre des cancers de cette même population.Lesdonnées del’incidence chezle transplanté sont ensuitecomparéesauxdonnéesdelapopulation générale aprèsstandardisationselonl’âge,lapériodeetle lieu.Le rapportentrelenombre decasdecancersdela prostate observésdanslapopulationdetransplantésd’organeetle nombredecasattendusdanscettemêmepopulationsion luiappliquelestauxd’incidencedelapopulationgénérale, définit le rapport standardisé d’incidence (SIR : standar- dizedincidence ratio).Le rapportstandardiséd’incidence (RSI)donneainsiunemesuredurisquerelatifdecancerde prostate dansla population detransplantés par rapportà lapopulationgénérale.Le RSIvariede0,6à3,5selon les études [2,5,6,9,11,13,15,16,18,19,23,25,26,29,30]. Parmi les15étudesderegistreaveccouplagededonnéespubliées, 10sontenfaveurd’unrisquedecancerdelaprostateiden- tique ou diminué et 5 en faveur d’un risque augmenté.

Ces5 étudesconcernentlestransplantérénauxenFrance (RSI=3,59) [19], en Scandinavie (RSI=2,1) [26], en Ita- lie (RSI=1,7) [5], les transplantés cardiaque au Canada (RSI=1,3) [11], les transplanté hépatiques aux États-Unis (RSI=3,7) [2]. Une méta-analyse de l’ensemble de ces 15étudesavecunintervalledeconﬁanceà95%calculépar laméthodedeSahaiandKhurshid[31,32]retrouveunRSIde 1,1(1,05—1,15),c’est-à-direunrisquedecancerdelapros- tatedanslapopulationdetransplantésd’organeséquivalent àlapopulationgénérale.

Recommandations Grade

L’incidenceducancerdelaprostateest similaireentrelapopulationdepatients transplantésd’organesetlapopulation générale

Modéré

Incidence du cancer de la prostate chez le patient atteint de maladie rénale chronique terminale

Dansuneétudeprospectivejaponaisededépistageducan- cerdelaprostateparlePSAchez41patientseninsufﬁsance chroniqueterminale,l’incidenceducancerdeprostateétait de5%contre1à2%danslapopulationgénérale[33].Cepen- dantsurles14étudesderegistreaveccouplagededonnées [18,34—46], seule 2études sont en faveurd’un risquede cancer de prostate augmentépar rapport à la population générale, l’une en Bavière (RSI=2,3) [44] etl’autre dans leMichigan(RSI=1,8)[46].Parmices14études,lerapport standardiséd’incidence(RSI)aétécalculédans10d’entre ellesetvariaitde0,27à2,3[18,34,37—39,41,43—46].Une méta-analysedel’ensembledeces10étudespeutêtreréa- liséeenadditionnantlenombredecasdecancerdechaque étude et enle rapportant à la somme des cas de cancer attendudechaqueétude.Avecunintervalledeconﬁanceà 95%calculéparlaméthodedeSahaiandKhurshid[31,32], leRSIdel’ensembledesétudesétaitde0,91,enfaveurd’un risquedecancerdelaprostateéquivalentvoirdiminuépar rapportàlapopulationgénérale.

L’incidenceducancerdelaprostateest similaireentrelapopulationdepatients atteintsdemaladierénalechronique terminaleetlapopulationgénérale

Modéré

Dépistage

Position des sociétés savantes dans le monde

Une seule étude a évalué les effets du dépistage du cancer de la prostate chez les candidats à la transplantation rénale [47]. Il s’agit d’une étude rétrospective conduitesurunecohortede3782hommescandidatsàune

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transplantation rénale dont 63 % avaient euun dépistage du cancer de la prostate. Elle n’a pas permis de mettre enévidencedebénéﬁceentermesdesurvieglobaleaprès la transplantation. Les patients qui avaient été dépistés avaientmoinsdechanced’êtretransplantésetattendaient plus longtemps avant d’êtretransplanté. Les patients les pluspénaliséspourl’accèsàlatransplantationétaientceux ayantunPSAélevéetdesbiopsiesnégatives.

Commepourlapopulationgénérale,laquestiondudépis- tagesystématiqueducancerdelaprostatechezlepatient transplantésoulève leproblématique dubénéficeapporté (coût, bénéfice ensurvie, risque desur-traitement, etc.) largementdiscuté depuislapublicationdes essaiscontrô- lés randomisés European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) [48] et Prostate Lung Colo- rectal Ovarian (PLCO) [49]. Ainsi, la plupart des sociétés savantesproposentdesuivrelesmêmes recommandations quepourlapopulationgénérale:c’estlacasdelaKDIGO américaine(KidneyDiseaseImprovingGlobal)[50],leKid- neyFoundation’sKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative (KDOQI)[51],laSociétécanadiennedetransplantationetla Société canadiennedenéphrologie [52],laKHA-CARI aus- tralienne(KidneyHealth Australia-Caringfor Australasians withRenal Impairment) [53],l’European Renal Best Prac- tice(ERBP)[54],etenfinl’EuropeanAssociationofUrology [55].Seloncettedernière,laréalisationd’unPSAn’estplus formellementrecommandéedanslesuividestransplantés, ni lors du bilan pré-transplantation, comme cela était le casdanslesprécédentesrecommandationsde2003à2014 [56].

Fiabilité du dosage du PSA chez l’insufﬁsant rénal chronique et le transplanté

Le PSA est composé d’une fraction libre de poids molé- culaire faible (28kDA) et d’élimination rapide (4—33h) par ﬁltration glomérulaire et d’une forme complexée à l’Alpha-1 antichymotrypsine, à l’Alpha-1 protéase ou à l’alpha-2 macroglobuline, de poids moléculaire élevé (90kDA) ne permettant pas sa ﬁltration glomérulaire (>60kDA),ayantunedemi-vielongueavecuneélimination inférieureà1ng/mL/jparvoiehépatique[57,58].

Il est actuellement admis que le taux de PSA chez le patienttransplantéestéquivalentàceluidelapopulation générale [59—64]. Certains traitements immunosuppres- seurspourraientcependantaffecterlavaleurduPSA.Ainsi uneétuderétrospectivecalifornienneamontréunebaisse moyennede0,9ng/mLduPSAchezlespatientstransplanté sous sirolimus par rapport au PSA avant transplantation, alorsqu’ilaugmentaitde0,2ng/mLchezlespatientssous tacrolimus[65].

Il est également admis que le taux de PSA libre etle rapportPSAlibre/PSAtotalsontaugmentéschezlepatient atteintdemaladierénalechroniqueterminaleenraisondu défautd’éliminationglomérulairedelafractionlibreduPSA [58,66—69].Cette augmentationduPSAlibreserait moins forte chezle patient endialyse péritonéale [66]. Le rap- portPSAlibre/totaln’estdoncpasﬁablepourledépistage ducancer dela prostatechezle patientatteintdemala- die rénale chronique. Après la transplantation rénale, la

fractionlibreduPSAetle rapport PSAlibre/totalsenor- maliseredonnantintérêtauratioPSAlibre/total[59—62].

Letauxdes PSAn’est passignificativementmodifiépar lesséancesd’hémodialyse[67,69—71].Quelquesétudesont misenévidenceunelégèreélévationdesPSAaprèshémo- dialyseliéeàl’hémoconcentration[72—74].Parailleurs,le tauxdePSAlibrediminueaprèslesdialysesréaliséesavec desmembranesdehautfluxcontrairementauxmembranes debasfluxquinefiltrentpaslePSAlibre[67,72].

IlexisteunecontroverseconcernantletauxdePSAtotal chezlespatientsinsufﬁsantsrénauxchroniques.Laplupart des études sont en faveurde taux de PSA identiquespar rapport à la population générale [58,64,66,68,69,71,75].

Deux études prospectives contrôlées l’une comprenant 620 patients hémodialysés avec ajustement sur l’âge au Japon[76], etl’autre 63 patients hémodialysés en Grèce [73], ont mis enévidenceune diminutiondu taux dePSA chezlespatients hémodialysés par rapport àdes groupes contrôledepatientsnonurémiques.Ladiminutiondutaux de PSA était attribuée à un taux de testostérone moins élevéchezlespatientssouffrantd’insufﬁsancerénalechro- niques terminale [77]. Cependant, la corrélation entre l’hypogonadismeetladiminutionduPSAn’apas étéclai- rementétablie, puisque lesPSAn’ont pas étédosés dans l’étudequiamisenévidenceladiminutiondelatestosté- rone[77]chezledialyséetlatestostéronen’apasétédosée danslesétudesayantmis enévidenceunediminutiondes PSAchezlesdialysés[73,76].Ilsembleparailleursquele taux detestostérone chezles patients dialysés tendent à senormaliserlorsqu’untraitementadéquatenérythropoïé- tineestadministré[78].Deuxétudesestimentaucontraire queletaux dePSAestplusélevéchezlespatientsinsufﬁ- santsrénauxparrapportàlapopulationgénérale[79,80].

Il s’agit d’une étude rétrospective de cohorte monocen- triqueaméricaine,avecajustementsurl’âge,comprenant 775patientsdialysésenattentedegreffe,dontlePSAétait comparé aux donnéesde la littérature [79] etune étude japonaisedescreening,prospectivecontrôlée,comprenant 1250patientssouffrantd’insufﬁsancerénalechroniqueter- minale[80].

Recommandations du CTAFU concernant le dépistage du cancer de la prostate

Chez le transplanté rénal l’incidence du cancer de la prostate n’est pas supérieure à la population générale ; ainsi, les recommandations de détection précoce restent les mêmes que celles adoptées par le CCAFU pour la population générale. L’évaluation est basée sur le risque individuel, sans dépistage général organisé à l’échelle nationale.Cependant,plusieurs étudesont montréque le dosagedu PSAétait souventprescritdans le bilanannuel réalisé dans le suivi des patients transplantés âgés de plus de 50 ans, et ce malgré les modiﬁcations récentes des recommandations sur le dépistage du cancer de la prostate [81,82]. En pratique courante, l’urologue sera donc confronté au problème de l’interprétation du taux de PSA chez le transplanté. La décision de proposer un diagnostic individuel précoce nécessite une information éclairée du patient, incluant la notion de sur-traitement [83].

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Avant transplantation rénale, une tumeur active ou latente susceptible de diminuer la survie du patient une foistransplanté,doitêtrerecherchée.Ils’agitalorsd’une stratégie de diagnostic précoce, proposée selon les cri- tèresdu CCAFU [84], aux patients deplus de 50 ans (ou 45 ans si facteur de risque familial ou ethnique) candidats à une transplantation rénale. La réalisation d’un dosage du PSA ne doit pas conduire à du sur-traitement ouàretarder oudiminuerl’accèsàla transplantationdes patientsdemanièreinjustiﬁée.Ledépistageducancerde la prostate chez le candidat à la transplantation rénale exposeaurisque dedécouverted’une tumeurdela pros- tatedebasrisquepour laquelleseposeraleproblèmede savoirsielledoitêtretraitéeounonavantlatransplanta- tion.

Ledépistageducancerdelaprostatechezle patienttransplantérénalsuitlesmêmes critèresetmodalitésquelesrecommandations duCCAFUdanslapopulationgénérale

Modéré

LeCTAFUproposeundépistageducancerdela prostatesystématiquechezlepatientdeplus 50ansàl’inscriptionsurlistede

transplantation

Faible

LerapportPSAlibre/totalestmodiﬁéchezle patientatteintdemaladierénalechronique terminaleetnedoitdoncpasêtreutilisépour ledépistagedanscettesituation

Faible

Ledépistageducancerdelaprostatepour inscriptionsurlistedetransplantationrepose surledosageduPSAtotaletletoucherrectal

Faible

Diagnostic

IRM multiparamétrique et biopsies de la prostate

Lamorbiditédes biopsies deprostate chezle transplanté n’était pas supérieure à la population générale dans une étude prospective européenne comparant les biopsies de prostatede59patientstransplantésrénauxà1051patients inclusdansl’étudeeuropéennededépistageducancerdela prostate[83].Ainsi, iln’existepasd’argumentpourmodi- ﬁerl’antibioprophylaxierecommandéeparleCCAFUdansla populationgénérale[84].

Il n’existe pas de données concernant l’IRM multipa- ramétrique dans la détection du cancer de la prostate spéciﬁquementchez le patient transplantéou enattente detransplantation. Comptede l’apportdes séquencesde diffusionIRMpourlediagnosticetlaréalisationdebiopsies ciblées[85—87], iln’y pas lieu desuspecter que l’apport del’IRM soitmodiﬁé dans cette population parrapport à lapopulationgénérale.Aussi,l’IRMmultiparamétriqueest indiquée,selonlesmodalitésrecommandéesparleCCAFU, avantunepremièresériedebiopsiesdelaprostatechezle patienttransplantéouenattentedetransplantation[84].

Uneantibioprophylaxieestrecommandée avantbiopsiesdelaprostateparvoie transrectalepourlespatientstransplantésou enattentedetransplantation

Fort

UneIRMmultiparamétriquedoitêtreréalisée avantunepremièresériedebiopsies.La présencedeciblesPIRADS≥3doitimposerla réalisationdebiopsiesciblées(fusiond’image oufusioncognitive)

Modéré

L’antibioprophylaxienediffèrepasdes recommandationspourlapopulationgénérale, enadaptantladoseaudébitdeﬁltration glomérulaire

Faible

Caractéristiques du cancer de prostate chez les receveurs d’une transplantation rénale

Danslarevuesystématiqueréaliséeparlepaneldesrecom- mandations sur la transplantation rénale de l’Association européenned’urologie,l’âgemoyenaudiagnosticdecancer deprostateétaitde61,8anschezlespatientstransplanté contre70ansdanslapopulationgénérale[88].Lecancerde prostatesurvenaitenmoyenne10ansaprèslatransplanta- tion.L’âgejeunedesurvenuepouvaitêtreexpliquéparle suivimédicalrapprochéauxquelsétaientsoumislespatients transplantés(répétitionannuelleoupluriannuelledudosage duPSA).Certainsauteursinvoquentégalementuneagressi- vitéaccrueducancerdelaprostate[89].L’étudeduCTAFU avaitmisenévidenceuntauxdecancerslocalementavancé de34%etdecancermétastatiquede19%danscettepopu- lation[14].Cependant,danslaplupartdesautresséries,les caractéristiquesdeprésentationducancer deprostatene diffèrentpasdecellesdelapopulationgénéraleendehors del’âgedesurvenue[88,90].

Imagerie

Touteslesmodalitésd’imagerierecommandéesdanslecan- cer de la prostate peuvent être utilisées chez le patient transplanté ou en attente de transplantation. L’injection d’agentsdecontrasteiodés estcontre-indiquéelorsquela clairance estiméeest inférieure à30mL/min. Une hyper- hydratation est recommandée lorsque la clairance est compriseentre30à60mL/min[91].L’injectiondeproduit decontrasteàbasedegadoliniumn’estpascontre-indiquée mêmeencasdemaladierénalechroniquesévère.Lescasde fibrosenéphrogénique systémiquen’ont pasétérapportés aprèsutilisationdechélatesmacrocycliques,lesseulscom- mercialisés enFrance,maisuniquementavecleschélates linéaires [92].Ilfautpréférer leschélatesmacrocycliques (Dotarem, Gadovist, Prohance, Artirem) ayant une cons- tante de stabilitéélevéeet unecinétique dedissociation lente et tenir compte des facteurs de risque de fibrose néphrogénique systémique:syndrome hépatorénal,trans- plantationhépatique,inflammationpériopératoire.

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Traitement du cancer de la prostate chez le receveur d’une transplantation rénale

Lesdonnéesdelalittératureconcernantlapriseencharge du cancer de la prostate chez le patient transplanté rénale ont été synthétisées dans deux revues systéma- tiquesrécentesdequalité,seconformantàlaméthodologie PRISMA[88,90]avecdesconclusionssimilaires.Lesrésultats oncologiqueset fonctionnels aprèsprostatectomietotale, radiothérapie ou curiethérapie étaient comparables aux résultats publiésdans lapopulation générale.Le choixdu traitementdoitdoncsuivrelesrecommandationsexistantes surletraitementducancerdelaprostatedanslapopula- tiongénérale[84].Laplupartdeséquipesavaientcependant tendanceàprivilégierletraitementchirurgicalchezlesujet jeunepouvantêtrepotentiellementcandidatàuneseconde transplantationdanslefutur[88—90,93,94].

Prostatectomie totale chez le transplanté rénal

Laprésencedu transplantrénal necontre-indiqueaucune voied’abordpourlaréalisationdelaprostatectomie;des sériesdecasparvoiepérinéale[95,96],cœlioscopiqueavec ousansassistancerobotique,trans-ouprépéritonéale,avec ousanspréservationdel’espacedeRetziusontétépubliés [89,97—102].

Laréalisationducurageganglionnaireestdébattue:du côtédutransplant,lalymphadénectomieest difﬁcilement réalisable.L’axe controlatéraldoit parfois être aussi pré- servéenvue d’une transplantation ultérieure cequipeut êtrecompromisparlaréalisationd’uncurageétendu,sans quecelan’aitétécependantformellementdémontré[89].

Danslarevuesystématiquedupaneldesguidelinesdel’EAU lecurageganglionnaireétaitunilatéraldans26,3%descas etbilatéraldans6,1%descas[88].

LeCCAFUrecommande,pourlapopulationgénérale,la réalisationd’unelymphadénectomietoujoursétendue(gan- glionsilio-obturateurs,iliaques internes,iliaques externes etbifurcationdel’artèreiliaqueprimitive)pourlestumeurs à haut risqueet les tumeurs à risque intermédiaire pour lesquelleslerisqued’atteinteganglionnaireest>5%[84].

Le curage ilio-obturateur seul n’est plus indiqué.La lym- phadénectomieapourobjectifd’améliorerlastadiﬁcation et doncd’optimiser d’éventuels traitementsadjuvants. Il n’existeaucuneétudeprospectivedémontrantunbénéﬁce ensurvieapportéparlalymphadénectomieniaucuneétude évaluantlapertinenced’unelymphadénectomieunilatérale controlatéraleautransplant.

Ainsi, compte tenu des méthodesactuelles d’imagerie permettant l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire (IRM, TEP Choline, TEP PSMA), il apparaît justifié pour cette populationparticulièredepatients transplantésd’adapter l’indicationthéoriquedecurageauxdonnéesdel’imagerie, àl’accèséventueldupatientpourunetransplantationulté- rieure[89]etdedonneruneinformationdétailléeaupatient expliquantlecompromischirurgicalentreunemeilleuresta- dificationdelamaladieetunepréservationdutransplantet delafaisabilitéd’unefuturere-transplantation.Lecurage homolatéralau transplantfonctionnelnedoitêtreréalisé que siles conditionsdedissectionsont favorables afin de

limiterlerisquedelésionvasculaireouurétéraledutrans- plant(avisd’expert).

Le comité de transplantation et d’insufﬁsance rénale chroniquedel’AFUs’estréunienjanvier2020pourpropo- serunavisd’expertconcernantlalymphadénectomiechez lepatienttransplantérénal.

Lalymphadénectomien’estpasindiquéelors dutraitementd’uncancerdelaprostatede faiblerisquechezunpatienttransplantérénal

Modéré

Laréalisationdelalymphadénectomiedoit êtreadaptée(indication,territoire)àla présencedutransplantrénaletàlapossibilité deréalisation/nécessitéd’unetransplantation ultérieure

Faible

Lepatientdoitêtreinformédufaibleniveau depreuveetdurapportbénéﬁce/risque oncologiqueversusaccèsvasculaireavant décisionchirurgicaleconcernantla

lymphadénectomielorsdelaprostatectomie totalechezunpatienttransplanté

Faible

Lestechniquesd’imagerieIRMetTEPpeuvent êtreproposéespouroptimiserlastadiﬁcation ganglionnaireducancerdelaprostateàrisque intermédiaireetélevéchezunpatient transplantérénal

Faible

Lalymphadénectomieétendueducôtédu transplantestrarementréalisablecomptetenu durisquedelésionvasculaireouurétérale

Faible

Lescomplicationspostopératoiresdelaprostatectomie chez le patient transplanté ne semblent pas supérieures à celles de la population générale, y compris en ce qui concerneletauxd’infection,d’abcèsdeparoioudeﬁstule rectale[88,90].

Lescomplicationsspéciﬁquesdelaprostatectomiechez le patient transplanté de rein comprenaient 3 lésions de l’uretèredutransplant[103,104],uncasdepertedugreffon rénalsecondaireàunethromboseveineuseiliaque[105],un casd’insufﬁsancerénalesecondaireàunehématuriemacro- scopique[106].

Radiothérapie externe

DanslarevuedeMarraetal.,34patientsavaientététraités par radiothérapie dont 21 associés à une hormonothéra- pieadjuvante [90]. Lechamp d’irradiationétait restreint à la prostate. Aﬁn d’éviter l’irradiation de l’uretère du transplantrénallesséancesd’irradiationétaientréalisées vessie pleine pour éloigner l’anastomose urétérovésicale du champ d’irradiation. Il était également recommandé d’utiliser des techniques de radiothérapie conformation- nelleouavecmodulationd’intensitépourplusdeprécision [3,107—110]permettantd’adapter lecontourageàlapré- sence du transplantrénal. En attendant lesrésultats des étudesprospectivesconcernantlebénéﬁcedel’irradiation pelvienne(dontlesbrasBetDdel’étudePEACE2GETUG- AFU 23) dans le cancer de la prostate à haut risque, cette dernière doit être évitée. Son indication doit être

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pondérée par la fonction du transplant en place et par l’accès/lebesoinéventuelpourunere-transplantationulté- rieure.Enl’absencedehautniveaudepreuve,lecomitéde transplantationetd’insufﬁsancerénalechroniquedel’AFU recommande que le contourage du champ d’irradiation pelvien soit réalisé en tenant compte de la position du transplantetdelazoned’implantationd’unéventuelpro- chaintransplantrénal.Toutefois,le peudedonnéesdela littérature, et l’existence d’une grande variabilité de la radiosensibilité individuelle ne permettent pas de déﬁnir unedoseéquivalente(dosetotaleetfractionnement)seuil àpartirdelaquelleladissectiondesaxesiliaquesdevient tropcomplexepourenvisagerunere-transplantation.

Lescomplicationsspéciﬁquesdelaradiothérapiechezle patienttransplantécomprenaient2casd’obstructionsecon- dairedel’uretèredugreffon[109].Iln’apasétédécritde casdenéphropathiepost-radiquedugreffon.

Curiethérapie

Vingt-deuxcasdecuriethérapieprostatiqueàbasdébitde dose(grainsd’iode125)ontétédécritchezletransplanté rénalavecunsuivimédiande48mois,ainsique4caschezle transplantécardiaque[3,111—115].Uncasdecuriethérapie àhautdébitdedoseaétérapportéavecunsuivide34mois [111].Tous lespatients étaientenrémission complète au derniersuivi.Aucunemodiﬁcationtechniquen’étaitnéces- saire chez le transplanté rénal. Les seules complications relatéesétaientdestroubles mictionnelsetdouleurs mic- tionnellespassagères[111,114].

High intensity focused ultrasound (HIFU)

Deuxcasdetraitementdecancerdeprostatedebasrisque parHIFU chezle transplanté ontété décrits sans compli- cationnotable[12,116].L’undespatientsestenrémission complèteà42mois[116].

Surveillance active

Un seul cas de surveillance active a été décrit chez un patienttransplantérénalayantunetumeurdeprostatede basrisqueavecuneduréedesuivitrèscourte[3].Quatre cas desurveillance (watchfulwaiting) ont égalementété décritsavecunsuivimoyende16mois[22].Unpatientest décédéd’une cause nonliée au cancer. Iln’y aactuelle- mentaucuneétudeévaluantlasurveillanceactivechezle patienttransplanté.Cependant, lasurveillance activeest considéréepardenombreuses équipes commeune option raisonnable chez le patient transplanté ou enattente de transplantation notamment pour les cancers de prostate detrès basrisque[57,82,90,93,94,117].Comptetenu des donnéesépidémiologiquesducancerdelaprostatechezle receveurd’unetransplantationrénalesimilairesàlapopu- lationgénérale, ilest légitimed’envisager lasurveillance active pour la prise en charge du faible risque selon les critèresetmodalitésrecommandésparleCCAFU[84].Idéa- lement,cettestratégiedevraitsefairedanslecadred’un PHRCnational permettantde créerunecohorte franc¸aise depatientstransplantésensurveillanceactive.

Lachirurgie,laradiothérapieexterneetla curiethérapieontfaitlapreuvedeleur efﬁcacitédansletraitementducancerdela prostatelocaliséchezlepatienttransplanté rénal

Modéré

L’indicationd’irradiationpelviennenedoit pasêtresystématiquedansleCapdehaut risque.Elledoitêtreadaptée(indication, contourage)àlafonctiondutransplanten placeetausited’implantationd’une possibletransplantationultérieure

Faible

Lasurveillanceactiveducancerdela prostatedefaiblerisquepeutêtreproposée aupatienttransplantérénalaprès

informationdétailléeconcernantlepeude donnéesdisponibles

Faible

Immunosuppression et cancer de la prostate

Une méta-analyse ayant sélectionné 20 essais prospec- tifsrandomisés et2 études observationnelles comprenant 39039patients,quicomparaientlespatientstransplantés soussirolimusauxpatientstransplantéssanssirolimusavait montréunediminutiondel’incidencedestumeurscutanées (horsmélanome)chezlespatientssoussirolimussansdimi- nutiondurisquedestumeursnoncutanées[118].Onnotait cependantunetendanceversunediminutiondel’incidence du cancer dureinet uneaugmentation de l’incidencedu cancerdelaprostatedanslegroupesirolimus.

Iln’yadoncpasactuellementdepreuvepermettantde recommanderunemodiﬁcationdutraitement immunosup- presseurchezletransplantérénaltraitélorsdudiagnostic d’uncancerdelaprostatelocalisé.

Cependant, compte tenu du risque accru de complications chirurgicales, en particulier pariétales, sousinhibiteurdemTOR[119],ilestclassiquementrecom- mandé de remplacer ce traitement quelques semaines avantlapriseenchargechirurgicaleparuninhibiteurdela calcineurine[120].

Cancer de la prostate chez le candidat à une transplantation rénale

Lespatientsatteintsdemaladierénalechroniqueterminale, nesontpasexclusdesrecommandationsduCCAFUconcer- nantlaprise encharge ducancer delaprostate[84].Ces dernièrespeuventdoncs’appliquermaisilexiste3questions spéciﬁquesquenousabordonsici:

• queltraitementlimitelemoinsl’accèsàlatransplanta- tion?

• faut-iladapterl’irradiationpelvienneoulalymphadénec- tomie?

• queldélaidecarencefaut-ilimposerentreletraitement déﬁnitifetlatransplantation?

(8)

Choix du traitement et accès à la transplantation

L’inscriptionsurlistedetransplantation, oulalevéedela contre-indicationtemporaire,nécessiteletraitementcura- tifpréalabledetoutetumeuractive[53,54,121].Danscette situation,lechoixdutraitementcuratifducancerdelapros- tated’unpatientenattentedetransplantationdoitsefaire à lalumière du délainécessairepour affirmer l’efficacité du traitement ; seule la chirurgie permet d’obtenir une étude histologique complète de la prostate et d’affirmer l’efficacité immédiate(PSA indétectable à 6 semaines de l’intervention)alorsquelestechniquesd’irradiationnéces- sitentjusqu’àdeuxanspourdéfinirlenadirPSA[84].C’estla raisonpourlaquellelaplupartdeséquipesfavorisentlapros- tatectomieradicalelorsqu’elleestindiquée:danslasérie rétrospectivemulticentriqueduCTAFUcolligeant52indivi- dustraitéspouruncancerdelaprostatedebasrisque(52%) etde risque intermédiaire (46 %)et dehaut risque (2 %) avanttransplantationrénale,lespatientsavaientététrai- tésparchirurgie(88%),radiothérapie(8%)etcuriethérapie (4%)[122].

Parailleurs,iln’existeànotreconnaissanceaucunesérie publiée de cas de surveillance active chez des patients en attente de transplantation. Il n’existe pas de preuve robuste qu’un cancer strictement indolent au momentde latransplantationpuisseavoiruneévolutionpéjorativedue autraitementd’inductionimmunosuppresseur.Néanmoins, le principe de précaution impose une surveillance stricte etuneinformationéclairéedonnéeaupatient[89].Ilfaut aussinoterquelasurveillanceactiveimposesystématique- ment[84]uncontrôlerégulierduPSA(tousles3à6mois, avec calcul du temps de doublement), un toucher rectal tous les6à12 mois,etuncontrôlehistologique parnou- vellesbiopsiesentre3et24moisaprèslabiopsieinitiale.

LesrecommandationsduCCAFU[84]stipulentquelesbiop- siesdeconﬁrmationrestentfondamentalespourréduirela probabilitédesous-évaluationinitialeetdétecterunepro- gressionprécoce.Ainsi, lechoix d’unesurveillance active doitêtreaccompagnéd’undélaidecarencedansl’attente desbiopsiesdeconﬁrmation.Lediagnosticd’uncancerde la prostate enprogression conduirait à un report supplé- mentaire de l’inscription sur liste du fait de la sortie de surveillanceactive.

Ainsi,lahiérarchisationdesoptionsthérapeutiquesdoit êtreadaptéeàl’accèsàlatransplantationdupatient,àla possibilitédedonduvivanttoutenrespectantlesrecom- mandationsduCCAFU(âge,groupederisque,espérancede viedupatient,etc.).

Lechoixdutraitementcuratifd’uncancerde laprostatelocaliséchezunpatientenattente detransplantationdoitreposersurles recommandationsduCCAFUmaisaussisur l’accèsàlatransplantationdupatientetson délaid’attenteprévisible

Faible

Encasdetransplantationpréemptive,oud’un receveuravecunaccèsrapideàla

transplantation(donneurvivant,patientnon immunisé,etc.)laprostatectomietotaledoit êtreprivilégiée

Faible

Irradiation pelvienne et lymphadénectomie

DanslasérieduCTAFU[123],uncurageganglionnaireavait étéréalisédans39%deschirurgies.Ledélaimoyenavant transplantationétaitde35,7mois.Le tauxderécidivedu cancer était de 3,8 % pour un suivi moyen de 36 mois.

Lesantécédents de curage ganglionnaire n’ont pas été à l’origined’uneaugmentationdescomplicationschirurgicale delatransplantationmaisiln’estpasprécisésilescurages étaientétendusoulimités.

Paranalogieavec lespatientstransplantés, età l’aide desdonnéesrappeléesdanslechapitre4decesrecomman- dations,lecomitédetransplantation del’AFUs’est réuni enjanvier2020pourproposerunavisd’expertconcernant lagestion des airesganglionnaireslorsdu diagnosticd’un cancerdelaprostate chezunpatientenattentedetrans- plantation.

Lalymphadénectomieetl’irradiation pelviennenesontpasindiquéeslorsdu traitementd’uncancerdelaprostatede faiblerisquechezunpatientenattentede transplantation

Fort

Laréalisationdelalymphadénectomie,ou lecontouragedel’irradiation,doiventêtre adaptés(indication,territoire)ausitechoisi pourl’implantationdufuturtransplant

Faible

Lepatientdoitêtreinformédufaibleniveau depreuveetdurapportbénéﬁce/risque oncologiqueversusaccèsàla

transplantationavantdécisionchirurgicale concernantlalymphadénectomieou l’irradiationpelviennelorsdutraitement d’uncancerdelaprostateàrisque intermédiaireouélevéchezunpatienten attentedetransplantation

Faible

Lestechniquesd’imagerieIRMetTEP peuventêtreproposéespouroptimiserla stadiﬁcationganglionnaireducancerdela prostateàrisqueintermédiaireetélevé chezunpatientenattentede

transplantation

Faible

Lalymphadénectomieétenduebilatéraleet l’irradiationpelviennepeuvent

compromettrel’implantationd’un

transplantrénaldanslepelvisetnécessiter unetransplantationensituationhaute (veinecave)ouorthotopique

Faible

(9)

Tableau1 Propositiondedélaidecarenceminimumaprèstraitementd’uncancerdelaprostate chezunpatienten attentedetransplantationenfonctiondugroupe àrisquedeD’Amico(évaluéssurl’histologie delapièceopératoire pourlachirurgievsbiopsiespourlaradiothérapie)etdesnomogrammesprédictifsderécidive.Aprèsirradiation,encas dePSAaudessusdunadirmais<nadir+2,desbiopsiesdelaprostateéventuellementguidéesparuneIRMdeperfusion peuventêtrenécessairespourafﬁrmerl’efﬁcacitédutraitementlocaldanscettesituation.

Aprèsprostatectomietotale Aprèsradiothéra- pie±hormonothérapie Déﬁnitiondel’efﬁcacité

thérapeutique

PSAindétectable Arrêtdel’hormonothérapie

PSA<nadir+2 Délaidecarenceselonlegroupeà

risque

Faiblerisque Pasdedélai 2ans

Risqueintermédiaire 1à2ans 2à3ans(etaumoinsdeux

ansaprèslaﬁnde l’hormonothérapie)

Hautrisque 3ans 3à5ans(etaumoinsdeux

ansaprèslaﬁnde l’hormonothérapie)

Quel délai de carence imposer avant transplantation ?

Ledélaidecarenceimposéaupatientviseàéviterderéali- serune transplantation rénale enprésence d’une tumeur encore « active » ou avec une récidive infraclinique. Le délaidecarencedoitaussiprendreenconsidérationlesur- risquedemortalitésurlisted’attentedupatientdialyséen attentedetransplantation.Ladéﬁnitiondudélaidecarence sebasesurlesdonnéesépidémiologiquesconnuesducancer delaprostate, des résultats publiésdes différentstraite- mentsvalidés[84]etsurlesconsensusd’expertsdediverses sociétéssavantesetdel’IsraelPennInternationalTransplant TumorRegistry(IPITTR).

Le registre IPTTR avait recueilli entre 1965 et 1997, 1297 cas de tumeurs préexistantes à la transplantation rénaledont33casdecancersdelaprostate[121].Lestaux derécidivedescancersaprèstransplantationétaientclas- sésenrisquefaiblederécidive(1—7%),risqueintermédiaire (11—21%)ethautrisque(>23%).Letaux derécidivedes cancersdelaprostateétaitde18%,sesituantainsidansle groupedesrisquesintermédiaires.Iln’yavaitpascependant destratiﬁcationdurisquederécidiveenfonctiondustade ducancer delaprostate etundélaide5ansavanttrans- plantationétaitrecommandéaprèstraitementd’uncancer delaprostate saufpourlestumeurs deprostate defaible gradeoùledélaipouvaitêtreréduità2ans.

Dès2004, l’équipeduMemorialSloan KetteringCancer Centerremettaitenquestionlesdélaisavant transplanta- tionémanantduregistreIPITTR,nonbaséssurlePSAnile scoredeGleason,etproposaituneapprochebaséesurlecal- culdelasurviesansrécidiveà7ansparlesnomogrammes développésparKattan[124].

En 2005, une nouvelle étude basée sur les données du registre IPITTR avait analysé 90 patients traités pour uncancer deprostate avant transplantation par chirurgie (61 %) chirurgie ettraitement adjuvant (14 %), radiothé- rapie(15%), hormonothérapie(13%), traitementinconnu (10%)[125].Lespatientsatteintsdecancerdelaprostate avaientétéclassésselonlaclassiﬁcationdel’AmericanJoint

CommiteeonCancer(AJCC).LescoredeGleasonetletaux dePSAn’étaientpasdisponiblesdans leregistre.Ainsi, le taux derécidive ducancerde prostateaprèstransplanta- tionétaitde14,3%pourlesstadesI,15,9%pourlesstades II et36,4% pourlesstadesIII.Lamortalitéspéciﬁquepar cancerétaitde2,9%pourlesstadesI,6,8%pourlesstades II et27,3% pourlesstadesIII.L’auteurproposaitundélai de5ansavanttransplantationpourlesstadesIII,lesstades IetIIpouvantêtretransplantésplustôt.

Dans lesrecommandations 2019 de l’EAUsur la trans- plantationrénale,aucundélaiavanttransplantationn’était préconisé pour les patients ayant eu untraitement cura- tifd’uncancer deprostate debasrisque(PSA<10,ISUP1, T1-T2a), étant donné le faible risque de récidive dans la population générale et chez le transplanté (niveau de recommandationfaible)[55].

Dans les recommandations européennes de l’European Renal Best Practice (ERBP) sur la prise en charge et l’évaluation desdonneurs etreceveurs detransplantation de reinpubliées en 2013 [54], iln’était pas fait mention spéciﬁquement du cancer de la prostate. Il était recom- mandé dedécourager latransplantation chezles patients métastatiques exceptéleslymphomesetcancersdutesti- cule.Le délaid’attente suggérépourlescancerslocalisés debon pronosticadéquatementtraitésétaitde 1à3 ans avant transplantation.Le délaid’attente pourlescancers demauvaispronosticétaitde5ans.

DanslesrecommandationsdelaBritishTransplantation Society(BTS)etlaRenalAssociation(RA)publiéesen2011 [126], il était proposé de transplanter les patients ayant été traitéspour une tumeur uniquement après rémission complète.Undélaid’attenteminimumde2ansétaitpré- conisé.Pourcertainestumeursledélaipouvaitêtreallongé à5ans.

Laproposition de ne pas imposer de délaide carence aprèstraitementefﬁcaced’uncancerdelaprostateàfaible risqueestsoutenueparKreydinetcol.quiontreprislesdif- férentessériesderécidivebiologiqueaprèsprostatectomie pourlescancerdebasrisques[127]etretrouvantdestaux similaires à 1 an, 2 ans ou 5 ans et n’excédant pas 5 %.

(10)

Les auteurs recommandaient de ne pas imposer de délai avant transplantation pour les receveurs traités parpros- tatectomieradicalepouruncancerdelaprostate avecun PSA<10ng/mL,unscoreISUP1ou2surla piècedepros- tatectomie, des marges d’exérèse négatives et l’absence d’envahissementdesvésiculesséminalesoudesganglions.

Cela est d’autant plus pertinent si on met enbalance le risquefaiblederécidive ducanceravecletauxdemorta- lité en dialyse[122,128,129].Toutefois, il fautnoter que l’appréciation pronostique étaitfavorisée par le choix de laprostatectomie commeoptionthérapeutiqueautorisant l’évaluationhistologiqueprécise.

Unerevuesystématiqueavaitétéréaliséeen2018parles membresdupaneldesguidelinesdel’EAUsurlatransplanta- tionrénaleconcernantlerisquederécidivedecanceraprès transplantation rénale chezles receveurs ayant des anté- cédentsdecancer[130].Huitétudesontétésélectionnées concernantlecancerdelaprostatedont4étudesrétrospec- tivesdecohorteet4étudesdecas.L’immunosuppressionne semblaitpasaugmenterlerisquederécidiveoulamortalité despatientstraitésavantlatransplantationpouruncancer delaprostatedefaiblerisque.Pourcespatientslesnomo- grammessemblaientﬁablesetpouvaientêtreutiliséspour raccourcirledélaid’attenteavanttransplantation.

Le Tableau 1 résume la proposition du CTAFU (avis d’expert,niveaudepreuvefaible)baséesurlenomogramme duMSKCCévaluantlerisquederécidivemaisaussilerisque dedécèsparcancerdanslapopulationgénérale[131].

Latransplantationrénaleest

contre-indiquéepourlespatientsprésentant uncancerdelaprostateévolutifnontraité, enrechutenoncontrôléeoumétastatique

Modéré

Latransplantationrénaleest contre-indiquéepourlespatients présentantuncancerdelaprostatesous déprivationandrogénique

Faible

Lescandidatsàunetransplantationrénale traitésparprostatectomietotalepourun cancerdelaprostatedefaiblerisqueavec unPSAindétectableà6semaines,peuvent êtretransplantéssansimposerdedélaide carencesupplémentaire

Faible

Remerciements

Nousremercionstouslesmembresducomitéquiontparti- cipéàcetravail:CTAFU:Marc-OlivierTimsit,LionelBadet, BenoîtBarrou,GeorgesKaram,EricAlezra,ThomasBessede, Jean-Michel Boutin, Julien Branchereau, Thibaut Culty, GuillaumeDefortescu, VéroniqueDelaporte, Arnaud Doer- fler,SarahDrouin,FrançoisGaudez,MarcGigante,François Kleinclauss, Xavier Matillon, Clémentine Millet, Federico Sallusto, Nicolas Terrier, Rodolphe Thuret, Xavier Tillou, Grégory Verhoest. CCAFU-Prostate:François Rozet, Jean- BaptisteBeauval,PhilippeBeuzeboc,LaurentBrureau,Luc Cormier, Gaelle Fromont-Hankard, Christophe Hennequin,

RomainMathieu,PierreMongiat-Artus,GuillaumePloussard, RaphaelleRenard-Penna.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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