Recommandations franc ¸aises du Comité de Cancérologie de l’AFU — Actualisation

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Recommandations franc ¸aises du Comité de Cancérologie de l’AFU — Actualisation

2018—2020 : tumeurs de la voie excrétrice supérieure

French ccAFU guidelines — Update 2018—2020: Upper tract urothelial carcinoma

M. Rouprêt

, E. Xylinas

, P. Colin

, N. Houédé

, E. Compérat

, F. Audenet

, S. Larré

, A. Masson-Lecomte

, G. Pignot

, S. Brunelle

, M. Roumiguié

, Y. Neuzillet

, A. Méjean

aComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie,groupevessie,Maisonde l’Urologie,11,rueViète,75017Paris,France

bGRCn^o5,ONCOTYPE-URO,hôpitalPitié-Salpêtrière,Sorbonneuniversité,AP—HP,75013 Paris,France

cServiced’urologie,hôpitalBichat-Claude-Bernard,universitéParis-Descartes,AP—HP,75018 Paris,France

dServiced’urologie,hôpitalprivédelaLouvière,59042Lille,France

eDépartementd’oncologieMédicale,CHUCaremaux,Montpellieruniversité,30029Nîmes, France

fServiced’anatomiepathologique,GRCn^o5,ONCOTYPE-URO,hôpitalTenon,HUEP,Sorbonne université,AP—HP,75020Paris,France

gServiced’urologie,hôpitalEuropéen-Georges-Pompidou,universitéParisDescartes,AP—HP, 75015Paris,France

hServiced’urologie,CHUdeReims,51100Reims,France

DOIsdesarticlesoriginaux:

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.07.284, https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.02.011.

∗Auteurcorrespondant.HôpitaldelaPitié-Salpétrière,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,83,boulevardHôpital,75013Paris,France.

Adressee-mail:morgan.roupret@aphp.fr(M.Rouprêt).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.01.005

1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

iServiced’urologie,hôpitalSaint-Louis,universitéParis-Diderot,AP—HP,75010Paris,France

jServicedechirurgieoncologique2,institutPaoli-Calmettes,13009Marseille,France

kServicederadiologie,institutPaoli-Calmettes,13009Marseille,France

lDépartementd’urologie,CHURangueil,31400Toulouse,France

mServiced’urologie,hôpitalFoch,universitédeVersailles-Saint-Quentin-en-Yvelines,92150 Suresnes,France

Rec¸ule22juillet2018 ;acceptéle31juillet2018 DisponiblesurInternetle23août2019

MOTSCLÉS Carcinome urothélial; Cytologieurinaire; Uretère;

Bassinet; Cancer; Urétéroscopie; Survie

Résumé

Introduction.—Proposerunemiseàjourdesrecommandationsducomitédecancérologiede l’Associationfranc¸aised’urologie pourlapriseencharge destumeurs dela voieexcrétrice urinairesupérieure(TVES).

Méthodes.—Unerevuesystématiquedelalittérature(Medline)de2016à2018surleséléments dudiagnostic,lesoptionsdetraitementetlasurveillancedesTVESenévaluantlesréférences avecleurniveaudepreuve.

Résultats.—Lediagnosticdecettepathologierarereposesurl’uro-TDMavecacquisitionau tempsexcréteuretl’urétéroscopieavec prélèvementsbiopsiques.Le traitementchirurgical deréférenceestlanéphrourétérectomietotale(NUT),maisuntraitementconservateurpeut êtrediscutépourleslésionsditesàbasrisque:tumeurunifocale,résectioncomplètepoten- tielle,faiblegradeetabsenced’infiltrationsurl’imagerie,nécessitantalorsunesurveillance endoscopique(urétéroscopiesouple)rapprochéechezunpatientcompliant. Uneinstillation postopératoiredechimiothérapieestrecommandéeetpermetdediminuerlerisquederécidive vésicaleaprèsNUT.Lachimiothérapieadjuvanteadémontrésonbénéficecliniquecomparéeà lasurveillanceaprèsNUTpourlestumeurs(pT2-T4N0-3M0).

Conclusion.—Cesnouvellesrecommandationsdoiventcontribueràaméliorernonseulement lapriseenchargedespatients,maisaussilediagnosticetladécisionthérapeutiquedesTVES.

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS

Urothelialcarcinoma;

Urinarycytology;

Ureter;

Renalpelvis;

Cancer;

Ureteroscopy;

Survival

Summary

Introduction.—ToproposeanupdateoftheFrenchguidelinesfromthenationalcommittee ccAFUonuppertracturothelialcarcinomas(UTUC).

Methods.—AsystematicMedlinesearchwasperformedbetween2016and2018,withregards tothediagnosis,theoptionsoftreatmentandthefollow-upofUTUC,toevaluatethedifferent studieswithlevelsofevidence.

Results.—Thediagnosisofthisraredisease isbasedonCT-scanacquisitionduringexcretion andureteroscopywith histologicalbiopsies.Radical nephroureterectomy (RNU)remainsthe goldstandardforsurgicaltreatment,neverthelessaconservativeendoscopicapproachcanbe proposedforlow-riskdiseases:unifocaltumour,possiblecompleteresectionlow-gradeandlack ofinvasiononCT-scan.Closemonitoringwithendoscopicfollow-up(flexibleureteroscopy)in compliantpatientsisthereforenecessary.AfterRNU,bladderinstillationofchemotherapyis recommendedinordertoreducetheriskofbladderrecurrence.Anadjuvantchemotherapyis recommendedafterRNUinpT2-T4N0-3M0disease.

Conclusion.—Theseupdatedguidelineswillcontributetoincreasethelevelofurologicalcare fordiagnosisandtreatmentofUTUC.

©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Préambule

Les grades des niveaux de preuve des recommandations sont désormais symbolisés par un code couleur comme expliquéci-dessous:

Introduction

Lesniveauxdepreuvesassociéesauxétudesconcernantles tumeursdesvoiesexcrétricessupérieures(TVES)sontgéné- ralementfaibles,enrapportavecl’incidencedeslésions.

Primo diagnostic Epidémiologie

LesTVESreprésentent5%descarcinomesurothéliauxavec uneincidenced’environ 1/100000habitants/an[1—3].Le pic d’incidence des TVES est compris entre 70 et 90 ans avecun ratiohomme/femme de 1,5 à 2,8 pour 1 [3].La localisationest pyélocalicielle dans50 à 59% des cas.La multifocalitéestretrouvéedans7à23%[3].LesTVESsont diagnostiquéesàunstadeinvasifdans60%descasavecune incidencedesformesdehautgradeenaugmentationsurles 30dernièresannées[3].Unantécédentdelésionvésicale estprésentchez12à30%despatients.Lesrécidivessous formedetumeursdelavessie(TV)aprèstraitementradical d’uneTVESontunefréquenced’environ30%[4].Inverse- ment,l’incidencedesurvenued’uneTVESestfaibleaprès uneTV(2à5%).

Anatomopathologie

La classification histologique et le grade tumoral OMS 2016desTVESsontidentiquesàcellesdesTVtraitéesdans unautre chapitre des recommandations [5]. Ces tumeurs sont des carcinomes urothéliaux dans plus de 95 % des cas [6]. Comme pour les TV, les TVES urothéliales sont deslésionsnoninfiltrantes(proliférationexophytiquepapil- laire de l’urothélium, trois entités distinctes définiespar la classification OMS 2016, afin de refléter le potentiel évolutifvariable)oudeslésionsinfiltrantes(lésionfranchis- sant la membrane basale et atteignant la lamina propria au minimum). La présence de contingents « variants » (environs 24 % des cas) ne constitue pas un élément pronostique indépendant [7]. Enrevanche, lorsqu’ils sont prédominants, ils font discuter certains diagnostics diffé- rentiels. Lescontingents les plus fréquemment rapportés

sont épidermoïdes ou sarcomatoïdes. La classification de l’infiltration tumorale TNM 2017 [8] est exposée sur la Fig.1.

Facteurs de risque et facteurs génétiques

Les principaux facteurs de risquede TVES sont communs avecceux desTV,certains facteurs spécifiquesontégale- mentétéidentifiés[3,9].

Facteurs de risque communs avec les TV

Le tabac constitue le facteur de risque principal de TVES (Niveau de preuve 3). Ce risque est modulé par l’intensitédelaconsommationtabagiqueetdécroîtaprès laconsommationtabagique(Niveaudepreuve3).Lapour- suite de la consommation après diagnostic constituerait un facteur pronostic défavorable (Niveau de preuve 3) [3,10].

L’exposition professionnelle aux amines aromatiques, hydrocarbures polycycliques (HAP) et solvants chlorés constitueégalementdesfacteursderisquedeTVES(Niveau de preuve 3)[3]. La variabilitéinterindividuelle au déve- loppement de lésion urothéliale est expliquée par le polymorphisme génique des systèmes enzymatiques de détoxification.L’exposition chroniqueàl’acroléine(méta- boliteactifducyclophosphamide)estunfacteurderisque de TVES (Niveaude preuve 3)[3]. Ce typede chimiothé- rapie est à proscrire en cas d’antécédent de carcinome urothélial (Niveaude preuve 4). Laprise d’un protecteur urothélial(MESNAousodium2-mercaptoethanesulfate)est recommandéeencasdechimiothérapieàbasedecyclophos- phamide.L’infectionetl’inflammation(maladielithiasique) chroniques constituent des facteurs derisque deTVES de nature épidermoïde ou adénocarcinomateuse (Niveau de preuve4)[3].

Facteurs de risque propres aux TVES

L’acidearistolochique(AA)estleprincipeactifdesplantes herbacées aristoloches. Son ingestion accidentelle ou son utilisation en pharmacopée traditionnelle est mis en évi- dence dans une sur-incidence des TVES dans les Balkans et sur le continent asiatique (néphropathie des Balkans, néphropathie aux herbes chinoises) (Niveau de preuve 1) [11,12]. La nitroréduction de l’AA rend cette molé- cule hautement génotoxique et mutagène, conduisant à une néphrite interstitielle typique et la carcinogénèse des voies urinaires supérieures. Un panel d’experts a défini des critères diagnostiques de néphropathie aux AA [13].

La consommation régulière et prolongée de phénacé- tinecontenuedansdiversespréparationsantalgiquesaété miseencausecommefacteurderisquedeTVESdès1965.

L’utilisationdecettemoléculecommeantalgiqueestinter- ditedepuislesannées1970[3].

LesyndromeHumanNonPolyposisColorectalCarcinoma (HNPCCousyndromedeLynch)estuneformefamilialede cancerscolorectauxcomptantpour 1à 5%deces lésions (Niveaudepreuve1)[3,9].Cesyndromeestliéàunemuta- tiondesgènesderéparationdesmésappariementsdel’ADN.

Les TVES sont la troisième localisation la plus fréquente (soitenviron5%)duspectretumoraldel’HNPCC,aprèsles

Figure1. ClassificationTNMUIIC2009desTVES.

localisations colorectales et endométriales. Le risque relatif de développer une TVES en cas d’HNPCC varie de 14 à 22. En cas de suspicion clinique (Fig. 2), le diagnostic positif nécessite une confirmation molécu- laire.

Clinique

L’hématurie macroscopique est le symptôme le plus fré- quemment constatélorsdudiagnosticdeTVES (68à82 % des cas) [14]. Des douleurs des flancs et des fosses lom- bairessontlessymptômesrévélateursdans20à30%descas.

Lediagnosticestfortuitdans10à16%(Niveaudepreuve 4).

Paraclinique

Uro-TDM/Uro-IRM

Lescannermultidétecteursconstituelamodalitéd’imagerie de référence pour le bilan diagnostique des TVES chez

lespatients avecune clairance decréatinine≥45ml/min [8,15]. Il présente une excellente résolution spatiale et temporelle.Une uro-TDM(ouparfois dénomméun«uros- canner ») comporte 4 phases irradiantes successives en coupes fines (phases sans préparation, corticomédullaire, nephrographique et excrétoire). Un protocole d’uro-TDM simplifiénecomprenantqu’uneseulephase(parfoisappe- lée « uro-TDM au temps tubulo-excréteur ») est de plus enplusfréquemmentproposé.Desclichésencompression endécubitusventralpermettentd’améliorerl’opacification desdifférentssegmentsdel’uretèrevoireaprèsinjectionde lasilix.

Lessensibilité,spécificitéetprécision del’uro-TDM au diagnostic des TVES sont de 93,5—95,8 %, 94,8—100 % et 94,2—99,6%,respectivement[16].Lesperformancesdiag- nostiquesdel’uro-TDMdiminuentencasdelésionsplanes ouinférieuresà5mm.

En cas de contre-indication à l’injection d’iode ou d’insuffisancerénalemodéréeàsévère,l’uro-IRMconstitue une alternative possible à l’uro-TDM avec des perfor- mances diagnostiques plus faibles et dépendant des séquences utilisées (sensibilité et spécificité de 52—86 %

Figure2. Fiched’aideaudiagnosticdesformesfamiliales(HNPCC)desTVES.

et 81—100 %). L’uro-IRM pourra être réaliséeen complé- ment de l’uro-TDM, dans des cas sélectionnés (obtention d’une imagerie des VES en l’absence d’excrétion rein

« muet » en obstruction, bilan de l’extension locale et locorégionale,distinctionleslacunestumoralesdescaillots) [15].

Cystoscopie et urétéropyélographie retrograde

Laréalisationd’unecystoscopie estrecommandéedans le bilan systématiqued’une TVES en raison de la possibilité d’unelésionvésicalesynchronedans8à13%descas[8,14].

Tableau1 Recommandationpratiqueenfonctiondurésultatdelacytologieurinaire(Niveaudepreuve4).

Résultatdelacytologie Conduiteàtenir

Matérielnonsatisfaisantpourévaluation(préciserla cause)

Fairepratiquerunenouvellecytologieurinairedans desmeilleuresconditions

Cytologienégative(négativepourlecarcinome urothélialdehautgrade)

Absencedemodificationdelapriseencharge Présencedecellulesurothélialesatypiques Éliminerunecause(infectionp.iepolymavirus,

inflammation)etrefairepratiquerunecytologie urinairedans1mois

Présencedecellulesurothélialessuspectesde

carcinomeurothélialdehautgrade Poursuitedesinvestigationshabituellesàla recherched’unetumeururothéliale Carcinomeurothélialdehautgrade

Néoplasieurothélialedebasgrade

L’urétéropyélographie rétrograde (UPR) peut être réa- lisée dans un contexte d’urgence ou lorsqu’une imagerie optimale du hautappareil urinaire n’a pas pu êtreeffec- tuée.Dansdesconditionsoptimales,l’UPRaunesensibilité de97%etunespécificitéde93%pourladétectiondesTVES [8,14].

Cytologie/Marqueurs biologiques

Lacytologieurinairepermetd’analyserdescellulesprove- nantdeladesquamationnaturelledurevêtementurothélial desvoiesurinaires.

La cytologie des TVES est moins sensible et spécifique quedanslescasdeTV,ycomprispourdeslésionsdehaut grade,etdoitidéalementêtreréaliséeinsitu(sélective,au coursd’unexamenendoscopique,avanttouteinjectionde produitdecontraste)[6,9,14].Lasensibilitéglobalen’est quede40à63%pourladétectiondeTVES.

Depuisdécembre2015,unenouvelleclassificationmon- dialedecytologieurinaireaétépubliée[17].Commepour lesTV,leTableau1résumelaconduiteàtenirurologiqueen fonctiondesrésultatsdecetteclassification.

Aucune recherche de marqueur biologique n’est aujourd’hui recommandée de manière systématique dans lesTVES.

Urétérorenoscopie souple (URSS)

L’URSS permet l’exploration macroscopique de plus 95 % del’ensembleduhautappareil(ycomprisdescalicesinfé- rieurs)[9,14].Elleprocurel’opportunitéd’unevisualisation directedeslésionsetlaréalisationdebiopsiesetdecyto- logieinsitu.L’explorationendoscopiquedel’ensemblede lavoieexcrétriceestnécessairepournepasméconnaîtrela multifocalité(7à23%)[3].Lesbiopsiesétablissentledia- gnosticavecunesensibilitéde89à95%[9,14].Lafiabilité dustadetumoralbiopsiqueestfaibleavecuntauxdesous- évaluationimportant(45%deslésionsTasontenréalitédes tumeursinfiltrantes)[14].

Le grade biopsique estun bonreflet du gradetumoral définitif dans 69 à91 % des cas. Il existeune corrélation entrelegradebiopsique etlestadetumoral définitif.Les biopsiesinsiturévélantdeslésionsdebasgrade(ancienne- mentG1 etcertainsG2) correspondentàune tumeurnon infiltrante(≤pT1)dans68à100%;lesbiopsiestrouvantdu

hautgrade(anciennementG3)correspondentàunetumeur infiltrante(≥pT2)dans62à100%descas[14,18].

UneURSSdoitêtresystématiquementréaliséelorsque:

• lescytologiesurinairessontpositivessanslésionsobjec- tivéesencystoscopieetimagerie;

• existeundoutediagnostique enimageriesurunelésion bénigne(urétéritekystique,polypefibroépithélial,...);

• untraitementconservateurestenvisagé.

L’intérêt d’une URSS n’a pas été démontré en cas de lésion infiltrante ou localement avancée pour laquelle le traitement de référence reste la néphrourétérectomie.

Deux récentes méta-analyses ont synthétisé les résultats comparantles survies après NUT précédée ou non d’une URSS diagnostique [19,20]. Les auteurs rapportaient une association statistiquement significative entre la pratique d’uneURSSdiagnostiqueetl’existenced’unerécidivevési- cale(Niveaudepreuve 4).Ce typederécidive impactant laqualitédevie(suivicontinuparcystoscopie,éventuelles résections et instillations vésicales itératives, risque de tumeur de la vessie infiltrant le muscle), il convient de limiter les indications d’URSSS diagnostique aux strictes recommandations.

L’utilisation d’une gaine d’accès lors du geste d’URSS pourbiland’uneTVESrestecontroversée,comptetenudu risqued’essaimageetdenepasvisualiserd’autreslésions àcausedelagaine.Ilestrecommandéd’utiliserdefaibles pressionslorsdel’explorationdelaVES.Lasensibilitéde détectionpeut être améliorée par différentes techniques optiques (Narrow BandImaging — NBI, Storz Professional ImageEnhancement System—SPIES),notammentpourles lésionsdepetitetaille etdecarcinomeinsitu (Niveaude preuve4)[21].

Examens optionnels

Encasdelésioninfiltrante,unscannerthoraciquecomplète lebiland’extension àdistance. Leslocalisations métasta- tiquesclassiquessontpulmonaires(52%),hépatiques(33%) etosseuses(26%)(Niveaudepreuve4)[14].Encasdesignes cliniquesévocateursdelésionsmétastatiques,ilpourraêtre réaliséunescintigraphieosseuseouunscannercérébral.

Laréalisationd’unTEPscanner(auFDGouàlacholine marquée)n’est pas recommandée dans le cadre dubilan d’extensiondesTVES[9,22].

Facteur pronostiques pré et post-opératoires

Facteurs pronostiques préopératoires

L’orientationthérapeutiquedupatientenpréopératoireest essentielleafindenepassous-traiterunpatientnécessitant untraitementradicalouinversement[23].Ilestaujourd’hui proposéde différentierlesTVES debas risqueetdehaut risqueafind’envisageruntraitementconservateurdansles tumeursdebasrisque(Niveaudepreuve4)[24](Tableau2).

Tableau2 ClassificationdesTVESàhautetbasrisque.

TVESàhautrisque Facteurscliniques

Hydronéphrose

HautgradesurbiopsieenURSS Hautgradecytologique

Caractèrepotentiellementcompletdu traitementconservateur

Lésioninfiltranteenimagerie Lésionsmultifocales

Échecdutraitementconservateur Tabagisme

Antécédentdelésionvésicaleet/oude cystectomie

TVESàfaiblerisque Facteurscliniques

BasgradesurbiopsieenURSS Basgradecytologique

Résectionpotentiellementincomplèteencasde traitementconservateur

Lésionnoninfiltranteenimagerie Lésionunifocale

Suiviendoscopiqueetenimageriepossibleet acceptéparlepatient

TVESbasrisque:faiblegradesurbiopsie,etfaiblegrade cytologique,etcaractèrepotentiellementcompletdutrai- tementconservateur,etaspectnoninfiltrantenimagerie, etmaladieunifocale.

Laquestiondelatailletumorale(≤1cm,antérieurement retenu comme limite au traitement conservateur) pour- rait être modulée pour la localisation pyélique (96 % des lésionspyéliquesdemoinsde<3cmnesontpasinfiltrantes) et le caractère potentiellement complet d’un traitement endoscopique. Eneffet lalimite detaille évolueversune définitionduhautrisqueàpartirde2cm[25].

TVES haut risque : présence d’une hydronéphrose, ou de haut grade sur biopsie, ou haut grade cytologique, ou résection potentiellement incomplète du traitement conservateur,ouaspectinfiltrant enimagerie,oumaladie multifocale.Letabagisme actifetpoursuivi demêmeque lesantécédentsdelésionsvésicalesexposentàdesrécidives etàunesurviespécifiquealtérée.

D’autres facteurs pronostiques péjoratifs sont utiles même s’ils n’ont pas été intégrés directement dans la stratification préopératoire [23] : localisation urétérale, architecturetumoralesessile,protéine Créactive élevée, ratiopolynucléairesneutrophiles/lymphocytes>3,0,délais opératoire supérieur à 3 mois, indice de masse corporel élevéoutrèsfaiblescore.

Facteurs pronostiques post-opératoires

Survie spécifique

Les facteurs pronostiques après traitement radical sont essentiellementanatomopathologiques[23].

Le stade et le grade de la tumeur sont les facteurs principaux (Niveau de preuve 2). La présence d’un grade histologiqueélevéestunélémentdéfavorablepourlasur- vie spécifique dans le sous-groupe des lésions pTa. Pour leslésionspT3pyélocalicielles,l’invasionmacroscopiquedu parenchymerénaletdelagraissepéri-pyéliquepourraient êtredesélémentsdemauvaispronosticencomparaisonàla seuleinvasionmicroscopiqueduparenchyme.

Lesemboles lymphovasculairestumorauxsont unpréa- lable à l’envahissement ganglionnaire, à la libération de cellulescancéreusescirculantesetàlaformationdeméta- stases. Ils constituent unfacteur pronostique défavorable mêmeenl’absenced’envahissementganglionnaire(Niveau depreuve4).

L’envahissement ganglionnaire est un facteur péjora- tif de survie (en cas de statut pN+ ; survie spécifique à 5 ans=35 à 40 %)(Niveau de preuve 4). Le pronostic est aggravéencasd’extensionextranodale.

La présence d’une marge chirurgicale positive est un élément défavorableaprès NUT (Niveaude preuve 4). Le pathologistedoitrapportercefacteurauniveaudelasec- tion urétérale, de la collerette vésicale et du tissu au pourtourdelatumeur.

Autres facteurs pronostiques anatomopathologiques péjoratifs :présence deCIS concomitant, présenced’une nécrosetumorale,multifocalitéetlocalisationurétérale.

Marqueurs moléculaires : les patients avec une forte instabilité intratumorale des microsatellites (statut MSI High)ontunemeilleuresurviespécifique(Niveaudepreuve

Figure3. AlgorithmedepriseenchargedesTVESlocaliséesenfonctiondelalocalisation.

4).Aucunautremarqueurn’estaujourd’huiutiliséenpra- tiquecliniquequotidienne.

Nomogrammes prédictifs de la survie postopératoire : cinqnomogrammespost-opératoirespourprédirelasurvie spécifiqueontétéproposéspardeuxgroupescollaboratifs multicentriques[23].Seullenomogrammedugroupecolla- boratiffranc¸aisabénéficiéd’unevalidationexterne[26,27].

Récidive vésicale

Lesfacteursderécidivesvésicalesaprèstraitementradical ontété confirmésdans une récenteméta-analyse(Niveau depreuve3)[4].

Troiscatégoriesdefacteursderisqueontétéidentifiées:

• facteurs dépendants du patient (sexe masculin, anté- cédent delésionvésicale, insuffisancerénale chronique préopératoire);

• facteursdépendantsdelatumeur(cytologieurinaireposi- tive préopératoire, localisation urétérale, stade≥pT2, nécrose);

• facteursdépendantsdutraitement(approchelaparosco- pique,abordextravésicaldelacollerettevésicale,marge chirurgicalepositive).

Unnomogrammeintégrantces facteursderisqueaété développépour prédirele risquederécidive intravésicale maisn’a pasbénéficié d’une validationexterne àce jour [28].

Traitement TVES localisée

DesalgorithmesdepriseenchargedesTVESlocaliséessont proposésdanslesFig.3et4.

TVES à bas risque

Le traitement conservateur des TVES doitêtre systémati- quement envisagé encas de tumeurde bas risque,et ce

mêmeenl’absencedetouteanomaliedureincontrolaté- ral.Larésectiontumoralecomplète doitsemblerpossible pourl’envisager[29].

Ce traitement conservateur permet théoriquement d’éviter la morbidité d’un traitement radical (réduction néphronique)pourdeslésionsàfaiblerisquesanscompro- mettrela survieglobale ou spécifique (Niveau de preuve 3).

Lespatientsdoiventêtreprévenusdurisquederécidive etprogressionlocaleetaccepterlasurveillancestricte et rapprochée[29].

Approcheendoscopique

Urétéroscopie:l’URSSestpréféréeàl’urétéroscopierigide (contrôleendoscopiquedel’ensembledelaVESperopéra- toire).Ungénérateurlaseretdumatérielpourbiopsiesont nécessairesautraitement[9].Certainsrisquesdoiventêtre connus, notamment de sous-estimer le grade et le stade tumoral,larécidivelocaledanslaVES(6—71%descas),et laprogressionencasderécidivelocale(15—21%)pouvant nécessiterderecourirsecondairementàuneNUT(11—40%) (Niveaudepreuve4)[30].Uneétuderétrospectivemono- centriquea analysélescaractéristiquesdes TVES traitées par NUT secondaire après traitement conservateur [31].

Danscettesérie,ledélaimédianderéalisationdelaNUT aprèstraitementconservateurétaitde143mois.Leslésions étaientlocalement avancées (pT3-4) dans 45,5 % des cas maissansenvahissementganglionnaireretrouvéau curage (Niveaudepreuve4).Pourcertainsauteurs,cerisquepeut êtrediminuéenréalisantuneurétéroscopiede«second» look(dansles60jourspost-opératoires)(Niveaudepreuve 4)[32].Cependant,dansuneétuderétrospective avecun suiviàlongterme(52mois),letraitementconservateurpar urétéroscopieétait satisfaisant sur le plan carcinologique indépendammentdelatailletumoraleetducaractèreuni- oumultifocal.Leseulcritèrepronostiquepéjoratifétaitla présenced’unhautgradetumoral(Niveaudepreuve4)[33].

Parapprochepercutanée:ledéveloppementdel’URSS a diminué le recours à cette voie d’abord. Elle est

Figure4. AlgorithmedepriseenchargedesTVESlocaliséesenfonctiondelastratificationdurisque.

réalisableencasdelésionducaliceinférieureinaccessible autraitementparURSS[9,29].

Urétérectomiesegmentaire(US)

Dansle respect des indications électives, lesrésultats du traitement conservateur par urétérectomie segmentaire sontexcellentslorsquelesmargeschirurgicalessontnéga- tives(Niveaudepreuve3)[9,29].

L’USpermetuneexérèseenmonoblocdelatumeuravec unedéterminationprécisedustadedéfinitifetdugradehis- tologique.LepassageaulargedelaTVESestnécessairepour l’obtentiondemargeschirurgicalessaines.L’orientationde lapièceopératoireestnécessairepourl’analyseanatomo- pathologique.Ilfautéviteruncontactdirectentrelesurines delaVEStumoraleetlechampopératoire.Uncuragegan- glionnairepeutêtreréalisédanslemêmetempsquel’US.

Comme pour le traitement conservateur endoscopique, il fautconnaîtrelerisquederécidivehomolatérale(30à60%).

L’US distale avec réimplantation pour lésion du bas ure- tèreprésentedemeilleurtauxdesurviesansrécidiveque larésection segmentaire del’uretère iliaque oulombaire (Niveaudepreuve3)[9,29].Lachirurgiepartielleouverte descavitéspyélocaliciellesestdifficileetexposeàuntaux importantderécidivelocale[9,29].

Instillationd’agentstopiquesadjuvants

Lafaisabilité de l’instillation d’agentstopiques adjuvants (BCGoumitomycineC)aétérapportéeàviséecurativepour deslésionsdecarcinomein situ[21]etcommethérapeu- tique adjuvante après traitement conservateur de lésions papillairedefaiblerisque[34].

Les instillations dans la VES semblent diminuer la fré- quencedesrécidiveslocalessansaméliorationdelasurvie uniquement pour lésions de CIS (2 % de l’ensemble des TVES). Le faible niveaude preuve de ces études (Niveau depreuve4),nepermetpasd’établirderecommandations enfaveurdel’utilisationdesinstillationsdesVES[9,34].

TVES à Haut risque

Traitement radical par néphrourétérectomie totale

Indications

Lanéphrourétérectomietotale(NUT)parvoieouverteavec excisiond’unecollerettevésicalepéri-méatiqueestletrai- tementchirurgicalderéférencedesTVES,indépendamment delalocalisationdelatumeurdanslaVES[9,35].L’excision d’une collerette vésicale péri-méatiqueest nécessaire en raisondetauxderécidivesimportantsrapportésdanslemoi- gnonurétéral(16à58%descas)[35].Ils’agitderetirerla VESdanssonensemble,lerein,lagraissepéri-rénaleetune collerettedelavessie;toutenévitantunedissémination decellulescancéreuses.

Voiesd’abord

LaNUTparlaparotomie(voieouverte)avecexcisiondela collerette vésicale était le traitement de référence mais unessordelachirurgielaparoscopiqueaétéconstaté.Les résultats oncologiquesdelalaparoscopie sont équivalents avecunemorbiditémoindre[9,35].Uneseule étudepros- pectiverandomiséecomparantces deuxvoiesd’abord est disponible (Niveau de preuve 2). Elle confirme le carac- tèrenoninférieurdelavoielaparoscopiquepour lesTVES localisées[36].Récemment, unerevuesystématiséedela littérature(42études,n=7554patients)areprisl’ensemble des données sur l’importance carcinologique de la voie d’abord pour la NUT.Elle suggère les donnéesde l’étude prospectiveselonlesquelleslavoielaparoscopiquepourrait êtreinférieureàlavoieouverteencastumeurlocalement avancée(pT3et/oupT4)(Niveaudepreuve2)[37].

Certainesprécautionsoncologiquesdoiventêtrerespec- téesencasdedissectionenlaparoscopie:

• pasd’ouverturedelavoieexcrétrice;

• pas de morcellation de la tumeur, utilisation d’un sac endoscopiquepourl’extractiondelapièceopératoireen monobloc;

• exérèsedurein,del’uretèreetdelacollerettevésicale enbloc;

• privilégier lachirurgieouverte pourlestumeurs locale- mentavancées(cT3/T4et/oucN+);

Une approche laparoscopique robot-assistée peut être considérée,maisles donnéesexistantes sontinsuffisantes pour valider cette voie d’abord (Niveau de preuve 4) [35,37,38].

Exérèsedel’uretèredistal

Lapriseenchargedel’uretèredistal(ouréalisationd’une collerettevésicale)estindispensableenraisondurisquede récidivedansl’uretèrehomolatéraletdel’impossibilitéde lesurveillerparlasuite(moignonborgne).Cettecollerette vésicalepeutêtreréaliséepartroisméthodes:

• résectiondel’orificeurétéralenendoscopie(cystoscopie) puisextractiondeceluiàtraverslaparoivésicaleparvoie haute;

• dissectionextra-vésicale;

• dissectiontrans-vésicale.

Lechoixsefaitselonl’expérienceduchirurgien,sachant quelatechniqueendoscopiqueaétécorréléeàuntauxplus élevéderécidivesvésicales(Niveaudepreuve4)[4,28].Les autrestechniquessemblentéquivalentesentreelles.Enfin, une ligaturepremière de l’urétère en cas de localisation tumoralepyélocaliciellepeutdiminuerlerisquederécidive vésicale(Niveaudepreuve2)[39].

Curageganglionnaire

Le curage ganglionnaire associé à la NUT permet une meilleurestratification,guidelapriseenchargethérapeu- tique (chimiothérapieadjuvante) etpourrait améliorer la

Figure5. Propositiondezonedecuragesenfonctiondelalocalisationtumoraleetdesondrainagelymphatique.

survie (Niveau de preuve 4) [35]. Cependant, les limites anatomiquesrestentàdéfiniretdépendentdelalocalisa- tiondelatumeur[35].Lenombredeganglionsnécessaires pourdétermineravecprécisionlestatutganglionnaired’un patientaétéévaluéde8à13(Niveaudepreuve4)[9,35].

D’autrestravauxrapportentquel’étendueducurageaurait unevaleurpronostique plus forte que le nombretotalde ganglioncurés[35,40—42].

Àce jour,ilest impossiblede standardiserl’indication etlazone anatomique ducurage ganglionnaire des TVES.

Celui-cipeutêtreréalisésuivantlesterritoiresdedrainage lymphatique: curage externe à l’uretère encas de TVES de l’uretère pelvien, curage retropéritonéal en de TVES de l’uretère iliaque/lombaire ou pyélocalicielle (limites internesàdroitelaveinecaveinférieureetàgauchel’aorte) (Fig.5)[35].

Traitementconservateurdenécessité

En cas de rein unique fonctionnel ou anatomique, de comorbidité(s)empêchantuntraitementradicaloulorsque celui-cipeutconduirelemaladeàladialyse,untraitement conservateurdenécessitépourraêtreréalisépourdesTVES àhautrisque.Lamortalitéglobaleouspécifiquenesemble pasaltérée parla prise en charge conservatrice dans ces indicationsdenécessité(Niveaudepreuve3)[29].

On pourra réaliser un traitement endoscopique oupas résectionsegmentairedanscesindications.Encasdelésion dubasuretère,larésectionsegmentaireserafavoriséeen raison dubon contrôle carcinologique etde la possibilité d’uncurageconcomitant[29].

Traitementspériopératoires Traitementsnéoadjuvants/adjuvants

LesTVES sontconsidéréescommedestumeurschimiosen- sibles.Lachimiothérapienéo-adjuvanteestleconceptavec lerationnelleplussolidedans lesTVES.Eneffetilexiste unrisquenonnégligeabledenepaspouvoiradministrerla chimiothérapieaprès NUT[34], dufait de labaisse dela fonction rénale. Les données disponibles ont mis en évi- denceunimpactfavorabledelachimiothérapieaussibien néo-adjuvante,qu’ensituationadjuvante(Niveaudepreuve 3)[9].Récemment,uneétuderétrospectivedepopulation a mis en évidence le bénéfice associé à l’administration de chimiothérapie adjuvante (Niveau de preuve 3) ; ce bénéficea été confirméparl’essai prospectifPOUT quia randomisé un pour un 260 patients à une administration dechimiothérapieadjuvanteversussurveillanceaprèsNUT (pT2-T4N0-3M0)mettantenévidenceuneaméliorationde lasurviesansrécidivede51%danslebraschimiothérapie adjuvante(Niveaudepreuve1)[43,44].

Laradiothérapieadjuvantepourraitaméliorerlecontrôle localdelamaladie,maisellen’influencenilasurvenuede métastases,nilessurviesspécifiqueouglobale(Niveaude preuve4).Ellen’estpasrecommandée.

Instillationsintravésicalesadjuvantes

Le taux de récidive vésicale après NUT est de l’ordre de 40%[34].Uneinstillationpostopératoireprécocedechimio- thérapieintravésicale(IPOP)permetderéduirecerisque.

Deuxessaisprospectifsrandomisésontdémontrélebénéfice del’IPOPpourladiminutiondurisquederécidivevésicale (diminutionabsoluedurisquede11%) (Niveaudepreuve 1)[9,45,46].Cependant,lemomentprécisoùl’instillation

doitavoirlieuaprèslaNUTn’estpasclairementmentionné danscesétudes.

Maladie métastatique

Le traitement local que ce soit la chirurgie ou la radio- thérapien’apasdeplaceencasdemaladiemétastatique endehorsducontextepalliatifsymptomatique.Lachimio- thérapie à base de sels de platine est le traitement de référence; laplupartdes donnéesdela littératureétant extrapolésdesessaisprospectifsdesTVmétastatiques.

Tableau3 Recommandationspourlasurveillanceaprèstraitementd’uneTVES(Recommandationfaible).

Surveillance

Après traitement radical

Lasurveillanceaprèstraitementd’uneTVESestnécessaire afindedétecterunerécidivevésicale,locale,ouàdistance [9,47].AprèsNUT,lerisquederécidivelocaleestfaiblealors que le risque derécidive à distance (métastases)dépend directement desfacteurs pronostiques.Ce risquede réci- diveévolueaufuretàmesuredutempsettempsàdécroître pendantlesuivi[48].

La surveillance est basée sur la cytologie urinaire, la cystoscopie etuneuro-TDM. Un TDMthoraciquedoitêtre égalementeffectuéencasdetumeurinfiltrante.Lerythme delasurveillanceaprèstraitementradicalestrapportédans leTableau3.

Après traitement conservateur

Encasdetraitementconservateur,lavoieexcrétricehomo- latérale nécessite un suivi particulier du fait du risque importantderécidive.Un«secondlook »endoscopique à 6semaines dutraitement laserest préconiséparcertains experts(Niveaudepreuve4)[32](Tableau3).

Après prise en charge d’une TV

L’incidence de survenue des TVES après TVNIM est faible (2à 5%) [33].Dans cescas lesTVES sont leplus souvent diagnostiquéesàunstadesymptomatique(hématurie).Une uro-TDMestrecommandéeaudiagnosticdeTVNIMderisque intermédiaireetélevé,etlorsdesrécidivesencasdeloca- lisationtrigonaleoupériméatique(Niveaudepreuve4).Le patientdoitêtreprévenudurisquedelocalisationauhaut appareiletinformédessignesévocateurs.

Lerisquederécidiveauniveauduhautappareilurinaire aprèscystectomie pour TVIMest faible(moins de 5%) et desurvenuetardive(ledélaimoyende3à5aprèslacys- tectomie)(Niveaudepreuve3)[33].Dans60%descas,le diagnosticesteffectuéàunstadesymptomatique.Lesfac- teursderisquedecetypederécidivesontlesantécédents deTVES,unnombreimportantderécidivevésicaleavantla cystectomie,l’existencedelésionsmultifocalesauseinde

lavessie,unbasstadetumoralsurlapiècedecystectomie (pTa-pT1),laprésencedeCISconcomitant,l’envahissement dubasuretère,laprésencedemargeschirurgicalesenvahies auniveauurétéraleturétral.Iln’ypasderecommandation spécifiqueconcernantlasurveillanceduhautappareilaprès cystectomie.Celle-ci sera effectuée enparallèle du suivi carcinologiqueclassiquemoduléeparle stadeinitialdela lésionvésicale(pT2oupT3-4±N+)[33].

Déclaration de liens d’intérêts

EC,FA,PCetSBdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

NH:PierreFabre,MSD,AstraZeneca,Roche,BMS,Pfizer.

GP:Janssen,Ipsen,Roche,MSD,Pfizer,BMS,Novartis.

YN:AstraZeneca,BMS,Ipsen,Medac,MSD,Pfizer,Roche, Sanofi.

AML:Ipsen,Janssen,Bouchararecordati.

MR (Roumiguié) : consultant Bayer, Janssen, Arquer ; co-investigateurMSD;présentationsFerring,Ipsen,Fabre, Roche,Bayer.

MR(Rouprêt):consultantColoplast,BoucharaRecordati, MSD,Ipsen,Janssen,Sanofi-Pasteur,Astellas,Roche.

EX:Janssen,Ipsen,Ferring.

AM:interventionsPfizer,Ferring,Ipsen,BMS.

Pour toute information complémentaire, consultez les liens https://dpi.sante.gouv.fr/dpi-public-webapp/app/

recherche/avancee et https://www.has-sante.fr/portail/

jcms/sd700659/fr/declaration-publique-d-interets?portlet

=sd700659&text.

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