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ARTICLE ORIGINAL
Transplantation rénale sur prothèse vasculaire
Renal transplantation on vascular prosthesis
M. Nédélec
a, P. Glémain
a, J. Rigaud
a, G. Karam
a,g, R. Thuret
b,g, L. Badet
c,g, F. Kleinclauss
d,g,
M.O. Timsit
e,g, J. Branchereau
a,f,g,∗aInstitutdeTransplantationUrologieNéphrologie(ITUN),CHUNantes,44093Nantes,France
bServiced’urologie,CHUdeMontpellier,371,avenueduDoyen-GastonGiraud,34295 Montpelliercedex5,France
cServiced’urologie,hôpitalEdouard-Herriot,hospicescivilsdeLyon,69437Lyoncedex03, France
dServiced’urologie,CHRUdeBesanc¸on,25030Besanc¸oncedex,France
eServiced’urologie,hôpitalEuropéenGeorges-Pompidou(HEGP),AP—HP,75015Paris,France
fCentredeRechercheenTransplantationetImmunologieUMR1064,Inserm,Universitéde Nantes,44093Nantes,France
gComitédetransplantationetd’insuffisancerénalechronique(CTIRC),75017Paris,France
Rec¸ule10janvier2019 ;acceptéle13juin2019 DisponiblesurInternetle22août2019
MOTSCLÉS Transplantation rénale;
Prothèsevasculaire; Morbimortalité
Résumé
Introduction.—Devantunaxeaortoiliaquetrèscalcifié,latransplantationrénaleavecimplan- tation de l’artère sur prothèse vasculaire peut être proposée. Cetteintervention rare est réputéedifficileetmorbide.L’objectifprincipalde cetravailaétéd’évaluerla survieglo- baleetspécifiquedutransplantimplantésuruneprothèsevasculaire.L’objectifsecondairea étél’étudedescomplicationsetdel’évolutiondelafonctionrénaledutransplant.
Matérieletméthodes.—Àpartird’unrecueilrétrospectifmulticentriquededonnéesissuesde lacohorteDIVAT(6centres)augmentédesdonnéesde4autrescentres,nousavonsétudiéles transplantationsrénalesavecanastomoseartériellesurprothèse.
Résultats.—Trentequatrepatientsontétéinclus.Laduréemédianedesuiviaétéde2ans et demi.Quatre patients sont décédés dans lemois suivant la transplantation, 16 ontété hémodialyséset9transfusés.
∗Auteurcorrespondant.InstitutdeTransplantationUrologieNéphrologie(ITUN),CHUNantes,44093Nantes,France.
Adressee-mail:julien.branchereau@chu-nantes.fr(J.Branchereau).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.06.005
1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Lamédianedesurviedutransplantaétéde212jours.Lesarrêtsdefonctiondutransplantsont majoritairementassociésàunedégradationnéphrologiqueetàunretourendialyse(80%)alors que10%sontliésàundécèsdureceveurdirectementimputableàlatransplantationrénale.
Lescomplicationschirurgicalesdelatransplantationontétémarquéespar1sténosearté- rielle,1fistuleet4sténosesurinaires.
Conclusion.—La transplantation rénale avecanastomose artérielle surprothèse vasculaire, chez des patients sélectionnés, offre une alternativeà la dialyse. Un recueil national des patientstransplantéssurprothèsevasculairespermettraitunsuiviàlongtermedelasurviedu transplantafindedéfinirdescritèresdesélectionpré-opératoire.
Niveaudepreuve.— 3.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Renal
transplantation;
Vascularprosthesis;
Morbidityand mortality
Summary
Introduction.—Infrontofaverycalcifiedaortoiliacaxis,renaltransplantationwithimplanta- tionofthearteryonvascularprosthesiscanbeproposed.Thisrareinterventionisconsidered difficultandmorbid.Themainobjectiveofthisworkwastoevaluatetheoverallandspeci- ficsurvivalofthetransplantinthissituation.The secondaryobjectivewasthestudyofthe complicationsandtheevolutionofthetransplant’srenalfunction.
Materialandmethods.—FromamulticenterretrospectivedatacollectionoftheDIVATcohort(6 centers)addedwithdatafrom4othertransplantcenters,westudiedtransplantswithprosthetic arterialanastomosis.
Results.—Thirtyfourpatientswasincluded.Themediandurationoffollow-upwas2.5years.
4 patients died in the month following transplantation, 16 were hemodialysis and 9were transfused.
Themediansurvivalofthetransplantwas212days.Functionalarrestsofthetransplantwere mostlyassociatedwithnephrologicaldegradationandreturntodialysis(about80%)while10%
wererelatedtoadeathoftherecipientdirectlyattributabletorenaltransplantation.
Thesurgicalcomplicationsofthetransplantationweremarkedbyonearterialstenosis,one fistulaand4urinarystenoses.
Conclusion.—Thus,renaltransplantationwitharterialanastomosisonvascularprosthesis,on selectedpatients, offers analternativeto dialysis.A national compendiumof transplanted patientsonvascularprosthesiswouldallowalong-termfollow-upoftransplant’ssurvivaland defineselectioncriteriapriortothiskindofsurgery.
Levelofevidence.—3.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
La transplantation rénale (TR) offre au patient une qua- litéde vieetuneespérance devie supérieureaux autres traitements de suppléance [1]. Dans certaines situations spécifiques, l’implantation de l’artère du transplant peut être réalisée sur un pontage prothétique vasculaire réa- lisé avant ou pendant la TR (synchrone). La première TR synchrone à un pontage artériel a été rapportée en 1977chezunpatientde49ansquiprésentaitunanévrisme aorto-iliaque[2].Cette technique peut présenterdes dif- ficultéstechniquesmajeures. Auxcomplicationsdela TR, s’ajoutentcellesdupontageprothétiquevasculaire:throm- bose,sepsis,fauxanévrysme,accidentshémorragiquesliés aux anticoagulants, et dégradation du matériel [3]. Les patients inscrits sur liste de transplantation rénale sont de plus en plus âgés et athéromateux [4]. Aux facteurs
derisquescardiovasculaires classiques,s’ajoutentlesfac- teurspropresdel’insuffisance rénale:hyperparathyroïdie secondaire, hyper uricémie, anémie, hyperhomocystéiné- mie, surcharge hydrosodée,dysfonction endothéliale[5], ettraitements immunosuppresseurs.Lesdurées d’attente surlisteavantTRs’allongent[6].Ladialysepotentialiseles facteursderisquescardiovasculairesetaccélèrel’évolution delapathologieathéromateuse[7,8].
Un intérêt particulier doit être porté au bilan pré transplantation.Deuxsituationsdistinctesamènentàlaréa- lisationd’unetransplantation surprothèse.Soitlepatient a eu un pontage prothétique pour lésion occlusive ou anévrysmale et il est en attente de transplantation. Soit le patient présente une artériopathie sévère (occlusive ou médiacalcose) pour lequel la question du pontage se pose en anticipation à la transplantation. Lestechniques de remplacement vasculaire, par des prothèses de PTFEe
(polytétrafluoroéthylèneexpansé)oudeDacron(polyéthy- lène téréphtalate), sont utilisées avec succès depuis de nombreusesannées.Cesremplacementssontd’autantplus efficaces s’ilssont «endothélialisés ». Laporosité deces matériaux les rend « hémocompatibles », limitant ainsi le risque d’occlusion et d’inflammation. Si, malgré un bilanexhaustif,ilest découvertdes vaisseauximpossibles à clamper en per opératoire, la stratégie d’anastomose doitêtremodifiée:choisirunezone d’implantationàdis- tance,réaliseruneendartériectomie ouunremplacement prothétique. L’objectif principala été d’évaluer la survie globale et spécifique du transplant rénal présentant une anastomoseartériellesurprothèsevasculaire.Lesobjectifs secondairesontétéd’évaluer:lasurviespécifiquedutrans- plant,lamorbi-mortalitédecettechirurgiesurprothèseet l’évolutiondelafonctionrénale.
Matériels et méthodes Design de l’étude
Cette étude rétrospective multicentrique a inclus des patients transplantés rénaux sur prothèse artérielle dans 10centresfranc¸ais entrele1er janvier 1995etle 30avril 2016.
La majeure partie des données a été issue de la base DIVAT (Données Informatisées et Validées en Trans- plantation), recueilde donnéesinformatisées depatients transplantés rénaux. Depuis 1990, cette cohorte avec recueil prospectif de données regroupe 11 000 patients, avecuneinclusionde800patientsparan.Celareprésente environ30%destransplantésrénauxenFrance.Sixcentres participaientàl’étudeDIVATpermettantainsiderecueillir desdonnéesexhaustivesdesurvieetd’analyseàlongterme.
Une autorisation d’extraction des données nationales auprèsde laDRCI(Département dela RechercheClinique etdel’Innovation)etdelaCNIL(CommissionNationalede l’Informatiqueetdes Libertés)aété obtenue.(Référence RC15 0409).
L’ensembledespatientstransplantésrénauxavecanasto- moseartériellesurprothèsevasculaireontétéinclusquelle quesoit laséquence demiseenplacedela prothèsepar rapportàlatransplantationrénale(i.e.préopératoire,per- opératoire ou post-opératoire). La transplantation rénale était réaliséeselon la technique habituelle d’anastomose artérielle latéro-terminale sur la prothèse et termino- latérale sur la veine. Le site d’implantation était iliaque commun ou primitif. Un traitement péri-opératoire par héparine ou acide acétylsalicilytique était administré en fonction des pratiques de chaque centre, antécédents et destraitementspréalablesdureceveur.
Les complications vasculaires ont été notées pour l’ensembledelacohorte:anévrismes,sténosesetthrom- boses artério-veineuses. Les complications urinaires ont regroupé : les infections urinaires fébriles uniquement, les fistules et les sténoses de l’anastomose urinaire.
L’évaluation de lafonction rénale (clairanceMDRD) a été réaliséeàcourtterme(3mois),moyenterme(12mois)et longterme(24mois).
Lasurvieglobalecorrespondaitau délaientrelatrans- plantationrénaleetdeuxétats:leretourendialyseoule
décèsdupatient.Lasurviespécifiquedutransplantcorres- pondaitauretourendialysed’unpatientvivant.
Pour les analyses de survie globale et spécifiques, un receveurayantététransplantédeuxfoisavant40ansaété considérécommenonreprésentatifetaétéexclu.
Statistiques
Danscetteétudel’unitédetravail,letransplantrénal,équi- vautàl’unité«patient».
Pourl’analysestatistiquedescriptivedugrouped’étude, ladistributiondesvariables quantitativesa étéprésentée parlesvaleursextrêmes,lesquartiles(1eret3eetmédiane) ainsiquelamoyenneetsonécart-type.Lesvariablesquali- tativesontétédécritesparleseffectifsetlespourcentages dechaqueclasse.
Les patients non-DIVAT ont été exclus par manque de données.Lorsqueces donnéesDIVATreprésentaientmoins de20%desvaleursd’une variable,ellesontétéimputées parlaméthode d’imputationmultipleFCS(FullyConditio- nalSpecification)pourcinqimputations[9,10].Lorsqu’elles représentaientplusde20%,aucuneimputationn’aétéréa- lisée,cesvariablesontétéexcluesdel’analysedescritères dejugement.
Lasurvieglobale,jusqu’aupremierévénement(retouren dialyseoudécèstoutescauses)aétéétudiéeparunmodèle deCoxàrisquesproportionnels.Ainsilesvariablesretenues dans le modèlede Cox ont étécelles associées avecune pvalueinférieureouégaleà0,20.Ceciapermisd’inclure danslemodèledesfacteursdeconfusionpotentiels.
Pourvaliderlesrésultatsuneanalysedesensibilitéaété effectuéepourlecritèredejugementprincipalparrégres- sionlogistique.Dans cetterégression ledélaia étéfixéà 12moispost-transplantationrénaleetlecritèreestiméest leretourendialyseoudécès«toutescauses».
Lesdonnéesrecueilliesontététraitéesàl’aidedulogi- cielSAS®.
Résultats
Nousavonsinclus33patientséligiblespour34transplanta- tions,l’un des patients ayant rec¸u une bi-transplantation rénale. L’analyse descriptive a porté sur l’ensemble des 33patientsdecettecohorte.Nousavonsretenu24patients pour l’analyse de survie globale et de survie spécifique.
Les autres patients, n’appartenant pas à la base DIVAT, ontété exclus du fait de donnéesmanquantes. L’analyse s’estdoncfaitesur24patientset23transplantations(1bi- transplantation).
Lescaractéristiquesdespatientssontrésuméesdansles Tableaux 1 et 2. Lespatients ont été classés ASA 2 dans 6%descas,ASA3dans72%descas,ASA4dans22%des cas.50%despatients présentaientunantécédentcardio- vasculairepersonnel. Le délaid’attente correspondait au délaientre l’inscription sur liste etla date de transplan- tation rénale. La médiane d’attente a été de 1096jours.
Dans 11 cas, la prothèse artérielle a été mise en place pourletraitementd’unepathologievasculaire:athérosclé- roseouanévrisme.Dans13cas,laprothèseétaitindiquée, enconcertationavecl’équipedechirurgievasculaire,uni- quement dans l’objectif de préparer une transplantation
Tableau1 Caractéristiquesdémographiquesdes patients.Donnéesexpriméesenpourcentages, fréquencesmédianes etintervalles.
TotalN=33 % Données
manquantes
Age(ans) Médiane 58[51—65] 0
>40 1 3
40—49 5 15,2
50—59 13 39,4
60—69 11 33,3
>70 3 9,1
Sexratio 0
Hommes 29 87,9
Femmes 4 12,1
Facteurderisque Cardio-vasculaire
Hypertensionartérielle 27 84,4 1
Dyslipidémie 13 40,6 1
Antécédentdemaladie cardio-vasculaire
16 50 1
Tabagisme 9
Actif 2 12,5
Sevré 19 79,2
Aucun 3 12,5
IMC>30 3 9,7 2
Hémodialyse 30 90,9 0
Diabète 6 18,8 1
Techniqued’épuration prétransplantationrénale
20
Préemptif 0
Hemodialyse 11 32,4
Dialysepéritonéale 3 8,8
ÉtiologiedelaMaladie Rénale
0
Inconnue 15 45,5
Néphropathievasculaire 6 18,2
Néphropathiediabétique 4 12,1
Étiologieincertaine 4 12,1
Glomérulonéphrite 3 9,1
Hyalynosesegmentaireet focale
1 3
Polykystoserénale 0 0
Néphropathieinterstitielle 0 0
Nephronophtisis=NTIC 0 0
Hypoplasieetdysplasie rénale
0 0
Syndrômenéphrotique 0 0
SCOREASA
1 0 0
2 1 5,6
3 13 72,2
4 4 22
5 0 0
Donnéesmanquantes 15
carlespatientsétaientasymptomatiquesdeleurartériopa- thie.Danscertainscas,lespatientsprésentaientunedouble indicationdepontagevasculaire:c’est-à-direl’association d’uneindicationvasculaireetlanécessitédemiseenplace d’une prothèseartérielle avant la transplantation rénale.
Neufdes33patientstransplantésontététransfusésenper- opératoire. La transfusion a été inférieure à deux culots globulaires(CG)dans85,7%descas.L’uniquecomplication peropératoireaétéunchochémorragiqueayantnécessité latransfusionde3CG.20des33patientsontététransférés
Tableau2 Résultats.Donnéesexpriméesenpourcentages,fréquencesmédianesetintervalles.
% n=34 Médiane [25—75] Données
manquantes Caractéristiquesdudonneur
Donneursàcritèresélargis 12 8
Femme 9 0
Age 55,5 [41,5—67] 0
UtilisationdeMachineàperfusion 2 20
Donneurenmortencéphalique 23 11
Techniquechirurgicale
Artériotomieaupunch 7 18
Présenced’unpatchartériel 23 3
MiseenplacesondeJJ 28 2
TypedeProthèse 17
Dacron 9
PTFE 7
Indicationdemiseenplacedelaprothèse 10
Artériopathiesymptomatique 16
Prétransplantationrénale 13
Doubleindication 5
Enperopératoire
Tempsopératoire(min) 186 [153—350] 15
Clampageartériel(min) 19 [12—32] 17
Ischémietiède(min) 39,5 [30,5—49,5] 6
Ischémiefroide(heure) 15 [11,7—22] 1
Pertessanguines(ml) 300 [175—750] 14
Périodepostopératoire(jours)
Reprisedefonctiondutransplant 7,6 0
Duréehospitalisation 16 [11—26] 12
Sondevésicale 6 [5—15] 20
Drainderedon 6 [4—12] 24
Endoprothèseurétérale(JJ) 30 [14—45] 13
Fonctionrénale.ClairanceMDRD(ml/min)
3mois 43,4 [33,1—59] 11
12mois 45 [33,2—52,6] 8
24mois 47,8 [36,4—52,3] 13
Fonctionrénale.ClairanceMDRD>30ml/min
3mois 77,8 6
12mois 82,4 7
24mois 91,7 12
Suivi(jours) 6
909 [3jours—16ans]
>1ans 29,1
>2ans 45,8
>5ans 29,2
Complication 3
Vasculaire 1
Urologique 5
Pariétale 0
Transplantectomie 5
Arrêtdefonction 15
Retourendialyse(jours) 12 212 [3—4680]
Décès(jours) 9 391,5 [3—4295]
enservicedenéphrologieenpost-opératoireimmédiat.30% despatientsontpasséaumoins24hd’hospitalisationdans leservicederéanimationdontunyaséjourné30jours.La duréemédiane d’hospitalisation conventionnellea été de 16jours.Elleavariéde7à86jours.
Vingt huit des 33 patients ont été transplantés avec miseen placed’une endoprothèse urétérale. La médiane demaintiena étéde6jours pourla sondevésicaleetles drainsdeRedon.Elleaétéde1moispourlasondedouble J. Lescomplications post-opératoires à moins de 30jours
Figure1. Complicationdansles30jourspostopératoireselonlaclassificationdeClavien—Dindo.
ont été classées selon la classification de Clavien—Dindo (Fig.1). Le grade IVa(23/32) est définit par une compli- cationengageantlepronosticvitaletnécessitantdessoins intensifspar défaillanced’un organe.Ce taux estmajoré parlaréalisationd’hémodialysespost-opératoires,letemps d’une reprise de fonction du transplant rénal. Parmi les 33patientsinclus,6complicationstardivesontétérappor- tées.Uneseulecomplicationvasculaireàtypedesténosede l’artèredutransplantaéténotée.Aucunanévrisme,aucune thrombosedel’artèreoudelaveinen’ontétérépertoriés.
Cinqpatientsontprésentéunecomplicationurinaire(1fis- tule/4sténosesdel’anastomoseurinaire).Iln’yapaseude complicationpariétale.Le transplantacessédefonction- ner chez 15 des 33 patients inclus.Cela pouvait résulter d’un retour en dialyse ou d’un décès du receveur. Neuf patientsétaientdécédésdurantlesuiviàlongterme.Après leurtransplantationsurprothèseartérielle,lamédianede retourendialyseétaitde212jours.Unpatienttransplanté surprothèseartérielleaétédenouveaudialysépourcause vasculaire.Cinqpatientsontététransplantectomiséspour infectionsourejetimmunologique.
Au total, 72,7 % des patients inclus à l’initiation de l’étude,soit24patientsparmiles33patientsdecetravail, étaientvivants à la clôture durecueil ou lors dudernier recueildedonnéesdisponibles.Ledécèssurvenaitavecune médianede391,5jours.Lasurvieglobaledutransplantaété définieparleretourendialyseoudécès«toutescauses»du patient.Lasurviespécifiquedutransplantétaitde46,9%à lafindel’étude.Ainsi,15patients sur33étaientvivants, avecun transplant fonctionnel lors du dernier recueilde données.
Lasurvieglobale(retourendialyseoudécèsdupatient qu’ellequ’ensoitlacause)aétéprincipalementgrevéepar l’arrêtdefonctiondutransplantetleretourendialysedu patient(surviespécifique)plusqueparledécèsdupatient lui-même(Fig.2).
Discussion
La transplantation rénale sur prothèse artérielle reste uneintervention rareetpotentiellementdifficile.Letaux d’incidencedestransplantationsrénalessurprothèsevascu- laireétaitde0,2à1,7%selonlesdonnéesdelalittérature [11]. Cette étude rétrospective réalisée sur 33 patients rapportait l’un des plus importants effectifs de patients transplantés sur prothèse vasculaire disponible actuelle- mentdanslalittérature.
Laduréedesurvieglobaledutransplantétaitde3anset 10mois.Chezdespatientssélectionnés,latransplantation rénale avecanastomose artériellesur prothèsevasculaire était unealternative àconsidérer selon le taux d’accèsà la transplantation, la symptomatologie artéritique et les comorbidités.
Colemanandal(2014)ontrapportédixcasdetransplan- tationrénalesurprothèseartérielleet100%desurviedu transplant à 2 anset 2 mois [12].De même, Sagban and al, (2016) ont rapporté 4 patients avecdes résultats non inférieursàunetransplantationsurartèrenative[13].
Les caractéristiques des patients étudiés présentaient un profil vasculaire marqué avec une forte prévalence masculine (29/33), de lourds antécédents vasculaires, un tabagismeactifousevré(21/33),undélaid’attenteavant transplantation de3 ans.Lescaractéristiquesdelapopu- lationdecetteétudeétaientsuperposables àcellesdela littérature,avecunâgemédiande40ans(±13,5)etune forteprévalenced’hommes.Sambuisandal(2010)[14]ont rapportéuntauxdecomplicationsvasculaireschezlesrece- veurssuperposablesàcellesdespatientsétudiés, avecun âge néanmoins plus faible (46 ans). Concernant les fac- teursderisquescardiovasculaires,lesdonnéesdecetravail étaientcomparablesàlalittératurepourl’HTAetlediabète.
Ila été retrouvéplus d’antécédents cardiaques,de taba- gismeetdeproportiond’hémodialyse[15,16]. Coosemans
Figure2. Probabilitédesurviedutransplantrénalexpriméeennombredejours.Survieglobale:retourendialyseoudécèsdupatient quellequ’ensoitlacause.Surviespécifique:arrêtdefonctiondutransplantetretourendialysedupatient.
and al(1999)[11] confirmaient la faisabilité duremplace- ment prothétique artériel etde la transplantation rénale sans compromettreles résultats dechaque procédure. La pertedestransplantsrénauxétaituniquementdueaudécès dupatientreceveurdanscetteétude.
Laduréed’ischémiefroide,aétécomparableauxdon- nées de la littérature [14], avec une médiane à 21,7h.
Ces34transplantsétaientissusdedonneursàmortencé- phaliquesdont12donneursàcritères élargis(12donneurs à critères élargis, 14 donneurs à critères standards et 8 données manquantes). Dans 80 % des cas, les patients transplantéssurprothèsevasculaireontprésentéunarrêtde fonctionetunretourendialyseaulongcours.Lapremière cause de décès rapportée dans cette étude était infec- tieuse. Les pathologies cardiovasculaires apparaissaient en deuxième position. Patrono et al. (2013) concluaient ainsileur étude: unecoronarographie était à réaliser de manière systématique avant d’effectuer une transplanta- tion rénale sur prothèse quel qu’en soit le timing [17].
Cette étude présentait des limites intrinsèques : carac- tèrerétrospectif etdonnéesmanquantesinhérentesà son caractère rétrospectif. Le recueil s’est concentré sur les complicationschirurgicalesdupost-opératoire.L’évaluation de l’athérosclérose du patient vasculaire et l’indication de mise en place d’une prothèse ont été laissées à l’appréciationdechaquecentre.Cetteétuden’apasévalué lamorbi-mortalitédespontagesvasculairespréopératoires à latransplantation rénale chezdes patients asymptoma- tiques sur le plan vasculaire. De même, les échecs de transplantation rénale chezdes patientsporteursde pon- tagevasculaireouleséchecsdestentativesperopératoires n’ontpasétérecueillisdufaitdelaconstitutiondel’étude.
Cetteétudeaexclulespatientstransplantésrénauxenzone d’allogreffes vasculairescryoconservés. Certaineséquipes rapportaient,àl’instardeséquipesdetransplantationhépa- tique, l’utilisation de l’artère iliaque du donneur ou de veine saphène inversée pour la réalisation d’un pontage.
Cesgesteseffectuéslors d’unemême intervention,avant
la mise enplace du transplant rénal, ont donné de bons résultats [12,18]. Plusieurs arguments étaient en faveur dutraitementdes lésionsd’athéroscléroseavantla trans- plantationrénale,enchirurgieprogrammée.Toutd’abord, la prise en charge en amont permettait des conditions d’anastomose optimales lors de la transplantation [19].
Ensuite, l’évolution de l’athérosclérose lors de l’attente surlisteapucompromettreunetransplantationjusque-là possible [20].Dans cette étude, le délai entreremplace- mentprothétiqueettransplantationrénaleproposéétaitde 6mois.D’autreséquipesproposaientdesdélaispluscourts variantde6semainesà3mois[15,21,22].
Laréalisationdupontageenpréopératoirepouvaitper- mettre une plus courte durée d’ischémie froide lors de latransplantationrénale, seloncertaineséquipes[11,23].
Cette stratégie nécessitait deux anesthésies générales potentiellementrisquées chezces patients.Ces interven- tions généraient deux hospitalisations avec un rapport coût-bénéficeéquivalent[20].Néanmoinsladissectiondela veineiliaqueaucontactdelaprothèseétaitrenduedifficile parlafibrosepéri-prothétique[24].
L’accessibilitédureceveuràlagreffedevaitégalement être prise en compte. Chez des patients ayant déjà eu destransplantations antérieures,unfort taux degreffons incompatibles limitait les chances de transplantation et neplaidaitpas enfaveurd’un remplacement prothétique préalablechezunpatientnonsymptomatiquedesonarté- riopathie qui ne serait peut-être jamais transplanté. Le recoursàunetransplantationavecdonneur vivantpouvait permettredechoisirletimingdelatransplantationquipou- vaitalors être réalisée dans un second temps aprèsmise enplaced’uneprothèse.Letauxd’infectionsprothétiques semblaitêtrelemêmequelachirurgievasculairesoitréa- liséeen pré ouen peropératoire [25]. Malgrél’ouverture vésicaleenperopératoire,ilpouvaitmêmeêtreplusélevé lorsd’unechirurgieendeuxtemps[17,26].D’autreséquipes rapportaient un sur-risque infectieux pour une chirurgie en un temps, 12 à 19 % de complications urologiques et
plusde 30% defistulesurinaires[21,23].Le faibleeffec- tif de l’échantillon de ce travail et l’hétérogénéité des pratiques selon les centres de transplantation rendaient difficilel’obtention deconclusions définitives. Ces chirur- gies pouvaient être réalisées en un ou deux temps, en pré,peroupost opératoire.Letimingdelamiseenplace de la prothèse artérielle n’était pas clairement établi.
Ces résultats encourageaient à poursuivre la transplanta- tion rénale sur prothèse vasculaire dans des centres de références.L’évaluation cardiovasculaire préopératoirese devaitd’êtreparticulièrementexhaustive[11,20,23,25].La stratégiedepriseenchargedecespatientsétaitàétablir dèsl’inscription sur listedetransplantation rénale. Cette intervention était réalisableen pratique courante malgré desdifficultéstechniques.Ellenécessitaitunebonnecoopé- ration entre les chirurgiens urologues et vasculaires. Les patientssymptomatiquesdevaientêtretraitésetpréparés avantlatransplantationrénale,notammentpardeschirur- giesderevascularisationparpontageartériel.
Une héparinothérapie peropératoire à 25 UI/kg et l’introductiond’un traitement par acétylicyliqueen post- opératoireétaientindiqués.Lespatientsasymptomatiques nedevaient pasêtretraitésenpréemptif demanière sys- tématique.Ils devaient être inscrits sur laliste d’attente sousréserved’unétatcardiovasculairepermettant,lejour de la transplantation, la réalisation synchrone d’un pon- tage vasculaire puis d’une transplantation rénale sur ce pontage.D’autressitesd’implantationétaientpossiblestel quelatransplantationorthotopique[27,28].Lorsquel’accès au pelvis était rendu difficile du fait des antécédents du patient:radiothérapie,thrombosesveineusesoud’une 4e transplantation rénale, l’anastomoseartérielle pouvaitse fairesurl’artèresplénique.Encasd’artériopathiesévère, l’aorteetl’artère spléniqueétaientrarementindemnede calcifications.
Conclusion
Latransplantationrénaleavecuneanastomoseartériellesur une prothèse vasculaireest réalisable.Chez des patients sélectionnés,elleoffreune alternativeà considérerselon le scored’accès àla transplantation, la symptomatologie artéritique et les comorbidités du patient. Ces receveurs fragilesontunemorbi-mortalitéimportantedufaitdeleurs comorbidités.Lesrésultatsàmoyenetlongtermeimposent unesélection drastiquedes patientséligiblesà unetrans- plantationrénalesurprothèsevasculaire.
Uneétudecomplémentaireprospectiverandomiséecom- parant la transplantation sur prothèse vasculaire en un temps et la mise en place d’un pontage en amont, puis latransplantationrénaledansun2etemps,permettraitde répondreàcettequestionessentielle.Ceprojetseraitréa- lisabledansunedizainedecentresfranc¸ais,enaccordavec lesorganisationsetlespratiquesdechaqueservice.
Remerciements
Nousremercions l’ensembledes chirurgiensvasculaires et dechirurgieurologiqueayanttravailléencollaborationlors
de ces interventions et autorisant un recueil de données indispensablesàlaréalisationdecetravail.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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