Thuret , F. Kleinclauss , D. Demede Badet , X. Matillon , R. Codas , M.-O. Timsit ,R. L. Pediatric kidney transplantation Transplantation rénale pédiatrique

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Transplantation rénale pédiatrique ^夽

Pediatric kidney transplantation

L. Badet

, X. Matillon

, R. Codas

, M.-O. Timsit

, R. Thuret

, F. Kleinclauss

, D. Demede

aServiced’urologieetdechirurgiedelatransplantation,HCL,hôpitalÉdouard-Herriot, universitéClaude-BernardLyon1,5,placed’Arsonval,69437Lyoncedex03,France

bServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou, universitéParisDescartes,75015Paris,France

cServiced’urologieettransplantationrénale,universitédeMontpellier,CHUdeMontpellier, 34000Montpellier,France

dInsermUMR1098,serviced’urologieettransplantationrénale,universitéde Franche-Comté,CHRUdeBesanc¸on,25000Besanc¸on,France

eServicedechirurgiepédiatrique,HCL,hôpitalMèreEnfant,universitéClaude-Bernard Lyon1,69437Lyon,France

Rec¸ule15juillet2016 ;acceptéle22aoˆut2016 DisponiblesurInternetle29septembre2016

MOTSCLÉS Transplantation rénale; Pédiatrie; Spécificité; Résultats

Résumé

Objectif.—Faireunemiseaupointdesindications,desdifférentesstratégieschirurgicaleset desrésultatsdelatransplantationrénalepédiatrique.

Matérieletméthodes.—Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) etEmbase (http://www.embase.com)aété réaliséeen uti- lisant les mots clés (MeSH) suivantsseuls ou en combinaison : « transplantation rénale »,

«pédiatrie»,«spécificité»,«résultats».Lesarticlesobtenusontensuiteétésélectionnéssur leurméthodologie,leurlanguedepublication(anglais/franc¸ais),leurpertinenceparrapport ausujettraitéetleurdatedepublication.Seuleslesétudes prospectivesetrétrospectives enanglaisetenfranc¸ais,articlesderevue,deméta-analyseouderecommandationsontété sélectionnés(2608articles).Aprèssélectionenfonctiondutitreetdurésumé,18articlesont étéanalysésetinclus.

Résultats.—Latransplantationrénaleestreconnuecommeletraitementderéférencedans lapriseenchargedel’insuffisancerénaleterminalechezl’enfant.Ils’agitd’uneprocédure

夽 Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«Lesurologuesetlatransplantationrénale»du110^eCongrèsdel’Associationfranc¸aise d’urologierédigésousladirectiondeFranc¸oisKleinclauss.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:lionel.badet@chu-lyon.fr(L.Badet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.08.011

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

chirurgicalebiencodifiéedontlesprincipesdebasesreposentsur unabordretropéritonéal lorsquelepoidsdel’enfantetlatailledureinàgrefferlepermettent,outranspéritonéalpar voiemédianepourlesenfantsdepoidsinférieurà15kgoulorsquelereinàtransplanteresttrop grospourêtrepositionnédanslafosseiliaque.Lesanastomosesvasculairesveineusesetarté- riellessefonthabituellementsurl’axeiliaqueprimitifouexternelorsquelatransplantationest enfosseiliaque,etsurlaveinecaveinférieureetl’aortelorsquel’abordestmédiantranspé- ritonéal.Lerétablissementdelacontinuitéurinaireutiliseleplussouventuneréimplantation urétérovésicalede typeextravésicale selonla techniquede CamposFreire.Néanmoins, les conditionsanatomiques,enparticuliervasculaires(thrombosedel’axeilio-cave)rencontrées chezlereceveur,peuventameneràmodifierlastratégiedetransplantation.

Conclusion.—Pour les équipes entraînées aux sutures vasculaires et aux techniques d’anastomosesmicrochirurgicales,leséchecstechniquesnesontpassupérieursàceuxrappor- téschezl’adulte.Lasurviedesgreffonsaconsidérablementaugmentéepourêtresupérieure aujourd’huiàcelleobservéechezl’adulteauprixd’untraitementimmunosuppresseurdemême naturequeceluiutiliséchezlesadultes.Lescomplicationsviralessontfréquentesetlelym- phomepost-transplantation resteunedes principalescauses demortalité chezles enfants.

L’adolescenceestmarquéepardesproblèmesdecomplianceautraitementimmunosuppresseur ets’accompagned’uneaugmentationsignificativedepertesdegreffons.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Kidney

transplantation;

Pediatric;

Children;

Outcomes

Summary

Aims.—Todescribeindications,surgicalaspects,resultsandoutcomesofkidneytransplanta- tioninchildren.

Material and methods.—An exhaustive systematic review of the scientific literature was performed in the Medline database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) and Embase (http://www.embase.com) using different associations of the following keywords (MESH):

‘‘kidneytransplantation’’,‘‘pediatric’’,‘‘children’’,‘‘outcomes’’.Publicationsobtainedwere selectedbasedonmethodology, language,dateofpublication(last10years)andrelevance.

Prospectiveandretrospectivestudies,inEnglishorFrench,reviewarticles;meta-analysisand guidelineswereselectedandanalyzed.Thissearchfound2608articles.Afterreadingtitlesand abstracts,18wereincludedinthetextbasedontheirrelevance.

Results.—Kidneytransplantation isthegold-standard treatmentfor endstage renalkidney diseaseinchildren.Thesurgicalprocedureiswellstandardizedwitharetroperitonealapproach whenchildandkidneysizeallowitoratransperitonealapproachinchildlessthan15kgandbig sizekidneygraft.Anastomosissitesincludeiliacvesselsintheretroperitonealapproach,and inferiorvenacavaandaortaincaseoftransperitonealprocedure.Ureteralreimplantationused mostofthetimeaCamposFreiretechnique.Sometimes,particularconditionsintherecipient (suchasvenacavathrombosis)requiredprocedureadaptation.

Conclusion.—Graftsurvivaldramaticallyincreasedoverthepastfewyearsandisnowsuper- iortothoseobservedinadultkidney transplantation,particularlyinexperiencedteamwith microsurgeryskills.Immunosuppressive treatmentsaresimilartoadults.Viralinfectionsand post-transplantlymphoproliferativedisorderarethemaincomplicationsofrenaltransplanta- tioninchildren andmay lead tolethaloutcomes. Anincrease graftlossisobserved during boyhoodduetoimmunosuppressivedrugsuncompliance.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Comme chez l’adulte, la transplantation rénale doit aujourd’huiêtreconsidéréecommeletraitementdechoix de l’insuffisance rénale chronique terminale de l’enfant

et être réalisée, autant que peut se faire, de manière préemptive puisqu’elle constitue le traitement le mieux adapté au développement physique et psychomoteur de l’enfant [1]. Il existe cependant des spécificités étio- logiques, immunologiques, techniques, physiologiques et

métaboliques qui font qu’en matière de transplantation rénale, l’enfant ne peut être considéré comme un petit adulte.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.embase.com) a été réalisée en utilisant lesmotscléssuivantsseulsouencombinaison:«transplan- tationrénale»,«pédiatrie»,«spécificité»,«résultats».

Lesarticles obtenusont ensuite été sélectionnéssur leur méthodologie,leurlanguedepublication(anglais/franc¸ais), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules les études prospectives et rétros- pectives en anglais et en franc¸ais, articles de revue, de méta-analyseouderecommandationsontétésélectionnés (2608 articles).Après sélectionen fonctiondutitre etdu résumé,18articlesontétéanalysésetinclus.

Spécificités étiologiques

Une des différencesavecles adultesrésidedans l’origine de l’insuffisance rénale chronique terminale puisque les maladiescongénitalesethéréditairestellesque ladyspla- sie rénale, les uropathies congénitales(obstructive et de reflux)constituentlesprincipalescausesdemaladierénale chronique[2]alorsqu’ellesreprésententmoinsde10%des causesd’entréeendialysechezl’adulte.

Spécificités immunologiques

Le système immunitaire des enfants va profondément se modifier dela naissance jusqu’àl’âge adulte. L’évolution estmarquéeparl’acquisitiond’unsystèmeimmunocompé- tentcapableenparticulierdereconnaîtrelesélémentsdu nonsoi(allo-antigènes)portésparlegreffonaumomentde latransplantation.Cettereconnaissancesefaitessentielle- mentparleslymphocytes Tquivontpasserd’unétatnaïf oùilsnesontpasactivésàunétatmémoireaprèscontact avecdesallo-antigènes[3].

Le traitement immunosuppresseur utilisé chez les enfantsestdemêmenaturequeceluiutiliséchezl’adulte [4],etcomporteuntraitementd’inductioninitialquiutilise lesérumantilymphocytaireoulesanticorpsinhibiteurs de l’interleukine2etuntraitementdemaintenancequiassocie habituellementuninhibiteurdecalcineurine(letarcolimus étant le plus efficace), du mycophénolate mofétil etdes corticoïdes (dontl’utilisation est deplus enplus discutée puisqueaulongcours,l’arrêtdescorticoïdesnedonnepas plusderejet).L’incidencedurejetaiguquiétaitdansles années80deplusde55%estaujourd’hui,aveclesproto- colesactuelsd’immunosuppression,de10à15%[5].

Préparation à la transplantation

Lapréparation del’enfant à latransplantation est essen- tielle et elle fait partie à part entière de la stratégie

technique;elledoitpermettre,enparticulier decorriger lesuropathieslorsqueexisteundysfonctionnement dubas appareil urinaire (agrandissement vésical, dérivation,...) [6,7].Ilestquelquefoisnécessairederéaliseravantouau momentdelatransplantation unenéphrectomiedesreins propres.Lesindicationslesplusfréquentessont :lapoly- urie, les syndromes néphrotiques sévères qui exposent à unethromboseveineusedesgreffons,lesprotéinuriesmas- sivesquis’accompagnentdeperteprotéiquedifficilement contrôlable, les maladies néphrologiques pour lesquelles lasurvenue d’une protéinurieconstitue un signede réci- divedelamaladieinitiale,certainesmutationsgénétiques qui exposent à un risque de tumeur rénale (mutation WT1notamment).

La perméabilité de l’axe iliaqueet de l’axe cavesera systématiquementvérifiéeavantlagreffeparecho-doppler couleuret/ouuneIRMdanslamesureoùletauxdethrom- boseilio-cavechezl’enfantestsignificativementsupérieur àceluidel’adulteetquesadécouvertevaenpartiecondi- tionnerlastratégiechirurgicale[1].

La préparation vaccinale des enfants qui doivent bénéficierd’unetransplantationrevêtuneimportancefon- damentalepuisque l’enfanceexposeparticulièrementaux pathologiesinfectieuses d’adaptation.Il est importantde vacciner les enfants précocement pour limiter le risque infectieuxmaiségalementparce quede nombreuses vac- cinations ne pourront plus être réalisées sous traitement immunosuppresseurlorsquel’enfantauraététransplanté.

Spécificité concernant l’attribution des greffons

Lesenfantsbénéficientjusqu’àl’âgede18ansd’uneprio- ritéditepédiatriquequifaitquetouslesreinsprovenantde donneurâgédemoinsde30anssontprioritairementattri- buésaux enfants enFrance.Ceci a pour conséquence de diminuerconsidérablementletempsd’attentedesenfants parrapportauxadultespuisquecelui-ciesthabituellement demoinsd’uneannéeàpartirdumomentoùlesenfantsont étéinscritssurlalisted’attente.

Spécificités techniques

Ladifférence detaille entreles vaisseaux dudonneur et ceuxdureceveuresthistoriquementresponsabled’untaux dethromboseplus élevéchez l’enfant quechez l’adulte, particulièrementlorsqu’unreindepetitdonneur estattri- buéàunpetitreceveur[8];lesreinsprovenantdedonneurs dontlepoidsestinférieurà10kgsonthabituellementpré- levésenbloc etplutôttransplantés enbloc chezl’adulte avecd’excellentsrésultatsfonctionnels[9];cependant,la maîtrisedestechniquesd’anastomosesvasculairesselonles principesdelamicrochirurgieapermisderamenerletaux descomplicationsthrombotiquesdans lesvaleursdecelui rencontréchezl’adulte.Dèsquel’enfantfaitplusde7kg, ilestpossibledeplacerunreinadultedanslacavitéabdomi- nalesansquecelaneposehabituellementdeproblèmede place[10].Cettesituationquis’accompagned’untrèshaut débitdefiltrationglomérulaire peut cependantconstituer unedifficultépourdiagnostiquer,parexemple,unrejetaigu

defac¸onprécocepuisquelafonctionrénalenesemodifiera quetrèspeu.

Surleplantechnique,lagreffedereinpédiatriqueest habituellement une procédure chirurgicale bien codifiée.

Le greffon rénal est le plus souvent placé dans la fosse iliaqueparunabordélectifrétropéritonéallorsquelataille del’enfant etlataille du greffonle permettent.Lorsque le poids de l’enfant est inférieur à 15kg et/ou lorsqu’il existeuneincongruenceentrelatailledureinetcellede l’enfant, il est préférable de réaliser la greffe par voie médianetranspéritonéalepouraborderlaveinecaveinfé- rieure(VCI)etl’aorte.Certaineséquipesabordentlesgros vaisseauxparunevoieextrapéritonéaleélargiemaisleposi- tionnementdurein,enparticulierlorsqu’ilestvolumineux, peut conduire à ouvrir le péritoine etplacerle rein dans la cavité abdominale si l’espace retropéritonéal est trop contraint.

Lavoieiliaqueretropéritonéaleconduitleplussouvent àimplanter lepédicule rénal surl’axe iliaqueprimitif ou externealorsqu’unevoiemédianetranspéritonéaleamène habituellement à utiliser la VCI et l’aorte. La dissection del’axeiliaque s’accompagneassez souventd’unspasme artériel qui peut être très important et qui peut être levéparl’utilisationdevasodilatateursdecontacttelsque la papavérine. Afin de limiter l’apparition des spasmes, lesvaisseaux ne doivent pas être saisis lors de la dissec- tion. S’agissant d’anastomoses vasculaires réalisées chez l’enfant, le potentiel de croissance ostiale doit être res- pecté,cequiconduitàréaliserlesanastomosesvasculaires soitavecdufilàrésorptionlentedetypePDS,soitàeffec- tuer ces anastomoses au fil non résorbable maisà points séparéssuraumoinsunehémicirconférence.

Lorsquelatransplantationestréaliséeparvoieintrapéri- tonéale,plusieurspointstechniquesdoiventêtreconsidérés avecuneattentionparticulière:

• lorsquelereinestplacésousunreindroitnatiftropvolu- mineux, une néphrectomie du rein droit peut s’avérer nécessaire;

• avantderéaliserlesanastomosesvasculaires,lereinest placédanslafosselombaireetlaveinerénaleestrecou- pée au plus court pour ne pas présenter de plicature lorsquelereinseradanssaloge;

• l’artère est habituellement placée à la face antéro- latérale droite de l’aorte entre l’artère mésentérique inférieureetlabifurcationaortique.Làencore,sil’artère esttroplongue,ilpeuts’avérernécessairedelarecouper etderéaliseralorsuneanastomoseterminolatéralesans patch.Unepetiteartériectomieaortique,idéalementau

«puncher»estalorseffectuéepourdiminuerlerisquede sténoseanastomotique;

• bienqueplacéenarrièreducôlondroit,lereins’avère beaucoupplusmobilelorsquelagreffeestconduitepar voieintrapéritonéale.Cela peutconduire àfixerle rein afind’éviterunebasculedecelui-cietuneplicaturevas- culaire. Il fautanticiper la nécessité d’une fixation du reinetlaisserdelagraissepérirénaleautourdureinqui permettracettefixation.

Dans de rares cas où la VCI et/ou les veines iliaques ne sont pas perméables, soit qu’il s’agisse d’une ano- malie congénitale (agénésie) ou d’une anomalie acquise (thrombose sur cathéter, cavectomie, hypercoagulabilité,

filtre cave,...), les sites d’implantation vasculaires habi- tuelspeuventnepasêtreutilisables[11].Lechoixdutype d’anastomosevasculaireà effectuervaalors dépendrede l’étenduedelathrombose,del’importanceetdutypede réseaucollatéralmaisaussides contraintesliéesàlavoie d’abordquiaétéchoisiepourlagreffe,delatailledugref- fonetdelalongueurdel’uretèredugreffon.Oncomprend quelediagnosticdethromboseoud’agénésieduréseaupro- fond doit à tout prix être établi avant la greffeafin que soit choisie la stratégie chirurgicale optimale et donc, la meilleurevoied’abordpossiblepourpermettrecettestra- tégie.

Lorsquele diagnosticest portéavantl’intervention, la voied’abordchoisievadépendredesdonnéesradiologiques maisla prudence doit inciter àutiliser unevoie médiane transpéritonéaleàchevalsurl’ombilicquioffretoutesles possibilitésd’anastomosesveineusessystémiquesouportes etcela d’autantplus que l’enfant estpetit. Ilest cepen- dantpossibled’utiliserunevoieextrapéritonéalelorsqu’un diagnostic de thrombose de la VCI avait été établi avant lagreffeetqu’ilexisteunfluxdelaveine iliaqueexterne normalàl’echo-doppler.Quelquesauteurspréconisentune mesure dela pression veineuse au site d’implantation de l’anastomoseveineuseavecousansveinographieavantde réaliser lagreffeafin denepasdériverl’effluentveineux dureindansunsystèmedontlapressionseraittropélevée.

Nous ne réalisons pas de notre part ces mesures puisque aucune donnée clinique n’a clairement établi la valeur limite depression veineuseau-delàde laquellele reinne doitpasêtretransplanté.

Lorsque par voie iliaque, la veine iliaque externe, la veine iliaque primitive etla racine de la VCIne sont pas perméables,ilfautrecherchersileréseaucollatéralestsuf- fisammentdéveloppépourrecevoirl’anastomoseveineuse, ce qui est souvent le cas lorsqu’il s’agit d’une obstruc- tionancienne. Cependant,dans cettesituation,le réseau veineux est très souvent fragile, ce qui rend la réalisa- tiondelasutureveineusetechniquementdifficile.Lorsque la circulation collatérale nepermet pas la réalisation de l’anastomoseveineuse,l’incisioniliaquedroiteseraélargie versle hautafind’essayerdes’implanter enterminolaté- ral sur VCIen zone de bonne perméabilité, l’anastomose artérielle pouvant alors être réalisée sur l’artère iliaque primitivesi la longueurdupédicule etla positiondurein le permetteoudirectement surl’aortesil’anastomosese faitjustesouslefoie(Fig.1).Dansderarescirconstances, unepartie dupédicule rénaldureceveurpeutêtre utilisé pourréaliserunegreffeorthotopiqueavecuneanastomose terminoterminale de la veine rénale, l’artère étant ana- stomosée le plus souvent à l’artère splénique (Fig. 2) ou à l’aorte (Fig.3)puisque même aprèsdilatation, l’artère rénale du receveur reste toujours trop grêle pour être utilisée.

Ilestenfinpossibledecourt-circuiterunethrombosede laVCIenutilisantungreffonrénalprélevéavectoutl’axe ilio-cavesous-rénal,etimplantétête-bêcheenfosseiliaque droite, l’artère étant anastomosée aux vaisseaux iliaques etlaveine iliaquedudonneur àla partiehaute delaVCI (Fig.4).Lorsqueleréseaucaveesttotalementinutilisable, lesystèmeportepeutêtreutilisépourdériverl’effluentvei- neuxdugreffonrénal.Différentestechniquesdedérivation porteontétérapportées:

Figure1. AtrésiedelaVCIsous-rénaleavecanastomoseveineuse àlapartieimmédiatementsous-hépatiquedelaVCIetanastomose artérielledirectementsurl’aorte(d’aprèsPirenne)[11].

Figure2. Transplantationrénaleorthotopiquegaucheavecana- stomoseveineuseterminoterminaleentrelaveinerénalegauche dureceveuretlaveinerénaledugreffon.Anastomoseartérielle terminoterminaleentrel’artèrespléniqueetl’artèrerénale.Réta- blissement delavoie excrétriceparanastomosepyélo-urétérale (d’aprèsGil-Vernet)[11].

• implantationdelaveinerénaledirectementdanslaveine porte;

• implantationdelaveinerénaleenterminolatéralesurla veinemésentériqueinférieuredureceveur(Fig.5)etde l’artère rénalesurl’aortejusteau-dessusdelabifurca- tioniliaque,reinpositionnéàdroite;

• implantationdelaveinerénaledugreffondanslaveine splénique du receveur en terminolatéral etde l’artère rénalesurl’aorte,reinpositionnéàgauche(Fig.6);

Figure3. Anastomoseveineuseterminoterminaleentrelaveine rénalegauchedureceveuretlaveinerénaledugreffon.Anasto- mose artérielle terminolatérale entre l’artère rénale et l’aorte rénale. Rétablissement de la voie excrétrice par anastomose urétéro-urétérale(d’aprèsMozes)[11].

Figure4. Atrésiede laVCI sous-rénale.Transplantationrénale utilisantungreffonprélevéavectoutl’axeilio-cavedudonneur.Le reinestimplantétête-bêcheenfosseiliaquedroite,l’artèreétant anastomoséeauxvaisseauxiliaquesetlaveineiliaquedudonneur àlapartiehautedelaVCI.Rétablissementdelacontinuitéurinaire paranastomoseurétérovésicale(d’aprèsGibel)[11].

• implantation de laveine etde l’artère rénale du gref- fon dans la veine et l’artère splénique du receveur en terminoterminale, rein en position orthotopique à gauche;

Figure5. ThrombosecomplètedelaVCI.Drainageveineuxportal dugreffon.Implantationdelaveinerénaleenterminolatéralsurla veinemésentériqueinférieuredureceveuretdel’artèrerénalesur l’aortejusteau-dessusdelabifurcationiliaque,reinpositionnéà droite(d’aprèsRosenthal[15]).

Figure6. ThrombosecomplètedelaVCI.Drainageveineuxportal dugreffon.Implantationdelaveinerénaleenterminolatéralsurla veinespléniquedureceveuret del’artèrerénalesurl’aorteau- dessusdelabifurcationiliaque,reinpositionnéàgauche[D’après Shapira(18)].

• implantationdelaveinerénaledugreffondanslaveine mésentériquesupérieuredureceveurenterminolatérale, reinenpositionorthotopique.

Lastratégiedereconstructiondel’appareil urinaireva dépendredelapositiondurein,delalongueurdel’uretère du greffon, de la taille du receveur et de la présence ou non des uretères propres. D’une fac¸on générale, les uropathiesduhautappareil (refluxvésico-urétéral,méga- uretère...) limiteront l’utilisation de la voie excrétrice native pour le rétablissement dela continuitéurinaire et une réimplantation de l’uretère du donneur sur la vessie du receveur enutilisant une technique deréimplantation extravésicaledetypeCampos Freire.Sil’uretère dugref- fon est trop court, une vessie psoïque et un recours à uneréimplantationdetypeLeadbetterserontnécessaires.

Cependant, lorsque le rein est positionné haut dans la cavité abdominale, l’anastomose pyélo-urétéraleutilisant l’uretère propre pourraêtre préférée si elleest possible pourlimiterlesrisquesdesténoseischémiqueetdefistule del’uretèredugreffon.

Résultats des greffes pédiatriques

Lesrésultatsdelagreffepédiatriquesesontconsidérable- ment améliorés depuis une quinzaine d’années [5,12,13].

Cetteaméliorationestprobablementmultifactorielle,liée àlafoisaumeilleurcontrôledurejetmaiségalementàune optimisationdel’attributiondesorganesetdesconditions techniquesderéalisationdelagreffe.Alorsquelerejetaigu étaitdel’ordrede55%àunan,ilestaujourd’huide10à 15%danslesmeilleuresséries[5].

Lessurvies desenfantsetdesgreffons sontprésentées danslaFig.7AetB.Lasurvieàunanestdel’ordrede95% endonneurvivant,92%endonneurcadavérique,cettesur- vieestsupérieureà80%àcinqanspourlesmêmesgroupes d’enfants. Malheureusement,ces résultats sedégradent à l’adolescencequiest marquéeparuntaux derejetetde perte de greffons lié à des problèmes de compliance au traitementtrèsnettementaugmentés[13].

Lasurvieestégalementvariableenfonctiondel’âgede transplantation.Ainsi,danslasérielyonnaise[4],lasurvie globaledegreffonchezlesenfantsdeplusde3anstrans- plantésétaitderespectivement97,94,92et91%à1,5, 10et15ans,etpourlesenfantstransplantésàmoinsdetrois ans,cessurviesétaientde88,84,et76%à5et10et15ans.

Lasurviedesgreffonsétaitrespectivementde90,79,67et 55%à1,5,10et15ansdanscegroupe.Danscetteétude, 7,5% desenfantsont développédes pathologiesmalignes et laprincipale causede mortalité est liée au lymphome post-transplantation[4].

Les infections virales à EBV et à BK virus constituent une des spécificités et des problématiques des greffes pédiatriques. Cesinfections,maiségalementcelle àCMV, sont responsables d’une augmentation de la perte de greffon et de l’incidence de décès des enfants [14].

En effet, les infections à EBV sont responsables d’une augmentationconsidérabledunombredelymphomespost- transplantation (PTLD) de l’enfant alors que les BK virus induisentuneaugmentationdel’incidencedesdysfonctions chroniquesdegreffon[15].Lasurvenuedecesinfectionsest

Figure7. Surviedesgreffons(A)etdespatients(B)aprèstrans- plantationrénalepédiatrique(1987—2012),stratifiéeparpériode detransplantation.

habituellement accompagnée d’une baisse du traitement immunosuppresseurafindelimiterleurprogression.

Àtitreprophylactique,legancicloviresthabituellement utilisé avec efficacité en prévention de la survenue des infectionsàEBVetàCMV[16].Parcontre,iln’yapasdetrai- tementprophylactiqueefficacepermettantdeluttercontre les infections à BK virus etseule la baisse dutraitement immunosuppresseurpeutfinalementavoiruneinfluencesur l’évolutiondelamaladie.

L’incidencedestroublesdelacroissancechezlesenfants insuffisants rénauxest bien connueavec enmoyenne une tailleà−2,5DS.Lagreffeenelle-même,amélioreassezpeu cettesituationàelleseule[17]etlerecoursàl’hormonede croissance permet departiellement corriger ce retard de croissance[18],surtoutlorsquelescorticoïdessontpeuou pasutilisésdanslapréventiondurejet.

Conclusion

Les greffes pédiatriques présentent des spécificités liées àla préparationdes enfants,àleursystèmeimmunitaire, auxétiologiesresponsablesdel’insuffisancerénaleetàdes particularitéstechniques.Alorsquedanslesannées80les surviesd’enfantsetdegreffonsrestaienttrèsinférieuresà cellesobservéeschezl’adulte,lesprogrèsréalisésdanstous

lesdomainesdelatransplantationpermettentaujourd’hui aux enfants d’avoir des survies degreffons supérieures à celledesadultes.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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