Timsit , F. Kleinclauss , R. Thuret M.O. History of kidney transplantation surgery Histoire chirurgicale de la transplantationrénale

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Histoire chirurgicale de la transplantation rénale ^夽

History of kidney transplantation surgery

M.O. Timsit

^a^,∗,^b

, F. Kleinclauss

^c^,^d^,^e

, R. Thuret

^f^,^g

aServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,20,rueLeblanc,75015Paris, France

bUniversitéParisDescartes,Paris,France

cServiced’urologieettransplantationrénale,CHRUdeBesanc¸on,Besanc¸on,France

dUniversitédeFranche-Comté,Besanc¸on,France

eInsermUMR1098,Besanc¸on,France

fServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeMontpellier,Montpellier,France

gUniversitédeMontpellier,Montpellier,France

Rec¸ule15juillet2016 ;acceptéle2aoˆut2016 DisponiblesurInternetle7septembre2016

MOTSCLÉS Transplantation rénale; Histoire; Anastomose vasculaire

Résumé

Objectif.—Réaliserunemiseaupointsurl’histoiredelatransplantationrénale.

Matérieletméthodes.—Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)etEmbase(http://www.embase.com)aétéréaliséeenutili- santlesmotsclés(MeSH)suivantsseulsouencombinaison:«Transplantationrénale,histoire, anastomosevasculaire».

Résultats.—Despremièresligaturesartériellesàladécouvertedelaciclosporine,l’histoire delatransplantationaétémarquéepardesparischirurgicauxetdesdécouvertesmédicales (groupesanguin,systèmeHLA,immunité).L’audacedecertainschirurgiensapermis,petità petit,demettreenplacelatechniquedetransplantationrénalecommeuntraitementdechoix del’insufﬁsancerénaleterminale.

Conclusion.—Cetarticleviseàrappelerlespremièresavancéeschirurgicales enmatièrede chirurgievasculaireetd’anastomoses,puisàreprendrelesinformationsretrouvéesdansles archivesdelaBibliothèquenationaledeFrancepourapporterunedescriptionrigoureusedes premièrestransplantationsrénales,destechniquesemployéesetdeleursauteurs.

夽 Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«Lesurologuesetlatransplantationrénale»du110êcongrèsdel’Associationfrançaise d’urologierédigésousladirectiondeFrançoisKleinclauss.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:marc-olivier.timsit@aphp.fr(M.O.Timsit).

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KEYWORDS Kidney

transplantation;

History;

Vascularanastomosis

Summary

Objectives.—Toperformastateoftheartaboutthehistoryofkidneytransplantation.

Material and methods.—An exhaustive systematic review of the scientiﬁc literature was performed in the Medline database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) and Embase (http://www.embase.com)usingdifferentassociationsofthefollowingkeywords(MESH):kid- neytransplantation,history,vascularanastomosis.

Results.—Fromtheﬁrstvascularligationstothediscoveryofciclosporin,thehistoryoforgan transplantationwasmadeofsurgicalbetsandmedicaldiscoveries,suchasbloodgroup,HLA- system,immunity,etc.Theaudacityofsomesurgeonsledtotheonsetofrenaltransplantation asthetreatmentofchoiceforendstagerenaldisease.

Conclusion.—Thisarticleaimstodescribetheﬁrstsurgicalmethodsforvascularanastomosis andrenaltransplantation.ThroughacomprehensivesearchwithinthearchivesoftheFrench NationalLibrary,theauthorsprovideaprecisedescriptionoftheﬁrst renaltransplantations performed,thetechniquethathavebeenusedandtheirauthors.

Transplantation : l’obstacle des sutures vasculaires

Lesbarbierschirurgiens,puisleschirurgiens,avaientdéjà observéquelesaignementdesgrosvaisseauxreprésentait unobstaclechirurgicalinsurmontableettoujourslétalchez lespatientssauflorsqu’ungarrotpouvaitêtreappliqué.Les premières ligatures artérielles pour stopperdes hémorra- gies avaient été décrites par Aboulcassis (Abu Al-Qasim) deCordouedans son livredela méthode(Kitab al-Tasrif) vers 963. En Europe du Nord, les techniques de cautéri- sationau ferrougeouàl’huileétaientplusutiliséesmais ellesapparaissaientbarbaresetdouloureusesaujeunechi- rurgien des champsde Bataille,Ambroise-Paré. C’est lors dusiègedeDamvillersparHenriII en1552quecedernier expérimentasatechniquedeligatureartériellepourstop- perl’hémorragielorsd’uneamputationdejambed’undes hommesdel’arméeducomtedeRohan,scèneimmortalisée parlepeintrebritanniqueErnestBoard(huilesurcanevas, 1912).

Maispourpréserverl’organeoulemembrevascularisé, ilfallaitêtrecapablederéparerlesartèressansleslieret ledéveloppementdetechniquesd’hémostaseetdesutures vasculairesapparaissaitalorscommeunenécessité.

Alexander Jassinowsky de Vienne publia en 1889 sa thèse de Médecine [1] sur ses travaux de réparation des artères carotidiennes de chien et de cheval ; il réali- saitdes sutures àpoints séparés,aprèsdifférentes sortes d’artériotomies (transverses ou longitudinales) avec des résultatssatisfaisants(succèssanshémorragie:22/26,suivi de100jours).C’étaitlepremierrapport«evidencebased» d’unetechniquefaisable,sûreetreproductiblederépara- tionvasculaire.

PuisAbbe,chirurgienàNewYork,utilisauneprothèsede verred’interpositionsur desartères fémoralesd’unchien etuneaortedechat(Fig.1)[2].Ils’agissaitd’uneprothèse intubantede1à 2cmdelongsuturéeavecduﬁldesoie.

Ilcommuniquaoralementsestravauxen1894;lafémorale duchiense thrombosaprécocement maisle chat survécu (derniercontrôleavecunsuivide4mois).

Figure1. Prothèsed’interpositiondeAbbe[2].

PuisErwinPayrintroduisitlestubesenmagnésium(avec unobjectifderésorptiondumatériau) enpratiquanttou- jours une ligature circonférentielle du vaisseau à chaque extrémitéterminaledutube(Fig.2)[3].Ilutilisasoninven- tionen1901 pour remplacer une veine fémorale chezun patientquimourutdepneumonie3joursplustardmaisavec un«pontage»perméable. En1903,Hoefpner modiﬁales tubesdePayrpour enfaire desanneauxsans plusdesuc- cès, et des tubes en caramel ont également été utilisés comme l’a rapporté Alexis Carrel [4]. Ce dernier décri- vit alors en 1902 la technique opératoire d’anastomoses vasculaires termino-terminales et termino-latérales sans utilisationdetubesgrâceàl’artiﬁcedetriangulation(Fig.3a et b) [4]. L’exposition parfaite de la lumière vasculaire ainsiobtenue permettait alors uneanastomose vasculaire satisfaisante, répondant aux principes chirurgicaux déjà connusd’unesutureétanche,nonsténosante,réaliséesans tractionexcessive.

Anastomoses vasculaires et transplantation rénale

Après avoirréalisé des résections-suturesd’artères fémo- raleschez le chien, Alexis Carrel transplantaavecsuccès desreinsetglandes thyroïdes,utilisant sonmodèlecanin.

Bienquelapublicationoriginellede1902n’apportepasde

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Figure2. Tubesen magnésiumetligaturecirconférentiellede Payr[3].

Figure3. aetb:techniquedelatriangulationselonCarrel[4].

précisions quant au nombre decas, critères de succès ni suivitotal,AlexisCarrelperc¸oitdéjàlesapplicationspoten- tiellesdesontravail etécrit laphrasesuivante,quenous lisonsplusd’unsiècleplustardavecbeaucoupd’intérêt:

«Cettetransplantationconsisteàprendreuneglande, corpsthyroïdeourein,parexemple,àl’enleveravecson artère etsaveine, puisà greffer cesvaisseaux surun autrepoint del’appareilcirculatoire.Simplecuriosité opératoireaujourd’hui,latransplantationd’uneglande pourrapeut-êtreunjouravoirunintérêtpratique» Enjanvier1906,MathieuJaboulay,lemaîtred’AlexisCar- rel,transplantaunreindeporcàunereceveuseurémique hypertenduede48ans[5].Lereinestimplantédanslepli ducoudeG,l’artèrerénaleétantanastomoséelatéralement surl’artèrehumérale.Ilutilisadesvirolesmétalliquespour intuberetéverser lesvaisseauxavantdelesﬁxer pardes sutures vasculaires. Le greffonrénal, dont l’uretère était abouché à la peau dans le pli du coude, excréta environ 1500cm³ d’urinesen24heuresavant desethromboseret d’être explanté. Quelques mois plus tard, en avril 1906, Jaboulay retenta l’expérience et transplanta un rein de chèvre à une receveuse humaine de 50ans, binéphrecto- misée pour maladie suppurative, avec le même résultat précoce[5].Deceséchecs,Jaboulayconclutàl’utilisation deﬁlsenUaulieudesvirolesmétalliques,commeill’avait décritavecBriauen1896[6]—techniquequiinspireraBla- lock du Brigham Hospital une cinquantaine d’années plus tardlorsqu’ildécrirasonfameuxsurjet.Ilconservatoutde mêmel’idéed’utiliserdumatérielétrangerpourappliquer bordàbordlesmuqueusesdigestivesdanslesgastro-entéro- anastomoses;ainsi,leboutondeJabouletqu’ilmitaupoint avecAuguste Lumière,frère deLouis Lumière,fut utilisé avecsuccès chezprèsde 200 patients[7]. Jaboulay écri- vitdanslapublicationdesces deuxcasdetransplantation rénale : «Si cette greffe entreunjour dans la pratique, aucunerégiondel’organismenesauramieuxs’yprêterque celle dupli du coude,pour la facilitéet labénignité des manœuvres opératoires».L’avenirlui donnera tortquant ausited’implantation,maisilvenaitderéaliserlapremière xeno-transplantation rénale chez l’homme et d’inventer le principe des pinces mécaniques pour les anastomoses digestives.

C’estﬁnalementAlexisCarrelquiparvinten1909,soit 7ansaprèsl’échecd’EmerichUllmanquidécrivitàVienne latransplantationd’unreindechiensurlesvaisseauxducou d’unechèvre,àtransplanteravecsuccèsunrein(plusd’un andesurvie)enpositionorthotopiquechezunchienaprès binéphrectomie[8].

Alorsqu’Alexis Carrel rec¸ut le Prix le Nobel de Méde- cine en 1912 pour ses travaux, Mathieu Jaboulay décéda tragiquementle04novembre1913dansl’accidentdutrain rapidereliantLyonàParis[7].Ilneconnutpasainsiledes- tinregrettabledesonélèveCarreldontlenomfutcouvert d’opprobre à cause de ses convictions eugénistes défen- dues dans L’homme cet inconnu en 1936 et son soutien indiscutableau fascisme(etauxthèsesdunazisme)mani- festéparsonengagementauseinduPartiPopulaireFranc¸ais sousl’Occupation.Sondécèsennovembre1944,alorsqu’il venaitd’êtresuspendudesesfonctionsetquelegouverne- mentprovisoiren’avaitpasencoreeuletempsd’ordonner

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une instruction à son sujet, enterra transitoirement la polémiqueàsonsujet.Enraisondesareconnaissanceinter- nationaleetdesonNobel,lenomd’AlexisCarrelseradonné à des rues et à une universitélyonnaise. Ce n’est qu’au milieu des années 1990, après la miseen lumière deses écritshomophobes, eugénistesetantisémites, que laplu- partdeceslieuxserontdébaptisés.

Transplantations rénales chez l’homme

Cestransplantationsexpérimentalesréaliséeschezl’animal permirent à Yurii Voronoy de réaliser le 3 avril 1933 à Kievlapremière transplantationrénale chezl’homme(en l’occurrenceunjeunefemmede26ansquitentadesesui- ciderparempoisonnementauMercure),avecuntransplant anastomosé sur lesvaisseaux fémoraux [9]. Le transplant fonctionnajusqu’audeuxièmejourpostopératoire;l’anurie futsuivie du décès dela receveuse quelquesheures plus tard. Cette procédure, publiée en 1936 [10], consista en une transplantation rénale d’un donneur décédé d’arrêt cardiaquedegroupeBversunereceveuseO,avecuneisché- mie chaude deplusieurs heures. Lesconditionsdu succès n’étaientclairement pas réunies... Malgrécet échec pré- coce,l’histoire retiendra que Voronoy réalisala première transplantationrénalechezl’homme.

Si la notion de groupe sanguin et d’agglutinine était connuedepuis1900 etlestravauxdeKarlLandsteiner(et desesélèvesDeCastelloetSturli),cen’estque30ou40ans plus tard que lesnotions d’immunité acquise et derejet furent explorées dans les modèles de greffe cutanée de Medawar [11]. Le rejet plus rapide d’une seconde greffe depeaudémontraitlaréactivitédelaréactionimmunitaire acquise,etdéﬁnissaitalorsleconceptnovateurde«second set»,puislogiquementdetolérance,récompensésduprix Nobelen1960(partagéparPeterBrianMedawaretSirFrank MacfarlaneBurnet).

Une autretentativedetransplantationrénale aeulieu en 1945 au Peter Bent Brigham Hospital de Boston par CharlesHufnagel(fellowenannéerecherchetravaillantsur lesgreffonsvasculaires),DavidHume(résidentenurologie) etErnestLandsteiner(chiefrésidentdansleservice...etfils deKarlLandsteiner).Cettetransplantationaupliducoude fut réaliséechez une jeune femme de 29ans, en insuffi- sancerénaleaiguë,àpartird’unreindedonneurâgédécédé quelquesheuresauparavantensalleopératoire. Letrans- plantreposaitsurlapeaudel’avant-bras,emmitouflédans unsacenplastiqueavecl’uretèreposésurunflacon.Sil’on neretrouvepasdepublicationmédicaledecettetransplan- tation, elleest rapportéepar différents auteurs [12—14].

Letransplantaexcrétédel’urinependant48heuresavant d’êtreretiréau4^ejour.Lapatienterécupéraspontanément desatubulopathie etput regagnerson domicile sansque l’onsacheprécisémentsiletransplantavaitassuréounon unefonctiond’épuration.Cequebeaucoupignorent,c’est quelapatientedécéderapeudetempsaprèsd’unehépatite fulminantesecondaireauxtransfusionsrec¸uesaucoursde cetteintervention!

En1950,Lawleretal.,duLittleCompanyofMaryHos- pital de Chicago, publient dans le JAMA un autre cas de transplantation rénale à partir d’un donneur cadavérique [15].Lareceveuse,RuthTucker,étaitunepatientede44ans

atteintedepolykystoserénale;aprèsnéphrectomiegauche, transplantationrénaleetanastomoseurétéro-urétérale,les auteursrapportèrentuneexcrétiond’indigocarminbilaté- raleau 52^e jourpostopératoire, bienque nettement plus faibleducôtédutransplant(méaturétéralG)queducôté dureinnatiflaisséenplace.Sansqu’unereprisedefonc- tiontransitoire n’ait puêtredémontrée,le transplantfut ﬁnalementretiréauboutde38semaines;ilétaitalorsatro- phique(3×4cm),nonfonctionnelavecunevoieexcrétrice nécrosée.

Le mois de janvier 1951 fut historique dans le monde de la transplantation puisque trois équipes réalisèrent presquesimultanémentàParisunehomogreffedereinchez l’homme.Ainsi,le12janvier1951,lesreinsd’uncondamné àmortguillotinéfurenttransplantés,d’unepart,parDubost etOeconomos[16]et,d’autrepart, parle strasbourgeois Marceau Servelle et par Rougueulle [17] à des patientes atteintesdemaladierénaleterminale.Malgréunereprise transitoiredeladiurèse,lespatientesdécéderontrespecti- vement17 et 20jours après la transplantation. Au même moment, le 20 janvier 1951, Küss et al. prélevèrent le reind’un patientvivant,opéré dans le service d’urologie del’hôpitalCochin pourune lésionurétérale,etle trans- plantèrent à une patiente urémique terminale [14]. On ne peut cependant pas parler de succès puisque le rein ne reprit pas vraiment de diurèse (<50mL/jour) et que lareceveusedécéda au30^e jourpostopératoire.Lamême année,l’équipedeKüssetal.réalisera3autrestentatives detransplantationsrénalesavecdesreins néphrectomisés chez des patients atteints de diverses pathologies urolo- giques, et une autre à partir d’un condamné à mort (le reincontrolatéral seratransplantéparl’équipedeDubost etal.); toutesces interventionssesoldèrent rapidement par le décès des receveurs sans reprise de fonction du transplant.

Maisdeceséchecsvenaitdenaîtrelatechniquedetrans- plantationrénalehétérotopiqueenfosseiliaquedécritepar Küssetal.,aveclaréalisationdesanastomosessurlesvais- seauxiliaques externesouenterminal surl’artèreiliaque interne(techniqueoriginelle).LaFig.4représentelecro- quis original de Küss et al. tel que rapporté par Bernard Launoislors d’un hommage renduà l’Académie nationale demédecineen2011[18].

Lestentativesdetransplantationssemultiplièrentalors au Canada (parGordon Murrayà Toronto), aux États-Unis (Humeetal.deBoston,MA,etJamesScoladeSpringﬁeld, MA)etenGrande-Bretagne(WoodruffetSchackman)entre 1951et1952.

JohnMerrilletd’autrechirurgiens,séjournèrentàParis, en particulier dans le service de néphrologie de Jean Hamburger à Necker, au début des années 1950 pour apprendrelatechniquedetransplantationrétropéritonéale (l’expérienceinitialedeBostoncomportaitessentiellement destransplantations sur lesvaisseauxfémoraux avecuré- térostomie cutanée à la cuisse) et échanger avec leurs collègues franc¸ais. Mais, si la paternité de ces initiatives étaitfranc¸aise,forceestdeconstaterquel’équipedeBos- tondéveloppa des moyens considérables pour développer les homogreffes et étudier les causes d’échec. Aussi, la publicationdeHumeetal.dansleJournalofClinicalInves- tigationde9casdetransplantationrénaleestparmitoutes lesétudesprécédemmentcitées,celleapportantleplusde

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Figure4. Croquis de René Küss décrivant la technique de la futuretransplantationrénaleensituationhétérotopiqueenfosse iliaque droite.Dessin rapportéparChristian Chatelainet publié avecl’aimableautorisationdeBernardLaunois[18].

détails techniques et scientiﬁques (technique opératoire, suivibiologique,analysehistologiqueautopsique,etc.)[13].

Lepremierpatient,opéréenmars1951,reçutunreinissu d’unenéphrectomieàSpringfield,MAparleDrDoolittlepour uncarcinomedubasuretèreetfuttransplantéparScolaà unreceveurtraitéparhémodialyseàl’aidedelapremière machineimportée aux États-Unis.Il s’agissait donc de la premièretransplantation rénale pour unpatient dialysé; l’interventionavaitconsistéenunetransplantation ortho- topiqueaprèsnéphrectomiegauche, pontagespléno-rénal etanastomose pyélo-urétérale.Les huit patients suivants furenttransplantésenhétérotopiquesurlesvaisseauxfémo- raux avec un rein enfoui en sous-cutané (avec ou sans lambeaulibredecouverture)ouplacédansunsacdepoly- éthylène,etuneurétérostomiecutanéeàlacuisse(directe ouvia untube de polyéthylène).Les donneurs/receveurs étaient ABO identiques ou compatibles sauf dans un cas (donneurB+,receveur0+).Grâceàl’utilisationdureinarti- ficiel,8 des9 receveurs purent survivrejusqu’à 100jours postopératoire(etmême 6 moispour un cas)permettant unebonneobservationdelareprise defonctiondutrans- plant,mêmeretardée.Surces8receveurs,5transplantsne reprirentpasdefonctionet3restèrentfonctionnelsjusqu’à 30à60jours.

Le9^ereceveurétaituncasunpeuexceptionnel:latrans- plantation se déroula en février1953 avec un rein placé dans un sac de polyéthylène et un uretère collé sur une pocheexterne.Lereceveur,unhommede26ansatteintde glomérulonéphritesévèrehypertensive,mourutauboutde 6mois—moins5jourspost-transplantation,avecuntrans- plantrestéfonctionneljusqu’à5moisetdemi.

La transplantation rénale de Marius Renard

Dansl’histoire dela transplantationrénale, celle réalisée à Necker à Noël 1952 revêt une importance particulière.

Enréalité,cen’estpaslatechniquedetransplantation ni sonrésultatquiétaientunepremièrepuisquelesinterven- tions réaliséesdepuis ledébut desannées 1950à Boston, Toronto, Strasbourg et Paris laissaient déjà entrevoir un succès chirurgical relatif. La singularité de cette transplantation,laraisonpourlaquelle est-elleestentréedans l’Histoire,estlanaturedudonneur:pourlapremièrefois, ce n’était ni unreind’un condamné,ni un reinnéphrec- tomisépourunepathologieurétérale.Ils’agissaiteneffet d’un donneur apparenté,d’un donneur vivant volontaire.

C’étaitlapremièrefoisdansl’histoire qu’unpatientdéci- dait de se faire opérer pour que seul un autre individu enbénéficie. L’histoireest digned’un roman deZola; le 18 décembre 1952, Marius Renard, heurte un madrier et chuted’unéchafaudage.C’estunjeunehommede16ans, filsd’unartisanmenuisierdeBerthercourtsurHermesdans l’Oise, qui effectuait un stage d’apprentissage chez un confrèredesonpèreàBeauvais.Ilestemmenéd’urgence àl’HôtelDieudeBeauvaisoùl’ondiagnostiqueunehémor- ragie interneassociée àde nombreusesfracturescostales et pelviennes. Le Dr Varin opère Marius et le sauve en pratiquant une néphrectomie droite. Mais à j2 postopé- ratoire, Marius est toujours anurique ; il est transféré à Necker,etestadmisdansleserviced’urologie duPrLouis Michon le 21 décembre1951, où le diagnosticd’anéphrie est posé : Marius avait un rein unique droit. Telle que décritedansl’articledeLouisMichon[19],l’histoire—éga- lementracontéeparKüsspuisparHenriKreiss—rapporte que Gilberte Renard, la mère de Marius, aurait supplié le Pr Jean Hamburger, chef du service de néphrologie, de mettre en place une transplantation à partir d’un de ses reins car cette mère aurait donné sa vie pour sau- ver celle deson fils. Dansl’espoir que le lien de parenté entrecettemèreetsonfilsprocuredesmeilleursrésultats quelestentativesnonapparentéesjusque-làréalisées,Gil- berte Renardest hospitalisée. Leprélèvement est réalisé par lombotomie le soir du 25 décembre par Delinotte et Oeconomos puisla transplantation en fosse iliaquedroite estpratiquée parJean VaysseetNicolasOeconomosselon latechniquedécrite parKüssavecuneanastomosevascu- lairesurlesvaisseauxiliaquesexternesetuneanastomose urétéro-vésicale.Lareprisedediurèseestimmédiate,avec un débit satisfaisant quise stabiliseà 1,5L par24heures puisunerepriseprécocedefonctionendépitdequelques complications:déglobulisationnécessitant denombreuses transfusions, hématurie macroscopique avec perte de la sonde urétérale, thrombose de la veine iliaque externe, épanchement pleural gauche etune diarrhéeaiguë. Alors que les choses se stabilisent, Marius est à nouveau sou- dainement anurique l’après-midi du16 janvier 1953. Une reprisechirurgicalepermetdevérifierl’absencedethrom- bose vasculaire du transplant ou de nécrose urétérale.

Malgré un traitement par corticoïdes, le transplant ne reprendra pas de fonction et Marius Renard décédera le soirdu27janvier1953.Gilberte,elle,premièredonneuse vivantvolontairedel’histoire,disparaîten1992àl’âgede 85ans.

Le succès, ou plutôt l’échec de la transplantation de MariusRenard,étaitcontemporaindelapublicationdestra- vauxdeBillinghametMedawarsurlatoléranceimmunitaire [11,20,21], laissant entrevoir des solutions immunologiques pour inscrire la transplantation rénale dans une

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potentialitéthérapeutiquevraisemblable,dansunestraté- giepérenne.

Les jumeaux de Boston

AlorsqueleliendeparentéentreGilberteetMariusRenard ne s’était pas avéré sufﬁsant pour induire une « tolé- rance»dutransplantrénal,lesuccèsd’unetransplantation entre deux individus génétiquement identiques—des vrais jumeaux—était prévisible, à l’instar des homogreffes de peauchezlelapindécrisen1944parMedawar[11].En1954, le Dr Donald C Miller adressaà John Merrill, néphrologue au Brigham, un de ses patients (Richard Herrick) atteint de maladie rénale chronique avechypertension artérielle sévère secondaireà une glomérulonéphrite indéterminée.

Commele rapportentMerrill [22,23]etMurray [24],c’est ce Dr Miller qui suggère d’emblée lapossibilité detrans- plantationàpartirdufrèrejumeaudeRichard !Iladressa d’ailleurslesdeuxfrèresensemble enconsultationàJohn Merrill.

Alorsque dansle discoursque Murraydonnaen1990 à StockholmpourlaremisedesonprixNobel[24],ilaffirma queRonald Herrick—le donneur—étaitlapremière per- sonne à subir une intervention chirurgicale majeure pour le bénéfice d’autrui, nous savons que c’était bien Gil- berteRenardquil’avaitprécédé.Etce d’autantplusque la demandede Ronald Herrickétaitde pouvoirbénéficier aprèsson dond’une couverture socialegratuite àvie.Le Dr J. Hartwell Harrison, urologue qui allait pratiquait la néphrectomie,luiauraitréponduquecelan’étaitpaspos- siblemaisajouta:«Ronald,doyouthinkanyoneinthisroom wouldeverrefusetotakecareofyouifyouneededhelp?».

Si la demande de Ronald Herrick semblelargement justi- ﬁée compte tenudes risques encourusetde l’incertitude de l’époque concernant le risque de complications et le risque évolutif du donneur, l’altruisme de ce don frater- nelnepouvaitrivaliseravecl’amourmaterneldeGilberte Renard.

Etc’estunanpresquejourpourjouraprèslatransplan- tationparisienne deMariusRenard,le 23décembre1954, queJ.HarrissonprélevalereindeRonaldHerrickpourqu’il soit transplanté à son frère Richard par Joseph E Murray enpositioniliaqueselon latechnique employéeà Necker, avecl’aideopératoiredeDanielPugh,JohnRowbotham,et EdwardBGray.L’interventiondura5h30.L’équipechirur- gicaledeMurrayetlenéphrologueMerrillsignaientalorsle premiervraisuccèsdel’histoiredelatransplantationrénale puisquele transplantfonctionna8ans,jusqu’àla mortde RichardHerrickdontlamaladierénaleavaitrécidivésurle transplant.SonfrèreRonalddécédaen2010dansleMaine, àl’âgede79ans,dessuitesd’uneinterventioncardiaque.

Durantlesdeux annéessuivantes,l’équipedu Brigham transplanta avec succès 7 paires de vrais jumeaux dont unejeune femme,EdithHelm,quidonna naissanceà une ﬁlle deux ans plus tard, devenant la première receveuse d’untransplantrénalmenantàtermeunegrossesse.Edith Helm détient àce jourle record de laplus longue durée detransplantfonctionnelpuisqu’elledécéda en2011avec unefonctionrénalenormale,soitunesurviedutransplant de 55ans [25]. La donneuse, sa sœur, Wanda Foster, est toujoursenvie.

Identité génétique et système HLA

Alors que ces transplantations entre jumeaux identiques contribuaientàladéﬁnitiondusoietdunon-soi,l’histoire mêmedelatransplantations’estécriteenparallèledecelle del’immunologie.C’esten1955queJeanDausset,deretour à l’hôpital Saint-Antoine après avoir passé une année au PeterBrigham Hospital deBoston (onyrevient donctou- jours !), découvrit que le sérum d’un individu réagissait aveclesleucocytesd’unautreindividuenlesagglutinant.

Lessérumsutilisésprovenaientdepatientsleucopéniques, qu’il étudiait alors, et qui avaient rec¸u de nombreuses transfusions de produits sanguins, d’où la présence éle- véed’anticorpsanti-leucocytaires. JeanDausset,defac¸on absolumentvisionnaire,endéduisitl’existencedegroupes

«leucocytaires»,paranalogieauxgroupesérythrocytaires, quel’onpouvaitdéﬁnirpardespanelsdepatients,comme le groupe « MAC » (nommé ainsien prenant les initiales des troispremiers patients du panel constitué).Enphase aveclestravauxdetransplantationquiagitaientlemonde médical, Jean Dausset montre dès 1957, dans un article derevuepubliédans Nature, quel’identitédesantigènes leucocytaires des vrais jumeaux expliquait les compatibi- litésd’organes[26].Quelques annéesplustard, alorsque les groupes leucocytaires MAC, Hu1, Hu2 sont désormais réunisdanslesystèmeditHLA,JeanDaussetécriraquele degréde compatibilitéHLAentreundonneur etun rece- veurestdéterminantpourladuréedesuccèsd’unegreffe [27].

Allo-transplantations et donneurs décédés

Plusieurs transplantations rénales allogéniques à partir dedonneurs apparentés non jumeaux furentréalisées en 1959 et1960 à Toronto (GordonMurray), Paris (Vaysse et Hamburger), Boston (Joseph Murray) [28,29] et Suresnes (René Küss, hôpital Foch) [30]. Les équipes appliquaient lestravauxderecherchemenésjusqu’àalorsàBostonsur l’irradiationcorporelletotaleetlesgreffonscutanéspour proposercette technique d’immunosuppression aux receveurs et autoriser des succès malgré une augmentation descomplicationsinfectieuses.Lesdeuxpremierspatients transplantés en 1959 à Paris et Boston après irradiation totale décéderont respectivement 18 et 24ans plus tard avecuntransplantfonctionnel.

L’article de l’équipe de Foch [30] détaillait les complicationssurvenues pour ces receveurs irradiés préa- lablement à l’institut Gustave-Roussy : sur 6 patients, 2 transplants rénaux ont thrombosés immédiatement, 2 patients sont décédés (syndrome d’irradiation et carci- nomehépatique),1patientestdécédéaprès17moisd’un rejet subaigu, et le dernier patient était toujours vivant avec un transplant fonctionnel lors de la publication (à 9moisdesatransplantation).Ladiminutiondeladosetotale d’irradiationavec un «boost » sur la rate permettait de limiterlamorbiditédutraitement.

Au même moment, Fred Raper, urologue britannique, réussissaitlapremièretransplantationàpartird’undonneur décédédanslavilledeLeeds.L’utilisationducyclophospha- midepermitdecontrôlerlerejetmaislepatientdécédaà 8moisdelagreffed’uneinfectionviraleavecuntransplant

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fonctionnel[31].C’étaitledébutdel’èredesimmunosup- presseurs.

Transplantations, préservation et immunosuppresseurs

AprèslatransplantationdeLeedsen1959[31],l’équipede Goodwinetal.proposad’ajouterdescorticoïdes[32]tandis queles équipes deHarvard proposèrent desmodèles ani- maux(chien)utilisantdela6-mercaptopurine[33].C’esten utilisantcetteapprochetranslationnelle[34],enpassantde l’animalà l’homme,queMurray etl’équipeduBrighamà Bostonmultiplièrentlesréussites,établissantalorslespre- miersprotocolesimmunosuppresseursàbased’azathioprine (formeméthyl-nitro-imidazolée dont le 6 mercaptopurine estlemétaboliteactif)[35].

Aumêmemoment,lestentativesinfructueusesd’hétéro- transplantationsàpartirdereinsdechimpanzéseffectuées parKeith ReemtsmaàlaNouvelleOrléans soulignaientles difﬁcultés immunologiques et surtout infectieuses posées parcetypedestratégiedexéno-transplantation[36—38].

Thomas Starzl, alors qu’il venait de réaliser la première transplantation hépatique en 1963, résuma parfaitement dans unexcellentarticle du JAMA en1964 [39]les diffé- rentes étapes nécessaires au succès des transplantations rénalestoutenexposantlesvoiesdeprogrès:

• unliendeparentésipossiblepourlesdonneursvivants;

• unetransplantationplutôteniso-groupe;

• unebonneperfusiondesdernièresheuresdeviepourles donneursdécédés;

• unepréservationhypothermiquedutransplant;

• une technique chirurgicale rigoureuse (héritage franc¸ais);

• unepréventiondurejetobtenueparuneassociationde plusieursimmunosuppresseurs(azathioprine,prednisone etactinomycineC);

• le traitementefﬁcaceetprécoce desépisodesderejet aigupardesbolusdecorticoïdes.

La lecture de ces différents points laisse dubitatif l’urologue,50ansplustard,alorsquelesquestionssontles mêmesetlesréponsesàpeinedifférentes...

Pendantlesannéesquisuivirentcespremierssuccès,et àlalumière des découvertescontemporaines desgroupes tissulaires etdu systèmeHLA, leséquipes commencèrent às’intéresserauxautresfacteurslimitants latransplanta- tion comme le traitement d’induction ou la préservation hypothermiquedutransplant rénal.Le développementde l’utilisation du sérum antilymphocytaire et des immuno- globulines polyclonales d’abord chez le chien puis chez l’homme [40—42] et enparticulier les travaux de Murray [43](avecJMDubernard,alorstoutjusterec¸uauconcours del’internatetVisiting Fellowà Boston)deStarzl[44] et Woodruff [45,46] permirent d’obtenir dès le début des années 1970 des taux de survie de transplant à 1 an de 80% pour lesdonneurs vivants et65 %pour les donneurs cadavériques[24].

Parallèlement, les travaux de Belzer [47,48], et l’utilisationdesamachineà perfusiondès1968 [49],éta- blirentles standards de la préservation statique etde la perfusiondynamiquesansquederéelledécouverten’aitété

faitedepuis.Lesmachinesdeperfusionsontdevenuesplus transportables, leur bénéﬁce semble être démontré [50], en tout caspour des transplantsà critères élargis, etles liquidesdeperfusion,à peineplus sophistiqués[51] n’ont jamaisdémontré debénéﬁcemajeurparrapport àcequi étaitdécritplusieursdécenniesavantnosjoursparBelzer etCollins...[52].

En 1978, la découverte de la cyclosporine [53—55]

permit l’amélioration considérable des résultats de la transplantation rénale et introduisit l’ère moderne des immunosuppresseursquenousconnaissonsaujourd’hui.

Conclusion

Aujourd’hui, plusieurs dizaine de milliers de patients ont pu bénéﬁcier d’une transplantation rénale grâceaux pro- grèsconsidérablestantsurleplanmédical(découvertedu système HLA, des immunosuppresseurs), que chirurgicale (anastomoses vasculaires) réalisés durant plus de 100ans et qui ont conduit la transplantation rénale à devenir le meilleurtraitementdel’insufﬁsancerénalechroniquetant surleplandelasurviequedelaqualitédevie.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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