transplantation rénale

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RECOMMANDATION

Recommandations franc ¸aises du Comité de transplantation de l’association franc ¸aise d’urologie (CTAFU) : lithiase urinaire chez le receveur ou le donneur en

transplantation rénale

Urinary stones in renal transplant recipients and donors: The French guidelines from CTAFU

T. Bessede

^a^,^b

, J. Branchereau

^a^,^c

, A. Goujon

^a^,^d

,

R. Boissier

^e

, E. Alezra

^a^,^f

, G. Verhoest

^a^,^d

, T. Culty

^a^,^g

, X. Matillon

^a^,^h

, A. Doerﬂer

^a^,ⁱ

, X. Tillou

^a^,^j

,

F. Sallusto

^a^,^k

, N. Terrier

^a^,^l

, R. Thuret

^a^,^m

, S. Drouin

^a^,ⁿ

, M.-O. Timsit

^a^,^o^,^p^,∗

aComitédetransplantationetd’insufﬁsancerénalechroniquedel’associationfranc¸aise d’urologie(CTAFU),maisondel’urologie,11,rueViète,75017Paris,France

bServiced’urologieettransplantation,universitéParisSaclay,hôpitaldeBicêtre,AP—HP,78, rueduGénéral-Leclerc,94270LeKremlin-Bicêtre,France

cServiced’urologieettransplantation,CHUdeNantes,5,alléedel’IleGloriette,44093 Nantescedex01,France

dServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rue Henri-le-Guilloux,35000Rennes,France

eServiced’urologieettransplantation,universitéAix-Marseille,hôpitaldelaConception, 47,boulevardBaille,13005Marseille,France

fServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeBordeaux,placeAmélie-Raba-Léon, 33000Bordeaux,France

gServiced’urologieettransplantationrénale,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49100Angers, France

hServiced’urologieettransplantation,hôpitalEdouard-Herriot,5,placed’Arsonval,69003 Lyon,France

∗Auteurcorrespondant.Maisondel’urologie,11,rueViète,75017Paris,France.

Adressee-mail:marc-olivier.timsit@aphp.fr(M.-O.Timsit).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.03.014

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iServiced’urologieettransplantation,CHUBrugmann,placeA.VanGehuchten4,1020 Bruxelles,Belgique

jServiced’urologieettransplantation,CHUdeCaen,avenuedelaCôte-de-Nacre,14033 Caencedex9,France

kServiced’urologieettransplantation,CHUdeToulouse,9,placeLange,31300Toulouse, France

lServiced’urologieettransplantation,CHUGrenobleAlpes,boulevarddelaChantourne, 38700LaTronche,France

mServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalLapeyronie,CHUdeMontpellier,371, avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34070Montpellier,France

nServiced’urologieettransplantation,universitéParisSorbonne,hôpitaldela Pitié-Salpêtrière,47,boulevarddel’Hôpital,75013Paris,France

oInserm,équipelabelliséeparlaliguecontrelecancer,universitédeParis,PARCC,56,rue Leblanc,75015Paris,France

pServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,hôpital Necker,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,20,rueLeblanc,75015Paris,France Rec¸ule29f´evrier2020 ;acceptéle30mars2020

MOTSCLÉS Lithiaseurinaire; Transplantation rénale

Résumé

Objectif.—Proposerdesrecommandationspourlapriseenchargedescalculsurinaireschezle donneuroulereceveurd’untransplantrénal.

Méthode.—Unerevued’approchesystématiquedelalittérature(Medline)aétéconduitepar leCTAFUconcernantl’épidémiologie,lediagnosticetletraitementdescalculsurinaireschez ledonneuroulereceveurd’untransplantrénal.

Résultats.—Laprévalencedescalculsurinairesestinconnuechezlesdonneursdécédésmais peutatteindre9,3%chezlesdonneursvivantsdanslespaysindustrialisés. Cheztoustypes dedonneursdereins,hormisceuxdelacatégorie2deMaastricht,lediagnosticreposesurla tomodensitométriefaisantpartiedubilanavanttoutprélèvementd’organesenFrance.Aucune étuden’acomparélesstratégiesdetraitementsenvisageablesencasdecalculdétectéchez ledonneur:l’uretéroscopieoula lithotripsieextracorporellechez ledonneurvivantavant prélèvement,untraitementexvivo(pyélotomieouuretéroscopie),uneuretéroscopiechezle receveuraprèstransplantation,unesurveillanceencasdepetitcalcul.Les calculsdenovo chezlereceveurimpliquentunprocessusdelithogenèseàidentiﬁerettraiterpouréviterles récidives.Lecontextedereinuniquefonctionnelfaittoutelagravitédelapathologielithia- sique.Lediagnosticestengénéralfaitaudécoursd’unbilanpouraltérationdela fonction rénale,d’unehématurieoud’unsepsis.L’échographiedétectela dilatationdescavitéspyé- localicielles,lescannerpréciselatopographieetlatailleducalcul.Iln’existeaucuneétude prospectivecomparativeévaluantlestechniquesdetraitementd’uncalculchezuntransplanté rénalquisontidentiquesàcellesdelapopulationgénérale.

Conclusion.—Cesrecommandationsfranc¸aisesdoiventcontribueràaméliorerlapriseencharge descalculsurinaireschezlepatientdonneuroureceveurd’untransplantrénal.

KEYWORDS Urinarystones;

RenalTransplantation

Summary

Objective.—Todeﬁne guidelinesfor themanagementofkidneystonesinkidney transplant (KTx)donororrecipients.

Method.—Followingasystematicapproach,areviewoftheliterature(Medline)wasconducted bytheCTAFUtoreportkidneystoneepidemiology,diagnosisandmanagementinKTxdonors andrecipientswiththecorrespondinglevelofevidence.

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Results Prevalenceofkidneystonesindeceaseddonorisunknownbutreaches9.3%inliving donorsinindustrializedcountries. Except inMaastrich 2donors,diagnosis isdoneonsyste- maticpre-donationCTscanaccordingtostandardfrenchprocedure.Noprospectivestudyhas comparedtherapeuticstrategiesavailableforthemanagementofkidneystonesinKTxdonor:

ureteroscopyoranextracorporeallithotripsyincaseoflivingdonorpriortodonation,exvivo approach(pyelotomyorureteroscopy),ureterocopyintheKTxrecipientorsurveillance.Denovo kidneystonesresultfromalithogenesisprocesstobeidentiﬁedandtreatedinordertoavoid recurrences.Thecontext ofsolitary functionalkidneyrendersthepreventionofrecurrence ofgreatimportance.Diagnosisissuspectedwhenidentiﬁcationofarenalgraftdysfunction, hematuriaorurinarytractinfectionwithrenal pelvisdilatation.Stonesizeandlocationare determinedbycomputedtomography.Therearenoprospective,controlledstudiesonkidney stonemanagementintheKTx.Thetherapeuticstrategiesaresimilartostandardmanagement ingeneralpopulation.

Conclusion.—These French recommendations should contribute to improve kidney stones managementinKTxdonorandrecipients.

Laprésenceoulasurvenued’unelithiaseurinairepeutinter- férer dans l’organisation, la réalisation ou le suivi d’une transplantation rénale. On distinguera la lithiase chez un donneuroùlecontextedudonimporteplusquelatailleou lalocalisationducalcul,etlalithiasechezunreceveuroù desfacteursfavorisantsserontrecherchés.

Calcul chez le donneur Épidémiologie

En France 9,8 % de la population de plus de 40 ans déclare avoir un antécédent lithiasique, avec une répar- titionhomme/femme d’environ2/1 [1].Laprévalence de la lithiase urinaire chez les donneurs décédés n’est pas connue mais, en Allemagne, un calcul rénal était fortuitement diagnostiqué chez 8,1 % des patients ayant une tomodensitométrie abdominale pour toute autre raison qu’unemaladie rénale[2]. Lalithiaseétait diagnostiquée chez9,3%desdonneursvivantspotentiels,enregroupant 4256patientsdepaysindustrialisés[3—6].Cechiffreglobal pouvaitcependantmasquerunedisparitéentrel’incidence chezdesdonneursrécusés(14,9%)etdesdonneurseffectifs (6,8%)[6].

Donneur décédé

Hormislecasparticulierdesdonneursenarrêtcirculatoire pararrêtcardiaqueinopiné(catégorie2deMaastricht)où lesexamensd’imagerien’ont pasletempsd’êtreréalisés avantl’entréeaublocopératoire,latomodensitométriefait désormaispartiedubilanavanttoutprélèvementd’organes en France. Pour détecter des calculs rénaux, elle a une sensibilité de 100 %,quand celle de l’échographie est de 45 % [7]. La tomodensitométrie d’un donneur est désor- maisaccessiblemêmeàdistancevialedossierCristal.Elle peut donc être consultée par les préleveurs avant de se déplacer,etdoitl’êtreavant l’incision. Lalecturededes

séquencesabdominales permetde rechercher des calculs urinairesdontilserafaitmentionsurlebordereaudepré- lèvement,aﬁnd’adapterlastratégiedetransplantationet dechoisirletyped’anastomoseurinaire.Àlui/euxseul(s), un/descalcul(s)necontre-indique(nt) pasle prélèvement rénalchezundonneurdécédé.

Donneur vivant

La tomodensitométrie abdominale à 4 séquences d’acquisition fait partie du bilan d’un donneur vivant, aﬁn d’analyser l’anatomie vasculaire et de dépister des contre-indications, notamment tumorales. D’éventuels calculs urinaires sont recherchés sur la séquence sans injection, mais le cas échéant, aucune étude ne permet dedéﬁnir de critères (nombre,taille, côté, composition, âge) consensuels contre-indiquant le prélèvement. Les pratiquesetrecommandationsenlamatièreontétévaria- bles etsurtout empiriques par le passé, reposant sur des extrapolations issues de cohortes de patients lithiasiques nondonneurs[8—10]. Avanttoutedécision,ilconvientde donneraudonneurpotentieluneinformationpersonnalisée sursonstatutlithiasiqueactuel,derechercherdesfacteurs métaboliques pro-lithogènes et de prendre en compte des co-morbidités, une asymétrie fonctionnelle rénale ou des variations anatomiques éventuelles. L’information au potentiel donneur lithiasique couvre les risques à long terme,qu’ils’agissedeceluidedégradationdelafonction rénale, de récurrence ou de complication lithiasique sur rein unique. Dans une analyse regroupant 4 cohortes de donneurs, la taille moyenne des calculs fortuitement diagnostiqués lors du bilan pré-don était de 2,5mm (1 à 12mm)[11].Letauxd’événementslithiasiquesdansles1à 2anssuivantledonrénalyétaitde1%chez110donneurs lithiasiquesasymptomatiques.Danslapopulationgénérale, ce taux est de 12 à 23 % chez des patients lithiasiques asymptomatiques au diagnostic, ce qui illustre bien la différence entre des populations de donneurs et de non donneurs[12,13].

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Lasociété britanniquedetransplantation aété lapre- mièreà rédigerdes recommandations (réuniond’experts) sur le sujet [14] : la présence d’une anomalie métabo- lique est une contre-indication au don sauf si elle est mineureetcorrigeable(hypercalciurieidiopathique,hypocitraturie, hyperuraturie isolée.). L’existence de calculs phospho-ammoniaco-magnésiens,etlesantécédentsdecal- culsenrapportavecuneinfectionurinairesontconsidérés commedescontre-indicationsaudonduvivant.Demême, descalculsbilatéraux, descalculs cystiniques,descalculs liésàuneacidosetubulaire(IVa2)oudescalculsmultiples surnucléation intrapapillaireincitentà contre-indiquerle don en raison des risques lithiasiques potentiels à long terme.

Stratégie de traitement

Aucune étude n’a prospectivement comparé les modali- tésni le momentdetraitement ducalculd’un transplant rénal (calcul dit « transmis »). Les séries rétrospectives permettentd’envisager4fenêtresthérapeutiquespour un calculprovenantdudonneur:

Traitement avant prélèvement chez un donneur vivant

L’uretéroscopie ou la lithotripsie extracorporelle ont été décrits, avec 80 % de transplants sans fragment résiduel (SFR)chez5donneursvivants,maisimpliquantpourceux-ci d’avoiruneinterventionpréalableaudon[15].

Traitement ex vivo, après prélèvement donneur vivant ou décédé

La pyélotomie a été décrite ex vivo dans 2 études et pour 10 patients seulement, pour des calculs de 9,7mm de moyenne (6 à 15mm), avec 100 % de SFR et 10 % de complications en raison d’une (10 %) fistule urinaire [15,16]. Pour des calculs moins volumineux, les résultats del’uretéroscopie«exvivo»versus «chezlereceveur » ontétécomparésrétrospectivementdansuneméta-analyse de18 articleset 167 patients [17]: après66 uretérosco- piesex vivopour des calculs d’environ4mm demoyenne (2 à 12mm), il y avait 100 % de SFR, dont un tiers d’uretéroscopies«blanches»,7,5%decomplicationsdont une(1,5%)dysfonctionrénalemodérée.Ladifficultétech- nique d’une uretéroscopie « ex vivo » semble liée à la mobilitédel’uretèreetpeutfairepréférerunuretéroscope semi-rigideplutôtqueflexible[18].

Traitement après transplantation

Seloncettemêmeméta-analyse,après101uretéroscopies chezreceveurpourdescalculsd’environ9mmdemoyenne (3à29mm),ilyavait91%deSFR,12,9%decomplications dont 3 (3 %) ﬁstules[17]. En cas d’uretéroscopie chez le receveur, avoir réalisé une anastomose selon Leadbetter- Politano lors de la transplantation permettait d’accéder

dans l’uretère du transplant dans 100 % des cas, ver- sus59 %encas d’anastomoseselonLich-Grégoire[19,20].

De même, plusieurs auteurs estiment qu’une anastomose pyélo-uretérale affranchit durisque d’échecd’accès ure- téral chez un transplanté, ce qui souligne l’importance, pourl’équipedeprélèvement,designalertoutcalculsurle bordereauCristalaﬁnd’anticiperlechoixdel’anastomose urinaire[19,21—23].Lalithotripsieextracorporellechezle receveur est possible pour traiter un calcul ‘‘transmis’’, ainsi que la néphrolitomie percutanée en cas de calcul complexe[24].

Surveillance d’un calcul transmis

En cas de petit calcul transmis, une attitude attentiste peut aussi être envisagée aprèstransplantation puisqu’en regroupantlesdonnéesde49receveursdereinsaveccalcul transmisdans4sériesrétrospectives,letauxd’évacuation spontanéeoustabilitéasymptomatique estde100 % pour lescalculs<4mmversus43%pourdescalculsde4mmou plus[3,4,25—27].

Propositions Niveau

Larecherchedecalculsrénauxavantle prélèvementdoitêtreeffectuéesurl’examen tomodensitométriqueàl’exceptionduDDACM2

Modéré

Ladécouvertedecalculsdureinchezun donneurdécédénecontre-indiquepas,àelle seule,unprélèvementrénal.

Modéré

Ladécouvertedecalculsdureinchezun candidataudondereindesonvivantnécessite laréalisationd’unbilanmétaboliqueetd’une évaluationuronéphrologiqueavantd’autoriser ledon

Faible

Laprésenced’uncalculsurletransplantdoit êtresignaléesurlebordereaureinparl’équipe deprélèvement

Faible

Encasdetransplantationd’unreinaveccalcul, laréalisationd’uneanastomose

pyélo-urétéralefaciliteletraitementultérieur ducalculparvoieendoscopiquerétrograde

Faible

Pouruncalcultransmis<4mm,une surveillancepeutêtreenvisagée

Faible

Calcul de novo chez le receveur Incidence

Dansuneméta-analysede21sériesregroupant64416rece- veurs,l’incidencedescalculschezdestransplantésrénaux étaitde1,0%[28].Unediminutiondel’incidenceapuêtre observée au cours des dernièresdécennies [23]. Dans un registrenationalauxÉtats-Unis,ilétaitestimé,parannée, queseuluntransplantésur2500étaithospitalisépourtrai- teruncalculurinaire,cequirelativisel’incidencedescas cliniquementsigniﬁcatifs[29].

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Facteurs pro-lithogènes

À la différence de calculs du donneur transmis avec le transplant, l’apparitionde novo de calculs chezun receveur implique un processus de lithogenèse, susceptible de persister après traitement du calcul. Chez 267 trans- plantés rénaux ayant un calcul, il était observé 67 % de calculs à composante calcique, 20 % de struvite et 13 % de calculs d’acide urique, la proportion de calculs infectieux à germe uréasique y étant donc presque dou- blée par rapport à la population générale [28]. Plusieurs facteursfavorisantsontétéidentiﬁésdansdessériesrétros- pectives : métaboliques (hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperuricurie), médicaux (hyperparathyroïdie, infections urinaires), mécaniques (sténose anastomotique, présence d’une endoprothèse, contactavec dumatériel nonrésor- bable)ouliésauximmunosuppresseurs(hyperuricurieliée à la ciclosporine, hypocitraturie et hyperoxalurie liées auxanticalcineurines, hypercalcémieliée auxcorticoïdes) [21,30,31].Cesparticularités physiopathologiquesincitent donc à pratiquer un bilan métabolique, rechercher une infectionurinaireetévoqueruneobstructionurinairechez untransplantéayantuncalculdenovo.

Diagnostic

Lepatienttransplantéestpardéﬁnitionunpatientaurein uniquefonctionnel,cequifait lagravité delapathologie lithiasique chez les transplantés. Le transplant n’est pas innervé et la symptomatologie d’une obstruction urinaire estlimitée.Leplussouventlediagnosticestfaitàl’occasion d’unealtérationdelafonctionrénale,d’unsepsisurinaire, d’unehématuriemacroscopiqueoud’unedilatationpyélo- caliciellesuruneéchographiedecontrôle.Latopographie, latailleetladensitéducalculpeuventalorsêtreprécisées partomodensitométrie.

Traitement

Iln’existeaucuneétudeprospectivecomparativeévaluant lesdifférentes techniques detraitement d’un calculchez untransplantérénal.Cechoixpeutdépendredelataille, localisation,compositionetnombre descalculs, ainsique du mode de révélation, du type d’anastomose urinaire, d’uneinfectionoud’uneobstructionsous-jacente[32].Dans 2 méta-analyses de 8 et 7 séries rétrospectives regroupant respectivement 152 et 116 patients, les proportions de néphrolithotomies percutanées, d’uretéroscopies, de lithotripsiesextracorporellesetd’abstentions-surveillances étaient identiques [25,31]. Chacune de ces 4 options représentait 1/5 des choix thérapeutiques, le dernier 1/5 correspondant à des stratégies multimodales ou des voies incisionnelles dans les séries les plus anciennes. La dimension des calculs n’était pas toujours précisée mais l’abstention-surveillanceconcernaitgénéralementdescal- culs uniques de moins de 4mm et la néphrolithotomie percutanéeplutôtdescalculsdeplusde20mm,avec77%à 100%desuccès[25,31,33].Lalithotripsieetl’uretéroscopie étaientdoncgénéralementchoisiespourdescalculsdetaille intermédiaire : l’uretéroscopie pour des calculs de 9mm demoyenne (6 à 11mm) avec78 % desuccès [19,34,35], la lithotripsie extracorporelle pour des calculs de 11mm

de moyenne (7 à 17mm) avec 40 % de succès après la premièreprocédure [34,36].Si aucuneétuden’atteintun niveaudepreuvepouvantfairerecommanderunetechnique enparticulierchezletransplantérénal,laprésenced’une anastomoseurétéro-vésicaleselonLich-Gregoireouunesté- nose urétérale expliquent vraisemblablement le moindre recoursàl’uretéroscopiechezlestransplantésquedansla populationgénérale[19].

Propositions Niveau

Laformationd’uncalculsuruntransplant rénalimposedepratiquerunbilan

métaboliquechezlereceveur,de

rechercheruneinfectionàgermeuréasique et/ouuneobstructionurinaire

Faible

Lasurveillancedecalculs<4mmest envisageablechezletransplantérénal

Faible Chezletransplantérénal,lesmêmes

optionsdetraitementquedansla

populationgénéralesontenvisageables,le choixétantnotammentguidéparletype d’anastomoseurinaireréalisélorsdela transplantation,ainsiqueparlatailleetle typedecalcul

Faible

Remerciements

Nousremercionstous lesmembresducomitéquiontpar- ticipé à ce travail : CTAFU: Marc-Olivier Timsit, Lionel Badet,BenoîtBarrou,GeorgesKaram,EricAlezra,Thomas Bessede,Jean-MichelBoutin,Julien Branchereau, Thibaut Culty,GuillaumeDefortescu,Véronique Delaporte,Arnaud doerfler, Sarah Drouin, François Gaudez, Marc Gigante, François Kleinclauss, Xavier Matillon, Clémentine Millet, FedericoSallusto,NicolasTerrier, RodolpheThuret, Xavier Tillou,GrégoryVerhoest.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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