Kidney transplantation in patient with haemophilia A [Transplantation rénale chez un patient hémophile A]

(1)

Fait clinique

Transplantation rénale chez un patient hémophile A

Kidney transplantation in patient with haemophilia A

J. El Bakkouri

^a,

* , A. Mamdouh

^a

, S. Faez

^a

, G. Medkouri

^b

, B. Ramdani

^b

, N. Benchemsi

^a

aLaboratoire d’hématologie, CHU Ibn Rochd, 1, rue des Hôpitaux, Casablanca, Maroc

bService de néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Disponible sur Internet le 30 octobre 2009

Résumé

Un patient de 37 ans atteint d’hémophilie A modérée et d’insuffisance rénale chronique terminale a fait l’objet d’une transplantation rénale au CHU Ibn Rochd de Casablanca (Maroc). Le traitement substitutif péri-opératoire en facteur VIII poursuivi jusqu’au 21^ejour postopératoire a permis le maintien d’un taux d’activité de facteur VIII supérieur ou égal à 80 % de j0 et les deux à trois jours suivants, puis entre 30 et 60 % jusqu’à cicatrisation. L’évolution du patient à 28 mois post-transplantation est marquée par une bonne fonction rénale sans épisode de rejet ni complication hémorragique. Les interventions chirurgicales lourdes sont possibles chez les patients hémophiles mais dépendent d’une bonne prise en charge substitutive de la coagulopathie en péri- et en postopératoire.

Mots clés : Hemophilie ; Chirurgie ; Transplantation rénale ; Facteur VIII ; Hémostase

Abstract

A 37-year-old patient with moderate haemophilia A and end-stage renal disease underwent kidney transplantation in the University Hospital Ibn Rochd of Casablanca (Morocco). He received factor VIII replacement therapy perioperatively and until the 21st day postoperation. So, the activity rates of Factor VIII was higher than or equal to 80 % in the day of intervention and two to three days later, then between 30 and 60 % until healing. The evolution of the patient to 28 months post-transplantation is marked by a good renal function without episode of rejection or bleeding complications. The heavy surgical interventions are possible in patients with haemophilia, but depend on good replacement therapy in peri- and postoperation.

Keywords:Haemophilia; Surgery; Kidney transplant; Factor VIII; Hemostasis

1. Introduction

L’hémophilie A est une maladie hémorragique à transmis- sion récessive liée au sexe due à un déficit plus ou moins complet en facteur VIII. L’hémophilie A est cinq fois plus fréquente que l’hémophilie B. Actuellement, le traitement de l’hémophilie reste basé sur le traitement substitutif. Les interventions chirurgicales exposent au risque de saignement et de retards de cicatrisation.

2. Observation

Un patient âgé de 37 ans présente une hémophilie A modérée : taux de facteur VIII à 2,5 % et une insuffisance rénale terminale. La néphropathie causale est une amylose. Sa prise en charge en hémodialyse a été difficile devant la contre indication d’une fistule artérioveineuse du fait du coût excessif du traitement substitutif pour permettre chaque hémodialyse. Dans un premier temps, un cathéter de Canaud a été mis en place par voie jugulaire interne droite après injection de 1500 UI de facteur VIII pour un poids de 40 kg et obtention d’une activité de 50 % de facteur VIII, puis une injection de 500 UI de facteur VIII toutes les 12 heures les deux jours suivants, afin d’obtenir un taux de facteur VIII à 30 %. Les séances d’hémodialyses ont

Transfusion Clinique et Biologique 16 (2009) 471–473

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail :jalilaelbakkouri@yahoo.fr(J. El Bakkouri).

doi:10.1016/j.tracli.2009.09.003

(2)

été poursuivies durant deux mois sans nécessité d’injection de facteur VIII. Une transplantation rénale est décidée, le patient ayant un donneur HLA identique, sa sœur âgée de 43 ans.

Le jour de la transplantation rénale et immédiatement avant l’intervention chirurgicale, le facteur VIII est prescrit à raison de 50 UI/kg afin d’atteindre 80 % de facteur VIII. La dose journalière pendant les trois premiers jours a été de 100 UI/kg par jour répartie en trois injections toutes les huit heures permettant d’obtenir un taux d’activité du facteur VIII de 70 à 100 %. Le dosage du facteur VIII a été fait dans la demi-heure après l’injection puis huit heures après afin de connaître le taux de facteur VIII avant la prescription suivante. À partir du quatrième jour et comme l’objectif était d’atteindre un taux de facteur VIII de 60 %, 75 UI/kg par jour ont été prescrit, le taux atteint a été de 60 %. Cette posologie de 25 UI/kg toutes les huit heures a ainsi été maintenue avec contrôle quotidien avant puis après chaque injection de facteur VIII. Le risque hémorragique étant en principe faible quand le taux de facteur est de 30 % et nul quand celui-ci est à 50 %, le taux de 60 % a été décidé par sécurité. À j10 de l’intervention, la dose journalière a été réduite à 50 UI/kg par jour, ce qui a permit d’obtenir un taux plasmatique de 40 %.

L’intervention chirurgicale a été marquée par une reprise immédiate de la diurèse : 800 ml au bloc opératoire. La fonction rénale s’est normalisée en 24 heures : créatininémie à 13 mg/L.

Durant la troisième semaine, le traitement a été administré toutes les 12 heures, les doses de facteur VIII étaient calculées selon le taux d’activité du facteur VIII avant l’injection. Le taux d’activité de facteur souhaité était de 30 %, taux estimé suffisant pour assurer l’hémostase. Il a reçu ainsi 12,5 UI/kg de facteur toutes les 12 heures.

Le patient a quitté le service 20 jours après l’intervention.

L’évolution à 28 mois post-transplantation note une bonne fonction rénale sans épisode de rejet ni complication hémorragique.

3. Commentaire

L’hémophilie est une maladie hémorragique constitution- nelle dont la transmission récessive est liée au chromosome X.

Nous avons trouvé peu de cas publiés de patients hémophiles ayant bénéficié d’une transplantation rénale

[1,2]. Toutefois, la

transplantation, comme toutes les interventions chirurgicales lourdes exposent les patients hémophiles à des hémorragies gravissimes dont l’issue est le plus souvent fatale en l’absence de traitement substitutif administré en doses suffisantes et selon un rythme précis correspondant à la demi-vie du facteur en cause

[3]. Le développement des concentrés de facteurs VIII et

IX a permis de réduire le taux de mortalité des patients hémophiles opérés à moins de 1 %

[4]. Selon la littérature, les

complications hémorragiques postopératoires chez les patients hémophiles varient de 3 à 6 %

[5,6].

L’injection intraveineuse initiale en préopératoire du facteur déficitaire doit permettre de normaliser les concentrations de facteur VIII ou de facteur IX et d’obtenir en circulation des concentrations entre 70 et 100 %

[7,8]. Le facteur VIII est

administré à des doses de 40 à 50 UI/kg en préopératoire, une

unité par kilo de poids de facteur VIII augmente sa concentration dans le plasma approximativement de 2 %

[8]. Ces concentra-

tions doivent être maintenues supérieures à 60–70 % durant la période postopératoire immédiate, puis à 50 % jusqu’à cicatrisation complète : quatre à 14 jours selon le type d’intervention chirurgicale

[3,7]. Le maintien du facteur

déficitaire à une concentration suffisante permet de prévenir le risque hémorragique

[4,5]. Il est donc indispensable d’effectuer

des contrôles réguliers du facteur VIII ou du facteur IX au cours de la prise en charge du patient dont les résultats permettront d’adapter le traitement. Les injections sont effectuées toutes les huit heures pour le facteur VIII et toutes les 12 heures pour le facteur IX

[5,6]. Deux avantages certains ont été reconnus

concernant la perfusion continue à l’aide d’une pompe automatique : elle permet d’abord une efficacité clinique optimale grâce à l’obtention de taux plasmatiques stables de facteur anti-hémophilique réduisant ainsi le risque de saignement dû à des creux sériques excessifs

[9], elle permettrait également

de réduire, pour une chirurgie identique, d’environ 25 % la quantité de facteur VIII consommée

[10].

L’apparition d’un anticorps anti-VIII chez 10 à 30 % des malades atteints d’hémophilie A, sévère le plus souvent, nécessite la prescription de fractions coagulantes activées

[11,12]. Le facteur VII activé recombinant (rFVIIa) obtenu

par génie génétique a été proposé pour traiter et prévenir les accidents hémorragiques chez les hémophiles ayant développé un anticorps anti-facteur VIII ou anti-facteur IX

[13]. La plupart

des protocoles ont été réalisés par injections discontinues à raison de 90

mg/kg de rFVIIa toutes les deux heures pendant cinq jours,

puis toutes les quatre heures pendant six à dix jours

[14,15].

Certains auteurs préconisent les perfusions continues

[16]. Cette

modalité thérapeutique récente reste d’un coût élevé.

Enfin, d’autres alternatives de substitution en facteur VIII dont la transplantation hépatique

[17,18]

et splénique

[19]

sont en cours de développement. Le principe repose sur le fait que le foie et la rate peuvent tous les deux produire du facteur VIII, mais la transplantation de la rate reste techniquement plus facile à réaliser même si le risque de rejet est assez élevé

[19]. Dans une

étude chinoise

[19]

sur la transplantation splénique faite chez six patients hémophiles, trois ont pu acquérir une autonomie et le taux moyen de facteur VIII est passé de moins de 5 % avant l’intervention à 15–56 % après intervention.

D’autres techniques d’avenir sont aussi en cours de développement : la thérapie génique et la transplantation de tissu fœtal

[20,21]. L’utilisation des cellules embryonnaires,

exprimant le facteur VIII telles les cellules spléniques est une méthode efficace de traitement de l’hémophilie et qui réduirait le taux de rejet qui est assez important lors des transplantations spléniques

[21].

Le facteur VIII était un don du laboratoire français de fractionnement et de biotechnologie (Paris-France). Il était sous forme de flacons de 5 mL contenant 500 UI de facteur VIII.

4. Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflit d’intérêt.

J. El Bakkouri et al. / Transfusion Clinique et Biologique 16 (2009) 471–473 472

(3)

Références

[1] Koene RA, Gerlag PG, Jansen JL, Moulijn AC, Skotnicki SH, Debruyne FJ, et al. Successful haemodialysis and renal transplantation in a patient with haemophilia A. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1977;14:401–6.

[2] Gomperts ED, Malekzadeh MH, Fine RN. Dialysis and renal transplant in a hemophiliac. Thromb Haemost 1981;46(3):626–8.

[3] Rickard KA. Guidelines for therapy and optimal dosages of coagulation factors for treatment of bleeding and surgery in haemophilia. Haemophilia 1995;1(Suppl. 1):8–13.

[4] George JN, Brickenbridge RT. The use of factor VIII and factor IX concentrates during surgery. JAMA 1970;214:1673–6.

[5] Bastounis E, Pikoulis E, Leppäniemi A, Alexiou D, Tsigris C, Tsetis A.

General surgery in haemophiliac patients. Postgrad Med J 2000;76:494–5.

[6] Rudauski WJ, Schorf R, Ziemski JM. Is major surgery in hemophiliac patients safe ? World J Surg 1987;11:378–86.

[7] Redwine J, Richard J, Bold. Perioperative care of the patient with hemophilia undergoing urgent appendectomy. Arch Surg 2007;142:894–7.

[8] Mc Carthy M, Gane E, Pereira S, Tibbs CJ, Heaton N, Rela M, et al. Liver transplantation for haemophiliacs with hepatitis C cirrhosis. Gut 1996;

39:870–5.

[9] Stachnik JM, Gabay MP. Continuous infusion of coagulation factor products. Ann Pharmacother 2002;36:882–91.

[10] Vidal B, Demore B, Perrin A, Briquel ME, Monfort P, Lartizien C, et al.

Première expérience de la perfusion continue de facteur anti-hémophi- lique au CHU de Nancy : description de l’organisation pluridisciplinaire et rôle du service pharmacie. J Pharm Clin 2003;22:197–204.

[11] Goudemand J, Rothschild C, Demiguel V, Vinciguerrat C, Lambert T, Chambost H, et al. Influence of the type of factor VIII concentrate on the

incidence of factor VIII inhibitors in previously untreated patients with severe hemophilia A. Blood 2006;107:46–51.

[12] DiMichele DM. Inhibitor treatment in haemophilias A and B: inhibitor diagnosis. Haemophilia 2006;12(Suppl. 6):37–42.

[13] Lee CA. Hope for haemophilic patients with hepatitis. Gut 1996;39:

887–8.

[14] Fischbach P, Scharrer I. Therapeutic impact of orthotopic liver transplantation on disorders of hemostasis. Semin Thromb Hemost 1993;

19:250–7.

[15] Federici AB, Mannucci PM, Stabile F, Rossi G, Piseddu G. Orthotopic liver transplantation in a patient with severe hemophiliaA: a life-saving treatment fot the first italian case. Int J Clin Lab Res 1995;25:44–6.

[16] Hay CMR, Doughty HY, Savidge GF. Continuous infusion of factor VIII for surgery and major bleeding. Blood Coagul Fibrinolysis 1996;7(Suppl.

1):5–9.

[17] Gordon FH, Mistry PK, Sabin CA, Lee CA. Outcome of orthotopic liver transplantation in patients with haemophilia. Gut 1998;42:744–9.

[18] Balabaud-Pichon V, Freys G, Faradji A, Wolf P, Pottecher T. Transplanta- tion hépatique chez un hémophile A atteint d’une insuffisance hépato- cellulaire sévère. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:552–5.

[19] Jiang HC, Gao Y, Dai WJ, Sun B, Xu J, Qiao HQ, et al. Ten-Year Experience With Living Related Donated Splenic Transplantation for the Treatment of Hemophilia. Transplant Proc 2006;38:1483–90.

[20] Fung CHK, Lo JW. Treatment for hemophilia: gene therapy vs transplantation [letter]. JAMA 1994;271:1575–6.

[21] Aronovich A, Tchorsh D, Katchman H, Eventov-Friedman S, Shezen E, Martinowitz U, et al. Correction of hemophilia as a proof of concept for treatment of monogenic diseases by fetal spleen transplantation. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103(50):19075–80.

J. El Bakkouri et al. / Transfusion Clinique et Biologique 16 (2009) 471–473 473