Traitement des lymphocèles après transplantation rénale

Progrès en Urologie (1996), 6, 260-263

260

Traitement des lymphocèles après transplantation rénale

Xavier MARTIN

, Rachid ABOUTAIEB

, Marwan DAWAHRA

, Kamel LAGHA

,

Jeanne Luce GARNIER

, Catherine PANGAUD

, Nicole LEFRANCOIS

, Jean-Marie MARECHAL

, Albert GELET

, Jean-Michel DUBERNARD

(1)

Service d’Urologie et Chirurgie de la Transplantation (

Service de Médecine de la Transplantation

(3)

Service de Radiologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

RESUME

Les lymphocèles représentent l’une des complica- tions survenant dans les suites des transplantations rénales. Leur traitement est encore controversé.

Sur une période de 3 ans (janvier 1992 à décembre 1993), 7 patients présentant une lymphocèle com- pliquée ont eu différents traitements. La ponction drainage a été utilisée dans les 7 cas, une sclérothé- rapie à la polyvidone-iodée® a été pratiquée 4 fois, un drainage interne par marsupialisation chirurgi- cale une fois et coelioscopique 4 fois.

Les résultats du drainage externe et de la sclérothé- rapie ont été décevants avec respectivement 1 bon résultat sur 7 et 1 résultat moyen sur 4. Par contre le drainage interne a été efficace dans tous les cas qu’il s’agisse de la marsupialisation chirurgicale ou coelioscopique. Cette dernière évite les inconvé- nients de la chirurgie ouverte chez les patients à risque.

Le traitement par coelioscopie nous paraît être la méthode thérapeutique de choix des lymphocèles post-transplantation rénale car elle est simple, rapi- de et efficace.

Mots clés : Lymphocèle, transplantation rénale, marsupialisa - tion, coelioscopie.

Progrès en Urologie (1996), 6, 260-263.

Parmi les collections liquidiennes survenant aprés transplantation rénale, la lymphocèle est une variété bien connue. Si les petites lymphocèles sont générale- ment muettes cliniquement, et de découverte échogra- phique, les lymphocèles de grande taille, par contre, peuvent être à l’origine de compression urétérale. Leur traitement se veut le moins traumatisant possible car s’adressant à des malades dejà opérés et immunodepri- més. Depuis 1992, nous avons appliqué différentes methodes thérapeutiques à nos malades allant de la ponction-drainage à la marsupialisation chirurgicale.

Nous rapportons les résultats d’une série de 7 malades.

PATIENTS ET METHODES

De janvier 1992 à décembre 1994, 304 transplantations rénales ont été effectuées à partir de rein de cadavre. La même technique opératoire a été utilis ée chez tous les patients : mise en place du greffon en rétropéritonéal, lym- phostase par clips ou par ligatures, anastomose aux vais- seaux iliaques externes, urétéronéocystostomie par voie extravésicale selon Campos-Freire. Mise en place d’un drain aspiratif dans la fosse iliaque pendant 3 à 4 jours.

Le traitement immunosuppresseur associait corti- coïdes, Imurel et Ciclosporine A.

Un examen clinique et un bilan biologique sont quoti- diennement effectués les premiers jours.

L’echographie est systématique à J1, J7 et J30 ou en présence d’une symptomatologie la justifiant.

Le diagnostic de lymphocèle compliquée a été posé chez 7 patients (3 femmes et 4 hommes). Leur âge moyen était de 51 ans (42 ans à 61 ans). Pour 3 patients, il s’agissait d’une deuxième transplantation.

La complication la plus fréquente était l’altération de la fonction rénale(6 cas) (Tableau 1).

A l’échographie, l’épanchement mesurait dans sa plus grande longueur de 15 à 18 centimètres; réalisant une cavité unique, double ou cloisonnée. Elle était le plus souvent située au niveau du pôle inférieur du greffon (5 cas) ou sur sa face antéro-interne (2 cas).

Nous avons appliqué diverses méthodes de traitement sur ces lymphocèles :

• La ponction-drainage : nous l’avons pratiqué dans tous les cas comme geste de première intention. Une ponction à l’aiguille fine est d’abord effectuée sous guidage échograhique ou scannographique, elle permet le retrait des premiers millilitres qui sont adressés pour examens bactériologique et chimique confirmant défi- nitivement le diagnostic. Puis une sonde de drainage queue de cochon 6,5 F est mise en place. Le drainage est maintenu au minimum pendant une semaine.

Manuscrit reçu le 22 janvier 1995, accepté : décembre 1995.

Adresse pour correspondance : Pr. X. Martin, Pavillon V, Hôpital Edouard Herriot, 69437 Lyon Cedex 03.

261

• La sclérose à la polyvidone-iodine® a été pratiquée chez 4 malades. A travers la sonde de drainage, 50 mil- lilitres de polyvidone-iodine ont été injectés dans la cavité et gardés pendant 30 minutes. Cette injection a été répétée 2 fois.

• Chez un malade, une marsupialisation chirurgicale était pratiquée par voie médiane sous ombilicale. Une large pastille péritonéale a été excisée permettant le drainage de la lymphocèle. Une épiploplastie a été réa- lisée pour combler la cavité afin d’éviter l’incarcéra- tion d’une anse.

• La marsupialisation par voie coelioscopique a été pratiquée chez 4 malades. Les patients étaient traités sous anesthésie générale avec intubation; une sonde naso-gastrique et une sonde à demeure étaient mises en place. L’aiguille de Palmer était introduite en péri- ombilical permettant de créer un pneumopéritoine par insufflation de CO2 à une pression de 15 mmHg.

L’aiguille était enlevée et un trocard n°10 introduit permettant de placer l’optique 0° relié à une vidéo- caméra. Deux autres trocards n°5 étaient introduits sous contrôle coelioscopique au niveau du quadrant supéro-externe droit et l’autre en sus pubien. La lym- phocèle crée une voussure péritonéale facilement reconnue. Chez un malade soumis à un drainage pro- longé, l’absence de voussure nous a incité à injecter du bleu de Methyléne par la sonde de drainage pour le repérer plus facilement. Une ponction à l’aiguille confirme la localisation, puis une fenêtre péritonéale a été créée par réséction de la paroi de la lymphocèle au bistouri ménageant ainsi une bréche de 4 à 8 centi- mètres de diamètre en moyenne. Un lavage et une ins- pection de la cavité à la recherche de cloisonnement terminent l’acte opératoire.

RESULTATS (Tableau 2)

• Ponction-drainage (7 cas): le résultat a été bon dans 1 cas avec un recul de 5 mois. Chez ce patient, le drai- nage avait été prolongé pendant 21 jours.

• Sclérose à la polyvidone-iodine®(4 cas): un seul cas a répondu partiellement à cette thérapeutique, puisqu’il persistait une collection de 20 millilitres asymptoma- tique qui a disparu trés progressivement en 8 mois.

• Marsupialisation chirurgicale (un cas): le résultat a été bon. La durée d’hospitalisation a été de 5 jours. Les contrôles réalisés à 20 mois ne montrent aucune réci- dive.

• Marsupialisation coelioscopique (4 cas): le résultat a été bon dans tous les cas. Il persistait dans 2 cas une collection minime de 1,5 centimètres de diamètre qui a disparu sur les contrôles échographiques après un mois. La durée d’hospitalisation a été de 2 jours.

Aucune complication n’a été notée. Absence de réci- dive et nette amélioration de la fonction rénale (recul allant de 1 mois à15 mois).

DISCUSSION

Les collections liquidiennes survenant aprés transplan- tation rénale sont une découverte échographique habi- tuelle, puisqu’elles sont retrouvées chez la moitié des receveurs [17]. Il s’agit généralement de collections hématiques ou séro-hématiques, les lymphocèles n’en représentent que 18% des cas [17]. La lymphocèle est observée dans 0,6 à 18% des cas chez le transplanté [7]. Cette incidence a vu son taux s’élever à 33,3% [12]

depuis l’utilisation de l’échographie.

La lymphocèle prend naissance au niveau des vais- seaux iliaques du receveur et peut probablement être évitée par une dissection soigneuse en préférant les ligatures aux coagulations des canaux lymphatiques les plus importants [4]. Quand elle prend son origine à par- tir des lymphatiques du hile du rein, la lymphocèle peut s’associer à un épisode de rejet aigu [5] et peut dispa- raitre avec son traitement [17]. D’autres facteurs tels l’obstruction urinaire [7], l’implantation du greffon du côté d’une fistule artério-veineuse du membre inférieur [14], l’utilisation de fortes doses de corticoïdes [1] ont été incriminés.

En fait, l’origine des lymphocèles est difficile à préci- ser exactement. Il est probable qu’une bonne lympho- stase sur l’axe iliaque par clips ou ligature diminue le risque de lymphocèle.

Tableau 1. Aspects cliniques.

Altération de la fonction rénale 6

Hydronéphrose 3

Rejet aigu 3

Oedème unilatéral du membre inférieur 2 Ecoulement prolongé de la lymphe par 1 le drain de loge

Douleurs en regard du greffon 1

Tableau 2. Résultats thérapeutiques.

Technique Nombre Résultats

Ponction-drainage 7 Bon : 1

Echecs 6

Sclérose à la polyvidone-iodine® 4 Moyen : 1

Echecs 3

Marsupialisation 1 Bon : 1

chirurgie ouverte

Marsupialisation 4 Bon : 4

coelioscopique

Bon : disparition complète de la collection; Moyen : persistance d’une collection minime; Echec : collection inchangée.

Les lymphocèles de faible volume, n’atteignant pas 50 millilitres sont généralement asymptomatiques et ne requiérent qu’une simple surveillance [2], puisqu’elles disparaissent spontanément ou restent cliniquement muettes [14].

Pour des volumes plus importants, elles peuvent entrai- ner une hydronéphrose par compression avec détériora- tion de la fonction rénale [3], un oedème du membre infé- rieur par compression des vaisseaux iliaques [14], une masse pelvienne palpable [3]. Peuvent aussi être obser- vées, d’autres formes cliniques plus rares, telles qu’un syndrôme fébrile [17], un tableau de pyélonéphrite ou une thrombophlébite avec embolie pulmonaire fatale [6].

L’échograhie est sensible dans la détection des collec- tions périrénales, mais elle est peu spécifique [9]. La tomodensitométrie en retrouvant une densité négative élimine le diagnostic d’abcés et d’hématome. En tout cas, il nous semble que c’est la ponction percutanée avec analyse chimique et bactériologique qui permet le diagnostic de certitude, éliminant notamment un urino- me. Cette ponction a été pour nous la premiére étape du drainage percutané. Ce dernier représente un geste peu invasif mais sa fiabilité thérapeutique est faible puis- qu’il n’a donné satisfaction que dans un cas sur 7 dans notre série, et ce, aprés des durées de drainage allant de 7 jours à 45 jours. L

[9] a 60% de bons resultats en prolongeant la durée du drainage. Il est possible que l’inflammation locale créée par un drain en place pen- dant plusieurs semaines favorise la symphyse des parois de la lymphocèle. Cette attitude a pour inconvé- nients la durée d’hospitalisation prolongée, les pertes élèctrolytiques, la dysproteinémie et le risque infec- tieux [10, 11, 15, 18].

De nombreux produits sclérosants ont été utilisés pour freiner la production lymphatique et réduire la durée du drainage. L’expérience que nous avons avec la polyvi- done-iodine®est décevante: un résultat moyen et trois échecs. Ceci nous fait réfuter cette méthode d’autant qu’il a été postulé que la réponse inflammatoire ainsi créée pourrait endommager le rein ou l’uretère [13], et le tissu cicatriciel en résultant rendrait toute nouvelle exploration du greffon hasardeuse [2].

Le drainage interne de la lymphocèle représente la méthode de choix, la plus sûre. Elle permet à la lymphe de passer dans la cavité péritonéale où elle sera réab- sorbée. Il a été initialement pratiqué par une incision médiane, permettant la marsupialisation par excision du péritoine adjacent à la lymphocèle, créant ainsi une large fenêtre péritonéale [2]. Les succés sont pratique- ment constants aprés une ou deux réinterventions [9].

Elle soumet cependant le patient immunodeprimé au risque infectieux de toute chirurgie ouverte. Le risque de lésion vésicale ou urétérale est réel (9). Enfin, elle peut favoriser l’incarcération d’une anse intestinale dans la cavité créée [7, 2].

L’utilisation de la coelioscopie à la marsupialisation des lymphocèles, a d’abord été rapportée par M

C

[13]. Par la suite, plusieurs autres observa- tions ont relaté l’efficacité de la méthode dont les résul- tats équivalent ceux de la chirurgie ouverte sans avoir les inconvénients de l’hospitalisation prolongée, l’in- confort et la morbidité d’une incision médiane.

Sur le plan technique, il est préférable d’utiliser trois portes d’entrée, bien que certains en utilisent deux (22) ou quatre [21]. Ces portes d’entrée ont une disposition variable selon les habitudes de chacun. Ainsi, certains préferent introduire le trocard n°10 du côté opposé au g r e ffon pour éviter sa blessure [8, 20, 21, 22]. Ce trocard sert à recueillir le système optique relié à la caméra. Les deux autres trocards n°5 sont introduits sous contrôle coelioscopique et servent à recueillir les instruments.

La lymphocèle est facilement repérée quand elle bombe dans la cavité péritonéale. Sa compression par un instument crée les fluctuations typiques du contenu liquidien [19]. Si le malade porte une sonde de draina- ge, celle-ci peut servir à injecter du bleu de Methyléne pour faciliter le repérage comme nous le pratiquons.

L’acte opératoire consiste en l’excision d’une pastille péritonéale au bistouri électrique ou aux ciseaux créant une large fenêtre de 4 à 8 centimètres de diamétre, et en l’ effondrement d’éventuelles logettes et exploration de la cavité de la lymphocéle. La mobilisation de l’épi- ploon et sa fixation dans la cavité de la lymphocèle par des clips a été rapportée dans le but de réduire les réci- dives [19]. Cette technique apparait plus difficile à réa- liser par coelioscopie.

Le geste est facile et rapide mais non dénué de compli- cations potentielles comme la blessure du greffon, de ses vaisseaux ou de l’uretère, ainsi que la possibilité de lésion intestinale [16]. Aussi, S

[20] à la suite d’une observation de section accidentelle de l’uretére au cours d’un drainage coelioscopique de lymphocéle, propose des précautions à prendre qui nous ont semblé utiles: insertion de l’aiguille de Palmer à l’opposé du greffon, utilisation de l’optique 30°, identification de la vessie par un remplissage vésical et de l’uretére par mise en place d’une sonde urétérale en préopératoire.

Certains ont même proposés de mettre en place une sonde urétérale lumineuse [13].

Le drainage per-coelioscopique est difficilement appli- cable aux lymphocèles de situations externes [19]. Il est contre indiqué chez les malades déjà operés, bien que S

[19] l’ait pratiqué une fois chez une malade mul- tiopérée, et ceci en introduisant le trocard n°10 de visu par une courte incision ombilicale de 2 centimétres.

La tolérance de cette intervention est excellente. Un seul cas de douleurs post opératoires en rapport avec la persistance de CO2 dans la cavité péritonéale a été rap- porté [22]. La reprise de l’alimentation orale peut se faire le soir même et le malade peut quitter l’hopital le

262

jour suivant, ce qui a fait suggérer de faire le geste en hopital du jour [13].

La coelioscopie comporte peu d’indications en urolo- gie. Le drainage des lymphocèles en représente proba- blement l’une des meilleures puisque cette technique apparait simple, facile, et beaucoup moins invasive que la méthode alternative qu’est la chirurgie.

REFERENCES

1. BEAR R.A.,Mc CALLUM R.W., CANT J., GOLDSTEIN M.B., JOHNSON M. Perirenal lymphocyst formation in renal transplant recipients. Urology, 1976, 7, 581-583.

2. BRY J., HULL D., BARTUS S.A., SCHWEITZER R.T. Treatment of recurent lymphoceles following renal transplantation. Remarsupialisation with omontoplasty. Transplantation,1990, 49, 477-480.

3. BURGOS F.J., TERUEL J.L., MAYAYO T. et al. Diagnosis and management of lymphoceles after renal transplantation. Br. J. Urol., 1988, 61, 289-293.

4. BURLESON R.L., MARBERGER P.D. Prevention of lymphocele for- mation following renal allotransplantation. J.Urol., 1982, 127, 18-19.

5. COCKETT A.T.K., NETTO I.C.V. Increased lymphatic drainage fromrenal transplant. Urology, 1973, 2, 571-574.

6. ELDER R., SCHWEITZER R.T. Pelvic lymphocele causing fatal pul- monary embolus in kidney transplant recipient. Transpl. Proc., 1983, 15, 2164-2167.

7. GREENBERG B., PERLOFF L., GROSSMAN R., NAJI A., BARKER C . Treatment of lymphocel e in renal allografts transplants. Arch. Surg . , 1985, 120, 501-504.

8. KHAULI R., MOSENTHAL A., CAUSHAJ P. Treatment of lym- phocele and lymphatic fistula following renal transplantation by laparoscopic peritoneal window. J. Urol., 1992, 14, 1353-1355.

9. LANGLE F., SCHURAWITZKI, H., MUHLBACHER F., STEININ- GER R., WATSHINGE B., PERFLER K., STOKENHUBER F., PIZA F. Treatment of lymphoceles following renal transplantation.

Transplant. Proc., 1990, 22, 1420-1422.

10. LERUT T., LERUT J., BROOS P., GRUWEZ J.A., MICHIELSEN P. Lymphatic complications in renal transplantation. Eur. Urol., 1980, 6, 83-89.

11. MADURA J.A., DUNBAR J.D., CERILLI J.G. Perirenal lymphoce- le as a complication of renal homotransplantation. Surgery, 1970, 68, 310-314.

12. MALOVRH M., KANDUS A., PONIKVAR J.B., LINDIC J., KNAP B., FLISER D., DRINOVEC J. Frequency and clinical influence of lymphocele after kidney transplantation. Transpl. Proc., 1990, 22, 1423-1424.

13. Mc CULLOUGH C., SOPER N., CLAYMAN R., SO D., JENDR ISAK M., HANTO D. Laparoscopic drainage of post transplant lymphocele.

Transpl antati on., 1991, 51, 725-727.

14. MEYERS A. M., LEVINE E., MYBURGH J.A., GOUDIE E.

Diagnosis and management of lymphoceles after renal transplanta- tion. Urology, 1977, 10, 497-501.

15. MOUKARZEL M, BENOIT G, CHARPENTIER B., JARDIN A., FRIES D. Lymphocèle et transplantation. Ann. Urol ., 1988, 23, 103-111 . 16. MULGAONCAR S., JACOBS M.G., VISOUSO R. et al . Laparoscopic internal drainage of lymphoceles in renal transplants.

Am. J. Kid. Dis., 1992, XIX, 490-492.

17. POLLACK R., VEREMIS S.A., MADDUX M.S., MOZES M.F. The

natural history of and therapy for perirenal fluid collections follo- wing renal transplantation. J. Urol., 1988, 140, 716-720.

18. RUBAY J.E., SQUIFFLET J.P., PIRSON V. Les lymphocèles après transplantation rénale. J.Chir., 1983, 120, 303-306.

19. SEILER CH., HORBER F., CZERNIAK A. Laparoscopic internal drainage of lymphoceles after renal transplantation. Nephrol. Dial.

Transplant., 1994, 9, 185-186.

20. SHOKEIR A., ERAKY I., EL KAPPANY H., GHONEIM M.

Accidental division of the transplanted ureter during laparoscopic drainage of lymphocele. J. Urol., 1994, 151, 1623-1625.

21. SIBERT L., DESCARGUES G., ETIENNE I., NNOOT M. , BOILLOT B., GRISE P. Drainage d’une lymphocèle après trans- plantation rénale, par laparoscopie. Prog. Urol., 1993, 3, 671-675.

22. SLAVIS S., GARDNER L., SWIFT C., GROSS M. Laparoscopic drainage of lymphocele after renal transplantation. J. Urol., 1992, 148, 96-97.

Commentaire du lecteur (G. Benoit - Le Kremlin Bicêtre)

Le traitement des lymphocèles après une transplantation n’est justifié qu’en cas d’urétéro-hydronéphrose ou en cas de dégra- dation de la fonction rénale d’origine obstructive.

Les auteurs ont comparé le traitement par ponction percutanée et le traitement par marsupialisation. Le traitement percutané est très aléatoire, le traitement par marsupialisation donne des suc- cès quasiment constants. C’est donc ce traitement qu’il faut faire dès que le diagnostic de lymphocèle compressive est démontré.

La ponction percutanée échoguidée est le moyen de confirmer le diagnostic. Le traitement de choix me paraît être la marsupia- lisation par voie coelioscopique comme l’ont proposé les auteurs. C’est en tout cas l’expérience de l’équipe de Bicêtre qui utilise une technique très proche avec une seule différence : avant d’inciser la lymphocèle nous ponctionnons la zone que nous avons prévu d’inciser sous coelioscopie pour vérifier que notre position est la bonne.

____________________

SUMMARY

Treatment of lymphoceles after renal transplantation.

Lymphocele is a possible postoperative complication of re n a l transplantation and its treatment is still contro v e r s i a l . Over a 3- year period (January 1992 to December 1993), 7 patients with a complicated lymphocele were treated by various modalities.

P u n c t u re-drainage was used in 7 cases, Povidone® sclero t h e r a p y was performed in 4 cases and internal drainage was performed by s u rgical marsupialization in one case and by laparoscopy in 4 c a s e s . The results of external drainage and sclerotherapy were disappointing, with 1 good result out of 7 and 1 moderate re s u l t out of 4, re s p e c t i v e l y. On the other hand, internal drainage was effective in every case, whether it was performed by surgical or l a p a roscopic marsupialization. The latter technique avoids the disadvantages of open surg e ry in high-risk patients. L a p a ro s c o p y appears to be the treatment of choice for post-renal transplanta - tion lymphoceles, as it is simple, rapid and effective.

Key words : Lymphocele, renal transplantation, marsupializa - tion, coelioscopie.

___________________

263