Eclairage
Focus sur la transplantation rénale
Focus on renal transplantation
Abstract
Renal transplantation is the treatment of choice of chronic kidney disease, as it offers a better survival and improves the patients quality of life. Moreover, it’s an activity that is based on principles of generosity and solidarity and can not be achieved without donation.
Key words : Chronic kidney disease ; kidney donation ; renal trnasplantation
Résumé
La transplantation rénale est le traitement de choix de l’insuffi sance rénale chronique. Elle permet une meilleure survie des patients et améliore sensiblement leur qualité de vie. C’est aussi une activité qui repose sur les principes de générosité et de solidarité et ne peut se réaliser sans le don.
Mots clefs : Don de rein ; maladie rénale chronique ; transplantation rénale
Intissar HADDIYA
*Rôle de fi ltre : la fonction première des reins est d’éliminer les déchets toxiques produits par le métabolisme et transportés par le sang.
Maintien de l’équilibre hydro-électrolytique et acido-basique de l’organisme.
Fonction endocrine : les reins produisent plusieurs hormones, enzymes et vitamines dont :
- La rénine, indispensable à la régulation de la pression artérielle
- L’érythropoïétine (EPO) impliquée dans la production des globules rouges
- Le calcitriol, forme active de la vitamine D, crucial à l’équilibre phospho-calcique et osseux.
La maladie rénale chronique
La maladie rénale chronique (MRC) constitue un problème majeur de santé publique. Les données
Le rein : un organe aux fonctions multiples (Figure1)
* Faculté de Médecine et de Pharmacie d’Oujda. Service de Néphrologie, CHU Mohamed VI. Oujda. Maroc @ : intissarhaddiya@yahoo.fr
épidémiologiques disponibles estiment sa prévalence au Maroc à 5,1 %, soit plus d’un million de personnes.
De plus, le nombre de patients actuellement pris en charge en hémodialyse dans notre pays est d’environ 32000 patients, alors que celui des personnes atteignant le stade terminal mais qui ne sont pas dialysés reste méconnu [1-5].
Les principales causes d’insuffi sance rénale terminale sont le diabète sucré et les conséquences de l’hypertension artérielle au long cours. Les autres causes sont les néphropathies glomérulaires primitives ou secondaires, la lithiase urinaire récidivante ou compliquée ainsi que les néphropathies héréditaires (tels la polykystose rénale, le syndrome d’Alport, …) [1-3].
Défi nition et classifi cation de la maladie rénale chronique
Selon les recommandations KDIGO 2013, la MRC est défi nie indépendamment de sa cause, par la
présence, pendant plus de 3 mois, de marqueurs d’atteinte rénale (albuminurie, hématurie, leucocyturie ou anomalies morphologiques ou histologiques rénales) ou d’une baisse du débit de fi ltration glomérulaire estimé (DFG estimé) au- dessous de 60 ml/min/1,73 m2 par l’équation de l’étude MDRD ou la formule CKD-Epi [4].
La classifi cation de la MRC a été établie en 5 stades de sévérité croissante à partir du DFG et de la présence de marqueurs d’atteinte rénale (Tableau I).
Le stade de MRC conditionne les modalités de prise en charge thérapeutique [1-4].
Sur le plan clinique, la maladie rénale chronique est une pathologie grave et longtemps silencieuse. Les symptômes cliniques n’apparaissent qu’aux stades avancés et traduisent l’accumulation des toxines urémiques, les perturbations hydro-électrolytiques, acido-basiques ainsi qu’une défi cience de la fonction endocrine du rein. Il s’agit le plus souvent d’asthénie, anorexie, nausées, vomissements, prurit, anémie, complications cardiovasculaires et troubles phospho- calciques … [1-4].
Stade DFG (ml/min /1.73m2) Définitions
1 90 Maladie rénale chronique * avec
DFG normal ou augmenté 2 60 à 89 Maladie rénale chronique
légèrement diminué
3 3A 45 à 59 Insuffi sance rénale chronique modérée
3B 30 à 44
4 15 à 19 Insuffi sance rénale chronique sévère
5 5 < 15 Insuffi sance rénale chronique terminale
Tableau issu du rapport de Février 2012 de la HAS sur la prise en charge de la MRC de l’adulte.
* avec marqueurs d’atteinte rénale : albuminurie, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (deux ou trois examens consécutifs).
Tableau I : Classification des stades d’évolution de la maladie rénale chronique.
Figure 1 : Le rein et l’appareil urinaire
Eclairage
Quand envisager le traitement de suppléance ?
Le traitement de suppléance rénale comprend l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale. L’initiation de la thérapie de supplé ance ré nale doit ê tre envisagé e pour chaque malade au stade 5 de la MRC en fonction de son é tat clinique, des comorbidité s associé es et des possibilité s locales. Le choix du patient entre les diffé rentes techniques (hé modialyse, dialyse pé ritoné ale ou surtout transplantation ré nale) doit ê tre é clairé aprè s amples informations et explications [2,3].
Le démarrage de la supplé ance ré nale est indiqué : Dès une clairance de cré atinine à 15 ml/min/1,73 m2
si apparition de signes d’intoxication uré mique non jugulé s par le traitement conservateur (surcharge volé mique, pé ricardite, hypertension arté rielle sé vè re, acidose mé tabolique, hyper- kalié mie menaç ante, troubles digestifs, troubles neurologiques, malnutrition,...)
Peut ê tre envisagé e plus tô t si complications Systé matiquement, quand la clairance de cré atinine
infé rieure à 8 ml/min/1,73 m2.
Dès que le traitement de suppléance est envisagé, le patient doit être immédiatement informé sur les possibilités de la transplantation ainsi que sur ses risques et ses avantages.
L’impact économique de la MRC en général, et de la dialyse en particulier, est lourd. A titre indicatif, le coût annuel de l’hémodialyse est de 132.600 dirhams par patient. La solution est par conséquent, la prévention de la maladie rénale en amont et le développement de la transplantation rénale à plus large échelle [1-5,7].
Qu’est ce que la transplantation rénale?
La greffe de rein est la transplantation la plus couramment réalisée dans le monde, avec plus
de 69.000 greffes rénales par an. Elle consiste à greffer un nouveau rein à un patient qui présente une insuffi sance rénale chronique terminale et représente le traitement de choix chez ces patients.
Cette option thérapeutique est possible grâce au don d’un rein par une personne décédée (en état de mort encéphalique) ou par une personne vivante qui fait don de l’un de ses deux reins fonctionnels (donneur vivant). Dans notre pays le “donneur vivant”
apparenté est la principale source des reins [7-9].
Les indications de la transplantation rénale
Tout patient au stade d’insuffi sance rénale chronique terminale (débit de fi ltration glomérulaire (DFG) estimé < 15 ml/min/1,73 m2), qu’il soit pris en charge ou non en dialyse, est un candidat potentiel à une transplantation rénale. L’âge avancé n’est plus une contre-indication absolue.
En général, les patients susceptibles d’être transplantés bénéfi cient d’hémodialyse chronique ou de dialyse péritonéale dans l’attente d’une greffe.
Toutefois, dans certains cas la transplantation peut être effectuée avant le recours à la dialyse. On parle alors de “greffe préemptive”. Elle est effectuée, le plus souvent, à partir d’un donneur vivant [8,9].
Les contre-indications à la transplantation rénale
Ces dernières années, la notion de contre-indication à la transplantation rénale a été fortement modifi ée.
Par conséquent, il n’existe plus de contre-indication défi nitive à la transplantation rénale. Cependant, s’il existe un doute sur la capacité d’observance thérapeutique post-greffe d’un patient, la transplantation peut être refusée. Car, l’arrêt de la prise du traitement immunosuppresseur se traduirait irrémédiablement, en quelques jours ou quelques semaines, par la perte du greffon [8].
Les contre-indications absolues mais temporaires sont :
Les infections actives tant qu’elles ne sont pas parfaitement contrôlées
Les cancers en évolution constituent généralement un critère d’exclusion à la transplantation
De plus, les maladies cardiovasculaires, pulmonaires ou hépatiques sévères font courir aux patients un risque élevé de complications voire de mortalité, et peuvent de ce fait constituer une contre-indication à la transplantation. Leur évaluation exacte et leur traitement préalable à la greffe sont donc très importants. C’est l’un des objectifs du bilan pré- greffe [8-10].
Bilan pré-greffe
La mise en place d’un programme de transplantation chez un patient nécessite un bilan biologique et morphologique approfondi à la recherche de contre- indications absolues ou relatives à la greffe : évaluation du risque de récidive de la maladie sur le greffon, bilan cardiovasculaire exhaustif notamment chez les patients à risque, recherche d’infections virales ou bactériennes latentes, recherche de néoplasies, évaluation du risque immunologique et enfi n recherche d’anomalies de l’arbre urinaire chez les patients à risque (malformations congénitales ou acquises).
Toutes les maladies détectées lors du bilan pré-greffe doivent être traitées avant la transplantation. Une défaillance cardiaque ou hépatique sévère doit faire envisager une double transplantation rein-cœur ou rein-foie. De plus, la transplantation rein-pancréas est indiquée chez le patient diabétique de type I [8,9].
Provenance des reins greffés
Donneur vivant
Il représente la principale source de greffons dans notre pays. Ce mode de transplantation présente plusieurs avantages parmi lesquelles la possibilité
d’être programmée de manière précise et de greffer le receveur dans de bonnes conditions. De plus, en comparaison avec les reins provenant de donneurs décédés, la durée de fonctionnement du greffon rénal est prolongée [10].
La Loi marocaine relative au don et la transplantation d’organes stipule que [11] :
Le prélèvement d’organes ne peut être pratiqué sans le consentement préalable du donneur. Ce consentement peut être révocable à tout moment.
Le don d’organe humain est gratuit et ne peut, en aucun cas, et sous aucune forme, être rémunéré ou faire l’objet d’une transaction.
Le prélèvement sur une personne vivante qui en fait le don ne peut être effectué que dans l’intérêt thérapeutique d’un receveur apparenté déterminé : les ascendants, les descendants, les frères, les sœurs, les oncles, les tantes du donneur ou leurs enfants, ainsi que le conjoint du donneur à condition que le mariage soit contracté depuis une année au moins.
Aucun prélèvement en vue d’une transplantation ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l’objet d’une mesure de protection légale.
Ainsi, le donneur vivant de rein est une personne en bonne santé qui donne l’un de ses deux reins fonctionnels à un proche qui souffre d’insuffi sance rénale. De ce fait, il doit être informé de manière claire et complète sur le risque pré-opératoire, à moyen et à long terme. En outre, le donneur fait l’objet d’une investigation physique et psychologique complète, afi n de s’assurer qu’il est en bonne santé, capable d’offrir un rein de qualité optimale et surtout que ce don ne lèsera pas sa santé future. Aussi, l’évaluation psychologique permet d’assurer que le donneur donne son consentement de manière éclairée et non sous la contrainte [8].
Donneur décédé
Le don de rein à partir des patients en état de mort encéphalique est l’essentiel garant de l’accès
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à la greffe rénale pour les dialysés sans donneur vivant potentiel. C’est une pratique fréquente dans plusieurs pays développés [8].
La mort encéphalique
La mort encé phalique (ME) est un diagnostic clinique et paraclinique mé dico-lé gal posé dans un contexte é tiologique connu (accident vasculaire cé ré bral massif, anoxie cé ré brale, traumatisme crâ nien grave).
C’est une destruction irré versible de l’ensemble des fonctions cé ré brales de l’encé phale, consé quence d’un arrê t circulatoire cé ré bral, chez un sujet à cœur battant. Elle correspond à un coma profond, aré actif, une disparition de l’ensemble des ré fl exes du tronc cé ré bral et une absence de respiration spontané e [12].
Lors de la ME et sous ré serve d’une ré animation adé quate, les autres organes restent au moins un temps fonctionnel. L’é limination de facteurs confondants, notamment l’hypothermie et l’impré gnation mé dicamenteuse ou toxique susceptible d’interfé rer avec l’examen clinique, est systé matique [13].
Dans l’optique du don, le diagnostic clinique de la ME doit ê tre confi rmé par l’un des examens complé mentaires exigé s par la loi qui peut ê tre soit deux éléctroencéphalogrammes (EEG) nuls et non ré actifs pendant 30 minutes et effectué s à quatre heures d’intervalle, soit une angiographie cé ré brale objectivant l’absence de la vascularisation cérébrale (Figure 2).
En cas de ME clinique, la coordination hospitaliè re contacté e, car ce patient est un donneur potentiel dont il faut s’assurer du consentement. Le pré lè vement ne peut avoir lieu qu’en cas d’absence d’opposition du vivant du patient et de contre- indication gé né rale. De plus, la qualité de l’accueil des familles et des proches est dé terminante pour l’acceptation ou le refus du don [12, 13].
Le donneur et les membres de sa famille ne peuvent connaître l’identité du receveur et il ne peut être divulgué aucune information susceptible de permettre l’identifi cation de ce donneur ou du receveur, sauf dans les cas prévus par la loi ou en cas de nécessité thérapeutique [12-14].
Surveillance et complications
Receveur
Les suites post-opératoires immédiates sont en général simples (Figure3) et l’évolution est souvent favorable, en particulier dans le cas de la transplantation par donneur vivant.
Figure 3 : Transplantation du greffon rénal au niveau de la fosse iliaque droite
Figure 2 : Image artériographique de la mort encéphalique
En fonction de sa qualité, le rein greffé fonctionne immédiatement. Les reins de donneurs vivants nécessitent en général 3 à 5 jours pour atteindre un niveau de fonctionnement normal, tandis que les reins provenant d’un donneur décédé reprennent leur fonction plus tardivement [8-10].
Une observance thérapeutique rigoureuse du traitement par immunosuppresseurs est impérative.
Ces médicaments doivent être pris à vie. Par ailleurs, La suppression relative du système immunitaire chez un individu n’est pas sans conséquences, il existe alors un risque accru d’infections opportunistes et de cancers (notamment ceux de la peau et des globules blancs).
Des bilans réguliers permettent de dépister et de traiter ces complications. De plus, Les taux sanguins des immunosuppresseurs doivent être étroitement surveillés [8,9].
Donneur
Le donneur vivant est hospitalisé dans le service d’urologie, avec un retour à domicile en moyenne 5 jours après l’intervention. A sa sortie, le donneur ne prend aucun médicament spécifi que. Un suivi néphrologique régulier est mis en place afi n de détecter et traiter les anomalies qui pourraient apparaître, telle une hypertension artérielle ou une protéinurie.
Complications
Les principaux problèmes survenant après une greffe peuvent inclure [8-9] :
Les complications chirurgicales : thromboses arté rielle et veineuse, lymphocè les, hé matomes, fuites urinaires (urinome) et sté nose de l’anastomose urinaire, sté nose de l’artè re du greffon
Le rejet de greffe (suraigu, aigu ou chronique) Les infections virales et bactériennes (aggravées
par les médicaments immunosuppresseurs)
Les néoplasies (survenant à long terme, conséquence directe de l’immunosuppression).
Ces complications sont généralement prises en charge en adaptant l’immunosupression ;
Les complications cardiovasculaires et métaboliques (apparition d’un diabète de novo) ;
La récidive de la néphropathie initiale.
Résultats de la transplantation rénale
Les résultats des transplantations rénales se sont considérablement améliorés depuis une trentaine d’années, puisque la survie du greffon à 1 an est passée progressivement d’environ 50 à plus de 90 % dans la plupart des équipes à travers le monde.
De plus, les transplantations effectuées avec un donneur vivant génétiquement apparenté ou non ont toujours un meilleur résultat que les transplantations avec un rein de donneur décédé, le meilleur résultat étant obtenu avec les donneurs HLA-identiques.
La durée de vie moyenne d’un rein greffé est de dix à quinze ans. Quand le greffon devient non- fonctionnel, il est possible d’effectuer une seconde transplantation, il est parfois nécessaire de revenir à la dialyse en attendant qu’un nouvel organe soit disponible [8].
Conclusion
La transplantation rénale fait partie intégrante de la prise en charge de l’insuffi sance rénale chronique terminale et en constitue le traitement idéal. Cette option thérapeutique repose invariablement sur le don d’organes ; une action essentiellement altruiste qui ne pourrait se développer sans la sensibilisation du grand public. De plus, elle requiert une synergie sans faille de compétences multiples : médecins de disciplines diverses, paramédicaux et décideurs de la santé.
Confl it d’intérêt
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.
Eclairage
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