Transplantation rénale chez le sujet obèse

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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVI - n° 3 - juillet-août-septembre 2016 108

Transplantation rénale chez le sujet obèse

Renal transplantation in obese patients

A.E. Heng*

* Service de néphrologie, hôpital Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.

L

a prévalence de l’obésité est en constante augmentation aux États-Unis et en France. Actuellement, 15 % de la population française est obèse (1) . Le nombre de patients obèses arrivant au stade V de la maladie rénale chronique augmente également, et de façon encore plus importante. L’association entre obésité et autres facteurs de risque de maladie rénale chronique (athérome, diabète, dyslipidémie, hypertension, etc.) et le fait que l’obésité représente un facteur de risque indépen- dant de progression de l’insuffi sance rénale expliquent la forte proportion de sujets obèses en dialyse (2) . Ainsi, actuellement, environ 30 % des patients sont obèses au moment de l’ιnstauration de la dialyse aux États-Unis (2) , et 21,2 % en France (3) . La transplantation rénale est le meilleur traitement pour les patients atteints d’insuffi sance rénale terminale. En eff et, après ajustement pour les comorbidités, les patients transplantés rénaux ont une meilleure survie et une meilleure qualité de vie à long terme que les patients restés sur la liste d’attente (4) . La

demande d’accès à la transplantation rénale pour ces patients est donc croissante. Accéder à cette dernière est diffi cile pour les patients obèses en France, où la plupart des services de transplantation imposent un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 35 kg/ m ².

Défi nition

L’obésité est défi nie, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/ m ². Elle est dite de classe I pour un IMC compris entre 30 et 34,9, de classe II pour un IMC compris entre 35 et 39,9 , et de classe III, ou morbide, pour un IMC supérieur ou égal à 40 (5) . L’utilisation de l’IMC comme seul critère de défi nition de l’obésité est discutable, car cet indice ne prend pas en compte le rapport entre masse maigre et masse grasse et n’est pas bien corrélé à la mortalité cardiovasculaire, notamment chez le patient atteint

Résumé Summary

»

La prévalence de l’obésité en dialyse augmente. La survie est meilleure après transplantation rénale qu’en dialyse, même chez les patients obèses, bien qu’il y ait chez eux plus de complications postopératoires. Le retard à la reprise de fonction, les infections pariétales, les éventrations et les lymphocèles sont les complications retrouvées le plus fréquemment. La durée d’hospitalisation des patients obèses est souvent plus longue, et les complications métaboliques sont également plus fréquentes. La survie du greff on paraît un peu moins bonne, mais la survie des patients n’est pas diff érente de celle des sujets non obèses. Le bénéfi ce d’une perte de poids est discutable, car elle ne permet que rarement de diminuer les complications opératoires et pourrait augmenter le risque de décès . L’amélioration des techniques opératoires et une sélection stricte des patients devraient pouvoir, dans les années à venir, ouvrir plus largement la transplantation aux sujets obèses.

Mots-clés : Obésité − Transplantation rénale − Perte de poids.

The prevalence of obesity in dialysis patients increases.

Kidney transplantation offers better survival than dialysis even if obese patients have more postoperative complications. Delayed graft function, wound infections, hernias and lymphocele are the most frequent complications observed. Hospital stay of obese patients is often longer and metabolic complications are also more common. Graft survival seems a little worse but patient survival is no diff erent than that of non-obese subjects. The benefi t of weight loss is questionable because it does not reduce operative complications and could increase patient’s mortality. The improvement of surgical techniques and a strict patient selection should help the transplantation center to increase the number of obese kidney-transplanted patients.

Keywords: Obesity − Kidney transplantation − Weight loss.

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de maladie rénale chronique. Par ailleurs, il ne présage probablement pas des diffi cultés opératoires , puisqu’il ne tient pas compte de la masse graisseuse abdominale. Le tour de taille (> 102 cm chez l’homme, > 88 cm chez la femme) ou le rapport taille sur hanche (> 0,95 chez l’homme, > 0,85 chez la femme) paraissent mieux corrélés avec la morbimortalité cardiovasculaire et plus représentatifs de la masse grasse abdominale délétère, tant du point de vue médical qu’en ce qui concerne les complications chirurgicales (6-8) .

Risques de la transplantation chez le sujet obèse

Complications chirurgicales

La plupart des études s’accordent à trouver une plus grande incidence des complications postopératoires chez le sujet obèse . Le retard à la cicatrisation, les infections pariétales, les éventrations et les lymphocèles sont les complications retrouvées le plus fréquemment.

Le risque de développer une infection de la paroi est particulièrement souligné : l’incidence varie entre 5 et 18,2 % suivant les études, avec un risque relatif (RR) indépendant de 3,1 à 4,4 (7-9) . Les autres facteurs de risque indépendant de développer des infections de la paroi sont le diabète, les fuites urinaires, les traitements immunosuppresseurs, notamment les thymoglobu- lines et le mycophénolate. Une moins bonne survie du malade et du greff on après infection de la paroi a été rapportée (8) . Ce risque peut être expliqué par une durée plus importante d’opération, une plus grande incision, une diminution de la résistance des tissus grais- seux aux germes et à la traction importante infl igée aux parois au cours de la chirurgie (8) . L’utilisation concomitante de corticoïdes ou d’inhibiteurs de mam- malian Target Of Rapamycin (mTOR) est un facteur de risque supplémentaire qu’il faut éviter chez les patients obèses. Il en est de même pour l’éventration, dont le risque est augmenté en cas d’obésité, son incidence médiane étant de 23,8 % chez le patient obèse, avec un RR = 2,8 (7, 9) . Les lymphocèles, également favorisés par les inhibiteurs de mTOR, surviennent en médiane dans 7,7 % des cas (7) . Certaines études retrouvent également une plus forte incidence d’hématomes, de sténoses de l’artère du greff on et de thromboses artérielles (7, 8) . Complications médicales

La durée d’hospitalisation est souvent plus longue pour les patients obèses (médiane de 13,7 jours , moyenne de 14,9 jours [ extrêmes : 8,4-24,9 ]) que pour les autres (médiane de 9,5, moyenne de 11,3 jours [extrêmes :

6,4-15,6 ]) [7, 9] . Cela peut être dû aux complications chirurgicales, mais aussi aux complications médicales et au retard à la reprise de fonction. L’incidence du diabète de novo après transplantation (NODAT) est augmentée chez le sujet obèse, de même que la dyslipidémie et, surtout, l’hypertriglycéridémie. Plus particulièrement, une cir- conférence abdominale augmentée paraît être un facteur de risque indépendant de NODAT, avec un HR de 1,95 ( IC ₉₅ : 1,17 - 3,25 ) chez l’homme et de 4,5 (IC ₉₅ : 1,87-10,86) chez la femme, ce qui témoigne de l’importance de la graisse abdominale dans la genèse des troubles méta- boliques. L’utilisation du tacrolimus plutôt que de la ciclosporine n’est pas toujours rapportée comme un facteur de risque supplémentaire de développer un NODAT chez le sujet obèse (6, 7, 9) . Ces complications métaboliques sont responsables d’une morbimortalité importante, notamment cardiovasculaire, surtout en cas d’antécédents cardiaques avant la transplantation : plus particulièrement, il y a une augmentation du risque d’insuffi sance cardiaque et de fi brillation auriculaire (10) . Par ailleurs, la prise de poids après la transplantation paraît importante chez le sujet obèse ou en surpoids et concourt également à l’augmentation des complications métaboliques, notamment du syndrome métabolique présent chez près de 85 % des patients obèses (10) . Reprise retardée de fonction, rejet aigu et survie du greff on

De nombreuses études de registres retrouvent un plus fort risque de reprise retardée de fonction chez le sujet obèse, surtout lorsque l’IMC dépasse 35 kg/ m². L’odds-ratio (OR) augmente avec l’IMC (si l’IMC est situé entre 30 et 34,9 , l’OR est entre 1,34 et 1,95 ; si l’IMC est supérieur à 35, l’OR est situé entre 1,68 et 4,49 ) [7-9, 11] . Le rejet aigu paraît, dans certaines études, légèrement plus fréquent (9, 11) .

Survie du patient et du greff on

Plusieurs études font état d’une augmentation de la mortalité et d’une diminution de la survie du greff on chez le sujet obèse (9) . Ces données sont cependant discutables au vu des résultats de plusieurs méta-analyses récentes (11, 12) . En eff et, le surrisque de mortalité et de perte du greff on dépendrait de l’année de transplantation. Dans les études publiées avant 2003, le risque de mortalité à 5 ans est plus important (RR = 1,96 ; IC ₉₅ : 1,55- 2,48) que dans celles publiées après 2003 (RR = 1,06 ; IC ₉₅ : 0,85-1,31). Cette diff érence entre les études anciennes et récentes existe aussi pour l’analyse de la mortalité à 1 an et pour la survie du greff on à 5 ans, et pourrait être due à l’amélioration des traitements immunosuppresseurs et à l’augmentation du nombre de donneurs vivants

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dans les études (11, 12) . En ce qui concerne la survie à 5 ans, et lorsque la mortalité est ajustée sur les facteurs de confusion, les patients obèses paraissent avoir une survie rénale légèrement moins bonne que les patients non obèses, mais une survie équivalente (11) . Une sélec- tion rigoureuse des patients est toutefois nécessaire.

La moins bonne survie du greff on pourrait être due aux conséquences délétères de l’obésité sur l’hyperfi ltration, la protéinurie et l’infl ammation induite par les adipokines mais aussi à une plus grande diffi culté à atteindre les objectifs des taux sanguins de traitements immunosuppresseurs (11) .

Plusieurs études ont montré qu’il y avait un bénéfi ce à être transplanté plutôt qu’à rester en dialyse, et ce même s’il existe un certain avantage en termes de mortalité en dialyse des patients obèses par rapport

aux patients non obèses , appelé reverse epidemiology . En eff et, la transplantation rénale à partir d’un donneur cadavérique réduit la mortalité des patients obèses de 60 %, et la transplantation à partir de donneurs vivants, de 77 %, par rapport aux patients obèses inscrits sur liste de transplantation et restés en dialyse. Cet avantage semble persister jusqu’à un IMC maximal de 41 kg/m², mais pas au-delà (4, 13) .

Prise en charge du patient obèse pour augmenter son accès à la transplantation

Le bénéfi ce d’une perte de poids reste discutable et a récemment fait l’objet d’une controverse publiée dans le journal Nephrology Dialysis Transplantation (14) . La perte de poids a été décrite comme un facteur de risque indépendant de complications de la plaie et ne semble pas permettre, dans les études, d’améliorer la survie du patient ni du greff on après transplantation (15) . Dans une étude réalisée chez les patients transplantés rénaux à la Mayo Clinic (Rochester, États-Unis), nous avons également pu montrer qu’une perte de poids de plus de 10 % avant la transplantation rénale n’était pas associée à une diminution des complications postopéra- toires , voire qu’elle s’accompagnait d’une surmortalité (tableau, fi gure) [16] . Le principal problème dans ces études est de savoir si la perte de poids était volontaire.

En eff et, une dénutrition protéinoénergétique risque de survenir rapidement chez les patients en dialyse, et il a été montré qu’une albumine basse ou une masse maigre abaissée étaient des facteurs de risque de mortalité après transplantation rénale (17) . Notre expérience concernant la chirurgie bariatrique chez le patient en dialyse est encore trop restreinte pour que cette opération puisse être recommandée. Quelques études portant sur un faible eff ectif ont montré qu’il était possible d’obtenir des pertes de poids signifi catives (7) . Cependant, l’intérêt d’une telle perte de poids après transplantation reste à analyser, et une chirurgie complémentaire consistant en une panniculectomie pourrait être nécessaire pour réel- lement minimiser les complications postopératoires (18) . Il existe aussi peu de données concernant la chirurgie de l’obésité chez le patient ayant déjà bénéfi cié d’une transplantation rénale. Une perte de poids ainsi menée pourrait avoir des bénéfi ces en termes de morbimortalité, avec une diminution des comorbidités, et en termes de survie du greff on, avec une diminution signifi cative, notamment, de la protéinurie (7) . La gastrectomie lon- gitudinale (sleeve gastrectomy) par voie laparoscopie semble être la meilleure technique en termes de mini- misation des complications postopératoires et parce

D o s s i e r

Obésité et transplantation

Tableau. Comparaison du devenir après transplantation rénale des patients selon qu’ils ont ou non signifi cativement perdu du poids en dialyse. Une perte de plus de 10 % du poids initial était considérée comme signifi cative (cohorte américaine de la Mayo Clinic, Rochester, États-Unis).

Perte de poids

(n = 78) Pas de perte de poids

(n = 302) p

Retard de reprise de fonction 1 (1,3) 8 (2,7) 0,69

Composite (%) 10 (12,8) 39 (12,9) 0,98

Complication chirurgicale (%) 10 (12,8) 39 (12,9) 0,98

Hématome intra-abdominal (%) 2 (2,6) 1 (0,3) 0,11

Complication de paroi (%) 2 (2,6) 23 (7,6) 0,11

Sténose ou fuite urétérale (%) 2 (2,6) 5 (1,7) 0,64

Lymphocèle (%) 1 (1,3) 7 (2,3) 1,00

Thrombose du greff on (%) 0 (0,0) 2 (0,7) 1,00

Éventration (%) 3 (3,9) 10 (3,3) 0,74

Sténose de l’artère du greff on (%) 0 (0,0) 1 (0,3) 1,00

Composite (%) 21 (26,9) 71 (23,5) 0,53

Infection (%) 12 (15,4) 32 (10,6) 0,24

Sepsis (%) 1 (1,3) 14 (4,6) 0,32

Infection urinaire (%) 12 (15,4) 39 (12,9) 0,57

Composite (%) 4 (5,1) 8 (2,7) 0,28

Infarctus du myocarde (%) 0 (0,0) 4 (1,3) 0,59

Atteinte coronarienne (%) 3 (3,9) 2 (0,7) 0,06

Atteintes vasculaires périphériques (%) 1 (1,3) 1 (0,3) 0,37

Insuffi sance cardiaque (%) 0 (0,0) 2 (0,7) 1,00

Diabète post-transplantation (%) 3 (3,9) 9 (3,0) 0,72

Nouvelle opération (%) 2 (2,6) 8 (2,7) 1,00

Fibrillation atriale (%) 1 (1,3) 4 (1,3) 1,00

Cancer (%) 3 (3,9) 7 (2,3) 0,44

Perte du greff on (%) 6 (7,7) 13 (4,3) 0,24

Rejet aigu (%) 4 (5,1) 12 (4,0) 0,75

Décès (%) 6 (7,7) 11 (3,6) 0,13

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qu’elle n’interfère pas avec l’absorption des traitements immunosuppresseurs (7) .

Par ailleurs, l’amélioration des techniques opératoires, et notamment l’utilisation d’un robot, avec éventuelle- ment une voie d’abord transvaginale chez la femme (19) , pourrait avoir une place en transplantation rénale chez le sujet obèse pour minimiser les complications chirurgicales et ouvrir l’accès à la transplantation à un plus grand nombre de patients (7, 8, 20) .

L’intégration de ces receveurs obèses dans un pro- gramme de donneurs vivants est là encore sujet à discussion. Il a été montré que ces patients avaient un moindre accès à ces programmes, mais aucune étude n’a véritablement comparé les résultats après transplantation rénale chez le sujet obèse en fonction de la provenance du greff on (7) . Cependant, par rapport à la poursuite de la dialyse, la transplantation rénale avec donneur vivant paraît être la thérapeutique qui obtient le meilleur gain de survie pour le patient (13) .

Conclusion

Les recommandations suggèrent encore de perdre du poids avant la transplantation, et de nombreux centres de transplantation excluent les patients ayant un IMC dépassant 30 ou 35 kg/m ² en raison des taux plus élevés chez ces derniers de complications chirurgicales. Cette attitude ne semble pas justifi ée actuellement, au vu de la proportion croissante de sujets obèses atteints de maladie rénale chronique de stade V, des études montrant une meilleure survie en transplantation

qu’en dialyse et des résultats en termes de mortalité du patient et du greff on peu diff érents de ceux obtenus chez le patient non obèse. La sélection des patients doit en revanche être rigoureuse, et l’accompagnement au cas par cas pour certains patients ayant une obésité morbide en vue d’obtenir une perte de poids sans risquer la dénutrition doit être discuté. De nouvelles études sont toutefois nécessaires pour optimiser la transplantation rénale chez le sujet obèse. ■

Transplantation rénale chez le sujet obèse

Figure. Survie des patients après transplantation rénale selon qu’ils ont ou non signifi cativement perdu du poids en dialyse. Une perte de plus de 10 % du poids initial était considérée comme signifi cative (cohorte américaine de la Mayo Clinic, Rochester, États-Unis).

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0 500 1 000 1 500 2 000

Pas de perte de poids Perte de poids Temps (jours)

Suivi des patients (%)

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R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s

A.E. Heng déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

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