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Complications chirurgicales de la transplantation rénale 夽
Surgical complications of renal transplantation
M.-O. Timsit
a,∗,b, F. Kleinclauss
c,d,e, V. Richard
c,d, R. Thuret
f,gaServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,AP—HP,20,rueLeblanc,75015 Paris,France
bUniversitéParisDescartes,75006Paris,France
cServiced’urologieettransplantationrénale,CHRUdeBesanc¸on,25000Besanc¸on,France
dUniversitédeFranche-Comté,25000Besanc¸on,France
eInsermUMR1098,25000Besanc¸on,France
fServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeMontpellier,34090Montpellier,France
gUniversitédeMontpellier,34090Montpellier,France
Rec¸ule24aoˆut2016 ;acceptéle1erseptembre2016 DisponiblesurInternetle5octobre2016
MOTSCLÉS Complications chirurgicales; Fistule; Lymphocèle; Sténose; Thrombose; Transplantation rénale
Résumé
Objectif.—Rapporterlanature,l’incidence,lesoutilsdiagnostiquesetlesmoyensthérapeu- tiquesdescomplicationschirurgicalesdelatransplantationrénale.
Matérielsetméthodes.—Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/)etEmbase(http://www.embase.com/)aétéréaliséeentre 1960et2016enutilisantlesmotscléssuivants«complicationschirurgicales;fistule;lympho- cèle;sténose;thrombose»encombinaisonaveclemotclef«transplantationrénale»dansle champ«Titre/Résumé».Lesarticlesobtenusontensuiteétésélectionnéssurleurméthodolo- gie.Ainsi7618articlesontétéidentifiésdontplusspécifiquement981pourlescomplications vasculaires,1016pourlescomplicationsurinaireset239pourleslymphocèles.Aprèsélimination desdoublonsetsélection,190articlesontétérevusetsélectionnés.
Résultats.—L’incidencedescomplicationschirurgicalesdelatransplantationrénalevariede 1à30%selonlesséries;ellessontsouventrapportéesdefac¸onincomplèteetleurpriseen chargeestrarementconsensuelle.Lestechniquesd’angioplastieontapportéuneamélioration sensibledutraitementdescomplicationsvasculairesdutransplantàmoyenetlongterme.Les
夽 CetarticlefaitpartieintégranteduRapport«Lesurologuesetlatransplantationrénale»du110econgrèsdel’Associationfranc¸aise d’urologierédigésousladirectiondeFranc¸oisKleinclauss.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:marc-olivier.timsit@egp.aphp.fr(M.-O.Timsit).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.052
1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
facteursderisquedethrombosesdesvaisseauxdutransplantsontlerein droit,laprésence d’artèresmultiplesdutransplant,l’existenced’uneartériopathiechezledonneuroulerece- veur,lestroubleshémodynamiquesper-procédure,laprésenced’unenéphropathiediabétique ouunantécédentd’accidentthromboemboliquechezlereceveur.Lescomplicationsurinaires etla lymphocèle, sielles nemettent pasenjeula surviedu transplant,sont responsables d’unemorbiditéconséquentepourlereceveur.L’anastomosepyélo-urétéraled’embléeoude rattrapagefaitpartiedesprincipalesoptionsthérapeutiquesdessténosesetfistulesurétérales.
Conclusion.—La prévention des complications chirurgicales de la transplantation nécessite unepréparationminutieusedutransplant,etunrespectrigoureuxdesbonnespratiqueschi- rurgicales.Les comorbiditésdeplus enplusimportantesdesreceveurssélectionnés, etdes donneursmarginaux,n’ontpaspermisdediminuersignificativementlamorbiditéglobaledela transplantationrénale.
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Fistula;
Lymphocele;
Renal
transplantation;
Stricture;
Surgical complications;
Thrombosis
Summary
Objective.—To report the nature, incidence, diagnosis and treatment options of surgical complicationsafterrenaltransplantation.
Materialandmethods.—RelevantpublicationswereidentifiedthroughMedline(http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/)andEmbase(http://www.embase.com/)databasefrom1960to2016using thefollowingkeywords‘‘fistula;lymphocele;stricture;thrombosis’’,inassociationwith‘‘renal transplantation’’inTitle/Abstractfield.Articleswereselectedaccordingtomethods,language ofpublication andrelevance. A total of7618articles were identified includingspecifically 981forvascularcomplications,1016forurologiccomplicationsand239forlymphocele;after carefulselection190publicationswereeligibleforourreview.
Results.—Surgicalcomplicationsoccurin1to30%ofrenaltransplantationswhilebeingincom- pletelyreportedwithoutconsensualmanagement.Angioplastytechniquesledtoasignificant improvementofshort-andlong-termvascularcomplicationsoutcome.Riskfactorsfortrans- plantthrombosisarearightallotransplant,multiplerenalarteriesorvasculopathyinthedonor, diabetes,arterialdiseaseorthrombophiliaintherecipientandhemodynamicchangesduring procedure.Urinarycomplicationsandlymphocelesignificantlyimpairoveralloutcomeandreci- pientsquality oflifewith nodemonstratedimpactonallotransplant survival.Immediateor salvagepelvi-ureterostomyisamaintreatmentoptionforureteralstricturesandfistula.
Conclusion.—Prevention ofsurgical complicationsfollowing renal transplantation relies on careful allotransplant preparation and strict respect of surgical best practices. Increasing comorbiditiesinrecipientsaswellasmarginaldonorsaresignificantlimitsfortheimprovement ofpost-transplantsurgicaloutcome.
©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
En plus de 50ans, la technique chirurgicale de trans- plantation rénale n’a que très peu évolué ; les principes d’anastomose édictés parJaboulay [1—3]etCarrel [4]ou latechniqued’implantation dutransplantdécriteparKuss etal.[5,6]sonttoujoursutilisésavecsuccès.
Toutefois, l’incidence des complications chirurgicales restesignificative(1à40%descasselonlesséries)[7—10].
Il s’agit d’événements indésirables communs à toute chi- rurgierétropéritonéale(voireabdominale)chezunpatient fragile(maladierénalechronique,maladievasculaire,dia- bète,troublestrophiques,etc.)maisaussidecomplications spécifiques au transplant comme les thromboses vascu- laires, les syndromes hémorragiques oules complications urinaires.
Compte tenu de l’absence d’essai contrôlé, de l’hétérogénéité des cohortes rétrospectives (types de chirurgie, qualité des transplants, protocoles d’immunosuppression,etc.)etdel’absenced’exhaustivité danslesrésultats publiés,ilapparaîtdifficiledeproposer des stratégies de prise en charge ou de prévention des complications avec un niveau de preuve élevé. Notre analysedelalittératurenouspermetnéanmoinsd’apporter un minimum de preuves à l’expérience chirurgicale que nouspartageonsici.
Matériels et méthodes
Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase
(http://www.embase.com/) a été réalisée entre 1960 et 2016 en utilisant les mots clés suivants « complications chirurgicales;fistule;lymphocèle;sténose;thrombose» encombinaisonavecle motclé«transplantationrénale » dans le champ « Titre/Résumé ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/franc¸ais), leur pertinence parrapportausujettraité(reinexclusivement)etleurdate de publication.Les études prospectives etrétrospectives enanglaisetenfranc¸ais,lesméta-analyses,etlesarticles derevue ontété sélectionnés.Lorsqu’ils apportaientune expérience notable, les case reports ont été inclus. De même,lesarticlespertinentscitésdanslesbibliographies desrevues etnonidentifiéspréalablementont également été analysés. Ainsi 7618 articles ont été identifiés dont plusspécifiquement981pourlescomplicationsvasculaires, 1016 pour les complications urinaires et 239 pour les lymphocèles. Après élimination des doublons et sélection des articles les plus pertinents parmi ceux dont le texte intégralétait disponible par lesabonnements hospitaliers etuniversitaires190articlesontétérevusetsélectionnés.
Résultats
La série contemporaine la plus descriptive rapportant les complications chirurgicales globales d’une cohorte de 1496 patients a été publiée récemment par une équipesuisse[11].Cetravailvisait àétudierl’association entre l’incidence des complications chirurgicales et l’expérienceduchirurgien etmontrait qu’iln’y avaitpas courbe d’apprentissage, c’est-à-dire que l’augmentation de l’expérience du chirurgien n’était pas corrélée à une diminutiondutaux decomplications.Comme touteétude rétrospective,lebiaisdesélectionnepermetpasdeconsi- dérercerésultatcommeparticulièrementrobuste(puisque lescaslesplusdifficilesétaientcertainementopérésparles chirurgienslesplusexpérimentés);néanmoinscetteétude démontre qu’au sein d’un service académique séniorisé avec un programme pédagogique cohérent, la réalisation destransplantationsparleschirurgienslesplus jeunesest parfaitement éthique etsatisfaisante. Ce travail a égale- ment le mérite dedécrire précisément les incidences de complicationscommerapportédans leTableau 1.Enana- lyse multivariée,seulsl’âge élevédu donneur, lenombre detransplantationsitérativeschezlemêmereceveuretle sexemasculindureceveurétaientassociésàunrisqueaccru decomplicationschirurgicales[11].L’originedutransplant (donneurdécédévsdonneurvivant)n’étaitpascorréléeau risquedecomplications.
Complications vasculaires
La plus large série évaluant spécifiquement les complications vasculaires de la transplantation a été rapportée par Bessede et al. [12] ; il s’agissait de l’expériencemonocentriqueduCHUdeBicêtre,rapportant 3129 patients sur une période de 39ans. L’incidence des complicationsvasculairesétaitde13,5%avecunesurvenue associéeàl’utilisation d’unreindroit,laréalisationd’une anastomoseterminoterminalesurl’iliaqueinterne,lapré- senced’artères multiplesdutransplantetlanécessitéde
Tableau1 Incidence des complications chirurgicales d’après Wolffetal. [11]. Incidenceexprimée en% des casopéréssurunepériodedéfinie.
Typedecomplication Incidence
(%)
Hématome/saignement 5
Lymphocèle 4,6
Infectiondusiteopératoire 4,4 Dont
Cellesnécessitantunereprise chirurgicale
3,4
Complicationsvasculaires 5,4
Dont
Sténoseoucouduredel’artèredu transplant
3,3 Thrombosedel’artèredutransplant 1,2 Sténosedelaveinedutransplant 0,6 Thrombosedelaveinedutransplant 0,7
Complicationsurétérales 6,7
Blessured’organedevoisinage 0,8 Totaldepatientayantprésentéaumoins
unecomplicationchirurgicale
24
réparationvasculairelorsdelapréparationdutransplant.
Enrevanche,l’utilisationd’unpatchaortiqueounonn’avait pas d’impact sur la survenue des complications. Dans la littérature,l’incidencedescomplicationsvasculairesvarie de2,6%à23%[13—15].
Hémorragies
En plus du risque vital pour le receveur en cas de choc hémorragique [16], les saignements post-transplantation augmentent le risque de complications infectieuses et pariétales (surinfection d’hématome) et compromettent l’avenirimmunologiquedureceveurparallo-immunisation lorsdestransfusionsdeculotsglobulaires,mêmephénoty- pés[17,18].
De fac¸on schématique, une déglobulisation dans les suites précoces d’une transplantation rénale peut avoir plusieurs origines [19] : les anastomoses vasculaires, les vaisseaux hilaires du transplant, la capsule ou le paren- chymedutransplantlui-même,lesespacesdedécollement durétropéritoine.Quantàl’hématuriemacroscopique,elle peut être secondaire à unelésion traumatique dela voie excrétrice ou, plus rarement, à une fistule artérielle ou faux anévrysme secondaires à la biopsie de déclampage [19].
Lesvariationsdefonctionplaquettaireetlesaccidents d’anticoagulantsjouentdoncunrôleprimordialdanslasur- venue et la chronologie des complications hémorragiques post-transplantations.Alorsqu’aucuneétuden’apudémon- trerlebénéficedel’héparinothérapiepost-transplantation pourlimiterlesthrombosesvasculairesdutransplant[20], il apparaît que l’administration peropératoire d’héparine est associée à un risque accru de saignements et de transfusions après transplantation [21]. En revanche, le risque hémorragique lié à la présence d’artères mul- tiplesdutransplantrestedébattudans littérature,quece
soit pour les reins issus de donneurs décédés ou vivants [16,22].
Thromboses vasculaires
Les causes de thrombose vasculaire du greffon peuvent êtreliéesauxanomaliesducontenu(thrombophilie,hypo- volémie, anticorps préformés anti-HLA ou anti-AB) ou du contenant (malfac¸on des anastomoses, dissection de l’artèredutransplant,lésionsintimales,etc.).Leslésions del’artèredutransplantpeuventêtredirectementhéritées du donneur (plaques calcifiées, sténoses athéromateuses, etc.) ouêtre la conséquence de déchirures intimales lors duprélèvement (tractionexcessivesur lepédicule) oude lapréparation(lésionsdecanulationlorsdelaperfusiondu transplant).
Lesthrombosesvasculairespeuventainsirésulterdedif- ficultéstechniquesopératoires,liéesàl’étatdesvaisseaux anastomosés,maisaussiaux difficultésdepositionnement dutransplantquipeuventconduireàdesoblitérationspar coudure(kinking)desvaisseaux[19,23].
Les facteurs de risquede thrombose des vaisseaux du transplant identifiés en analyse multivariée sont : rein droit,difficultéchirurgicale,troubleshémodynamiquesper- procédure, présence d’une néphropathie diabétique ou antécédentd’accidentthromboemboliquechezlereceveur [24].Parailleurs,concernantlesliquidesdepréservation, seule l’utilisation d’EuroCollins (vs UW) a été historique- ment associée à une augmentation de l’incidence des thrombosesvasculairesdutransplant[25].
Lesobstaclesàl’écoulementlaminairedufluxetautres turbulences rhéologiquessont difficiles à évaluer maisde nombreuxmodèles expérimentaux ont corréléla morpho- logie de l’onde du flux sanguin avec la modulation du phénotypeendothélial;ainsi,lesconditionsdefluxdansles vaisseauxsanguinspeuvententraînerunedysfonctionendo- thélialeavecun phénotypepro-thromobotique, aussi bien danslesartèresquedanslesveines[26—28].
L’échographie doppler permet de différencier les thromboses artérielles(transplanthypoéchogène sansflux intraparenchymateux)desthromboses veineuses(augmen- tationduvolumedutransplant,fluxamortis,inversion du fluxdiastoliquedanslesvaisseauxdutransplantetabsence defluxdanslaveinerénale).
Lathromboseveineuseestplusfréquentequelathrom- bose artérielle,avecune incidenceallantjusqu’à6%des transplantations,etsurvientgénéralemententre3et9jours postopératoire[29,30].
Dans tous les cas, la reprisechirurgicale précoce avec thrombectomieetsouventréfectiondesanastomoses,peut permettred’espérersauverletransplant,avecuntaux de succèsfaibleetdépendantdudélaientrelasurvenuepro- bable del’événement thrombotiqueet laprise encharge [19,29,31,32].Lestechniquesendovasculairessontmaléva- luéesdanscetteindication,maissouventpréféréeslorsque lachirurgiederepriseestinenvisageable[33].
Desalternativesontétérapportéesdansdescasclinique, commelaperfusiond’activateurtissulairerecombinantdu plasminogène[34].Pourlesthrombosesveineusestardives, la thrombolyse±thromboaspiration percutanée a montré desrésultatstrèsintéressantsetestutiliséeenroutinedans denombreuxcentres[35].
Sténose de l’artère du transplant
Lasténoseartérielledugreffon(SAG)constituelacomplica- tionvasculairelaplusfréquenteaprèstransplantation[36].
Sonincidence varieselon la définitionretenue entre1 et 20%.Eneffet,toutdépenddescritèresdiagnosticsretenus (dopplervsangiographie) etdelaréalisationounond’un examendopplersystématiquequientraîneunsur-diagnostic deSAG(de2,4%d’incidenceà12,4%dansl’étudedeWong etal.[37]).Unesténosesignificativeestcaractériséeparun tempsd’ascensionsystoliquesupérieurà70millisecondes, une accélération de plus de 300cm/s (pour une normale inférieureà150)etsurtoutunedémodulationdesfluxparen- chymateuxavecdesfaiblesindexderésistance(inférieurs à 0,5)[38]. Elle survient le plus souvententre 3 mois et deuxansaprèstransplantation,maispeuts’observeràtout momentycomprisdanslessuitesimmédiatesdelatrans- plantation[36,39—42].
Sil’impactdel’ensembledesSAGresteindéterminé,et alorsqueletraitementendoluminaladémontrésoneffica- cité(avecuntauxdesuccèsallantde70à90%)[39,41],ilest toutdemêmesuggéréquelesSAG symptomatiquessoient associéesàunemoinsbonnesurviedutransplant[43].
La SAG peut être révélée par une hypertension arté- rielleréfractaire,unedysfonctionchroniquedutransplant, voire des symptômes d’insuffisance cardiaque congestive parhyperaldostéronismesecondaire.
Aucuneétuden’aclairementpermis d’enidentifierdes facteursde risqueindépendants,[22,25,37,43]etles épi- sodes de rejet ou les infections virales à CMV semblent êtreaussiimpliquésdefac¸onintriquéedanslasurvenuede cettecomplication [37,43,44]. Demême, lesmécanismes del’hyperplasieintimale,responsabledelasurvenuedesté- nosestardives,sontloind’êtreélucidésmêmesilesfacteurs dedysfonctionendothélialejouentunrôlecertain[45,46].
Complications urologiques de la transplantation rénale
L’estimation de l’incidencedes complications urologiques delatransplantation rénaleestcompliquéecarlesdéfini- tionsvariententrelesdifférentespublications.Parailleurs, les techniques chirurgicales diffèrent naturellement d’un centreàl’autre.Lescalculs,ainsiquelestumeursrénales ouurothélialesdutransplantfontl’objetdechapitrespar- ticuliersetneserontdoncpasabordésici.
Fistule urinaire
Cettecomplicationest rare,neconcerneque 2à5 %des cas et survient généralementlors du premier mois après latransplantation [47—50]. La fistule urinaire peut siéger àtouslesniveauxdel’appareilurinaire,maisplusfréquem- mentauniveaudel’anastomoseurétérovésicale(82%)[50].
Lafistule vésicaleestrareetlafistulerénale parnécrose parenchymateuseencoreplus.Danscederniercas,lescan- nerpermetd’enaffirmerlediagnostic,etletraitementen estdifficile,reposant surl’ablationchirurgicale destissus nécrosés[29],quasi-néphrectomiepartielledutransplant.
Deux tableaux cliniques de fistule urinaire sont obser- vés:lafistulevésicale,etlafistuleurétérale.Le premier survient dèsl’ablation de lasonde vésicale (SV).Les fac- teurs favorisants sont les troubles mictionnels (obstacle
cervico-prostatique), un retrait trop précoce de la SV, une vessie rétractée (longue durée de dialyse pré- transplantation, absence de diurèse résiduelle) ou une malfac¸on technique avec lâchage de la suture muqueuse ouplaievésicaleassociée.Quantàlafistuleurétéralepar nécroseurétérale,elleestsecondaireàuneischémieurété- ralefavoriséeparunetropgrandelongueurd’uretère,une dissectionurétéraletropproche sansrespectdesavascu- larisation,l’âgeélevédudonneur,unretarddereprisede fonction(RRF) etune infectionau cytomégalovirus (CMV) [50—53].
Unediminutiondeladiurèseetlaprésenced’urinesdans ledrainouextérioriséesparlacicatricedoiventfairepen- seraudiagnostic.Laprésenced’œdèmecutanénotamment auniveaudesorganesgénitauxexternespeutcompléterle tableauclinique.S’ilexisteunRRFdutransplant,lesuivide lafonctionrénaledureceveurn’aaucunintérêtetl’analyse biochimiquedel’écoulementestdiscutablecarletransplant neconcentrepaslesurinesetdonneradoncdes résultats relativementproches du ionogramme plasmatique. Si par contrelafistulesurvientalorsquelesdrainsontétéretirés, il peut apparaître une douleur de la fosse iliaque homo- latérale à la transplantation en raison de l’urinome dont le diagnostic différentiel sera la lymphocèle. La fonction rénalevasedégraderenparallèle.
L’échographie et/ou la tomodensitométrie abdomino- pelvienne (TDM) sans produit de contraste réalisées mettront en évidence une collection qui pourra être ponctionnée. La localisation de la fistule urinaire, pour en adapter le traitement, sera possible grâce à une cystographieéventuellementassociéeàuneTDMabdomino- pelvienne (cystoscanner). La réalisation d’une injection intraveineuse de produit de contraste iodé dépend de la fonction du transplant et est donc à discuter au cas par cas.Onpeutaussiréaliseruneopacificationantégradepar unenéphrostomie,ouuneurétéropyélographierétrograde au bloc opératoire sous anesthésie générale ou sédation contrôlée.Ainsi,lorsqu’iln’estpascontre-indiqué,laTDM injectéepermetd’éviterlesinconvénientstraumatiquesde l’opacificationantégradeetlerisqueinfectieuxdelacysto- graphierétrograde.
Letraitementdelafistulevésicaleconsisteaumaintien delaSV2à3semainesdeplus.Encasd’échec,unereprise chirurgicaledoitêtreréalisée.
Letraitementdelafistuleurétéraleconsistesouventen lamiseenplaced’unesondeurétérale.Lareprisechirurgi- caleprécocedoitsediscuterparréimplantationurétérale ou anastomose pyélo-urétérale avec l’uretère propre et suivantlesconditionslocales.Sil’anastomoseétaitpyélo- urétéraled’emblée,ilestparfaitementpossiblederéaliser uneréfectionchirurgicalecomplètedecetteanastomoseen veillantànepassecontenterdusimpleajoutdequelques pointsséparés[54].Lachirurgiedelafistuleurinairedoit, au mieux, sefaire dans les 3premières semaines carpar la suite, l’urinome chronique favorise l’apparition d’une fibroseetlesrepriseschirurgicalesàdistancesontdeschi- rurgiescompliquéesàrisquedelésiondupédiculevasculaire dutransplant[50,55].
Lapréventiondesfistulesurinairespasseparlapréser- vationdelavascularisationurétéraleetdutissu cellulaire péri-urétéral[56].Aprèsleprélèvement,lavascularisation urétéraleneprovientquedel’artèrerénaleparlebiaisdu
pédiculeurétéralsupérieurqu’ilfautdoncabsolumentres- pecter. Par ailleurs, dans 25 % des cas, la vascularisation urétéralen’estpaslongitudinale(type1),maisplexiforme (type2)avecdefinsvaisseauxrassemblésenmailledefilet quirendentlavascularisation urétéraleplusvulnérable.Il fautdoncabsolumentrespecterle«triangled’or»(limité en dedans par la veine génitale, en haut par le pédicule rénal et dehors par le pole inferieur du rein), utiliser un uretère le plus courtpossible etenfin,si un douteexiste pendantlatransplantationquantàlabonnevascularisation urétérale,nepashésiteràfaired’embléeuneanastomose pyélo-urétérale ou urétéro-urétérale [57]. Un arbre déci- sionneldepriseenchargedesfistulesurinairesestproposé (Fig.1).Iln’estpasexhaustifmaispermetd’avoirunevision pratique dela priseen charge deces fistulesurinaires.Il faudranaturellementprendreencomptel’étatgénéraldu patientainsiquesescomorbidités.
Sténoses urétérales
Deux tableaux distincts existent : la sténose précoce (<1 mois) et la sténose tardive. La première est rare et favorisée par un œdème anastomotique, une torsion de l’uretèredutransplant,unemalfac¸on techniqueavecune anastomose trop serrée, un caillotage de la voie excré- trice ou une compression extrinsèque par un abcès, une lymphocèle ou un hématome [29]. L’exemple typique en estla survenueàl’ablation delasondedoubleJ enpost- opératoire.Latechniquederéimplantationurétérovésicale semblejouerunrôle,latechniquedeLeadbetter-Politano (technique intravésicale) étant associée à une fréquence des complications plus importante comparativement à la techniquedeCampos-Freire(appellationexactedu«Lich- Gregoir », supra-hiatal et extravésicalpur) en termes de fistule urinaire ou de sténose, alors qu’il est rapporté plus de complications hémorragiques avec la technique du One-stitch [58,59]. De même, lors d’une anastomose urétéro-urétérale d’emblée, la technique doitêtre rigou- reuseetdoits’attacheràimplanterl’uretèrenatifle plus hautpossiblesurletransplant,aumieuxsurlepyélon(ana- stomosepyélo-urétéralevraie)[54].
Lasténose urétéraletardive, plus fréquente,concerne 2 à 7,5 % des transplants, est d’origine ischémique dans l’énorme majorité des cas et survient dans 70 % des cas lorsdes3premiersmois[50,60—62].Cerisquedesténose augmente avec le temps pour passer de 2 % la première annéeà9%à10ans[61].Lesautrescausessontunelym- phocèlecompressive,unetumeurdelavoieexcrétrice,un calcul urétéral ou une fibrose rétropéritonéale. Les fac- teurs favorisantsces sténoses urétéralessont la présence d’artèresmultiplesoudereconstructionartérielledutrans- plant, l’âge élevédu donneur etdu receveur, unRRF, un rejetaigu,uneinfectionàCMVouàBKvirus[60,61,63—65].
Ces différents facteurs agiraient en détériorant la vascu- larisation urétérale [29]. Le BK Poliomavirus a été décrit pour lapremièrefoisen1971chezunpatienttransplanté rénalavecunesténoseurétérale[66].Ilinfectedemanière asymptomatiqueplusde90%des enfantsetresteensuite latentdansl’urothéliumtoutelavie[67].Uneréactivation virale se produit chez1/3 des patients transplantés sous l’action dutraitement immunosuppresseur cequifavorise
Figure1. Arbredécisionnel.Stratégiethérapeutiqueschématiquedevantunefistuleurinaireavérée.D’aprèsTimsitetNeuzillet[19].
lescomplicationsliéesàcevirusdontlessténosesurétérales etlescystiteshémorragiques.
Après une anastomose urétérovésicale, la sténose est soitanastomotique(80%descas),soitrétro-anastomotique (trajetintra-mural),soiturétérale.Aprèsanastomosepyélo- urétéralepremière(techniquedeNecker)[54],lasténose peut être anastomotique, sur un siphon urétéral sous- pyélique ou sur l’uretère natif du receveur (patients restés pendant de nombreuses années en dialyse sans diurèserésiduelle).Lesiphonsous-pyéliqueestlaconjonc- tion d’un excès de longueur de l’uretère associée à une ptosedu transplantparrapport àsaposition initialeper- opératoire [19]. Il n’existe aucune différence statistique en termes de survenue de complications urologiques et notamment de sténoses urétérales en fonction du type d’anastomose urinaire réalisée (urétérovésicale ou pyélo- urétérale)[68].
Le diagnostic clinique d’une sténose urétérale associe dans lescas le plus typique une insuffisancerénale aigue etune dilatation pyélocalicelle (DPC).L’anurie n’est pré- sente qu’en cas d’obstruction complète et d’absence de diurèse parles reins natifs. Parfois,la fonction rénale se dégrade plus lentement avec une dilatation des cavités rénalesbeaucoupmoinsfranchecequipeutposerdessoucis diagnostiques.
Les examens radiologiques vont permettre au clini- cien de diagnostiquer et localiser la sténose urétérale.
L’échographie, quia l’avantage de son innocuité, permet derechercher uneDPC dutransplant etpeut être poten- tialisée par une injection de furosémide si besoin. Une lymphocèle associée sera recherchée.La situationexacte de la sténose ainsi que sa longueur sont des éléments importants pour déciderdes optionsthérapeutiques, mais
l’uro-TDMestrarementréalisablecomptetenudeladégra- dation concomitante de la fonction rénale. Ainsi, le plus souvent, une urétéropyélographie rétrograde est réalisée maisl’intubation dunéo-méaturétéral n’est pastoujours aiséeencasd’anastomoseurétérovésicaleetl’opacification desdernierscentimètresurétérauxpassouventimparfaite.
Quantàl’opacificationantégradeparnéphrostomie,ellene permet pas de visualiser l’uretère d’aval ; une cystogra- phieconcomitanteestd’ailleursutilepourévaluerlaperte desubstance urétérale.Il estintéressant denoter que le diagnostic de la sténose par UPR ne posera en revanche aucunproblèmesil’anastomoseréaliséeétaituneurétéro- urétérale.
Danstouslescas,ledrainagepremierdutransplantestla règle,quecesoitparunesondedoubleJouunenéphrosto- mie.Ladifficultédes sténosesurétéralesrésidedansleur prise encharge thérapeutique.En effet, la sondedouble Jposéedemanièretransitoiresuffitrarementàlatraiter, mêmesicertainsauteursrapportent60%deguérisonpour des sténoses peu serrées prises en charges précocement [69].
Encas desténose urétéraleprécoce, ilestproposé de reprendrechirurgicalementl’anastomosepoursaréfection.
Encasdesténosetardive,plusieursoptionssontenvisa- geables:changementsitératifsd’unesondedoubleJ[70], traitement endoscopique ou reprise chirurgicale. La pre- mière option, si elle permet de surseoir à une chirurgie difficile et ainsi d’éviter un risque de transplantectomie éventuelle, doit être une solution de dernier recours en raison des nombreuses anesthésies nécessaires au fil des annéesetsurtout del’altérationdutransplantsecondaire àdes infections urinairesrécidivantes oudes bactériuries peusymptomatiques.
Ladeuxièmeoption estuntraitementendoscopiquede lasténosepardilatation,urétérotomieouposed’unstent urétéral.Ladilatationauballonnetseuledonnedesrésul- tats médiocres[71] avecun taux de succèsallant de0 à 30 % à long terme [70,72,73]. Pour certains, les résul- tats varient de 44 à 62 % de succès au prix de plusieurs séancesdedilatation [74—77].Uneseuleétudearetrouvé desrésultatssupérieursavec81%deréussitesur52patients traitéspardilatationpercutanée[78].Lesmeilleursrésul- tats sont obtenus pour des sténoses courtes et peu serrées.
L’incisiondelasténoseencomplémentdeladilatation, sembleenaméliorerle résultat[72].LesystèmeAcucise® (AppliedMedical)aétéproposéavecuntauxdesuccèsde 61à83%[79—81].Lesuivimoyenétaitde14à27moismais leseffectifsétaienttropfaibles(3à6patients)pourpou- voirvalidercettetechnique.Lesincisionsàlalamefroide ouaulaserobtiennentdemeilleursrésultatsavecdestaux desuccèsprimaireallantde63à100%[82—87].Lesrésul- tatsdoiventêtrepondérésparlestrèsfaibleseffectifsdes séries rapportées (6 à 14 patients), la combinaison, non standardisée,des traitements associantdilatation et inci- siondanslamêmeprocédureetlerecultrèsfaibledeces séries(4,7et8moisenmoyenne).Parailleurs,lesauteurs retrouventconstammentunecorrélation entrelalongueur dela sténose et le taux d’échec de la technique ; ainsi, unelongueurdelasténosesupérieureouégaleà1—1,5cm, estunfacteur derécidive post-incision. Enfin,lamise en placed’unstenturétéralestcontroversée.Lesrésultatsdes derniersstentsenessaiactuellement(AlliumMedical/GHW) dansplusieurs centresfranc¸ais devraientêtre connuspro- chainement.Toute la question est leur placepar rapport àunechirurgiecorrectriceouverteetleurdevenirsurdes transplantsquisont précieux avecunemédianedesurvie longue.
Ladernièreoptionthérapeutiqueestlareprisechirurgi- caledelasténose avecdegrandesdifficultésderepérage anatomiquedans la zone defibroseattendue. Lamise en placed’unesondedoubleJJpremièrepeutêtred’uneaide précieuse.Lerisquedeplaievasculaireestraremaisréel.
Deuxgrandes voies d’abordsont possibles: soitune voie médiane transpéritonéale, soit la voie iliaque de trans- plantation.La premièrepermetune dissection plusfacile de l’uretère natif, des vaisseaux iliaques, des vaisseaux dutransplantetl’utilisation (théorique)del’uretèrenatif controlatéralsi besoin.Lasecondeestrarement unevoie rétropéritonéale pure et l’ouverture péritonéale permet d’êtreplusàl’aise.Cettevoiepermettraitunrepéragefaci- lité de l’uretère du transplant par rapport à la première ainsiqu’undécollementpostérieurplusaisé(elleestainsi préféréelorsquelepyélondutransplantestpostérieurau pédiculevasculaire).
Ilexisteplusieursstratégiesdecorrectionchirurgicalede lasténoseurétérale:
• réimplantationurétérovésicalesilasténoseneconcerne quelaportionintra-murale,avecunuretèredequalitéet mobileenamont;
• anastomose urétéro-urétérale terminoterminale outer- minolatéralesurl’uretèrenatifipsilatéral.L’uretèrenatif controlatéral peut théoriquement être utilisé en cas d’uretèreispislatéralinutilisableouabsent.Laprésence d’un reflux sur l’uretère natif ne contre-indique pas
forcementson utilisationen envisageant un traitement secondairedecereflux;
• anastomose pyélo-urétérale, qui donne les meilleurs résultats [88]. La difficulté opératoire réside dans le repéragedupyélon dutransplant quipeut être facilité parlamise enplaced’une néphrostomiepréopératoire (et injection peropératoire d’indigo-carmin) et part la lectureattentivedel’imagerieetducompterenduopéra- toiredelatransplantationafind’identifierlapositiondu pyélonparrapportaupédicule.Ainsi,certaineséquipes inversentsystématiquementlecôtédutranpsplant:un reindroitestplacéenfosseiliaquegaucheetréciproque- mentafindetoujoursplacerlepyélondansuneposition antérieure;
• vessiepsoïqueetlambeaudeBoari-Kuss:cesdeuxtech- niques, exceptionnelles, sont difficiles à réaliser si la vessie est rétractéecomme cela peut être le cas chez lespatients ayant passé de longues années en dialyse.
L’utilisationdulambeaudeBoariaétéréaliséeavecsuc- cès par Kroczak et al. [89]. Dix patients avaient une sténose urétérale résistante à 4 procédures endosco- piquesen moyenne et onttous bénéficié d’une reprise chirurgicaleparvoieouverte avecréalisationd’un lam- beaudeBoari.Ilsn’onteuaucunerécidiveavecunrecul de18moisenmoyenne.L’absencedemontageanti-reflux nesemblepasaltérerlafonctionrénaleàlongterme[90];
• anastomosepyélo-vésicale,calico-vésicale:cesanasto- moses très rarement réalisées peuvent être la seule alternativemalgrélerefluxdansletransplantetlerisque infectieux;
• urétéro-iléoplastie:c’estunesolutiondedernierrecours compte tenu des résultats aléatoires et du risque de fistuledigestivepourdespatientsfragilisésetsousimmu- nosuppresseurs;
• pontage extra-anatomique sous-cutané, par prothèse typeDetour®.L’équipedeMadridrapportaitunseulsuc- cès sur trois patients à 32 mois (une infection et une obstructionparincrustation)[70].L’équipefranc¸aiseavec leplusd’expériencedecettetechniqueestcelledeSaint- Louis qui publia une série de 7 patients avec un suivi moyende6ans;letauxd’infectionétaitde47%,avec unseuldécèsparchocseptique[91].
Letraitementchirurgicaldecescomplicationsrelèvede centres experts et permet, dans l’idéal, de préserver le bénéfice de la transplantation sans impactnégatif sur la surviedutransplantrénal[50,92].
Reflux vésico-urétéral
L’incidence du reflux vésico-urétéral (RVU) est extrême- ment variable (10 à 80 %) et clairement sous-évaluée carsarecherche n’est passystématiquechez lespatients transplantés rénaux [29,93,94]. Seule la réalisationd’une anastomose pyélo-urétérale d’emblée permet de l’éviter [54]. PourRanchin et al.,le taux dereflux étaitde 58 % chez 55 enfants transplantés rénaux avec une cystogra- phie réalisée enmédiane 8 mois aprèsla transplantation [95].Lerefluxsembleêtreassociéàlanéphropathiechro- niqued’allogreffe[95—101]maisl’altérationdelasurviedu transplantrénaln’estpasdémontréepourlesrefluxasymp- tomatiques, contrairement auxrefluxavecpyélonéphrites dutransplant[102—104].Letauxdepatientsavecunreflux
symptomatiqueoscilleentre0,8et3%,d’oùl’importance d’une prise en charge optimale [29,95,105,106] et de la recherched’unRVUparcystographierétrogradedevantdes infectionsurinairesfébrilesoudesbactériuriesrécidivantes [107].Letraitementreposeenpremierlieusuruneantibio- prophylaxiesystématique[29],letraitementd’unéventuel obstaclesousvésicalaggravantet,pourcertains,lamiseen routed’untraitementalpha-bloquantparanalogieavecles refluxpédiatriques[108].
Le traitement chirurgical de référence du RVU du transplant est la réimplantation par voie ouverte avec d’excellents résultats (83 à 100 %) [109—111] mais des alternativesmoinsmorbides ontétéproposéescommeles injections sous muqueuses péri-méatiques. Dans la série marseillaise,58 patients transplantésrénaux (anastomose urétérovésicale extravésicale avec sonde double J sys- tématique) symptomatiques ont bénéficié entre 2000 et 2010 d’une cure de RVU par injection endoscopique soit de dextranomer-hyaluronicacid (DX-HA, Deflux®), soit de polydimethylsiloxane (Macroplastique®) [112].Les auteurs rapportent56,1%desuccèsclinique(24patientsen1pro- cédureet8patientsen2procédures)avecunsuivimoyen de38moiset26,4 %desuccèsradiologique(cystographie à 3mois).En analysemultivariée, lesexe masculin(OR : 5,3,IC95%:1,2—22,8,p=0,025)etl’utilisationdeDX-HA (OR:12,7,IC95%:1,9—84,4,p=0,009)étaientdesfacteurs prédictifsderéussitedutraitementcontrairementaugrade du reflux, à la quantité de produit injecté etau nombre d’injections. Toutefois, d’autres auteurs estiment que le grade du RVU est prédictif de succès clinique [113,114].
Lesautres sériesde lalittérature retrouvent des taux de succèscliniquedupolytetrafluoroethylene(Deflux®)allant de30 à53% [113,115]contre 79à 85,7% [116,117]avec l’emploi de DX-HA, agent plus récent. La question de la durabilitédusuccèsseposepuisquelesmoinsbonsrésultats sontrapportésdans lasérieayant lepluslong suivi[112].
L’injectionpeutêtreréaliséeunesecondefoissilacorrec- tiondurefluxestimparfaiteparlapremièreavecunrisque nonnégligeabled’obstructiondel’anastomoseurétérovési- cale [118].Par ailleurs, pourElder etal., encas d’échec depremièreinjection,letauxdesuccèsétaitde68%àla secondeinjectionetde34%àlatroisième[114].
Ce traitement endoscopiquepermetaussi, enprofitant de l’anesthésie générale, de compléter le bilan de tout l’appareilurinaireenréalisantuneurétéropyélographiede l’uretèrenatifhomolatéralautransplantpours’assurerde sapossibleutilisationdansundeuxièmetempssilacorrec- tionendoscopiquenefonctionnepas.
Unereprisechirurgicaledel’anastomoseurétérovésicale doitêtreréaliséeencasd’échecavecréalisationd’uneana- stomosepyélo-urétéraleouurétéro-urétéraleavecl’uretère natifs’iln’estpasrefluant.Pourcertains,cettecorrection chirurgicalerestedepremièreintentionsilerefluxestde gradeélevé(supérieurouégalà3)enraisondesconséquen- cesnéfastespourletransplantd’unrefluxsymptomatique.
Sonde double J systématique ou à la demande ?
L’intérêt de la mise en place systématique d’une sonde double J lors de la transplantation a été pendant très longtemps débattu [119—123]. Les avantages semblent
nombreuxpuisque l’utilisationd’une sonde urétéraleper- mettraitde[124]:
• faciliterlaréalisationtechniquedel’anastomoseurété- rale;
• luttercontrel’hyperpressionencasd’hyperdiurèse;
• favoriser la cicatrisation des petites zones ischémiques urétérales;
• éviterlesfuitesanastomotiquesminimes;
• éviter une obstruction par œdème anastomotique ou compressionextrinsèqueparlymphocèleouhématome.
Néanmoins,lamiseenplacedecettesondepeutêtreà l’origine:
• d’uninconfortvoired’unegènedouloureuse;
• d’uneobstructionurétéraleiatrogèneencasdemigration oudemauvaispositionnementproximaldelasonde;
• decomplicationshémorragiquesparirritation;
• decomplicationsinfectieuses(corpsétranger,reflux);
• decomplicationsliéesauBKvirus[125];
• du développement d’une fibrosepéri-urétérale oud’un calculsisonablationestoubliée...[126];
• d’unsurcoût(coûtdelasondeetdelaconsultationsecon- daireaveccystoscopiepourenréaliserl’ablation).
Les résultats publiés en 2013 d’une méta-analyse (7 études) de la Cochrane database analysant 1154 rece- veurs,plaidentenfaveurdelaposed’unesondedoubleJ [127].Lamise enplacesystématiqued’une sondedouble Jpendantunetransplantationrénalepermettaitd’obtenir uneréductionsignificativedurisquedefistuleurinaire(RR: 0,24 ; IC95 % : 0,07—0,77 ; p=0,02) au prix d’une aug- mentationdurisqued’infection urinaire chezlespatients (RR: 1,49;IC95 %:1,04—2,15). Leretrait précocedela sondedoubleJ(avant6semaines)etl’utilisationprophylac- tiquedecotrimoxazoleàladosede480mg/jour,permettait d’annulerlesur-risqueinfectieux.Laréalisationd’uneécho- graphiesystématiqueàl’ablationdelasondedoubleJne semblepasapporterdebénéfice[128].
Lymphocèle post-transplantation
Définition
Lalymphocèleestunecollectionliquidienneconstituéede lymphe dans une cavité non épithélialisée uni- ou multi- compartimentée. La lymphocèle post-transplantation est situéedanslalogedelatransplantation(extrapéritonéale).
Historiquementellefûtdécritepourlapremièrefoisaprès chirurgiegynécologique dans lesannées 1950 [129] eten 1969entransplantationparInocencioetal.[130].Soninci- denceaprèstransplantationrénalevariede5à26%selon les études, le caractère symptomatique et les méthodes diagnostiques utilisées [131]. Le délai d’apparition post- opératoire varie de 2 semaines à 6 mois avec un pic de fréquenceobservé aux alentours de 6 semaines[132].La lymphocèle est le plus souvent asymptomatique et diag- nostiquée de manière fortuite par les écho-dopplers de suivipost-transplantation.Lalymphocèle peut être symp- tomatiqueparcompressiondesstructuresadjacentes:voie excrétrice,vessie, pédicule dutransplant. Elle peut éga- lement être responsable de douleurs, d’augmentation du volumedelaparoiabdominale,delajambeetduscrotum, decomplications infectieuses etdethromboses veineuses
profondes[133,134].Encasdecompressiondelavoieexcré- trice, la lymphocèle peut conduire à une hydronéphrose avecaltérationdelafonction rénaledu greffonmaiselle estrarementresponsablesdelapertedutransplantoudu décèsdupatient.
Facteurs de risque
Lorsdelatransplantation rénale,ilexistedeuxoriginesà l’écoulementlymphatique:leschaîneslymphatiquespéri- vasculairesdesvaisseauxiliaques(disséquéspourpermettre les anastomoses vasculaires) et les chaînes lymphatiques situéesauniveauduhilerénaldisséquéeslorsdelaprépara- tiondutransplant[135].Ilaétémontréquelacomposition de la lymphe en créatine-kinase et en gamma glutamyl transpeptidaseétaitdifférenteselonsonorigine(rénaleou pelvienne)[136].Ainsilesmesuresenzymatiquesréalisées dansunepetitesériede8patientsontpermis demontrer uneprédominancedelymphed’originedutransplantdans la lymphocèle renforc¸ant l’importance d’une préparation minutieusedutransplant[136].D’autresfacteursderisque chirurgicaux ont été décrits notamment les dissections vasculaires étenduesde l’axe iliaque, la lymphostase par électrocoagulation(absencedefacteursdecoagulationsuf- fisantsetabsencedeplaquettes),laligatureincomplètedes vaisseauxlymphatiques entraînant unécoulement perma- nentdelymphe[137].Latechniquechirurgicalejoueaussi unrôledansledéveloppementdeslymphocèles.Sansalone etal.ontutilisédeuxtechniques chirurgicalesdifférentes chezlespatientsayantunepremièretransplantationrénale [138].Dans lepremiergroupe, ilsanastomosaientlepédi- culevasculairedutransplantauxvaisseauxiliaquesexternes etdans le second le groupe aux vaisseaux iliaques primi- tifs.Ils ont noté unefréquence moindre des lymphocèles dansledeuxièmegroupe(respectivement2et8%)[138].
Certainsfacteursderisquemédicauxontaussiétérappor- tés [139]. Ainsi il a été mis en évidence une association entrediabètepré-transplantation etlymphocèleavecune risquerelatifde2,03[140]. Lesépisodesderejetaigudu transplantsontaussiassociés àlasurvenued’une lympho- cèle[139].Certainsimmunosuppresseursutilisésfavorisent la survenue d’une lymphocèle comme la corticothérapie àforte dose [141], oulesinhibiteurs demTOR [142,143].
D’autresfacteursinterviennentdansl’apparitiond’unlym- phocèlecommel’administrationd’héparine[135,144,145].
Laformationdelymphocèlesembleplusfréquentechezles patientsayant rec¸u des injections sous-cutanéeshéparine [145]et Kropfletal. ont rapporté que lespatients ayant rec¸usdel’héparineparvoiesous-cutanéedanslacuissepré- sentaientplusdelymphocèlesquelespatientsrecevantleur injectionauniveaudubras[146].
Diagnostic
Leplussouventlalymphocèleresteasymptomatiqueetsa découverteest fortuite,à l’occasion d’un contrôle radio- logiquedutransplant.Ilpeut cependantexisterdifférents tableauxcliniquesrévélateursselonlatailleetlalocalisa- tion(responsabledecompressionsdiversessurleséléments environnants)[147—149].
Lesprincipauxsignescliniquesdécritssont:
• apparition d’une masse abdominale palpable autourdu transplant;
Figure2. Aspectéchographiqueanéchogéneetcloisonnéd’une lymphocèlepost-transplantationrénale.
• syndromefébrileévoquantunecomplicationinfectieuse delalymphocèle;
• douleursprojetéesauniveaudutransplantparcompres- siondel’uretèreresponsabled’unedilatationdescavités pyélocalicielles;
• apparitiond’unehypertensionartérielleparcompression del’artèredutransplantouparcompressiondesvaisseaux iliaques responsables d’œdème des membres inferieurs oudethrombosesveineusesprofondes.
Ilpeutaussiexisterunesymptomatologiedigestiveàtype de constipation ou de syndromeocclusif parcompression de la charnière recto sigmoïdienneen cas de lymphocèle importante. Des troubles mictionnels à type de dysurie et depollakiurie pouvant allerjusqu’àla rétention aiguë d’urine peuvent être observés en cas de compression vésicale.
Surleplanbiologique,onrechercheraunedégradation delafonctionrénaleassociéeounonàdestroublesioniques.
L’évaluation du syndrome inflammatoire a également son importancedansuncontexteseptique.
Sur le plan morphologique, une échographiedu trans- plant couplée à un doppler est réalisée en première intention. Elle objectivera une structure anéchogéne d’allurekystique,cloisonnée(Fig.2).L’emplacementcarac- téristique, lescontourslobulésetlanaturekystiquedela
Figure3. Aspecttomodensitométriqued’unelymphocèle post- transplantationrénalesousformed’unelésionhypodensepériré- nalecloisonnéeounon,àparoifine.
lésion permettent la différenciationdes autres structures kystiques etdes hématomes [150].Le retentissement sur le transplantetlesvoies urinairesestévaluéparundop- plerdesvaisseauxdutransplantetparlarecherched’une urétéro-hydronéphrose évoquant une compression d’aval [151,152].
Le scanner abdominopelvien avec ou sans injection (en l’absence de contre indication) retrouve une lésion hypodense périrénale cloisonnée ou non, à paroi fine (Fig. 3) [150]. Les lymphocèles infectées oucompliquées ontgénéralementuneparoid’épaisseurplusimportanteet irrégulière, et se rehaussant au temps précoce [152]. La TDM présente un intérêt pour l’évaluation du retentisse- mentdelalymphocèle,larecherche decomplications,et l’éliminationdediagnosticsdifférentiels.
Laponctionécho-guidéedelalymphocèlepeutprésenter unintérêtsilediagnosticresteincertain[150].Ellepermet unexamenbactériologiqueetbiochimiquedelacollection quiconfirmerasondiagnosticavecunecompositionvoisine dusérum(concentrationsodium,potassiumetprotéinesem- blable).Siuneinfectionestsuspectée,lefluideponctionné doitêtreanalysémicrobiologiquement[153—155].
L’IRM peut présenterunintérêtpour lediagnostic pré- cocedescomplicationsetpermettreleurpriseencharge.La lymphocèleapparaîtcommeunemassehyper-intenseavec
uneparoitrèspeuvisibleenséquencedepondérationT2, rehausséeenT1.
Diagnostics différentiels
Devantladécouverted’unecollectionàproximitédutrans- plant,3diagnosticsdifférentielsdoiventêtreévoqués:
• l’urinome.Sonexamenbiochimiqueretrouveunecompo- sition proche de celle del’urine du receveur (créatini- némieélevée,pauvreensodium).Latomodensitométrie avecinjectionettempstardifs(sielleestréalisable)per- metdemettreenévidenceuneextravasationdeproduit decontrasteetdedéterminerlediagnostic;
• l’abcès,semanifestant parunsyndromeseptiqueasso- cié à des douleurs abdominales et à un syndrome inflammatoire biologique. L’échographie peut retrouver une collection cloisonnée avec présence d’air évoca- trice en cas d’infection à germes anaérobies. La TDM confirme cet aspect avec une collection à paroi épais- sie hétérogène et présence de niveaux aériens [150].
La ponction écho-guidée permettra l’analyse bactério- logique et l’introduction d’un traitement antibiotique adapté;
• l’hématomequidoitfairerechercherunsyndromehémor- ragique et des signes de mauvaise tolérance. Le bilan biologiqueévaluelasévéritédel’anémie.L’échographie identifieunecollectionhétérogèneàtonalitéhyperécho- gène et la TDM retrouve une collection spontanément hyperdense.
Traitements
L’abstentionthérapeutiqueest larègleencasdécouverte fortuited’unelymphocèleasymptomatiquesurleplancli- nique avec une conservation de la fonction rénale. La surveillanceclinico-biologiqueetéchographiqueresteindis- pensable.
Le drainagepercutané simple avecponction aspiration estungestesimplepeuinvasifréalisésouséchographiequi permet un drainage rapide d’une lymphocèle symptoma- tique.Sonaccessibilitéenfaitunexamende1re intention [156].Cependant ilexiste un forttaux derécidive allant jusqu’à50—80 % [157]. La principale complication est le risquedesurinfectiondelalymphocèle (environ15% des cas) [147,156]. La ponction aspiration seule ne présente àl’heure actuelle qu’un intérêtdiagnostique etdoit être abandonnédansunbutthérapeutique(risquederécidiveet decomplications).
Le drainage percutané associé à une sclérothérapie consiste à ponctionner la lymphocèle selon la technique de Seldinger et de laisser un drain en queue de cochon danslacavitéafind’injecterdifférentsproduitssclérosants.
Ceux-cisontlaissésdanslalymphocèletemporairementet associésàdesmanœuvrespositionnellesafindepermettre unediffusiondesproduitssclérosantsdanslatotalitédela lymphocèle.Différentsagentssontutiliséstelsquel’éthanol (actionpardéshydratationetcoagulationdesprotéines),la povidoneiodée(responsable delachélationdes protéines avecuneffetanti-exsudatif),l’ampicilline,latetracycline [156].Aucunagent sclérosantn’a actuellement démontré sa supériorité [156]. Ce traitement nécessite un monito- ringcontinulorsdelaprocédure ainsiqu’unesurveillance de6heuresenpost-interventionnelenraisondeséventuels
Figure4. a:aspectcœlioscopiqued’unelymphocèlesousformed’unevoussureintra-abdominale;b:fenestrationlaparoscopiqued’une lymphocèleavecunsurjetautourdel’orificedefenestrationpouréviterlafermeturedel’orificeetdonclarécidive.
risquesallergiquesdécrits.D’autrescomplicationsontété décritescommedessténosespyélo-ureterales,lasurinfec- tiondelalymphocèle,la fistulelympho-vésicale.Un taux derécidivede30%aétérapportéeaveclasclérothérapie [158].
Le traitement chirurgical consiste en une marsupia- lisation de lymphocèle, c’est-à-dire la création d’une communicationlarge entre lalymphocèle etle péritoine.
Lafenestrationintrapéritonéalerestelegoldstandardsoit par voie ouverte (laparotomie) soit par voie laparosco- pique [134,149,154]. Elle consiste en une large résection de la coque de la lymphocèle éventuellement associée à une épiploplastie afin d’éviter une incarcération d’anses grêles. La voie ouverte est assez morbide avec 30 % de complications (sections urétérales, iléus postopératoires, infectionspariétales)etuntaux derécidive de16% avec uneduréed’hospitalisation significativement supérieureà la cœlioscopie [144,154,159]. Cette dernière est la voie d’abordprivilégiée[160],donnantd’excellentsrésultatsà condition que la lymphocèle soit suffisamment tendue et antéro-interne pour en faciliter son repérage [161—164].
Latechnique est une technique de laparoscopie standard à 3 trocarts: untrocart ombilical, un au niveau duqua- drant supéro-externe de la lymphocèle etun sus-pubien.
Lalymphocèle est repérée parla voussurepéritonéale. Il est possible de réaliser une ponction préopératoire sous échographieavecmiseenplaced’undrainafin d’injecter du bleu de méthylène pour un meilleur repérage de la lymphocèle.Une brèche de8—10cm est alorscréée pour décloisonnerlalymphocèle(Fig.4aetb).Letauxdecompli- cationrapportéestdel’ordrede15%avecdeslésionsde l’uretère,desperforationsvésicales,deslésionsdel’artère épigastrique inférieure,des plaies digestives oudu trans- plant.Letauxderécidiveestd’environ8%avecunedurée d’hospitalisationmoyennede24hdansunesérieallemande [154].
D’autrestechniques,commeledrainageintrapéritonéal paruncathéterdedialysepéritonéal[165,166] oula réa- lisation prophylactique d’une fenêtre péritonéale lors de latransplantation [167] ontété décritesmaisne peuvent actuellementêtrerecommandéesenroutine.
Infection du site opératoire (ISO)
Définition
Définieparuneinfectiondusiteopératoire,superficielleou profonde,survenantdansles30jourssuivantl’intervention, l’incidencedel’ISOentransplantation rénalevariede5à 27 % selon les différentes séries [168,169]. Elle est sou- ventdue àune contaminationdelaparoi pardes germes cutanésou urinaires.Menezes etal., ont montrésur une série de 1939 transplantations rénales que les principaux facteurs de risque associés à une ISO étaient l’existence d’undiabète,d’uneobésitéavecindexdemassecorporelle (IMC) supérieur à 30kg/m2, une ré-intervention chirurgi- cale, une reprise retardée de la fonction du greffon, et un rejet aigu [169]. Chez l’obèse, les hypothèses d’une dérégulation immunitaire ainsi qu’une antibioprophylaxie non adaptée à la pharmacodynamie du patient ont été avancées pour expliquer le sur-risque. Fockenset al. ont égalementdécrituneéventuellehypoxiedestissusadipeux enlien avecunefermeturepariétalesous tensionpouvait être en cause dans la survenue d’une ISO [170]. Ramos etal.ont démontrésur unecohorte de1400transplantés que l’immunosuppression par inhibiteur de mTOR (siroli- mus) renforc¸ait le risque d’ISO [171]. Cependant l’étude n’incluait pas l’analyseselon l’IMC des patients quireste un des facteurs de risque principal d’infection de paroi entransplantationrénale[169,172—174].L’utilisationd’un drainagesous-cutané restecontroverséenchirurgieabdo- minale. Pour certains auteurs, il permettrait de réduire l’incidence des ISO [175] mais ces résultats sont contre- dits par ceux d’un essai randomisé prospectif [176]. En transplantationrénale,ledrainageprofondprolongéaété rapportécommefacteurderisqued’ISO[170].
Diagnostic et traitement
L’ISOsuperficiellesemanifestepardessigneslocaux,écou- lementdelacicatrice,aspectinflammatoire(rougeur,cha- leur,tuméfaction),douleuràlapalpationmaissanssignes généraux.Ilpeutexister unsyndromeinflammatoireasso- ciémaisquin’estpastoujoursspécifique.Uneimagerieen
urgencen’estpastoujoursjustifiéesaufs’ilexisteundoute surunefistuleurinaire.Untraitementlocalpardésunionde lacicatrice,évacuationdel’abcèsetdésinfectionaveccica- trisationdirigéepermetunepriseenchargeoptimaleasso- ciéeàdessoinslocauxquotidiens,sansantibiothérapie[29].
L’ISOprofondeseprésenteparuntableaucliniqueplus graveavecdessignesgénérauxdesepsis,unedouleurlocali- séesurlacicatriceetlegreffon,unedéhiscencespontanée de l’incision associée parfois à un écoulement purulent.
Une dégradation dela fonction rénale peut apparaître et témoignerde la souffrancedu greffon associée à unsyn- dromeinflammatoiremarqué.Uneimagerie(échographieou mieux tomodensitométrie)devra êtreréaliséeen urgence pour évaluerla taille etla localisationde l’abcèset per- mettre d’éliminer les diagnostics différentiels (urinome, hématome surinfecté...). Le traitement est alors chirur- gical avecla réalisation d’une mise à plat associée à un lavage-drainage après prélèvement bactériologique. Une antibiothérapieintraveineuseàlargespectredoitêtredébu- téeenprobabilisteetadaptésecondairement[29].
Éventration
Entransplantationrénale,ils’agitd’une déhiscencedela paroi musculaire en regard de l’incision iliaque de trans- plantation.Sonincidencevarieselon lessériesde2,5% à 8%[170,177,178]avecunpicauxalentoursde3moispost- transplantation[177].Différentsfacteursderisqueontété rapportéscommel’existenced’un diabète,d’une obésité, desépisodesderejetaigu[178],lesinfections pariétales, le traitement par corticoïdes [141] et par inhibiteurs de mTOR[179,180].Cependant,dansuneétudemonocentrique rétrospective,Flechneretal.neretrouventquedeuxfac- teursindépendantsassociésàlasurvenuedecomplications pariétales:l’obésitéavecunIMC>30kg/m2etlareprisetar- divedelafonctiondugreffon[181].Uneétudenorvégienne, réalisée sur 200 patients, avait elle montré qu’un temps opératoiresupérieurà200minutesainsiquelareprisetar- divedelafonctiondugreffonnécessitantladialyseétaient associésàunrisquemajoréd’éventration[178].Enfin,San- tangelo et al. ont rapporté que la fermeture musculaire en 2 plans séparés (muscle puis fascia) aurait un effet protecteur sur la survenued’éventration même si le plan musculaireresteunplandetrèsfaiblerésistance[182].
L’éventration peut rarementsecompliquerd’unétran- glementoud’uneéviscération.Unetomodensitométrieest indiquéelorsquel’examencliniqueestinsuffisantpouréva- luerle diamètreducollet del’éventration,enparticulier chez l’obèse. Elle permet de visualiser les berges de la déhiscencemusculo-aponévrotique,d’identifierlecontenu del’éventration,derechercherlamultifocalitédesdéhis- cences. Le traitement est principalement chirurgical par aborddirect.Laraphiedirecteousutureaponévrotiquepeut êtreréaliséesurdeséventrationsàpetitcollet,cequiest exceptionneldanslatransplantationoùl’éventrationestle plus souventla combinaison d’une rétraction de la paroi musculaireexternecontrel’aileiliaqueetd’unehypotonie pariétale.Àl’image dutraitement deséventrations après chirurgieabdominale,le traitement deréférencereste la cure chirurgicale sans tension avec utilisation deplaques prothétiquesbiologiques[183—185]maisaussideplaquesde polypropylène[186—188]oudePTFE[189]sans qu’iln’ait
éténoté demajoration des risques infectieux dans cette populationdepatientstransplantés.
Conclusion
Les facteurs de risque de thromboses des vaisseaux du transplant sont le rein droit, la présence d’artères mul- tiplesdutransplant,l’existenced’uneartériopathiechezle donneuroulereceveur,lestroubleshémodynamiquesper- procédure,la présence d’une néphropathie diabétiqueou unantécédentd’accidentthromboemboliquechezlerece- veur. La chirurgie de sauvetage est aléatoire et certains auteurs rapportent des succès du traitement endovascu- laire. Lasténose de l’artère dutransplantdoit bénéficier d’untraitement lorsqu’elle estsignificative etsymptoma- tique.
Les complications urinaires ne mettent pas en jeu la survie du transplant mais sont responsables d’une importante morbidité post-transplantation. L’anastomose pyélo-urétéraled’embléeouderattrapagefaitpartie des principalesoptionsthérapeutiques.
Lalymphocèleestunecomplicationfréquentefavorisée parletraitement immunosuppresseur;l’écoulementlym- phatiqueprovientengrandepartiedutransplantsoulignant lanécessitéd’unetechniquechirurgicalerigoureuselorsde lapréparationdecelui-ci.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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