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ARTICLE ORIGINAL
Résultats des reprises chirurgicales pour complications urétérales après
transplantation rénale
Results of surgical revisions for ureteral complications after renal transplantation
N. Abdo
a,∗, T. Murez
a, L. Cabaniols
a, M. Robert
a, S. Marchal
a, N. Amadane
a, S. Thezenas
b, F. Iborra
a, R. Thuret
aaServiced’urologieetdetransplantationrénale,CHUdeMontpellier,34295Montpellier cedex5,France
bServicedebiostatistiques,institutducancerdeMontpellierVald’Aurelle,208,avenuedes ApothicairesParcEuromédecine,34298Montpelliercedex5,France
Rec¸ule19novembre2018 ;acceptéle28mai2019 DisponiblesurInternetle7août2019
MOTSCLÉS Transplantation rénale; Complication urétérale; Fistuleurinaire; Sténoseurétérale; Reprisechirurgicale
Résumé
Objectif.—Analyserlesrésultatsdesrepriseschirurgicalespourcomplicationurétérale(sté- noseurétéraleoufistuleurinaire)aprèstransplantationrénalesurunepériodede10ans.
Matérielsetméthodes.—Nousavonsréaliséuneétuderétrospectiveportantsur1313trans- plantationsrénalesconsécutivesréaliséesdansuncentrehospitalo-universitaireentre2005et 2014.Lesdonnéesdespatientsayantdéveloppéunesténoseurétéraleouunefistuleurinaire secondaireàunetransplantationrénaleontétéanalysées.Lestransplantationsd’organescom- binées(rein-foieetrein-pancréas),ainsiquelestransplantationspédiatriquesontétéexclues.
Résultats.—Soixante-16patients (5,8%)ontdéveloppéunesténoseurétéraleouunefistule urinaireaprèstransplantationrénale.Quarante-sixpatients(3,5%)onteuunereprisechirur- gicale:27poursténoseurétérale,19pourfistuleurinaire.Unsuccèsd’embléedecesreprises aétéobtenupour26patients(56,5%),dont14sténosesurétérales(51,9%)et12fistulesuri- naires(63,2%)(p=0,45).Aprèsunnouveautraitementendoscopiqueouchirurgical,letauxde succèsdéfinitifaétéportéà73,1%(34patients):20sténosesurétérales(74,1%)et14fistules urinaires(73,7%)(p=0,98).Ilyaeu2pertesdegreffons(4,3%)etundécès(2,2%).Ledébit defiltrationglomérulairemoyenestiméparlecalculduMDRDétaità44,58mL/min/1,73m2 (±14,7)avantlarepriseetà45,37mL/min/1,73m2(±16,5)6moisaprèslareprise(p=0,92).
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:n-abdo@chu-montpellier.fr(N.Abdo).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.05.010
1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Conclusion.—Bienquesouventcomplexes,lesrepriseschirurgicalespourcomplicationurété- raleaprèstransplantationrénaledonnentdebonsrésultats,avecunfaibletauxdepertede greffonsetdemortalité.
Niveaudepreuve.— 4.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Kidney
transplantation;
Ureteral complication;
Urinaryleakage;
Uretericstenosis;
Surgicalrevision
Summary
Objective.—Toanalyzetheresultsofsurgicalrevisionforureteralcomplication(uretericste- nosisorurinaryleakage)afterrenaltransplantationoveraperiodof10years.
MaterialsandMethods.—Weperformedaretrospectivestudyon1313consecutivekidneytrans- plantationscarriedoutinaUniversityHospitalCenterbetween2005and2014.Thedataofthe patientswhodevelopedaureteralstenosisoraurinaryleakagesecondarytoarenaltransplan- tationwereanalyzed.Combinedorgantransplantations(kidney-liverandkidney-pancreas),as wellaspediatrictransplantationswereexcluded.
Results.—Seventy-sixpatients(5.8%)haduretericstenosisorurinaryleakageafterrenaltrans- plantation.Forty-sixpatients(3.5%)underwentsurgicalrevision:27forureteralstenosis,19for urinaryleakage.Earlysuccesswasachievedin26patients(56.5%),including14uretericstenosis (51.9%)and12urinaryleakage(63.2%)(P=0.45).Afteracomplementaryendoscopicorsurgi- caltreatment,thefinalsuccessratewasincreasedto73.1%(34patients):20uretericstenosis (74.1%)and14urinaryleakage(73.7%)(P=0.98).Therewere2graftlosses(4.3%)andonedeath (2.2%).ThemeanglomerularfiltrationrateestimatedbytheMDRDwas44.58mL/min/1.73m2 (±14.7)beforesurgeryand45.37mL/min/1.73m2(±16.5)6monthsaftersurgery(P=0.92).
Conclusion.—Although frequently challenging, surgical revisions for ureteral complications afterrenaltransplantationgivegoodresults,withalowrateofgraftlossandmortality.
Levelofevidence.— 4.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Aprèstransplantationrénale,lescomplicationsurinairesles plusfréquentes,outre lapathologiederefluxvésicorénal, sontlessténosesurétéralesetlesfistulesurinaires.
Dans la littérature, l’incidence de ces complications urétéralesaprèstransplantation rénale varie entre2,7 et 6,5 % pour les sténoses et entre 1,6 et 5,4 % pour les fistules[1—7].
Après drainage par mise en place d’une endoprothèse urétéraleoud’unenéphrostomiepercutanée,untraitement endoscopique reste a prioripossible. Pour lesfistules, un tarissementspontanépeutêtre parfoisobtenuaprèsdrai- nage.Pourlessténoses,lesdilatationsurétéralesauballon donnentdesrésultatsvariables,avecuntauxd’échecallant de55à70%[8—10].
En cas d’échec d’un traitement endoscopique, une reprisechirurgicalerestenécessaire.
L’objectif de cette étude est d’analyser les résultats desrepriseschirurgicalespourcomplicationurétéraleaprès transplantationrénalesurunesérierétrospectiveconsécu- tivede 1313transplantations rénalesréaliséesdans notre centreentre2005et2015.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective, conduite dansuncentrehospitalo-universitaire,surunepériodede 10ans,du1er janvier2005au31décembre2014.
Surcettepériode,nousavonsrecensélescomplications urinairessurvenuesaprèstransplantationrénale(fistuleou sténose) à partir de la base de données DIVAT (données informatiséeset validées en transplantation). Nous avons excludenotreanalyselestransplantationscombinéesrein- foie, rein-pancréas et les transplantations pédiatriques.
Nous avons également exclu les complications urinaires iatrogèneslorsd’unechirurgieultérieurenonliéeàlatrans- plantationrénale.
Un traitementpar drainage urinairea été réaliséchez tous les patients en première intention. Ce traitement a étésuffisantpour uncertainnombredepatients.Pourles autres,unereprisechirurgicaleaéténécessaire.
Les donnéesont été recueillies de manière rétrospec- tive à partir des dossiers médicaux. Nous avons analysé lesdonnéesconcernantledonneur, lescaractéristiquesdu greffon,latransplantation rénaleinitiale, lacomplication urinaire,saprisechargeinitiale,lareprisechirurgicale,les
complicationsaprèsreprise,ainsique lesrésultats deces repriseschirurgicales.
Lesrepriseschirurgicalesont étéleplus souventréali- séesparunmêmeopérateurdel’équipe.Lavoied’abord variaitselonletypedecomplicationetladatedelareprise chirurgicale. En cas de fistule et si la reprise était pré- coce(<1mois),lavoied’abordaétélareprisedelavoie d’abordlatéraleutiliséepourlatransplantation.Encasde sténose ou de fistule tardive (>1 mois), la voie d’abord a été une médiane sous ombilicale transpéritonéale. Les reconstructionsurinaires étaientfonction dela complica- tionetdesconstatationsperopératoires.Pourlesreprises d’anastomosesurétérovésicalesetsilalongueuretlavas- cularisationdel’uretèrele permettait, nousavonsréalisé unenouvelle anastomoseurétérovésicale. Dans les autres cas,nous avonsréalisé une anastomoseurétéro-urétérale oupyélo-urétéraletermino-terminale,enutilisantl’uretère natifipsilatéraldupatients’ilétaitprésent(avecligature del’uretèrenatifproximal).Enl’absenced’uretèrepropre ipsilatéral,nous avonsutilisé l’uretèrecontrolatéral.Sila longueur urétérale du greffon n’était pas suffisante pour s’implanter directement dans la vessie et si un uretère propren’étaitpasutilisableouabsent,nousavonsréalisé soitune vessie psoique, soit unlambeau vésical deBoari Küss.L’anastomosepyélo-vésicaledirecteaétéégalement unepossibilité,toutcommel’urétéro-iléoplastie.Undrai- nagedesvoiesexcrétricesperopératoireaétéréaliséchez la totalité des patients ; soit par la mise enplace d’une endoprothèseurétéraledetypedoubleJ,soitparunesonde urétéraleextériorisée.
Undosagequotidiendelacréatinineplasmatiqueaété réalisépoursurveillerl’évolutiondelafonctionrénale.Une échographiedugreffonaétéréaliséeàj7.Lescomplications aprèsreprisechirurgicalesont étéclasséesselon Clavien- Dindo[11].
Une semaineaprèsl’ablation del’endoprothèse urété- rale(à3mois),uneéchographiedugreffonaétéréalisée.
Touslespatientsontétéréévaluésà3moiset6mois.
Lareprisechirurgicaleaétéconsidéréecommeunsuccès d’embléesi aucune complicationurinaire nécessitant une interventionendoscopiqueurologique,ungestederadiolo- gieinterventionnelle,unenouvellereprisechirurgicale ou unetransplantectomie,n’étaitsurvenuedansles6mois.Le retouràladialyseoule décèsdupatientlié directement àl’interventionontétéconsidéréscommedeséchecs.Les transplantectomiespourcausenéphrologiquen’ontpasété considéréescommedeséchecs.
Nousavonsdéfinicommesuccèsdéfinitiflespatientsqui onteuuneévolutionfavorableaprèspriseenchargedela complicationurinaire.
Ladégradationdelafonctionrénalen’apasétéretenue commeuncritèred’échecdelareprisechirurgicale,sielle étaitd’originenéphrologique.
Analyse statistique
Lesdonnéesde survie globale des patients sont estimées par la méthode de Kaplan-Meier, présentées sous forme de médiane et taux accompagnés de leurs intervalles de confianceà95%,etcomparésparletestdulogrank.
Tous les tests statistiques sont bilatéraux et le seuil de significativité est fixé à 5 % (p<0,05). Les analyses
statistiquesontétéréaliséessurunPCvialelogicielSTATA 11(StataCorporation,CollegeStation,TX,États-Unis).
Résultats
Entrele1erjanvier2005etle31décembre2014,1313trans- plantationsrénalesontétéréaliséesdansnotrecentre.Une complicationurinaireestsurvenuechez76patients(5,8%): 48patients(3,7%)ontdéveloppéunesténoseurétéraleet 28patients(2,1%)unefistuleurinaire.
Unereprisechirurgicaleaétéréaliséechez46patients (3,5 %)dont 27 poursténose urétérale (2,1%) et19 pour fistuleurinaire(1,4%).
Lesuivimédianestde45,1mois,IC95%[35,6—61,9].
Les données des donneurs, les caractéristiques anato- miques du greffon et les modalités de la transplantation rénaleinitialesontlistéesdanslesTableaux1et2.
Lescomplicationsurinairesaprèstransplantationrénale sontdétailléesdansleTableau3.Les27sténosesurétérales etles19fistulesurinairesrepriseschirurgicalementontété analyséesdemanièreséparée.Ledélaimédianavantlasur- venuedelacomplicationétaitestde48jours(11—555)dans legroupesténoseetde12jours(2—41)danslegroupefistule (p<0,001).
Lesmodalitésdes reprises chirurgicalessont détaillées dansleTableau4.Ledélaimédianentrelatransplantation etlareprisechirurgicaleaétéde21jours(4—94)pourles fistuleset243jours(40—1878)pourlessténoses(p<0,001).
Tableau1 Caractéristiquesdesdonneurs.
Âgemoyen(an) 57,2(écart-type:±11,9) Sexe
Homme 22(47,8%)
Femme 24(52,2%)
Origine
Donneurvivantapparenté 7(15,2%) Donneurdécédéparmort
encephalique
39(84,8%) Donneurdécédépararrêt
cardiaque
0(0%) Reinàcritèresélargis
Non 22(47,8%)
Oui 24(52,2%)
Arrêtcardiaque
Non 39(84,8%)
Oui 7(15,2%)
Duréemoyenned’arrêt cardiaque(min)
35(écart-type:±8,9) Latéralité
Droit 26(56,5%)
Gauche 20(43,5%)
Nombred’artères
1 35(76,1%)
2 8(17,4%)
≥3 3(6,5%)
Tauxmoyendecréatininémie (mol/L)
82,4(écart-type:±52,7) DFGmoyen 98(écart-type:±46,8)
Tableau2 Lestransplantationsrénales.
Duréemoyenneischémie froide
17h18min(écart-type:
±8h10) Positiondugreffon
Droite 23(50%)
Gauche 23(50%)
Anastomoseartérielle
Iliaqueexterne 46(100%) Iliaqueprimitif 0
Autre 0
Anastomoseveineuse
Iliaqueexterne 46(100%) Iliaqueprimitif 0
Autre 0
Duréemoyennede l’anastomosevasculaire
41min(écart-type:±18,5) Anastomoseurinaire
Urétéro-vésicale 34(73,9%) Urétéro-urétérale
homolatérale
9(19,6%) Pyélo-urétérale
homolatérale
3(6,5%) Drainagedelavoie
excrétrice
Absencededrainage 5(10,9%)
SondeJJ 38(82,6%)
Sondeurétérale extériorisée
3(6,5%)
Les rétablissements de la continuité urinaire à la reprise a été fonction du type de complication et des constata- tionsperopératoires.Pourlessténoses,lesreconstructions ontétéprincipalementdesanastomosesurétéro-urétérales termino-terminales ipsilatérales (n=12 ; 44,4 %) et des anastomoses pyélo-urétérales termino-terminales ipsilaté- rales(n=10;37 %);pourlesfistules,ils’agissaitsurtout
d’anastomoses urétéro-urétéralestermino-terminales ipsi- latérales (n=8 ; 42,1 %), d’anastomoses pyélo-urétérales termino-terminalesipsilatérales(n=4;21,1%)etderéim- plantations urétérovésicales (n=3 ; 15,8 %). Un drainage dela voie excrétricedu greffon parmise enplace d’une endoprothèseurétérale oud’unesonde urétéraleextério- risée a toujours été réalisé pendant la reprise. La durée moyenned’hospitalisationaétéde35,7joursdanslegroupe fistule (±25,3jours) et de 15,9 (±7,7jours)jours dans le groupe sténose (p<0,001). Pour la majorité des patients avecfistule,lareprisechirurgicaleaétéeffectuéependant lamêmehospitalisationquelatransplantation.
Lareprisechirurgicaleaétéconsidéréecommeunsuc- cèsd’embléepour26patients(56,5%):14(51,9%)opérés pourunesténoseet12(63,2%)opéréspourunefistuleuri- naire(p=0,45).Unsuccèsdéfinitif,aprèstraitementdela caused’échec dela première reprise, a été obtenuchez 34patients(73,9%):20(74,1%)opéréspourunesténose, et 14 (73,7 %) opérés pour une fistule urinaire (p=0,98) (Tableau5).
Ledébitdefiltrationglomérulairemoyenestiméparle calculduMDRDétaità44,58mL/min/1,73m2(±14,7)avant larepriseetà45,37mL/min/1,73m2(±16,5)6moisaprès lareprise(p=0,92).
Chez lespatients opéréspour sténose, tous leséchecs (n=13 ; 48,1 %) ont été liésà une complication urinaire nécessitant une réintervention dans les 6 mois après la reprise : 12 re-sténoses (92,3 %) et une fistule (7,7 %) (Tableau 6).Tous les patients onteu uneprise en charge initialeconservatriceendoscopique.Pourlapatienteayant présentéunefistulesecondaire,letraitementdéfinitifaété une 2e puis une 3e reprise chirurgicale (7,7 %). Cette 3e repriseaétéunsuccès.Pourles12patientsquiontprésen- tésunesténose secondaire,laprise enchargedéfinitivea étéune2ereprisechirurgicalechez2(15,3%)patients(dont unsuccèsetunéchecliéàunepertedegreffonsecondaire àdespyélonéphrites àrépétitionavecretourendialyse); undrainagetemporairedelavoieexcrétricedugreffonpar
Tableau3 Complicationsurinairespost-transplantation.
Sténose(n=27) Fistule(n=19) p
Délaimédianavantdécouvertede lacomplication(jours)
48(valeurs extrêmes:11;555)
12(valeurs extrêmes:2;41)
p<0,001
Tauxdecomplications p<0,001
Précoce(<1mois) 8(29,6%) 17(89,5%)
Tardive(>1mois) 19(70,4%) 2(10,5%)
Circonstancesdedécouverte p=0,0005
Insuffisancerénaleaiguë 26(96,3%) 4(21,1%)
Infection 1(3,7%) 1(5,3%)
Examend’imagerie 0(0%) 3(15,8%)
Urinesdanslesdrains 0(0%) 3(15,8%)
Écoulementurinesàlaparoi 0(0%) 5(26,4%)
Douleursabdominales 0(0%) 3(15,8%)
Priseenchargeinitiale p<0,0001
Sondedenéphrostomie 21(77,8%) 2(10,5%)
EndoprothèseurétéraledoubleJ 6(22,2%) 3(15,8%)
Sondeurétéraleextériorisée 0(0%) 1(5,3%)
Sondagevésical 0(0%) 9(47,4%)
Reprisechirurgicaled’emblée 0(0%) 4(21,1%)
Tableau4 Lesrepriseschirurgicales.
Sténose(n=27) Fistule(n=19) p
Délaimédianentrela
transplantationetlareprise (jours)
243(valeursextrêmes:40;1878) 21(valeursextrêmes:4;94) p<0,001
Voiesd’abord p=0,0004
Médiane 27(100%) 10(52,6%)
Fosseiliaquedroite(Gibson) 0(0%) 5(26,3%)
Fosseiliaquegauche(Gibson) 0(0%) 4(21,1%)
Reconstructionurinaire p=0,62
Urétéro-vésicale 1(3,7%) 3(15,8%)
Urétéro-urétéraleipsilatérale 12(44,4%) 8(42,1%)
Pyélo-urétéraleipsilatérale 10(37,0%) 4(21,1%)
Urétéro-urétéralecontrolatérale 1(3,7%) 1(5,3%)
Pyélo-urétéralecontrolatérale 1(3,7%) 1(5,3%)
Pyélo-vésicale 2(5,4%) 1(5,3%)
Nonprécisée 0(0%) 1(5,3%)
Drainagevoieexcrétrice p=0,85
EndoprothèseurétéraledoubleJ 22(81,5%) 14(73,7%)
Sondeurétéraleextériorisée 3(11,1%) 3(15,8%)
Sondedenéphrostomie 2(7,4%) 1(5,3%)
Nonprécisée 0(0%) 1(5,3%)
Duréemoyenned’hospitalisation (jours)
15,9(écart-type:±7,7) 35,7(écart-type:±25,2) p<0,001
Tableau5 Résultatsdesrepriseschirurgicales.
Sténose(n=27) Fistule(n=19) p
Succèsprimaire 14(51,9%) 12(63,2%) p=0,45
Causesd’échecsprimaires 13(48,1%) 7(36,8%) p=0,16
Complicationsurinaires 13 6
Décès 0 1
Succèsdéfinitif 20(74,1%) 14(73,7%) p=0,98
Tableau6 Complicationsurinairesaprèsreprisechirurgicale.
Sténose Fistule p
Nbdecomplicationsurinaires 13 6 p=0,007
Sténose 12(92,3%) 2(33,3%)
Fistule 1(7,7%) 4(66,7%)
Délaimédiand’apparitionaprès reprise(jours)
48(valeursextrêmes:4;357) 8(valeursextrêmes:1;249) p=0,06
Priseenchargeinitiale p=0,052
Aucune 0(0%) 1(16,7%)
EndoprothèseurétéraleJJ 8(61,5%) 2(33,3%)
Sondeurétéraleextériorisée 0(0%) 2(33,3%)
Sondedenéphrostomie 5(38,5%) 1(16,7%)
Priseenchargesecondaire p=0,002
Aucune 0(0%) 2(33,3%)
EndoprothèseJJtemporaire 4(30,8%) 0(0%)
EndoprothèseJJàdemeure 6(46,2%) 2(33,3%)
Transplantectomie 0(0%) 2(33,3%)
Reprisechirurgicaleultérieure 3(23%) 0(0%)
Tableau7 Complicationsdesrepriseschirurgicales.
Sténose(n=27) Fistule(n=19) p
Infections(pyélonéphriteaiguë) 19(70,4%) 9(47,4%) p=0,12
Urinaires 13(48,1%) 6(31,6%) p=0,26
Pariétales 4(14,8%) 2(10,5%) p=0,67
Digestives 0(0%) 2(10,5%) p=0,09
Mortalité 0(0%) 1(5,3%) p=0,23
ComplicationsselonClavien p=0,13
Pasdecomplication 0(0%) 2(10,5%)
Grade1 5(18,5%) 1(5,3%)
Grade2 18(66,7%) 11(57,9%)
Grade3a 1(3,7%) 0(0%)
Grade3b 3(11,1%) 1(5,3%)
Grade4a 0(0%) 2(10,5%)
Grade4b 0(0%) 1(5,3%)
Grade5 0(0%) 1(5,3%)
Complicationsgraves(Claviengrade≥4a) 0(0%) 4(21,1%) p=0,01
sondedoubleJetablationsecondairesansproblèmeschez 4patients(30,8%);lemaintiend’undrainagedéfinitifpar sonde double J à demeure etchangements itératifs chez 6patients(46,2%).
Chezlespatientsopéréspourfistule,leséchecs(n=7; 36,8%)ontétéliésàunecomplicationurinaireayantnéces- sitéuneréinterventionchez6patients(31,6%;2sténoses et4fistules)etlasurvenued’undécès chezune patiente (5,2%)(Tableau4).Cedécèsaétésecondaireàunchocsep- tiqueàpointdedéparturinairedanslessuitesdelareprise chirurgicalechezunepatienteayantététransplantéeàpar- tir d’un donneur vivant. Les 6 patients ayant développé unecomplicationurinaireonttouseuuneprise encharge initialeconservatriceendoscopiquepourdrainageurinaire.
L’évolutiona été favorable avectarissement de lafistule après ablation de la sonde pour 2 patients (33,3 %). Une transplantectomie précoce a été réalisée chez2 patients (33,3%) pourcomplicationurinaire (récidive d’unefistule urinaireaprèsrepriseavecsepsissévère,dontl’unassocié àunepéritonitestercoralesurplaiedigestive).Unesténose secondaireestsurvenuechezles2dernierspatients(33,3%) avecnécessitédedrainageparendoprothèse urétéralede typedoubleJavecchangementsitératifs.
Lesautrescomplicationssont listéesdansleTableau 7.
Nousavonseu4(8,7%)complicationsgraves(Clavien4a,4b ou5):undécèssuiteàunchocseptiqueàpointdedépart urinaire avec défaillance multiviscérale et arrêt cardio- respiratoire,deuxsepsissévèresàpointdedéparturinaire liésà la récidived’une fistuleurinaire aprèsreprise avec nécessitédetransplantectomie,etunepéritonite surper- forationdeladernièreanseiléaleavecreprisechirurgicale.
Cescomplicationsgravesétaienttoutesdanslegroupefis- tule(21,1%)etaucunedanslegroupesténose(p=0,01).
Discussion
Dansnotresériede1313transplantationsrénalesur10ans, le taux de sténosesurétéralesest de 3,7 %et le taux de fistulesurinairesestde2,1%.Cesrésultatssontcomparables
àceuxretrouvésdanslalittérature,de2,7%à6,5%pour lessténosesetde1,6%à5,4%pourlesfistules[1—7].
À notre connaissance, notre série est l’une des plus larges rapportées dans la littérature analysant les résul- tatsdesrepriseschirurgicalesaprèstransplantationrénale pourcomplicationurétérale.Surles46patientayanteuune reprisechirurgicale,letauxdesuccèsd’embléeestde57% etletauxdesuccèsdéfinitifestde74%.Lamortalitéetla pertedegreffonpourcauseurologiquesontrespectivement de2,17%(1/46)etde4,35%(2/46).À6mois,cesreprises chirurgicalesn’ontpaseudeconséquencessurlafonction rénalechezl’ensembledespatients.
Plusieurs études ont évalué les conséquences sur la fonctionrénaleetlespertesdegreffonaprèsreprisechi- rurgicale [3,12,13]. Dans la série de Van Roijen portant sur695transplantationsrénales[14],42patients(6%)ont euunecomplicationurétéraleayantnécessitéunereprise chirurgicale. Ila rapporté 83,3 % de succès aprèsla pre- mière reprise, et 95,2 % de succès après une deuxième reprise.Nie [15] a analysé les donnéesde 43 fistules sur unesérie de 1223 transplantations (3,5 %). Trente-quatre ontnécessitéunereprisechirurgicale.Lesuccèsd’emblée a été obtenu pour 24 patients (70,6 %). Les 10 autres patientsontprésentéunesténoseurétéralesecondaire et ont eu une nouvelle reprise chirurgicale. Sur une série de 1157 transplantations rénales, Alberts a recensé 142 (12,6 %) patients ayant présenté une complication uri- naire[16].Une reprise chirurgicale aété nécessairechez 60patients,avecunsuccèsd’embléepour53d’entreeux (88%).
Dansnotreétude,lesrepriseschirurgicalespourfistule urinairesontassociéesàdescomplicationsplusgraves(Cla- vien 4a ou plus) que les reprises pour sténose urétérale (p=0,01). Nousexpliquons ce résultatpar la présencede tissus inflammatoires et fibreux liés aux urinomes entrai- nantunedissectionpluscomplexeavecunrisquemajoréde plaiesvasculairesoudigestives, ainsiqu’unemoinsbonne cicatrisation.
Nouspréférons,quandcelaestpossible,transplanterles greffonsgauchesenfosseiliaquedroiteetlesgreffonsdroits
enfosseiliaquegauche.Cettedispositionpermetd’avoirla voieexcrétriceenavant dupédicule rénal,ce quisimpli- fie ladissection du bassinet encas de reprise etévite la mobilisationdugreffon.
Ledélaientrelatransplantationetlareprisechirurgicale influeaussisurladifficultéopératoire.Lesreprisesprécoces (dansles15jourssuivantlatransplantation)sonttechnique- mentplussimples.Pourlesreprisesplustardives(aprèsle premiermois),ilconvientdeprivilégierunepriseencharge endoscopiquetemporaire etde différersi possible lachi- rurgieau-delàdu3emois,oùlesconditionsopératoiressont plusfavorables.
Deuxvoiesd’abordsontpossiblesdanslesrepriseschi- rurgicales en transplantation rénale : la voie médiane transpéritonéaleetlareprisedel’abordinitialdelatrans- plantation en fosse iliaque (incision de Gibson). Il n’y a pas de consensus dans la littérature en faveur de l’une ou de l’autre voie d’abord. Certaines équipes utilisent presque exclusivement la reprise de l’incision selon Gib- son [17]. D’autres équipes, dont la nôtre, privilégient la voiemédiane[18],carelleoffretouteslespossibilitésde rétablissementde la continuité urinaire, facilite le repé- ragede l’uretèrenatifhomolatéral etdel’axe vasculaire iliaque. Une équipe a également rapporté la faisabilité d’uneapprochemini-invasiveparvoielaparoscopiqueavec assistancerobotiquechezunpatientavecréalisationd’une anastomosepyélo-urétéraleenutilisant l’uretèrenatifdu patient[19].
La dissection et le repérage de l’uretère est souvent difficile car le site opératoire est le siège d’une fibrose importante, surtout après fistule urinaire et/ou urinome [20]. Le principal risque est une plaie vasculaire (vais- seauxdugreffonouvaisseauxiliaques).Laprésenced’une endoprothèseurétérale detype doubleJ peut faciliter le repéragedel’uretèredugreffon.Cetteendoprothèsepeut êtreplacéeavantl’interventionouenpréopératoireimmé- diatparvoieendoscopique.Nousavonsparfoisétéamenésà réaliserunecystotomiepourmettreenplaceunesondeuré- téralependantlareprise.Laperfusiondebleudeméthylène parunenéphrostomiedéjàenplacepeutaussiêtreutileau repéragedel’uretère.
Les techniques de rétablissement de la continuité urinairesontmultiples[21]etdépendentdutypedecompli- cation (fistuleousténose), du délaientrela repriseetla greffe,de l’état de l’uretère du greffon, de la présence ounon d’unuretère natif ipsilatéraloucontrolatéral uti- lisable et des conditions locales. Dans notre série, nous avonsréalisé principalement des reconstructionspar ana- stomose urétéro-urétérale ou pyélo-urétérale en utilisant l’uretère natif ipsilatéral, qu’il s’agisse de reprises pour fistule(81,4%)oupoursténoseurétérale(63%).Uneréim- plantationurétérovésicaledirecteararementétépossible, liéàune mauvaisequalité et/oumobilité del’uretèredu greffon.
Bienqu’ellesoitl’unedespluslargesrapportéesdansla littérature,notre étudeprésentedes limites.Lesreprises chirurgicalespour reflux vésicorénal n’ont pas été analy- sées. Nousn’avonspas comparé lesrésultats des reprises chirurgicalesau traitementconservateur endoscopique ou deradiologieinterventionnelle.Enfin,ils’agitd’uneétude rétrospective.
Conclusion
Danslalittérature,plusieursétudesontanalysélesfacteurs de risque de complication urinaire après transplantation rénale et leur prévention par une technique chirurgicale adaptée. Silestraitements endoscopiquesouparradiolo- gie interventionnelle ont beaucoup évolués ces dernières annéesdanslapriseenchargedesfistulesetdessténoses urétéralespost-transplantation,la reprisechirurgicale est souventinévitable.Ànotreconnaissance,peud’étudesont évaluéeslesrésultatsdesrepriseschirurgicales.
Notresériereflètenotreexpériencesurunesérierétros- pective consécutive de 1313 transplantations rénales sur 10ans.Notretaux decomplicationsurinairesaprèstrans- plantationrénaleest comparableàceux dela littérature.
Lesrepriseschirurgicalesdonnent demeilleursrésultats à longtermequelestraitementsendoscopiques.Nousavons obtenuuntauxdesuccèsd’embléede57%etuntauxde succèsdéfinitifde74%.
Bien que souvent complexes, les reprises chirurgicales sont associéesà unfaibletaux decomplications graveset deperte degreffons. Ellesdoiventêtre réalisées parune équipeexpérimentéedansledomainedelatransplantation rénale. Lerespectde certainsprincipeschirurgicaux, tels que lerespectdela vascularisationurétérale lorsdupré- lèvement, lechoixdutyped’anastomose (urétérovésicale versus pyélo-urétérale)lorsdelatransplantation enfonc- tiondelaqualitédel’uretèreetdel’éventuelleperted’une artèrepolaire inférieure,ainsi qu’unetechnique chirurgi- cale soigneuse permettent de diminuerces complications urinaires.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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