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La transplantation rénale et ses défis 夽
Challenges in renal transplantation
R. Thuret
a,∗,b, F. Kleinclauss
c,d,e, N. Terrier
f, G. Karam
g,h, M.O. Timsit
i,jaServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeMontpellier,34000Montpellier,France
bUniversitédeMontpellier,34040Montpellier,France
cServiced’urologieettransplantationrénale,CHRUdeBesanc¸on,25000Besanc¸on,France
dUniversitédeFranche-Comté,25000Besanc¸on,France
eInsermUMR1098,25000Besanc¸on,France
fServiced’urologieetdetransplantationrénale,CHUGrenobleAlpes,38700Grenoble, France
gServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeNantes,44000Nantes,France
hUniversitédeNantes,44000Nantes,France
iServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,AP—HP,75015Paris,France
jUniversitéParisDescartes,75006Paris,France
Rec¸ule7septembre2016 ;acceptéle12septembre2016 DisponiblesurInternetle6octobre2016
MOTSCLÉS Transplantation; Maladieartérielle; Obésité;
Transplantations itératives; Troisièmes transplantations; Chirurgieassistéepar robot;
Traitements anticoagulants; Bi-transplantation rénale
Résumé
Objectif.—Décrire les techniques chirurgicales de transplantation rénale, et rapporter les stratégiesspécifiquesliéesauxsituationsàrisqued’échec.
Matérielsetméthodes.—Une recherche bibliographique à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (http://www.embase.com/) a été réalisée enutilisantlesmotsclés(MeSH)suivantsseulsouencombinaison:«transplantation;maladie artérielle ; obésité ; transplantations itératives ; troisièmes transplantations ; chirurgie assistéeparrobot;traitementsanticoagulants;bi-transplantationrénale».Lesarticlesont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leurpertinence. La bibliographiedesarticlessélectionnésapermisd’identifierd’autrespublicationsantérieures d’intérêt.Cetterecherchearetrouvé1949articlespourlesmaladiesartériellespériphériques ettraitementsanticoagulants,1083pourl’obésité,663pourlesbi-transplantations,458pour lestransplantationsitérativeset84pourlatransplantationavecassistancerobotique.Après sélectionenfonctiondeleurpertinence,304articlesontétéretenusetanalysés.
Résultats.—L’évaluationchirurgicaledufuturreceveurestuneétapeprimordialepouranti- ciperlesdifficultésdelatransplantationrénale,interromprelestraitementsparclopidogrelou
夽 Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«Lesurologuesetlatransplantationrénale»du110econgrèsdel’Associationfranc¸aise d’urologierédigésousladirectiondeFranc¸oisKleinclauss.
∗Auteurcorrespondant.HôpitalLapeyronie,371,avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34295Montpelliercedex5,France.
Adressee-mail:rodolphe.thuret@gmail.com(R.Thuret).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.056
1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
1002 R.Thuretetal.
paranticoagulantorald’actiondirecte,etréaliserungestenécessairederevascularisation.Il n’existepasdedonnéesrobustespourdéfinirlemeilleurtraitementdel’obésitédureceveur nilemomentdesaréalisationmais sapriseencharge globaledoitintervenirprécocement danslamaladierénalechroniqueafind’améliorerl’accèsdecespatientsàlatransplantation rénaleetd’enaméliorerlesrésultats.Encasdevessieneurologiqueoud’uropathiemalforma- tive,l’évaluationdelafonctionvésicaledoitêtreréaliséeavantl’installationdel’oligo-anurie pourproposeruntraitementprécoce.Ladérivationurinairepeutêtreréaliséeavantouaprès la transplantation, sansdifférence significative concernantla survie des transplants et des patients oula survenued’épisodes infectieux.Le programmefranc¸ais debi-transplantation rénaleapportedesrésultatstrèssatisfaisantsgrâceàunesélectionrigoureusedesdonneurs maispeineàconvaincreleséquipes.Lestransplantationsitérativesreprésententunchallenge chirurgicaletimmunologique,avecunrisqueaccrudecomplications,etunediminutionmodé- réedelasurviedutransplantencasdedonneurECDoudelongueduréed’attenteentreles transplantations.Latransplantationrénalerobot-assistéeestunetechniquerécentequidoit êtreévaluée.
Conclusion.—Ladécisionderepousserleslimitesdelatransplantationrénalechezdesrece- veursfragiles s’inscrit dansuneréflexionglobale sur lepronosticdupatient etlebénéfice qu’ilpeutretirerdel’attributiond’uneressourcerarepourlaquelled’autrespatientssonten attente.
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Transplantation;
Peripheralarterial disease;
Iterativetransplants;
Obesity;
Robotic-assisted surgery;
Anticoagulant therapy;
Dualkidney transplantation
Summary
Objectives.—Todescribekidneytransplantationsurgicaltechniquesandtoproposestrategies inhigh-riskrecipients.
Material and methods.—Relevant publications were identified through Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) and Embase (http://www.embase.com/) database using thefollowing keywords,alone or inassociation, ‘‘renaltransplantation; peripheralarterial disease; obesity;third and fourth transplantation; robotic-assisted kidney transplant; anti- coagulant therapy; dual kidney transplant’’. Articles were selected according to methods, languageofpublicationandrelevance.The reference listswereused toidentifyadditional historicalstudiesofinterest.Bothprospectiveandretrospectiveseries,inFrenchandEnglish, as well as review articles and case-reports were selected. A total of 1949 articles were analyzedforarterialdiseaseandanticoagulanttherapy,1083forobesity,663fordualkidney transplants, 458 for third and subsequent procedures and 84 for robotic-assisted kidney transplantation.Aftercarefulselection,304publicationswereeligibleforourreview.
Results.—Surgical assessmentoffuture recipients is apivotal step to anticipatetechnical difficulties,tointerrupt clopidogrel ordirectoralanticoagulants andtoproposearevascu- larizationprocedurewhennecessary.Lackofdataregardingobeserecipientsdoesnotallow usto conclude aboutbest surgicalcare oroptimaltiming but suggestthat anearlyglobal managementofobesityinchronickidneydiseasepatientsismandatorytoimproveaccessto asuccessfultransplantation.Inneurologicbladderandcongenitalanomalies,urodynamicsand bladderfunctionmustbeassessedpriortotheonsetofoliguriatointendanearlytreatment.
Urinarydiversionmaybeperformedpriortooraftertransplantationwithsimilarsurvivalout- comeandcomparableratesofinfections.Becauseofarigorousselectionofdonors,theFrench dualkidneytransplantprogramprovidessatisfactoryoutcomes,butfailsinconvincingsurgical teamsnationwide.Thirdandsubsequenttransplantproceduresremainasurgicalandimmuno- logicalchallenge,withanincreasedmorbidityandamoderatedeclineintransplantsurvival onlywhendonorsareextendedcriteria’withextensivedurationofwaitingtimebetweenpro- cedures.Robotic-assistedkidney transplantation isarecenttechniquerequiring methodical evaluation.
Conclusion.—Kidneytransplantationinchallengingrecipientsimpliesaglobalunderstanding ofpatients’prognosisandbenefitsversusdialysis,inthecontextoftheattributionofavaluable resourceawaitedbyotherpatientsonwaitinglist.
©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
La transplantation rénale est le traitement recommandé del’insuffisance rénalchroniqueterminalepermettantun bénéficeensurviemaisaussienqualitédevie(cf.article
«Insuffisance rénalechroniqueettransplantationrénale» decerapport).Malgrécesexcellentsrésultats,latransplan- tationrénale resteungeste chirurgicaldepointepouvant être associé à de multiples complications (cf. article
«Complicationschirurgicalesdelatransplantationrénale» de ce rapport) qui du fait de l’état général des patients dialysésetdeleurscomorbiditéspeuventavoirdesconsé- quences désastreuses. Une évaluation pré-transplantation rigoureuseet unetechnique sansfaille sont deséléments indiscutables dusuccès de la transplantation ce d’autant plus que l’âge des receveurs augmente commeaugmente l’incidence des comorbidités (vasculaires, obésité...) qui peuvent compromettreles résultats de la transplantation rénale.L’objectifdecetarticleestdefaireunerevuedela littératuresurl’évaluationpré-transplantationdureceveur, de décrire les techniques chirurgicales de la transplanta- tionrénale,derapporterlesstratégiesspécifiquesliéesaux situations à risque d’échec (obésité, atteinte vasculaire, transplantationsitératives).
Matériels et méthodes
Une recherche bibliographique à partir de Med- line (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (http://www.embase.com/) a été réalisée en utilisant lesmots clés(MeSH) suivants seulsouen combinaison:« transplantation ; maladie artérielle ; obésité ;transplan- tations itératives ; troisièmes transplantations ; chirurgie assistée par robot ; traitements anticoagulants ; bi- transplantation rénale».Lesarticlesont étésélectionnés sur leur méthodologie, leurlangue de publicationet leur pertinence.Labibliographiedesarticlessélectionnésaper- misd’identifierd’autrespublicationsantérieuresd’intérêt.
Cetterecherchearetrouvé1949articlespourlesmaladies artérielles périphériques et traitements anticoagulants, 1083 pour l’obésité, 663 pour les bi-transplantations, 458 pour les transplantations itératives et 84 pour la transplantation avecassistancerobotique.Après sélection enfonctiondeleurpertinence,304articlesontétéretenus etanalysés.
Évaluation chirurgicale du receveur
L’évaluation chirurgicale du futur receveur est une étape primordiale pour aborder la transplantation rénale (TR) en toute sérénité et en anticiper les difficultés. Une bonne communication entre les consultations d’urologie, de néphrologie et d’anesthésie est encouragée, quitte à organiserdesréunionsdeconcertationpluridisciplinairesen transplantation pour tous les futurs receveurs ou unique- ment les dossiers difficiles selon le dimensionnement des centres.Lebutdecetteévaluationest,d’unepart,dedépis- terlescontre-indicationsabsoluesàuneTR,etd’autrepart, deprendreenchargelesdifférentescomorbiditésdufutur receveur. Lescontre-indications absolues sont les cancers
noncontrôlés,lesinfections évolutives,uneespérancede vietropcourtepour envisagerunbénéfice raisonnablede laTRetunpatientouson entourageincapablesdesuivre untraitementaulongcours[1].Ilfautintégrer,enplusdu scoreASA(Tableau1),touteslesautrescomorbiditéscomme desfacteursderisquecumulatifsdontl’évaluationglobale permettrad’évaluerlebénéficied’uneTR.
Pour l’urologue, cette évaluation pré-transplantation reposeinitialementsurl’anamnèse,l’examenclinique,etle recoursàdesexamensbiologiquesetd’imagerie.Enplusde réaliserl’évaluationdureceveur,l’urologuedoitl’informer du déroulement de la transplantation rénale, des suites opératoires etdu risquede complications en s’aidant au besoindelafiche d’informationdel’Associationfranc¸aise d’urologie.L’objectifdecetteévaluationestaussidepla- nifieretd’anticiperaumieuxlesconditionstechniquesde la transplantation, qui du fait des comorbidités (obésité, cardiovasculaire,patients multi-opérés)et del’âge crois- santdesreceveurs,peutdevenirunvéritable«challenge» chirurgical.
Interrogatoire
Différentessphèresdevrontêtreexplorées:
• modedevie,notammentletabagisme,laprised’alcool, la pratique d’activités physiques et sportives.Il faudra attirer l’attention surla pratiquede sports àrisque ou decombatquidufaitdelapositionintra-abdominaledu transplantaprèslaTRpeuvententraîneruntraumatisme decelui.L’interrogatoiresepencheraaussisurleoules emploisexercésetsurlesfacteursderisquedecancers urologiques;
• l’étiologie de l’insuffisante rénale chronique est un élémentimportantnotammentencasd’uropathiemalfor- mativespouvantêtreassociéeàunrefluxvésico-urétéral etcontre-indiquant(demanièrerelative)l’utilisationde lavoieurinairenativedupatient;
• l’instauration de ladialyse, commele mode dedialyse (hémodialyseparfistuleartério-veineuse,ouparcathé- ter,oudialysepéritonéale)ainsiqueladuréededialyses sontdesélémentsimportantsàprendreencomptedans l’évaluationpré-transplantation;
• lesantécédentsmédicauxcommelesfacteursderisques cardiovasculaires (prise de traitement antiagrégant ou anticoagulant), les troubles de la coagulation, ou les cancers les seront recherchés. En cas d’antécédent carcinologiques, lestraitements entrepris, chirurgicaux (chirurgiepelvienne,lymphadénéctomieet/ouradiothé- rapie) pouvant impacter la technique de la TR seront analysés;
• laconnaissancedesantécédentschirurgicaux,enparticu- lierabdomino-pelvienpermetd’évalueraumieuxl’accès auxvaisseauxiliaques.Lechoixdepositionnementd’un transplantdansle cadred’une transplantationitérative pouvantserévélercrucial,l’existenced’uneouplusieurs transplantation(s)rénale(s)antérieure(s)serarecherchée ainsique le positionnementdes transplants etles sites d’anastomoses vasculaireseturétérales(cf.paragraphe
«Transplantationitératives»);
• les antécédentsneuro-urologiques avecou sans dériva- tion urinaire seront aussi recherchés de fac¸on à juger
1004 R.Thuretetal.
Tableau1 DéfinitionduscoreAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA).
ScoreASA Définition Exempledepathologies
1 Patientnormal Hernieinguinale
2 Patientavecanomaliesystémique
modérée
Diabètenoninsulinodépendant,
hypertensionartérielle,infarctusancien, insuffisancerénalemodérée
3 Patientavecanomaliesystémiquesévère Anginedepoitrine,diabète insulinodépendant,insuffisance
respiratoiremodérée,syndromed’apnée dusommeil
4 Patientavecanomaliesystémiquesévère représentantunemenacevitale
constante
Patientdialysé,insuffisancecardiaque ourespiratoiregrave
5 Patientmoribonddontlasurvieest improbablesansl’intervention
Chochémorragique,ruptured’anévrysme cérébralaveccoma
6 Patientdéclaréenétatdemortcérébrale dontonprélèvelesorganespourgreffe
Cescorepermetd’évaluerlerisqueanesthésiqueet d’obtenirunparamètre prédictifdemortalitéetmorbiditépériopératoire.Le patientdialyséestdirectementASA4.
du caractère utilisable ou non de la vessie native (cf.
paragraphe«Transplantationetvessieneurologique»);
• lestatutmictionnelseraluiaussianalysé:
◦ diurèserésiduelle : chez le patientdialysé, la durée et la présence ou non d’une diurèse résiduelle sont desélémentsquipermettent d’anticiperlespossibles difficultés peropératoires pour l’anastomoseurétéro- vésicaleen raison dela diminutionde la compliance vésicaleetdela capacitévésicale quiaccompagnent lesvessiesdéfonctionnalisées[2,3];
◦ recherchedetroublesdustatutmictionnelavecréali- sationd’unquestionnaireInternationalProstateSymp- tomsScore(IPSS)notammentencasd’unehypertrophie bénignedelaprostate(HBP)dontlessymptômespour- raientêtremasquéparl’anuriechezlepatientdialysé;
• le dépistage du cancer de la prostate reste, dans la population des patients insuffisants rénaux chroniques comme dans la population générale, controversé (cf.
article«Transplantationrénaleetcancersurologique», rapportAFU2016).
Examen clinique
L’examencliniqueestunexamencompletavecpoids,taille, etcalcul del’indice demasse corporelle(IMC) (cf.para- graphe«Transplantationrénaleetobésité»).Ilcomprendra l’examendelaparoiabdominaleàlarecherchedecicatrices abdominales enrelevant le positionnementd’un éventuel cathéterdedialysepéritonéalpour choisiruncôtépréfé- rentieldelatransplantation,ainsiquel’examendesorganes génitauxexterneetdesorificesherniaires.Letoucherrectal estsystématiquechezl’hommedeplusde50ansouprésen- tantdes symptômesdubasappareilurinaire.Danscecas, une débitmétrie avec une échographie post-mictionnelle pour mesure du résidupeut être nécessaire. L’évaluation cliniquevasculaireavecpalpationdes pouls périphériques etnotamment fémorauxest nécessaire.Pourcertainsune
bandelette urinaire et/ou un examen cytobactériologique desurinesestindiqué.
Examens complémentaires
Nous ne traitons pas ici des examens biologiques liés à l’évaluation médicale du receveur, ni du dosage du PSA dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate qui estdétaillé dansl’article «Transplantation rénaleetcan- cersurologiques »decerapport.Lesexamens d’imagerie ontpourbutdepourrépondreàtroisquestionscrucialesde l’évaluationpré-transplantation.
Existe-t-il une indication de néphrectomie préalable ?
Néphrectomieparmanquedeplace
Encasde maladierénalepolykystique autosomiquedomi- nante, lorsque les reins natifs sont trop imposants, une néphrectomieouuneembolisationpeuventsediscuter(cf.
article « Prise en charge de la polykystose rénale auto- somique dominante avant transplantation rénale » de ce rapport).
Néphrectomiedenécessité
Shoma etal. ontréalisé entre 1991et 2001,62 néphrec- tomies de nécessité (présence de complications symptomatiques survenant sur les reins natifs) chez des patientsdialysésenpré-transplantation[4].Lesindications lesplusfréquentesétaient:desinfectionsrénalesrépétées surrefluxvésico-urétéral(41%),unehypertensionartérielle nonéquilibréemalgréunetrithérapiebienconduite(23%), descalculsrénaux(20%)etdespyélonéphriteschroniques (12 %). L’incidence de la lithiase chez le patient dialysé estde5à13%etlanéphrectomiepréalabledoitseposer encasdecalculsinfectésouinfectieux[5].Parailleurs,la voiechirurgicalelaplusutiliséeaétélarétropérinéoscopie (74%despatients)avecunemorbidité(<10%),semblableà cequel’ontrouvedanslalittérature,demanièreàlaisser
libre l’abord antérieur pour les futurs transplantations [6—8]. L’indication d’une néphrectomie de nécessité pré- transplantationresterareetl’indicationdoitêtrepondérée parl’inévitablediminutiondeladiurèsequ’elleentraîne.De plus,encasdetransplantationpréemptive,lanéphrectomie risquedeprécipiterlefuturreceveurversladialyse.
Où réaliser les anastomoses vasculaires ?
L’étude del’état vasculaireaorto-iliaque estcapitale, du fait descomorbidités etde l’âgecroissantdes receveurs.
La littérature est loin d’être unanime sur le bilan à réa- liser et il n’existe pas de recommandations claires pour le bilan à réaliser selon les comorbidités (âge, facteurs derisquescardiovasculaires, artériopathieoblitérantedes membres inférieures [AOMI], diabète), ni même sur le rythme de surveillance de l’état cardiovasculaire [9—13].
Il semble simplement qu’une certaine ligne directrice se dessine avec la réalisation d’un bilan en cas de patient symptomatique,d’antécédentsd’AOMI,d’absencedepouls aux membresinférieurs, d’âge>60ans, dediabète depuis plus de10ans,etde tabagisme [14]. Laréalisationd’une tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne sans injec- tioncoupléeàuneéchographie-doppler(artério-veineuse) abdominaleetpelvienneapportenttouslesrenseignements nécessairesartérielsetveineux[14—20].L’IRMn’aquepeu deplacedanscetteévaluation.Sicertainsévoquentmême sadangerosité enraison d’unehypothétiquefibrosesysté- miquenéphrogénique [21,22],ilconvientderappelerque cetévénementindésirable,liéàunemauvaisechélationdu gadolinium,esttotalementdépendantduprocédédefabri- cation du produitde contraste. Ilneconcerne quasiment que legadodiamide (gadoliniumde premièregénération), etn’estjamaissurvenuenFrance,niaveclegadodiamide niaveclesautresproduitsdecontrasteutilisés.Ainsidepuis 2007,legadodiamidefaitl’objetd’unefichedeprécaution del’Afssapspourlespatients avecuneclairancedecréa- tininémieinférieureà30mL/min.Cetteficheneconcerne paslesautresselsdegadoliniumquipeuventêtreutilisés sansrisquesignificatif.
Ainsi, la TDM évaluera les calcifications vasculaires aorto-iliaques, la surcharge athéromateuse, et les éven- tuellesanomaliesartériellesanatomiques.Lescalcifications iliaques seront analysées de manière précise, en coupe coronale eten coupe sagittale, (site,longueur, caractère circulaire) permettant de choisir le meilleur site artériel pourlaréalisationdel’anastomose.L’étudedesreinsnatifs et de leur vascularisation, et de la qualité de l’artère splénique est aussi utiles afin d’envisager une éventuelle transplantation orthotopique. L’échographie-doppler per- met d’évaluer la perméabilité des axes iliaques. Il s’agit d’un examen non invasif, non ionisant, facilement réali- sable,certesopérateur-dépendantmaisavecunesensibilité et une spécificité supérieures à 80 % pour la recherche desténosesdesaxesartériels[23,24].L’écho-dopplervei- neuxvérifieaussil’absencedethromboseveineuseencas d’antécédentdeTRoudedialyseparcathéterfémoral.
Quid de la réimplantation urinaire du transplant ?
S’il n’existe pas de dysfonction vésicale connue, ni de symptomatologieévocatriced’uropathieoud’obstaclesous
vésical, aucun examen complémentaire n’est à réaliser [25].L’urétrocystographierétrogradeetmictionnellen’est plus systématique et doit se discuter, comme la cysto- scopie, en cas d’antécédent de reflux vésico-urétéral, d’infectionurinaireàrépétitionoudenéphropathieindéter- minée.Laréalisationd’uneurétéro-pyélographierétrograde bilatéralepour explorerle hautappareil doit être excep- tionnelle. Un paragraphe spécifique de cet article traite desvessies neurologiques chezles patientsen attentede transplantation et des stratégies de prise encharge pos- sibles(entérocystoplastiesd’agrandissementoudérivation urinaireàréaliseravantoupendantlatransplantation).La prise en charge diagnostique et thérapeutique des symp- tômesdubasappareilurinaireainsiquedelapriseencharge médicaleetchirurgicaledel’HBPchezlepatientdialyséen attente detransplantation fait l’objet d’un article spéci- fiquedecerapport(cf.«Troublesdubasappareilurinaire, statiquepelvienneettransplantationrénale»).
Technique standard de transplantation rénale (TR)
LatechniquedeTRtellequenouslaconnaissonsaétéini- tiée par Kuss et al. [26] au début des années 1950 et a naturellementévoluédepuis. Aujourd’hui,cette chirurgie estbiencodifiéeetrépondàdesprincipesconstantsmême sichaque équipe,chaqueopérateura ensuiteses propres habitudes.Parailleurs,chaquereceveurpeutprésenterdes particularitéschirurgicalesetchaquetransplantdesvaria- tions anatomiques qu’il faudra marier habilement. Enfin, laprévention de la thromboseperopératoire de la fistule artério-veineuseest capitale. Il doit doncy avoir aucune compressionnipointd’appuisurlebrasprésentantlafistule, mettrelebrassardàtensionetlavoieveineusepériphérique nécessaireà l’anesthésie générale sur le bras controlaté- raletveiller à maintenirune pression artériellemoyenne (PAM) peropératoire toujourssupérieure à 70mmHg etce demanièreconstantependanttouteladuréedugesteopé- ratoire.
Lebut decechapitre estdedécrire lesgrandeslignes dela TR enfosse iliaqueen n’en donnant que les points techniquesquinousparaissentclésetnondeladétaillerde manièreexhaustive.
Préparation du transplant
Préparation lors du prélèvement multi-organe (PMO)
LorsduPMO,lagraissedureinestretiréeengrandepartie pourvérifiervisuellement,d’unepart,l’absencedetumeur rénale(quiauraitéchappéà laTDMpré-PMO),etd’autre part,labonnedécolorationparenchymateuseaprèsleclam- pageetledébutdel’irrigationparlacanuleartérielle.Les reinssontensuiteexplantésetexaminéssurlaback-table parlechirurgienpréleveuravantleurconditionnement.Le nombred’artèresestcomptabilisépourchacundes2reins ainsiquelaprésenceounond’athéromeoudeplaquescal- cifiéesauniveaudupatchaortique,desostiumsartérielsou desartèresrénalesenelles-mêmes.Lenombred’artère(s) polaire(s) supérieure(s) et/ou inférieure(s) sera lui aussi
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précisé.Demême,lenombredeveinesseracomptabilisé pourchacundes2reinsetlaveinecaveentièrementdonné au rein droit. L’uretère doit être laissé long et entouré desagraisse.Lesreinssont ensuiteconservésdemanière statiqueoudynamiqueetexpédiéssurlesitedetransplan- tation.Lerôleduchirurgienpréleveurn’estpasdepréparer letransplantcommes’ilétaitle futurtransplanteur,mais derecherchertoutepathologiequipourraitcontre-indiquer latransplantationainsiquederetranscrireuneanatomiela plusprochepossibledelaréalitéaveclesdifférentesano- maliesprésentes.Cetravailpermettraauxfutureséquipes àquiletransplantseraproposédel’accepterounonsuivant lescaractéristiquesducouple«transplant-receveur».
Touteanomalieoufautechirurgicaledoitêtredéclarée surlecompte renduetlechirurgienpréleveurdoitrester joignablepour apporter des informationssupplémentaires sibesoinest.
Rappelons ici qu’il est de bonne pratique et conseillé parleComitédetransplantationdel’Associationfranc¸aise d’urologie:
• quel’urologuepréleveurgardepoursapropreéquipele reinquiauraitétéléséparunefautetechniquelorsdu prélèvement(décapsulation,sectionvasculaire,etc.);
• que l’urologue préleveur laisse à une autre équipe le reinle plus facile àpréparer (rein gauche, vascularisa- tionmodale généralement) lorsquecelui-ciestattribué danslecadred’unetransplantationcombinée(foie—rein, rein—pancréas,etc.).
Préparation avant la transplantation rénale
Le transplant est préparé avant la transplantation et l’urologuedoitexaminerle transplantetlejuger«trans- plantable »avant d’autoriser l’induction anesthésiquedu receveur.Letempsdepréparationdoitêtreréalisésurglace
Figure 1. Tumeurs rénales découvertes lors de la préparation d’un transplant.Les biopsiesréaliséesconfirmeront lecaractère malindeslésions.L’utilisationdetelstransplantssediscuteraaucas parcasaprèsexérèsecomplètedelalésionsuspecteetinformation éclairéedupatient.
stérilepourmaintenirl’ischémiefroide.Leprélèvementdu liquide de conservationest adressé enbactériologie avec analysefungique.
Le premier temps est la vérification de la bonne per- fusion du rein par injection intra-artérielle du liquide de préservationquidoitentraînerunretourclairparlaveine dutransplant.Puisl’opérateurs’attacheàvérifierl’absence delésionrénaleparenchymateuse(Fig.1).Encasdelésion rénale suspecte découverte à ce stade, une biopsie avec examenhistologiqueextemporanéenurgenceestréalisée et l’Agence de la biomédecine avertie. La veine rénale droite,habituellementcourteestallongéegrâceàlaveine cave inférieure (VCI), classiquement de manière directe et transversale mais aussi possiblement en réalisant une reconstructionnonlinéaireetenseservantdelapartieinfé- rieure delaVCI(Fig.2).Cettereconstructionapour but,
Figure2. Réalisationdel’allongementdelaveinerénaledroitedutransplantparplastiedelaveinecaveinférieur,soitdemanière rectiligneettransversaleenutilisantl’ostiumdelaveinerénaledroite(A,B,C),soitdemanièrenonlinéaire,incurvéeverslapartie inférieuredelaveinecaveinférieure(D,E,F).
d’unepart,defaciliterl’anastomosemaisaussideréduire les risques de thrombose veineuse. Les veines afférentes à la veine rénale gauche peuvent être sacrifiées et sont liées(veinesgénitale,surrénaliennemoyenneetlombaires).
L’artèreestdisséquéesurquelquescentimètrespourgagner un peu de longueur maisil convient de ne pas disséquer lesvaisseauxrénauxdans lehilepour éviterdes blessures vasculaires.Lepatchaortiqueestconservé,saufs’ilestle siègedeplaquescalcifiéesetulcérées.Lesvaisseauxlym- phatiquesdoiventêtresystématiquementligaturéspourne pasentraînerdelymphocèle(cf.article«Complicationschi- rurgicalesdelatransplantationrénale»decerapport).Le reinestdégraissé,maislaprésencedegraissetoxiquepeut imposer un geste limité. Une décapsulation accidentelle n’estpasensoiunecontre-indicationàlatransplantation maispeutnécessiterd’entourerletransplantdecompresses hémostatiquesvoird’unfilethémostatique aumomentdu déclampage(Fig.3).Lehile rénaletson«triangled’or» (limitéendedansparlaveinegénitale,enhautparlepédi- cule rénal etdehors par le pôle inférieur du rein) seront respectéspour nepasfavoriserdepossiblescomplications urétérales:ilfautpréserverlavascularisationurétéraleet letissucellulairepéri-urétéral[27].Aprèsleprélèvement, la vascularisation urétérale ne provient que de l’artère rénaleparlebiaisdupédiculeurétéralsupérieurqu’ilfaut doncabsolumentrespecter.Parailleurs,dans25%descas, lavascularisationurétéralen’estpaslongitudinale(type1), maisplexiforme(type2)avecdefinsvaisseauxrassemblés enmaille de filet quirendent lavascularisation urétérale plusvulnérable.
Particularités artérielles
ArtèrerénalesectionnéeUnesimplesectionartériellefaitependantleprélèvement d’organesnecontre-indiquepas l’utilisationdutransplant mais il existe un risque de sténose seconde. La répara- tionseraminutieuseavecincisionlongitudinaledel’artère si nécessaire. Lorsque la réparation n’est pas possible, le patch est sacrifié et l’anastomose sera faite à plein canal. L’utilisation du transplant peut malheureusement être compromise en fonction du niveau de section de l’artèreetducalibredel’artèrerestante.
Artèresmultiples
Encasd’artèresmultiples,ilfautpréparerlafutureimplan- tationartérielleavantdedébuterlatransplantationrénale.
La réflexion est conduite suivant3 critères :présence ounond’unpatch,distanceentrelesdifférentesartèreset diamètredesartères.
S’ilexisteunpatchartériel:
• deuxartèresnonéloignéssurunmêmepatchnejustifient aucungesteparticulieretilyaurauneseuleanastomose artériellesurlepatch;
• deux artères éloignées de plus de 2cm sur un patch commun doivent être rapprochées pour que l’artériotomie chezle receveurnesoitpastrop longue.
Le surplus depatch est alors sectionné etdeux patchs artérielssontclassiquementconservésetrapprochéspar des points séparés éversants de monofilament 6/0 non résorbable(Fig.4A);
• deuxartèrestropéloignéespourêtreréuniesurunmême patchserontpréparéesavecunpatchpourchaqueartère
Figure3. Transplantdécapsuléetmalrincéaprèsunprélèvement d’organes.Parailleurs,lapréparationhilaireaététropétendueet lagainevasculairepéri-urétéraleretirée.
Tableau2 Principes de réparation avant transplanta- tion rénale d’artères rénales multiples sans patch en fonctiondudiamètredechacuned’elleetdeladistance lesséparant.
Distancecourte (centimétrique)
Distancelongue Diamètres
équivalents
Anastomoseen canondefusil (latéro-latérale)
Anastomoses séparées Diamètresnon
équivalents
Implanter l’artèreauplus petitdiamètre dansl’artèreau plusgrand diamètreen terminolatérale
Sacrificed’une artèrepolaire supérieure? Sisacrificed’une artèrepolaire inférieure, préférerune anastomose pyélo-urétérale
et bénéficieront chacune d’une anastomose artérielle (Fig.4B).
S’iln’existepasdepatchartériel,ilfautalorsprendre encomptelediamètredechacuned’entreellesainsiquela distancelesséparant(Tableau2):
• en cas dediamètre équivalent,aucun sacrifice artériel n’estpossible.Silesartèressontproches,uneanastomose latéro-latéraleencanondefusilentreellesseraréalisée (Fig.5B).Siladistancelesséparantesttropimportante, ilfaudraalorsfairedeuxanastomosesartériellesàplein canalséparées;
• encasd’artèreprincipaleetd’artèrepolaire,ladistance entre les deux est le facteur déterminant. Si elle est courte,ilfautanastomoserl’artèrepolairedansletronc principalenterminolatéral demanièreàn’avoirqu’une seule anastomosevasculairechez lereceveur(Fig.5A).
Lerisquedecettetechniqueestlathromboseartérielle naissantdel’artèrepolaireets’étendantàl’artèreprin- cipale.Ilpeut alorsêtrenécessairedesacrifierl’artère
1008 R.Thuretetal.
polaire auprix d’une pertedeparenchymerénale pour ne pasrisquer de perdrele transplant. Si cette straté- gie a peu d’impact en cas d’artère polaire supérieure, le sacrificed’une polaire inférieurepeut compromettre lavascularisationdel’uretèreetlaréalisationd’uneana- stomosepyélo-urétéraled’embléeavecl’uretèrenatifdu receveurpeutêtreenvisagée.Encasdedistanceentreles deuxartèrestrop importante etd’artèretropfine pour être anastomosée àplein canal, le sacrificeartériel de l’artèrepolairepeutêtreenvisagé;
• unesolutiondesecourspour nepassacrifieruneartère polaireinférieureconsisteàutiliserl’artèreépigastrique.
L’anastomoseavecl’artèrepolaireestterminoterminale
Figure4. Recoupedupatchartérieldutransplantquandladis- tanceentrelesdeuxartèresrénalesesttrop importante(>2cm) avecsoitrapprochementsurunmêmepatchquandcelaestpos- sible(A),soitréalisationdedeuxanastomosesartériellesséparées (B).
plutôtàpointsséparésavecdufilnonrésorbable7/0.Un traitementantiagrégant est à poursuivreplusieurs mois aprèslatransplantation.Lerisquedethrombosepostopé- ratoireestimportantetimposeànotresenslaréalisation d’uneanastomosepyélo-urétérale.
Dissectionartérielle
Laprésenced’unedissectionartériellesurletransplantest une situation qui peut être préoccupante en raison d’un risqueimportantdethromboseartérielle.Laplaquededis- sectionpeutêtrefixée,maissilefauxchenals’étenddans lehilejusqu’auxpremièresbifurcationsartérielles,letrans- plantnepeutêtreutilisé.
Veines multiples
Laprésencedeveinesmultiplesneposepasdeproblèmes techniques;lesveinesaccessoiressontliéespournegarder que la principale. S’il existedeux veinesprincipales, une anastomoselatéro-latéraleestpossiblepourn’avoirqu’une seulevenotomiechezlereceveur.
Particularités urétérales
Encasdesectionurétéralehaute oud’uretèremalvascu- larisé,une anastomosepyélo-urétéraledoit êtreréalisée.
Encasd’uretèredouble,lesdeuxuretèressont réunispar uneanastomoselatéro-latéralepournefaire qu’uneseule anastomoseurétérovésicale.L’erreurestdevouloirséparer les deux uretères et de faire deux anastomoses urétéro- vésicales quirisque decompromettre leurvascularisation propre. Encas desyndromede lajonction dutransplant, lapyéloplastiecommesurunreinnatifestcontre-indiqué,
Figure 5. Anastomose terminolatérale d’une artère polaire inférieuredansletroncartérielprincipaldutransplant(A). Rap- prochementdesdeuxartèresdutransplantdediamètreéquivalent par uneanastomoselatéro-latérale en «canon de fusil» avant anastomoseartériellechezlereceveur(B).
Figure6. Incisions cutanéesd’unetransplantation rénale réa- lisée en fosse iliaque droite. L’incision inférieure classique est arciforme,allantde2à3traversdedoigtsendedansdel’épine iliaqueantéro-supérieureaupubis.L’incisionsupérieureplusverti- caleetplushautepermetd’aborderlesvaisseauxiliaquesprimitifs.
carellecompromettraitlavascularisationurétérale.Ilest préférable de réaliser uneanastomose pyélo-urétéraleen utilisant l’uretère natif du receveur ou une plastie de la jonction en «YV » permettant deconserver l’uretère du transplant.
Installation du patient et abord chirurgical
Lereceveurestenpositiondedécubitusdorsal,classique- ment les bras encroix. Une sonde vésicale (SV) deFoley est posée dans les champs opératoires pour pouvoir être atteignable et ainsi remplir la vessie au temps opportun de la réimplantation urétérovésicale. Une alternative est demettreenplaceunesondedoublecourantafindeper- mettre à l’infirmière circulante de remplir la vessie sans manipulationdeschamps.
La voie d’abord est purement extrapéritonéale en fosse iliaque.Laplaceexacte del’incision varieselon les auteursetleséquipesdetransplantation.Lamajoritédes équipes detransplantation sepositionne sur lesvaisseaux iliaques externes. L’incision sera alors classiquement en fosse iliaque,arciforme,allant de2à 3 traversde doigts en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure au pubis (Fig.6).Certainsopérateursfontdesincisionsrectilignes.Si l’opérateurdésiresepositionnersurl’artèreiliaqueprimi- tive(situationidéalelorsquel’onenvisageuneanastomose pyélo-urétérale), l’incision sera alors naturellement plus médianeetplushaute(Fig.6);ils’agitalorsd’uneincision
pararectale, peu délabrante, sans section musculaire, permettantunabordaisédel’artèreiliaqueprimitive.Elle est de réalisation plus difficile chez le receveur obèse.
Le choixde la position du transplantest cruciale etdoit êtreenvisagée selon le receveur.Ainsi, la transplantation chezunpatientjeunedoitanticiperlanécessitéd’une2e, 3e voire 4e transplantations au cours son existence. Une implantation anastomotique très basse sur les vaisseaux iliaquesexternesouaucontrairetrèshautesurlesvaisseaux iliaquesprimitifspermettraainsiultérieurementlamiseen placed’unautretransplantdumêmecôté.
Danstouslescas,ilestpréférabledenepassectionner l’artèreépigastriqueinférieure;d’unepart,pourpréserver lavascularisation pariétale,etd’autre part,pour pouvoir éventuellement l’anastomoser sur une artère polaire (en gardantàl’espritqu’elle naîtdel’artèreiliaque externe, c’est-à-direquel’amontestversl’extrémitéinférieurede l’incision).
Les vaisseaux iliaques externes sont alors facilement repérésainsiquelecordonspermatiqueaveclecanaldéfé- rentchezl’homme quiseraécartémédialement sansêtre sectionnés.Leligament rondchezlafemme peut luiêtre sectionné sans conséquence, sa principale fonction étant demaintenirl’antéversionutérinedanssonantéversion.Le péritoineestalorsrefoulé,etlesvaisseauxiliaquespeuvent être disséqués sur le site d’implantation du transplant, choisi en fonction de l’anatomie mais aussi de la qualité desvaisseauxdureceveur.Làencore,laligaturedesvais- seaux lymphatiques doit être minutieuse pour limiter les lymphocèlespostopératoires.
Anastomoses vasculaires
L’anastomoseveineuseestclassiquementlepremiertemps desanastomosesvasculaires.Aprèsclampage,uneveinoto- mieestréaliséelongitudinalementetadaptéeàlataillede laveine dutransplantafin limiterle risquedethrombose veineuse[28].Unerésectiondequelquesmillimètresdela bergeinternedelavenotomieestréaliséeparcertainsafin d’élargirl’anastomoseetdefaciliterlepassagedel’aiguille lorsdesaconfection.Uneanastomoseterminolatéraleest réaliséeensurjetdefilmonobrinnonrésorbable(5ou6/0).
Letransplantpeutêtresoitmaintenuensuspensionetbas- culé pour réaliser les deux hémi-surjets alternativement, soitmisd’embléeenplacedanssalogeenfosseiliaqueet l’anastomoseduplanpostérieurseraréaliséparendedans.
Lechoixduoudesclamp(s)(1ou2,formeettaille),dela tailledufiletdulavagedel’anastomosepardusérumphy- siologiquehéparinéavantfinitioncomplètedel’anastomose estlaisséàl’appréciationdechaqueéquipe.
L’anastomoseartérielledébuteparuneartériotomiesur laface antérieure del’artère, parfois complétée parune résectionàl’emportepièce(cardiopunch)de3à5mmselon latailledupatchdel’artèredutransplant.L’anastomoseest réaliséeaufilmonobrinnonrésorbablede6/0à8/0selon ladimension des vaisseauxet dans le respectdes bonnes pratiquesdechirurgievasculaire.
Lesdeuxanastomosessonttestéesenplac¸antunclamp type bulldog sur les vaisseaux du transplant, puis, en l’absenced’anomalieanastomotique,lesvaisseauxdutrans- plant sont déclampés. L’heure du déclampage est notée avecprécisiondans lecompterenduopératoire.Labonne
1010 R.Thuretetal.
recolorationdutransplantestvérifiée,commeladisposition harmonieusedes vaisseaux lorsque le transplant est dans sapositiondéfinitive,l’absencedesaignementhilaireainsi quelesbattementsartérielsdel’artèredutransplantetde l’artèreiliaqueexterneenavaldel’anastomose.
L’implantationdutransplantpeutêtreréaliséeplushaut, sur lesvaisseaux iliaques primitifs. C’est la technique de référencedel’équipedeNeckerqui,selonlesauteurs[29], permet une implantation sur la terminaison de la veine iliaqueprimitive,voirelaveinecave,etdoncl’emploid’une veine courte. Cette stratégie présente aussi l’intérêt de pouvoirenvisagerunetransplantationultérieureipsilatérale plus facile enlaissant vierge dedissection l’ensemble de l’axeiliaqueexterne,classiquementpréservédecalcifica- tionspluslongtempsquel’axeprimitif.Enfin,l’implantation hautedutransplantpermetlaréalisationd’uneanastomose pyélo-urétéraledefac¸onplusharmonieuse,avecunedissec- tionminimaledel’uretèredureceveur,puisquelebassinet du transplant se retrouve naturellement à la croisée des vaisseauxdureceveur.
Anastomose urinaire
Plusieurs types d’anastomose urétérovésicales sont utili- séesen transplantation rénale. Dans la majorité des cas, l’anastomoseextravésicaleselon latechniquedeCampos- Freire,inspiréedumontageanti-reflux deLich-Gregoirce quiexpliquesonappellationcontroversée,estréalisée[30].
D’autrestechniquesd’anastomose urétérovésicaleontété décritescommelatechniquedePolitano-Leadbetter,celle duU-stich(ouOne-stich)danslecadredelaTR.Cependant, uneméta-analyseamontréla supérioritédelatechnique deCampos-Freire/Lich-Gregoir,associéeàunmoindretaux decomplicationsquelesdeuxautrestechniquessus-citées [31].C’estdonccettetechniquequenousdécrironsdansla suitedecetarticle.
L’uretèredutransplantestpassésouslecordonsperma- tique(pourévitertoutecompression)etlavessiedisséquée lepluspostéro-latéralementpossiblepourobteniruntrajet harmonieuxdel’uretère etpermettreune cathétérisation rétrogradeencasdenécessité.Ledétrusorestdisséquésur plusieurscentimètrespourexposerlamuqueusevésicaleet préparerlefuturtrajetanti-reflux.Ladissectionseraaidée parun remplissage vésical qui sera fait avec attention si lepatientn’avaitplusdediurèserésiduelleavantlatrans- plantation.Lalongueururétéralechoisiedoitpermettreun trajet direct sans tension de l’uretère jusqu’à la vessie.
Lesétapesdel’anastomosedeLich-Gregoirsont exposées sur la Fig. 7. L’intérêt de la mise en place d’une sonde endo-urétérale type double J est discutée dans l’article
«Complicationschirurgicalesdelatransplantationrénale» de ce rapport. L’anastomose est réalisée au fil monobrin résorbable5 ou6/0après incisionurétéralelongitudinale (spatulation)sur1à2cm.Lepointdistaldel’anastomose doit prendre la totalité la paroi vésicale pour permettre unancrage del’uretèrealorsquelespassagessuivants ne concernentquelamuqueusevésicale.Unefoisl’anastomose entrelamuqueusevésicaleetl’uretèreréalisée, ledétru- sor est refermé par quelques pointsséparés sans tension aufilrésorbable3 ou4/0 surl’uretèrepour créeruntra- jet anti-reflux. D’après la littérature, plusieurs facteurs peuventinfluencerlesrésultatsd’uneanastomosedetype
Figure 7. Temps opératoires d’une anastomose de type Campos-Freire(Lich-Gregoir modifié).Lepremier pointdistal de l’anastomoseurétérovésicaleprendlatotalitédelaparoivésicale pourpermettreunancragedel’uretère(A)alorsquelespassages suivantsneprennentquelamuqueusevésicale(B).Lafermeture dudétrusorsurl’uretèrepourcréeruntrajetanti-refluxsefaitpar quelquespointsséparéssanstensionaufilrésorbable3ou4/0(C).
Lich-Gregoirdontlalongueurdutrajetanti-reflux,laqualité delaparoivésicale,l’utilisationounond’unesondedouble Jetl’expérienceduchirurgien[32—34].Neuhausetal.ont montré qu’unelongueurde trajet anti-reflux inférieure à 1cmétaitassociéàlaprésenced’unrefluxvésico-urétéral etcontrairementàuntrajetd’aumoins3cm[35],résultats identiquesaux principesde basedes montagesanti-reflux édictésparPaquinilyaplusde50ans[36]!
Laréalisationd’uneanastomosepyélo-urétéraledepre- mière intention est défendue par l’équipe de Necker depuislaréalisationdespremièrestransplantationsàpar- tir de donneurs vivants il y a plus de 60ans. Selon ces auteurs[29,37—39],laréalisationd’uneanastomosepyélo- urétérale,outrel’absencederefluxvésico-urétéral,permet de diminuerle risque defistule urinaire par nécroseuré- térale et de faciliter toute intervention ultérieure dans la voie excrétrice du transplant rénal. Dans une étude
prospective comparant les anastomoses urétérovésicales et les anastomoses pyélo-urétérales d’emblée dans une cohorte bicentrique de 283 patients, la dérivation pyélo- urétérale était également associée à une diminution du risquedereprisechirurgicale[29].Toutefois,latechnique d’exécutiondoitêtrerigoureuseetrespecterlesprincipes fondamentauxquesont:
• unedissectionéconomedel’uretèrenatif;
• lerespectdesbonnesindications(positionnementharmo- nieuxdel’uretère,uretèrenatifdureceveurperméable et nonpréalablementréimplanté ouopéré,absencede drainageurétéralpréalable);
• l’implantation très proximale sur la voie excrétrice du greffon, réalisant ainsi une vraie anastomose pyélo- urétéraleouaupire,urétéro-urétéralesouspyéliquemais avecunelongueurminimaled’uretèredutransplant;
• unequalitédesutureirréprochable.
Une étude récente n’a pas mis en évidence de diffé- rencestatistiqueentermes desurvenuedecomplications urologiquesetnotammentdesténosesurétéralesenfonc- tiondutyped’anastomoseurinaireréalisée(urétérovésicale oupyélo-urétérale)[40].L’anastomoseurétéro-urétéralea l’avantage d’un taux moindre d’infection urinaire et de reflux ainsique d’une gestion plus simple parvoie endo- urologiquedecescomplications[41,42].Sesdétracteurslui reprochent l’utilisation de l’uretère natif, qui représente une solution de secours après anastomose urétérovési- cale ; il s’agit d’un inconvénient très théorique puisque l’utilisation d’emblée de cet uretère permet justement d’éviterlerecoursàunesolutionditedesecours.
Fin de l’intervention
Letransplantest habituellementpositionné latéralement.
Labonnevascularisationdutransplant(absencedecoudure oude compression dupédicule) etson emplacement cor- rectsontencore unefois vérifiés(Fig.8).Si lesvaisseaux dutransplantn’ontpasuntrajetharmonieux,letransplant peutêtremédialisé(Fig.9).Undrainaspiratifpeutêtremis enplace.
Soins postopératoires
L’ablationdudrainaspiratifsefaitaudeuxième,troisième jourpostopératoireetl’ablationdelaSV entrele3e etle 10e jour selon le typed’anastomose, le statut mictionnel dupatient,ladiurèsehoraireetleshabitudesdeséquipes.
La sonde double J doit être retirée en consultation sous anesthésie locale idéalement la troisième semaine post- transplantation.
Transplantation rénale robot-assistée
Le développement de la chirurgie mini-invasive robot- assistéedanstouslesdomainesdel’urologiedevaitaboutir à son utilisation en transplantation rénale. Ainsi, la pre- mièreexpériencedetransplantation rénale robot-assistée a été réalisée en 2002 au CHU Henri-Mondor de Créteil [43].L’interventionavaitétéréaliséeparvoieouvertemais ladissectionetlesanastomosesvasculairesparassistance
Figure 8. Positionnement latéral habituel d’un transplant en fosse iliaque droite avec anastomoses vasculaires sur les vais- seaux iliaques externes et anastomose urétérovésicale de type Lich-Gregoir.
Figure 9. Médialisation du transplant possible en cas de dis- position non harmonieuse des vaisseaux lors de son placement latéralementenfosseiliaque.
1012R.Thuretetal.
Tableau3 Comparaisondesdifférentsrésultatsdesétudespubliéessurlatransplantationrénalerobot-assistée.Aucuneconversionchirurgicalen’aétédécritedans aucunedesétudes.
Auteurs n Positiondu
patient
Docking Insertion transplant
Positiondu transplant
Duréeana- stomoses vasculaires (min)
Anastomose urétérale
Pertes sanguines (mL)
RRF
Boggietal.[47] 1 Latérale Trend.15◦
Latéral Sus-pubienne Transpéritonéale puis
extrapéritonisation
51 Chirurgieouverte — 0/1
Giulanottietal.
[44]
Oberholzer etal.[45]
28 Dorsale Trend.30◦
Latéral Sus-ombilicale Transpéritonéale 47,7±7,8 Robot 110±75 1/28
Menonetal.[52] 50 Dorsale
Jambesécartées Trend.30◦
Entrelesjambes Para-ombilicale Transpéritonéale puis
extrapéritonisation
75,3±23 Robot 151±103 0/25
Tsaietal.[50] 10 Dorsale
Jambesécartées Trend.30◦ Roulis10◦
Latéral Incisiondegreffe (Gibson)
Extrapéritonéale 67,4±22,3 Chirurgieouverte — 1/10
Bredaetal.[48] 1 Dorsale
Jambesécartées Trend.30◦
Entrelesjambes Para-ombilicale Transpéritonéale puis
extrapéritonisation
53 Robot 50 0/1
Doumercetal.
[51]
1 Dorsale
Jambesécartées Trend.30◦
Latéral Vaginale Transpéritonéale
puis
extrapéritonisation
55 Robot — 0/1
RRF:retarddereprisedefonction.
robotique. Il faudra attendre 2010 pour que la première transplantationrénaleentièrementréaliséeavecassistance robotique chezunpatientobèse soitdécrite[44].Actuel- lementprèsde200transplantationsrénalesrobot-assistées ontétéréaliséesdanslemonde[45—48].
Technique chirurgicale
Plusieurs techniques ont été décrites selon la voie d’introductiondu transplant,le positionnementintrapéri- tonéaleounondutransplant,lecaractèrerobotiquepurou non(Tableau3)[44,46,49—51].
La technique décrite ici est celle publiée conjointe- ment parleséquipesdu VatikuttiInstituteetduMedanta Institute of Urology qui présentent le plus grand effec- tif de patients traités [46,47,49]. La vidéo de cette technique est disponible online à l’adresse http://www.
europeanurology.com/surgery-in-motion-video/1127/
robotic-kidney-transplantation-with-regional-hypothermia- a-step-by-step-description-of-the-vattikuti-urology- institute-medanta-technique-ideal-phase-2a[52].
Installation
L’installation est identique à celle d’une prostatectomie totalelaparoscopiquerobot-assistéeintrapéritonéale telle qu’elleaétépubliéeparMenonetal.[53].Lepatientest installéendécubitusdorsalavecuneinclinaisondeTrende- lenburgde30◦.Uneincisionde4à5cmpéri-ombilicaleest réaliséeetunécarteurd’Alexi® etunsystèmeGelPOINT® sontmisenplace.Cesystèmepermetlepassaged’untro- cartoptiquede12mm,d’untrocartassistantde10mmmais permettraaussilepassagedutransplant,desseringuesde glacepiléepour maintenir l’hypothermiedutransplantet d’unAorticpunchde3,6mmpourl’artériotomie.Troistro- cartsrobotde8mmsontmisenplaceenfosseiliaquedroite etenfosseiliaquegauche (Fig.10).Lerobot DaVinci est ensuiteplacéentrelesjambesdupatient,puisdocké.
Préparation des vaisseaux
L’abord des vaisseaux iliaques externes en fosse iliaque droitesefaitparvoietranspéritonéale.Uneincisiondupéri- toineà labase ducæcumpermetderéaliser unlambeau depéritoinequiserautilisépourextrapéritoniserletrans- plantenfind’intervention.L’artèreetlaveineiliaquesont disséquéessurquelquescentimètresaprèsunelymphostase soigneuseàl’aidedeciseauxetd’une pincedeMaryland.
Lavessieestdescendueparincisiondupéritoineantérieur (manœuvre identique à celle de laprostatectomie robot- assistée transpéritonéale)puis remplieà l’aidede240mL de sérumphysiologique éventuellement coloré. Le détru- sorestalorsinciséetlamuqueusevésicaledisséquéepour réaliseruneanastomosedetypeLich-Gregoirmodifié.
Préparation et introduction du transplant
Avant son introduction dans l’abdomen, le transplant est préparé sur table. Il est libéré de sa graisse périrénale etlesvaisseauxrénaux sont préparés.Lereinest ensuite enroulé dans une compresse remplie de graisse pilée qui serasuturéeautourdutransplant(Fig.11).Uneincisionest réaliséedansla compressepour permettreuniquementle
Figure10. Transplantationrénalerobot-assistée.Lepatientest en décubitus dorsal avec une inclinaison de Trendelenburg de 30◦, jambeslégèrement écartées.Uneincisionde4à5cmpéri- ombilicaleestréaliséeetunsystèmeGelPOINT® misenplace.Ce systèmepermetlepassage d’untrocart optiquede12mm,d’un trocart assistant de 10mm mais permettra aussi le passage du transplant,des seringuesde glacepour maintenirl’hypothermie dutransplantetd’unAorticpunchde3,6mmpourl’artériotomie.
Troistrocartsrobotde8mmenserontmisenplaceenfosseiliaque droiteetenfosseiliaquegauche.
passagedes vaisseaux.Cette compresse remplie deglace permet,d’une part, de maintenir le reinen hypothermie maisaussidelemanipuleraveclesinstrumentsrobotiques sansrisquedeplaieduparenchyme.Aprèsavoirintroduitla glacepiléeàl’aided’uneseringueautraversduGelPOINT®, lereinestensuiteintroduit,pôleinférieurenpremier,dans
Figure11. Reinenroulédansunecompresserempliedegraisse piléesuturéeautourdutransplant.Uneincisionestréaliséedansla compressepourpermettreuniquementlepassagedesvaisseaux.
1014 R.Thuretetal.
Figure12. Anastomoseveineuselatéro-terminaleparunsurjet deGortex6.0(Gore-TexCV-6,W.L.Gore&Associates,Flagstaff,AZ, États-Unis)(A).Anastomoseartériellelatéro-terminaleparunsur- jetdeGortex6.0(Gore-TexCV-6,W.L.Gore&Associates,Flagstaff, AZ,États-Unis)(B).
l’incisionombilicaledusystèmeGelPOINT®aprèsretraitde lacaméramaissansprocéderaudedockingdurobot.Après remiseenplaceduGelPOINT®,lereinestpositionnémédia- lementreposant surla vessie(maintenudélicatementpar letroisièmebrasdurobot,vaisseauxorientéslatéralement verslesvaisseauxiliaques).Unesondethermiquepeutêtre positionnée au travers du GelPOINT® et insérée entre la compresseet le transplantpour surveillerla température durein.
Anastomoses vasculaires
Dansunpremiertemps,laveineiliaqueexterneestclampée pardeuxclampsdeScanlanpourpermettreuneveinotomie auxciseaux.L’anastomoseterminolatéraleestréaliséepar unsurjetdefildeGortex(Gore-TexCV-6,W.L.Gore&Asso- ciates,Flagstaff,AZ, États-Unis)(Fig. 12A).L’anastomose veineuseest purgée au sérumphysiologique héparinépar uncathéterurétéral5Fr introduitparle trocartassistant
avantd’êtrefinalisée.UnclampdeScanlanestpositionné sur la veine rénale et la veine iliaque externe est alors déclampée. L’artèreiliaque estclampée pardeux clamps de Scanlan (proximal puis distal). Après incision longitu- dinale, l’artériotomie est complétée à l’aide d’un Aortic punch 3,6. L’anastomose terminolatérale est réalisée par unsurjetdeGortex6.0(Gore-TexCV-6,W.L.Gore&Asso- ciates,Flagstaff,AZ,États-Unis)etpurgéeavantfinalisation (Fig.12B).L’artèreiliaqueestdéclampéeetlereinlibéré desacompresse.
Anastomoses urétérovésicale
L’uretèredugreffonestrecoupéàlalongueurdésirée,puis spatulé.Laspatuleurétéraleestalorssuturéeàlamuqueuse vésicaleparunfilMonocryl4-0(EthiconInc.,Cincinnati,OH, États-Unis).Uneendo-prothèseurétéraletypedoubleJest introduite aprèssutureduplanpostérieur.Le tunnelanti- refluxestforméparlafermeturedudétrusorsurl’uretère dugreffonpardespointsséparésdeMonocryl4-0(Ethicon Inc., Cincinnati,OH, États-Unis) ou unfil V-Loc 3-0 CV23 (CovidienInc,NewHaven,CT,États-Unis).
Enfind’intervention,lelambeaupéritonéalinitialement préparé est utilisé pour extrapéritoniser le transplant de manière à éviterune éventuelletorsiondu transplantsur son pédicule etàfaciliter la réalisationfuturedebiopsie percutanée.
Variantes
Plusieursvariantestechniquesontétédécrites(Tableau3).
Ainsi l’équipede Chicago a décrit initialement une tech- nique chez le patient obèse comportant une position en décubitus latérale avec mise en place du GelPOINT® au niveaupéri-ombilicaletundockinglatéraldurobot[44,45].
Lapositionaultérieurementétémodifiée(décubitusdorsal, Trendelenburg30◦),lesystèmeGelPOINT® placéensupra- ombilical, le docking du robot est latéral, du côté de la transplantation[54].
Tsaietal.ontdécritunetechniqueextrapéritonéalesans insufflation,le greffonétant introduitpar uneincisionde greffe(incisiondeGibson)de9cm.Letrocartoptiqueest placédanscetteincisionetl’assistantgardeunaccèsausite anastomotiqueduranttoutelaprocédure[50].
DoumercetSallusto,del’équipedeToulouseontdécrit quantàeuxunetechniquedetransplantationrénalerobo- tiqueavecintroductiondutransplantparle vaginàl’aide d’unécarteurd’Alexis®avecunrésultatfonctionneletcos- métiquetoutàfaitsatisfaisant[51,55].
Résultats
Si près de 200 transplantations rénales robotiques ont été réalisées dans le monde, il existe encore peu de publications concernant les résultats, notamment à long terme de cette technique. Seules 2 publications compor- tant 28et25 patientsrapportent lesrésultatsde cetype detransplantation[45,46].Menonetal.ontmontréquela transplantation robotique était une technique sûre, avec peu de morbidité périopératoire, et des résultats fonc- tionnelssatisfaisantssans reprise retardéede fonctiondu transplant.Cesrésultats sontconfirmés dansune sériede 28 transplantations rénales robotiques chez des patients
