Timsit Thuret , F. Kleinclauss , N. Terrier ,M.O. R. Deceased donation in renal transplantation Le donneur décédé de rein

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Le donneur décédé de rein ^夽

Deceased donation in renal transplantation

R. Thuret

, F. Kleinclauss

, N. Terrier

, M.O. Timsit

aServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeMontpellier,34090Montpellier,France

bUniversitédeMontpellier,34090Montpellier,France

cServiced’urologieettransplantationrénale,CHRUdeBesanc¸on,25030Besanc¸on,France

dUniversitédeFranche-Comté,25030Besanc¸on,France

eInsermUMR1098,25030Besanc¸on,France

fServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeGrenoble,38000Grenoble,France

gServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,AP—HP,75015Paris,France

hUniversitéParisDescartes,75006Paris,France

Rec¸ule23aoˆut2016 ;acceptéle23aoˆut2016 DisponiblesurInternetle8octobre2016

MOTSCLÉS Donneurdécédé; Mortcérébrale; Épidémiologie; Transplantation; Arrêtcardiaque; Prélèvement d’organes

Résumé

Objectif.—Proposerunerevuedesconnaissancesépidémiologiquesetmédicalesdudonneur décédédanslecadredelatransplantationrénale.

Matérielsetméthodes.—Une recherche bibliographique à partir de Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.embase.com) a été réalisée en utilisantles motsclés (MeSH)suivantsseuls ouencombinaison : « donneurdécédé; mort cérébrale ; épidémiologie ; transplantation ; arrêt cardiaque ; prélèvement d’organes ».

Les articles ont été sélectionnés sur leurméthodologie, leurlanguede publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d’identifier d’autres publi- cations antérieures d’intérêt. Les études prospectives et rétrospectives en anglais et en franc¸ais,articlesde revue,deméta-analyse ouderecommandationsontétésélectionnées.

Lesbasesdedonnéesdel’Agencedebiomédecine(http://www.agence-biomedecine.fr)etde laHauteAutoritédesanté(http://www.has-sante.fr)ontétéconsultéesenutilisantlesmots clés «dond’organe, transplantation,prélèvement d’organes».Cetterecherchearetrouvé 2498articles,8rapportsofficielset17articlesdepresseécrite.Aprèssélectionenfonction deleurpertinence,157articlesontétéretenusetanalysés.

Résultats.—Ledonneurdécédédereinpeutêtreundonneurenmortencéphalique(ME),ouun donneurdécédéd’arrêtcardiaque(DDAC).Lapénuriedetransplantsaconduitàpréleverdes

夽 CetarticlefaitpartieintégranteduRapport«Lesurologuesetlatransplantationrénale»du110^econgrèsdel’Associationfranc¸aise d’urologierédigésousladirectiondeFranc¸oisKleinclauss.

∗Auteurcorrespondant.HôpitalLapeyronie,371,avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34295Montpelliercedex5,France.

Adressee-mail:r-thuret@chu-montpellier.fr(R.Thuret).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.08.021

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

donneursàcritèresditsélargis(ECD),deplusenplusâgés,avecdesmaladiesvasculairesparfois étendues.Les résultatsinférieursdela transplantationàpartir detelsdonneurssoulignent l’importancedelapriseenchargemédicaleenréanimationavantleprélèvement.L’évolution desloisdebioéthiqueenFranceetlesexcellentsrésultatspubliésdanslalittératureontpermis demettreenplaceleprélèvementdeDDACdescatégoriesdeMaastrichtIIpuisrécemmentIII.

Conclusion.—L’accroissementdelapénuriedereinsimposeunerigueurchirurgicalelorsdu prélèvementmulti-organes,pourlimiterleserreurstechniquesconduisantàlapertedepré- cieuxtransplants.Laréflexionquantàlagestiondeladécouverted’uncancerchezledonneur s’estimposéepouraugmenterlenombredetransplantsdisponiblestoutenminimisantlerisque detransmissionnéoplasiqueaureceveur.Leprogrammefranc¸aisdeprélèvementdesDDACde lacatégorieIIIdeMaastrichtreprésenteunesourcepotentielleimportantedetransplantsde qualité.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Braindeath;

Epidemiology;

Cardiacarrest;

Organdonation;

Transplantation

Summary

Objectives.—Toreviewepidemiologicdata’sandmedicalresultsofdeceaseddonationinrenal transplantation.

Material and methods.—Relevant publications were identified through Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) and Embase (http://www.embase.com) database using the following keywords, alone or in association, ‘‘brain death; cardiac arrest; deceased donation;organprocurement;transplantation’’.Articleswereselectedaccordingtomethods, languageofpublicationandrelevance.Thereferencelistswereusedtoidentifyadditionalhis- toricalstudiesofinterest.Bothprospectiveandretrospectiveseries,inFrenchandEnglish,as wellasreviewarticlesandrecommendationswereselected.Inaddition,Frenchnationaltrans- plantandhealthagencies(http://www.agence-biomedecine.frandhttp://www.has-sante.fr) databaseswerescreenedusingidenticalkeywords.Atotalof2498articles,8officialreports and 17 newspaper articles were identified; after careful selection 157 publications were eligibleforourreview.

Results.—Deceased donation may involve either brain death or non-heartbeating donors (NHBD).Organshortageledtotheprocurementoforgansfromexpanded-criteriadonors,with anincreasedageatdonationandextendedvasculardisease,leadingtoinferiorresultsafter transplantationandunderliningtheneedforcarefuldonormanagementduringbraindeathor cardiacarrest. EvolutionofFrenchlegislationcoveringbioethicsallowed procurement from MaastrichtcategoriesIIandrecentlyIIInon-heartbeatingdonors.

Conclusion.—The increase of organ shortage emphasizes the need for a rigorous surgical technique during procurement to avoid loss oftransplants. A history or current neoplasm indeceased-donors, requiresattention to increase the pool of organs without putting the recipientsatriskfor cancertransmission.FrenchNHBD program,especiallyfromMaastricht categoryIII,maystandforapotentialsourceofvaluableorgans.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’objectif denotre revueest d’exposer le cadrelégal du prélèvementd’organes,l’épidémiologiedesdonneursdécé- dés,ainsiquelesnouveauxprotocolesdeprélèvementde donneursdécédésd’arrêtcardiaque(DDAC).Uneattention particulièreaétéportéesurlaconduiteàtenirlorsdudia- gnosticoude la découverted’un antécédentnéoplasique chezle donneur décédé.Les pointstechniques important ainsique lesastucespermettantd’optimiser laqualitédu prélèvementmulti-organesontrappelés.

Lesrésultatsdelatransplantationdereinsissusdetels donneursfontl’objetd’unarticledédié.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Med- line (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.embase.com) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison :

«donneurdécédé;mortcérébrale;épidémiologie;trans- plantation ; arrêt cardiaque ; prélèvement d’organes ».

Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. Dans un premiertemps,larecherches’est limitéeauxpublications des dixdernièresannées,puis lalecture exhaustive dela bibliographiedesarticlessélectionnésapermisd’identifier

d’autres publications antérieures d’intérêt. Les études prospectives et rétrospectives en anglais et en franc¸ais, articlesderevue,deméta-analyseouderecommandations ontétésélectionnées.Lesbasesdedonnéesdel’Agencede biomédecine (http://www.agence-biomedecine.fr) et de la HauteAutorité desanté (http://www.has-sante.fr) ont été consultées enutilisant les mots clés « don d’organe, transplantation,prélèvementd’organes».Lestextesdeloi etdécrets d’applicationcorrespondantsont été consultés sur http://www.legifrance.gouv.fr. Les articles de presse écriteontétéidentifiésenutilisantlemoteurderecherche Google.

Cetterecherchearetrouvé2498articles,8rapportsoffi- ciels et 17 articles de presse écrite. Après sélection en fonction de leur pertinence, 157 articles ont été retenus etanalysés.

Prélèvement multi-organe chez les donneurs décédés. Aspects réglementaires

En2014,3241transplantationsrénales(TR)ontétéréalisées enFrancepour15470patientsinscritsenattentedegreffe soituneaugmentationde5%.Parmices transplantations, environ80%ontétéréaliséesàpartird’undonneurenmort encéphalique(ME)soit2664transplantationsrénaleset2% avecunDDAC[1].

Le recensement des potentiels donneur ME, leur éva- luationpourpermettrelesprélèvementsdesorganesrevêt doncuneimportancecapitalepourlemaintienetledéve- loppementdel’activitédetransplantation.

Encadrement législatif et réglementaire

Lorsdespremierspashistoriquesdelatransplantation, la question du donneur semblait anecdotique. Ainsi les pre- mières transplantationsont utilisé soitdes transplants de donneursvivants soitdesreins depatientsdécédés oude condamnésàlapeinecapitale.Lesprogrèsréalisésdansla compréhensiondesmécanismesderejetontpermisledéve- loppementàgrandeéchelledelatransplantationrénaleet laquestiondudonneurestrevenuesurledevantdelascène.

Lescritères dela mortencéphaliqueontaussi étédéfinis [2—4],etle pouvoirlégislatifa élaborélaréglementation permettantl’encadrementdel’activitéderecensementet de prélèvements des donneurs avec la loi Caillavet [5].

L’encadrement législatif a évaluéau fil des années[6] et laloiCaillavetaétéabolieetremplacéeparlaloidebioé- thiquede1994[7]etparsesrévisionsde2004[8]etde2011 [9].

LaloiCaillavetaintroduitenFrancelanotiondeconsen- tement présumé (opting out des anglo-saxons). Ainsi un patientn’ayantpasfaitpartdesonvivantdesonopposition auprélèvementestconsidérécommeundonneurpotentiel [5].Ceconsentementmutuelaétéconfirméparlesloisde bioéthiques[8,9].Cettestratégiedeconsentementprésumé estunedesexplicationsàunforttauxdeprélèvementsdans l’Hexagone malgréuntaux derefus stabled’environ33 % [10].Eneffet,lespaysayantadmisle modedeconsente- mentprésuméprésentent destauxdeprélèvementssupé- rieursàceuxayantmisenplaceleconsentementexplicite [11].Ilaaussiétémisenplaceunregistredurefusoutoute personneopposéeau prélèvementpeut s’enregistrer[12].

Ce registre, coordonné par l’Agence de la biomédecine, doit être systématiquement consulté pour tout donneur potentiel en état de mort encéphalique. La coordination hospitalièredoitaussirechercherauprèsdesprochesetde lafamillel’absencederefusdupatientdesonvivant[8].

Ainsilaloidebioéthiquede2004stipule:

• ArticleL.-12321

Le prélèvement d’organes sur une personne dont la mortaétédûmentconstatéenepeutêtreeffectuéqu’à desfinsthérapeutiquesouscientifiques.

Ceprélèvementpeutêtrepratiquédèslorsquelaper- sonne n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’untelprélèvement.Cerefuspeutêtreexprimépartout moyen,notammentparl’inscriptionsurunregistrenatio- nalautomatiséprévuàceteffet.Ilestrévocableàtout moment.

Si lemédecinn’apasdirectement connaissancedela volontédudéfunt,ildoits’efforcerderecueillirauprès desprochesl’oppositionaudond’organeséventuellement expriméedesonvivantparledéfunt,partoutmoyen,et illesinformedelafinalitédesprélèvementsenvisagés.

Lesprochessontinformésdeleurdroitàconnaîtreles prélèvementseffectués.

L’Agencedelabiomédecineestavisée,préalablement àsaréalisation,detoutprélèvementàdesfinsthérapeu- tiquesouscientifiques.

• ArticleL.1232-2

Si lapersonnedécédéeétaitunmineur ouunmajeur sous tutelle, le prélèvement à l’une ou plusieurs des finsmentionnéesàl’articleL.1232-1nepeut avoirlieu qu’àlaconditionquechacun destitulairesdel’autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit. Toutefois, encasd’impossibilitédeconsulterl’undestitulairesde l’autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à conditionquel’autretitulaireyconsenteparécrit.

• ArticleL.1232-4

Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’unepart,etceuxquieffectuentleprélèvementoula greffe,d’autrepart, doiventfaire partie d’unitésfonc- tionnellesoudeservicesdistincts.

• Articles1233-1

Les prélèvements d’organes en vue de don à des finsthérapeutiques nepeuventêtrepratiquésque dans des établissements de santé autorisés à cet effet par l’autoritéadministrativeaprèsavisdel’Agencedelabio- médecine.L’autorisationestdélivréepouruneduréede cinqans.Elleestrenouvelable.

EnFrance,lesmodalitésdediagnosticdelamortencé- phaliquesontaussipréciséesparlaloi[13,14]:

• ArticleR.1232-1—«Silapersonneprésenteunarrêtcar- diaqueetrespiratoirepersistant,leconstatdelamortne peutêtreétabliquesilestroiscritèrescliniquessuivants sontsimultanémentprésents:

◦ 1^◦ Absencetotaledeconscienceetd’activitémotrice spontanée,

◦ 2^◦Abolitiondetouslesréflexesdutronccérébral,

◦ 3^◦Absencetotaledeventilationspontanée;

• Article R. 1232-2 — « Si la personne, dont le décès est constaté cliniquement, est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique, l’absencede ventilationspontanée est vérifiée parune

épreuved’hypercapnie.Deplus,encomplémentdestrois critèrescliniquesmentionnésàl’articleR.1232-1,ilest recourupourattesterducaractèreirréversibledelades- tructionencéphalique:

◦ 1^◦Soitàdeuxélectro-encéphalogrammesnulsetaréac- tifseffectuésàunintervalleminimaldequatreheures, réalisés avec amplification maximale sur une durée d’enregistrementdetrente minutesetdont le résul- tatestimmédiatementconsignéparlemédecinquien faitl’interprétation,

◦ 2^◦ Soit à une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique et dont le résultat est immédiatementconsignéparleradiologuequienfait l’interprétation;

• ArticleR.1232-3—Leprocès-verbalduconstatdelamort, mentionné àl’article L.1232-1,est établisur undocu- mentdontlemodèleestfixépararrêtéduministrechargé delasanté.

Lorsque le constat de la mort est établi pour une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, le procès-verbal indique les résultats des constatations cliniques ainsi que la date et l’heure de ce constat. Ce procès-verbal est établi etsigné par un médecinrépondantàlaconditionmentionnéeàl’article L. 1232-4. Lorsque le constat de la mort est établi pour une personne assistée par ventilation mécanique et conservantune fonctionhémodynamique, le procès- verbal de constat de la mort indique les résultats des constatations cliniques concordantes de deux médecins répondantàlaconditionmentionnéeàl’articleL.1232- 4.Ilmentionne,enoutre,lerésultatdesexamensdéfinis au1^◦ouau2^◦del’articleR.1232-2,ainsiqueladateet l’heuredececonstat.Ceprocès-verbalestsignéparles deuxmédecinssusmentionnés.

Leprocès-verbalduconstatdelamortestsignéconco- mitamment au certificat de décès prévu par arrêtédu ministre chargé de la santé. Tous les établissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité de prélèvement d’organes et de tissus en s’intégrantdansdesréseauxdeprélèvement.

• ArticleR.1232-4-1—Lesprélèvementsd’organessurune personnedécédéenepeuventêtreeffectuésquesicelle- ci est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique. Toutefois, les prélève- mentsdesorganesfigurantsurunelistefixéepararrêté du ministrechargé dela santé, pris sur propositionde l’agence delabiomédecine,peuventêtrepratiquéssur unepersonnedécédéeprésentant unarrêtcardiaqueet respiratoirepersistant.

• Article R. 1232-4-2 — Les prélèvements mentionnés au deuxième alinéa de l’article R. 1232-4-1 sont réalisés danslerespectdeprotocolesédictésparl’agencedela biomédecine.Cesprotocolesdéterminentnotammentles situationsdanslesquellescesprélèvementspeuventêtre effectuésainsiquelesconditionsdeleurréalisation.

Le diagnostic de mort encéphalique est généralement établipar deuxmédecins des équipes deréanimation qui nedoiventpas,commelestipulel’articleL.1232-4delaloi debioéthique, fairepartiedel’équipedeprélèvement ou detransplantation[8].Lebilanavantprélèvementd’organe estréaliséparl’équipedelacoordinationmédicalequiva

vérifier l’absence de refus exprimé, de contre-indication médicalemaisaussimédicolégaleauprélèvementd’organe.

L’urologueintervientfinalementassezpeuàcesdeuxphases mais en tant que responsable chirurgical du prélèvement il a pour mission de vérifier l’ensemble des documents (certificat de décès établi selon les règles, absence de contre-indication au prélèvement, absence de pathologie transmissibleparledon).Laresponsabilitédeschirurgiens préleveurs estétablis parl’Arrêtédu27 février1998 por- tanthomologationdesrèglesdebonnespratiquesrelatives auprélèvementd’organesàfinalitéthérapeutiquesurper- sonnedécédée[15].

«Leschirurgienspréleveurs:

• sonttenusd’avoirprisconnaissancedudossierdudonneur oud’undocumentsurlequelsontreportéeslesinforma- tionspertinentesdecedossier;

• sont tenus demettre enœuvre la procédure de vérifi- cationde lacompatibilitédes groupessanguinsABOdu donneuretdu receveur,enadjoignant untube desang sousanticoagulantàchaquegreffon;

• recueillent des informations permettant d’apprécier la qualitédu(oudes)greffon(s);

• sontresponsablesdelarestaurationtégumentaire;

• sont chargés,en liaisonavec lescoordonnateurs hospi- taliers,duconditionnementdugreffonaccompagnédes informations nécessaires à la trac¸abilité en vue de son transportverslecentredegreffe;

• rédigentuncompterendudel’actechirurgicaldécrivant notammentlesorganesprélevésetlesconditionsdupré- lèvement(cf.infrapointVI.2);

• sonttenus,encasdecontextemédicolégal,d’élaborerce compterendudanslesconditionsdécritesaupointIV.1».

Encas de décès decause non naturelle ou d’obstacle médicolégal,l’autorisation duprocureur delaRépublique estnécessairepourenvisagerleprélèvement.Cetaccordest sollicitéparlacoordinationhospitalière.Ilpeut alorsêtre demandéauchirurgienpréleveurd’effectuerdesconstata- tionsmédicolégaleslorsduprélèvement,quidevrontêtre détailléesetrapportéesdansle compterenduopératoire.

Lesconstatationsdeslésionsobservéesdoiventêtreobjec- tivesetpurementdescriptives.

Quelques chiffres généraux et tendances épidémiologiques

Lesdonneursdécédés regroupentles donneursenétatde mortencéphalique(1655donneursprélevésen2014)etceux décédés par arrêt circulatoire (40 donneurs de catégorie Maastricht2en2014).

L’étudedeschiffresdesrapportsdel’agencedelabio- médecine[16]indiquelestendancesetfaitssuivants:

• letauxnationaldeprélèvementestenprogressionmodé- rée(aprèsunebaissed’activitéentre2008et2010)pour atteindre en 2014 un taux national deprélèvement de 25,6par milliond’habitants (pmh)pour une population de66,155millionsd’habitants;

• l’évolution de l’activité de prélèvement est essentiel- lement en rapport avec une augmentation du taux de recensement (+ 2,9 pmh/an) contre balancée par une stabilité voire une augmentation du taux d’opposition,

dont lamoyenne nationale estdésormais à33,6 %avec d’immensesdisparitésrégionales;

• l’activitédeprélèvement deDDACdelacatégorieII de Maastricht (mise en place en France en 2010) ne pro- gresse pas etaffiche même un netrecul depuis 2010 ; en2014, seuls54reins ontététransplantés àpartir de telsdonneurs;

• l’évolutiondescaractéristiquesdesdonneursmontreune augmentation constantede leurâgeetdeleurs comor- bidités (augmentation des donneursà critères étendus) sansobérerdefac¸onsignificativelenombredetransplan- tations réalisées à partir de tels donneurs ; autrement dit,lasélection desdonneursrestesuffisammentrigou- reuse pour éviter des prélèvements inutiles (avectout cequecelacomportecommecoûtetcommecontraintes éthiques);

• l’année 2016a vu la miseen placedu prélèvement de DDACdelacatégorieIIIdeMaastricht.

Tous ces prélèvements sont réalisés par des équipes habilitésd’urologuesoudechirurgiensdigestifset/ouvas- culaires(certaineslistesdePMOsontcommunes)auseinde 180établissementsrépartissurpresquel’ensembleduter- ritoire.Eneffet,8départementsrestentsansétablissement autorisé:Eure,AlpesdeHaute-Provence, Creuse,Lozère, Haute-Marne,Haute-SaôneJuraetAriège.

Causes de décès des donneurs en mort encéphalique

Depuisplusde10ans,latendanceestàlaprogressiondes causesvasculaires(57,4%desdécès)etàladiminutiondes causestraumatiques(22%)maisavecdésormaisunerelative stabilitédecetterépartitiondepuisces3dernièresannées.

Lesanoxiesreprésentent17,5%desdécès.

Âge des donneurs prélevés

En2014,l’âgemoyend’undonneurenétatdemortencé- phalique,prélevéd’aumoinsunorgane,étaitde57,7ans, avecunetendanceàl’augmentation.

Laproportionde donneurs>65ansa étémultipliéepar 20entre1998et2014tandisquelaproportiondedonneurs répondantaux critères dits élargis (ECD) aété multipliée par2.Alorsquelaproportiondedonneursdeplusde65ans atteint40%,lesdonneursdeplusde60ansàcritèresélargis représententdésormais50%desdonneursdécédés.

Cette évolution démographique des donneurs explique en partie la pénurie pour les receveurs adultes âgés de 18à49ansetlanécessairerefonte,l’annéedernière,des paramétragesduscored’allocationpourpermettreàcette populationdefaciliterl’accèsàlagreffe;eneffet,seule- ment27%desdonneurssontâgésde18à49ansalorsqu’ils représentaient65,8%delapopulationdesdonneursen1998 (etque,parailleurs,laproportiondedonneurspédiatriques resteparfaitementstableautourde3%).

Les causes de non-prélèvement des donneurs

Laprincipalecausedenon-prélèvementdedonneursrecen- sés est l’opposition au prélèvement recueillie par les coordinations.Ils’agitsoitdel’inscriptiondudonneur sur

le registre national du refus, soit (le plus souvent) de l’oppositiondes prochesquiémettent des doutesquantà lapositiondudéfunt(etlaleuraussi)parrapportau don d’organes.

Letauxmoyend’opposition,de33,6%(cequireprésente 1191 donneurs quine sont pas prélevés,et donc plus de 2000transplantationsrénalesnonréalisées)varieselonles régionsde21,1%enBretagneà43,3%enÎle-de-Franceet 44,4%enMartiniqueen2014.Maisforceestd’admettreque cetauxestlui-mêmeextrêmementvariablepourunemême régiond’uneannéesurl’autre.

Cette prise en compte de l’avisdes proches,en dépit delalégislationdésormaisfavorable,souligneaussil’utilité modérée du registre national du refus. En effet, selon l’articleL.1232-1,leprélèvement peutavoirlieudèslors queledonneurdécédén’avaitpasfaitconnaîtresonoppo- sitiondesonvivant.L’inscriptionsurle registreenestun moyen,commeledécritl’articleR.1232-6duCodedesanté publique[17],«Toute personnemajeure oumineureâgée detreizeansaumoinspeuts’inscriresurleregistreafinde faireconnaîtrequ’ellerefusequ’unprélèvementd’organes soitopérésursoncorpsaprèssondécèssoitàdesfinsthé- rapeutiques,soitpourrechercherlescausesdudécès,soit àd’autresfinsscientifiques,soitdansplusieursdecestrois cas.»

Cependant,l’articleL.1232-1stipulebienqueledonneur peutavoirexprimésonrefus pard’autresmoyens(discus- sion avec des proches) ce qui impose donc, aux équipes médicales,deconsulterlesprochesetdesuivreleursrecom- mandations.

À cejour (juin 2015), ce registre compte 139 026 ins- crits (source O. Huot,ABM) avec un rythme d’inscription d’environ80personnesparjour.Ilfauttoutefoisnoterque ce registre d’inscription ne prend pas en compte la dés- inscription des personnes décédées et surestime donc la prévalencedespersonnesinscritesdanslapopulation.

Lesautrescausesdedonneursnonprélevéssont:

• antécédents du donneur contre-indiquant le don (11 % desdonneursrecensés),essentiellementdenatureonco- logiquesouinfectieux;

• unobstaclemédicalouchirurgical(calcificationsexten- sives des axes vasculaires, complications de la réani- mation du donneur décédé, etc.) entraîne un non- prélèvementpourenviron9%desdonneursrecensés.

LaFig.1exposelescauses denonprélèvement etleur prévalenceentre2001et2014[16].

Transplants rénaux prélevés et non transplantés

Unedes conséquencesde l’augmentationdurecensement desdonneurs pourraitêtre le prélèvement detransplants inutilisablesenraisondudiagnostic,aposteriori,demala- dievasculaireétendue,degloméruloscléroseavancéesurla biopsiepré-implantatoire,oudeblessureschirurgicalesdu transplant.

Cesreinsnontransplantésreprésentaient7,1%desreins prélevésen2009et10,4%en2014,avecuneaugmentation faiblemaispersistanted’annéeenannée.

Letravailleplusprécissurlesujetavaitétémenéàpartir delabasededonnéesCRISTALen2012parAlechinskyetal.

Figure1. Devenirdessujetsenétatdemortencéphaliquerecensésetcausesdenonprélèvemententre2001et2014.D’aprèslerapport 2015del’Agencedelabiomédecine,reproduitavecl’aimableautorisationduDrKarimLaouabadia.

[18] alors que les reins non transplantés représentaient, cette année-là, 8,7 % des reins prélevés. Ainsi, 252 reins avaientétérefusésentrele1^er janvieretle31décembre 2012.Lescauses derefus étaientmajoritairement liéesà desatteintesvasculairesétenduesdesvaisseauxdudonneur (41,3%).Dans13,8%descas,lerésultathistologiquedela biopsiepré-implantatoireétaitlaraisonprincipaledurefus tandisqueladécouverted’unetumeurabdominale(12,3%) ourénale(6,7%)représentaientlesautrescausesfréquentes denon-transplantation.

La singularité de ce travail était cependant de mon- trer qu’une proportion non négligeable des transplants refusés présentait des lésions iatrogènes (consécutives à l’interventiondeprélèvement)desartèresdugreffon(13%), del’uretère(4,7%)ouunedécapsulationétendue(9,1%).

Alorsquelesauteursconcluaientque26 %desreinsrefu- sés l’ont été à tort, cette étude souligne la disparité de priseencharge entreleséquipes :ainsi, des lésionsirré- parablespourcertains,peuventapparaîtreaccessoirespour d’autresetautoriser latransplantation avecdes résultats acceptables.

La nécessité demaintenir un bon niveaude formation des chirurgiens préleveurs était soulignée parles auteurs (parailleursàl’originedel’écolefranc¸aisedeprélèvement multi-organe) ; la question de l’expertise des chirurgiens transplanteurspeutaussiêtresoulevée.

L’évaluation du donneur décédé

L’évaluation du donneur est une étape capitale et une missionpartagéeentreréanimateurs,coordinationdespré- lèvements d’organes, chirurgiens préleveurs en relation avec l’Agence de la biomédecine. L’évaluation du don- neur comprend deux étapes : la levée d’obstacle au don d’organes,laconsultationduregistre nationaldurefus et l’évaluationpropredesorganesàprélever.

Levée d’obstacle au don d’organes

La plupart des situations infectieuses non contrôlées ou des infections virales surveillées par la sécurité sanitaire sont des contre-indications au don (donneur décédé) : l’infectionparlevirusdel’immunodéficiencehumaine(VIH) 1 et 2, par le human T-cell lymphoma virus (HTLV) 1 et 2, la tuberculoseactive, lesméningoencéphalites virales, unétatseptiquenoncontrôlé(touteinfectionbactérienne oufongique doit êtrediscutée enfonctiondu pathogène, du site de l’infection et de l’ancienneté du traitement spécifique), une pathologie neurologique potentiellement contaminante (démence évoquant une encéphalopathie spongiforme subaiguë,antécédentde traitement parhor- mones hypophysaires, suspicion de rage). En Europe, le prélèvementsurunpatientVIHpositifestuniquementpos- sibleenAllemagne.EnFrance,celaestdiscutéetledécret loindepasseràcejour.Pourl’infectionparlevirusHBV,il existeunprotocoledérogatoire(Fig.2).PourlevirusHCV, ladérogationestpossible pouruntransplantattribuable à unreceveurvirémiqueavecunesérologiepositivepourles Ac anti-VHC. Seront par ailleurs connus avant de rentrer au bloc opératoire pour le PMO les résultats sérologiques pourlecytomégalovirus(CMV)etl’Epstein-Barrvirus(EBV).

Le paludisme sera recherché si l’anamnèse l’indique.Les résultats pourlasyphilisetlatoxoplasmoseserontconnus de manière différée. De même seront réalisés un ECBU, unECBC,deshémoculturesetunexamenduliquideintra- abdominalaucoursdelaprocédureopératoiredonttousles résultatsserontconnusaprèslePMO.

Siunenéoplasieévolutivenoncontrôléecontre-indique ledon,cen’estpaslecasdecertainsantécédentsnéopla- siquesquiserontdiscutésplusloin.

Danstouslescas,uneévaluationaucasparcasdurapport bénéfice/risque est nécessaire pour les donneurs atteints d’unemaladiedesystème,d’uneintoxicationaiguëouchro- nique,oud’uneinfectionbactérienne.

Figure2. Algorithmedepropositiondestransplantsenfonctiondestestssérologiquesdel’hépatiteBchezundonneur.

Lesobstacles médicolégauxau don peuventêtre liésà undoutequantàl’identitédudonneurouuncontextepar- ticulierdesurvenuedu décès(mortviolente, accidentde travail).Undialogueaveclesautoritésjudiciairesdoitalors s’ouvrir ainsiqu’avec le procureur de la République pour obtenirunelevéed’obstacleaudon.

Interrogation du registre national de refus (RNR)

L’inscription sur le RNR n’est nécessaire qu’en cas d’oppositiontotaleau prélèvement detouttyped’organe oudetissu.EllesefaitsurInternet(https://www.service- public.fr/particuliers/vosdroits/F20088).Siunpatientveut exclureseulementcertainsorganesdudonaprèslamort,il doitl’indiquersurpapier libreouprévenirsafamilleoule mentionnersursacartededonneur.Lerecoursauregistre n’estdanscecaspasnécessaire.

La place du registre national des refus et de l’expression d’une opposition aété renforcée récemment parl’amendementTouraineparuenmars2016.

Le RNR est interrogé uniquement lorsque le procès- verbal de mort est établi conformément à la législation.

L’interrogation est effectuéepar la coordination (déléga- tionnominativedudirecteurgénéral,del’établissementde santéautorisé,auxacteursdel’unité).Laréponseestobte- nuedansles20minutes.Cetteétapeestobligatoireavant d’aborderlesprochesdudonneuretderecueillirl’absence d’oppositionaudond’organesexpriméeparledéfuntdeson vivantauprèsdesesproches.

Dansunesalleisolée,lumineuseetdédiéeàl’entretien, l’annonce dudécès est faite. Cetentretien demande une synergieentreleséquipesderéanimationetdecoordina- tion avec une préparation préalable entre les différents acteurs et une identification de tous les acteurs auprès des proches. Après rappel du parcours thérapeutique, le réanimateur explique l’irréversibilité de la situation qui

est entendue par la famille. Toutes les informations sont données et les réponses aux questions posées naturelle- mentapportées.L’équipedecoordinationadansunpremier temps un rôle d’observateur et d’écoute. Le coordonna- teuridentifielapersonneressourceparmilesintervenants prochesdudonneur.Ilva,dans undeuxièmetemps,àdis- tancedel’annonce, recueillirl’expression del’opposition audond’organesaprèss’êtreassuréqueledécèsestbien comprispartous.Ilapporteuneinformationsurlafinalité dudond’organesetdetissus,soncadrejuridiqueetprofes- sionnel,etsurlamissionducoordonnateur.Toutledialogue estcentrésurledonneurafindenepasfairepeserlepoids auxprochesd’unedécisionoud’uneautorisation.

Pourlesmineurs,uneautorisationécrited’unparentest nécessaire.Pourlespersonnesmajeuresetprotégées,ilfaut uneautorisationsignéedututeur.

Éligibilité des transplants rénaux

L’éligibilitédestransplantsrénauxestétablieaprèsdialogue entre les différents acteurs médicaux, le médecin régu- lateurdu SRA etles expertstransplanteurs. Lavalidation finaledutransplantrénal est établie pendant le PMOpar l’urologue.

Serontnaturellementconnusl’âge, lesexe,lesmensu- rations et indexde masse corporelle du donneur, la date et l’heure de l’évènement causal, la nature de celui-ci, l’évolution, la date et l’heure du décès, la présence ou nond’unarrêtcardiaque,lebilanhémodynamique(stabilité hémodynamiqueounon,utilisationdedroguesvasopressives etleursdoses).

Lesreinsdoiventêtreévaluésd’unpointdevueclinique (diurèsehoraire),biologiqueetmorphologique.L’évaluation anatomopathologiquesystématique des reins n’a pas lieu d’être. Une biopsie rénale per-PMO pourra être discutée suivantl’âge,lesantécédentscardiovasculaires,unehyper- tensionartériellemaléquilibrée,undiabète.

Lesexamens biologiques comprennentundosage dela créatininémie,une clairance dela créatinine et unepro- téinurie.L’évolutionpossibledelacréatininémiedurantla périodederéanimationefficaceestàdiscuter.Uneaugmen- tationsecondairedelacréatininémien’estpasensoiune contre-indicationauprélèvementdesreins.Laprotéinurie doitresterinférieureà1g/L.

Lebilanradiologiqueàréaliserchezlesfutursdonneurs aévoluécesdernièresannéesetcepourplusieursraisons: augmentation de la moyenne d’âge des donneurs qui est passéede 40ans en1999 à 50ans en2007 et 57,7ans en 2014 avec donc plus de pathologies concomitantes [19], élargissementdescritèresdesélectiondesorganesetamé- liorationdestechniques chirurgicales.Leclassiquecouple radiologiqueassociantuneéchographieabdominaleetune radiographieduthoraxnesuffitplusaujourd’hui.Cesdeux examenssontopérateursetlecteursdépendants,sontsou- ventréalisésaulitdupatientdansdesconditionsdifficileset chronophagesavecdumatérielmoinsperformantquedans unservicederadiologiepourunmoinsbonrésultat.Ilfaut doncaujourd’huiopter pourune évaluation fiable,repro- ductible, standardisée et rapide des différents organes.

C’estencesensqu’unetomodensitométrie(TDM)thoraco- abdomino-pelvienne(TAP)sembleaujourd’huiapporterune bien meilleure performance. Elle peut parfaitement être réaliséeenmêmetempsquel’angioscannercérébralservant audiagnostic demort cérébrale[20—22].Cela permetde nedéplacerlepatientqu’uneseulefoishorsdelaréanima- tion.Laduréed’acquisitiondure3minutesetladuréetotale de l’examen comprenant l’installation du patient néces- site 15 à 20minutes. Pour prévenir l’insuffisance rénale liée à l’injection de produit de contraste iodé, il faut maintenir une volémie suffisante (pression veineuse cen- trale=6—8mmHg) [23]. Il a parfaitement été démontré que l’injection de produit de contraste iodé ne modi- fiait pas la fonction rénale à 6 mois chez le receveur lorsque l’angioscanner était utilisé pour le diagnostic de mort cérébrale [24]. L’intérêt est ici de n’avoir qu’une injectionuniquedeproduit decontraste iodé.Cette TDM permettra un bilanthoracique (tumeur, pneumopathie ou contusionpulmonaire—variantesanatomiquesvasculaires, calcifications coronaires et des valves cardiaques), mais aussi abdomino-pelvien. Les différents organes possible- ment prélevables seront évalués permettant notamment un bilan rénal exhaustif : morphologie rénale (variantes anatomiques,taille),aspectduparenchyme(réhaussement corticalsynchrone),recherchedelésionskystiquesoutissu- laires,analysedel’arbre urinaireetrecherchedelithiase urinaire,dispositionartérielle(nombred’artères,présence d’artères polaires). Le foie (morphologie par surcharge et contours, lésions parenchymateuses suspectes), dispo- sition des artères hépatiques (modale, artère hépatique droite, artère hépatique gauche) et le pancréas (mor- phologie, signes de pancréatite chronique) seront aussi naturellementévalués.LaTDMpermetaussid’analyserles artèresabdomino-pelviennes,leurdegréd’athéromatoseet decalcifications,derechercherlaprésenced’adénopathies pouvant évoquerune pathologie infectieuseou tumorale.

Desreconstructionsmultiplanaires peuventêtreréalisées.

UneTDMTAP permetaujourd’hui unemeilleure planifica- tiondes procédures de prélèvements encas de variantes anatomiques notamment sur les artères hépatiques avec

moinsdeplaiesoud’accidentsperopératoireslorsduPMO [25,26].Ellepermetunbilanexhaustif préopératoirepou- vant amener dans certains cas à contre-indiquer le PMO avantl’incision avecungainentermesdetemps,defati- gabilitépourleséquipesetfinancierenévitantdedéplacer des équipes entières pour rien.Par contre, ellenécessite untempsdelecture importantparle radiologueavecune attentionparticulièrepourlaconnaissanceetledépistage desvariantesvasculaires[20].

Auterme decebilan,lescontre-indicationsspécifiques auprélèvementdesreinssontuneinsuffisancerénalechro- nique,unenéphropathieavérée,unemaladiepolykystique, une clairance dela créatinine inférieureà 30mL/min. La présencedelésionsathéromateusesmajeuresdoitêtredis- cutéeaucasparcasetévaluéependantlePMO.Demêmela découverted’unetumeurrénaleaubiland’éligibilitén’est pasunecontre-indicationformelleauPMO.

Prise en charge du donneur en réanimation

Toute la réanimation du donneur découle naturellement des conséquences de la mort encéphaliqueet apour but de permettre le prélèvement sans altérer les organes et ainsid’espérerlesmeilleursrésultats destransplantations secondes. Certains produits couramment utilisésen anes- thésie ou réanimation peuvent être responsables d’une repriseretardéedefonction(RRF)dutransplantrénal,défi- niecommelanécessitéderecouriràaumoinsuneséance d’hémodialyseaucoursdelapremièresemainepostopéra- toire.Nousnereviendronspassurlemonitorageclassique de tout patient de réanimation intubé-ventilé incluant la miseenplaced’unélectrocardioscope,d’uncathéterarté- riel plutôt sur les membres supérieurs pour des raisons d’accessibilité pendant le prélèvement et généralement dans l’artère radiale gauche, de voies d’abord veineuses périphériques et d’une voie veineuse centrale classique- mentenjugulaireinternedroite,d’unesondeurinaireavec surveillance de la diurèse horaire, d’une sonde nasogas- trique, d’une sondethermique endocorporellevasculaire, œsophagienneourectale,d’une oxymétriepulséeetenfin d’uneprotectionoculaireenvued’unpossibleprélèvement decornées.

L’état de mort encéphalique chez le donneur est res- ponsable de modifications hémodynamiques, ventilatoires etélectrolytiques.Lamortcérébraleestclassiquementpré- cédéed’unepériodevariabled’augmentationdelapression intracrânienne entraînant unesouffrancedu systèmener- veuxcentralavecdenombreusesconséquencessystémiques décritesinitialementchezl’animaletl’hommeparCushing au tout début du 20^e siècle (à priori dans the American Journal ofMedical Sciences en 1902—1903). Au plan car- diovasculaire, il existe une hypertension arterielle (HTA) compensatoire avec une stimulation sympathique asso- cianttachycardie,vasoconstrictionintenseetaugmentation desrésistances périphériques(oragecatécholaminergique) [27,28]. Une dysfonction myocardique échographique est possible chez 40 % de ces patients avec dans 20 à 25 % descasl’apparitiondelésionsmyocardiques[29—31].Après l’oragecatécholaminergique,latensionartériellevasecon- dairementchuterpardisparitiondutonussympathiqueetla

fréquencecardiaquen’estplusrégulée,sestabilisantentre 100et140bpm[32].Lerisqueestalorsl’hypoperfusiondes organesdontlecœuravecuneperterapide dudonneursi des mesures spécifiques ne sont pas entreprises. Lalutte contrelasympatholyseinclutunremplissagevasculaireen premierchoixpardescristalloïdeséventuellementassocié à l’utilisation decatécholamines[33,34]. Lescristalloïdes seront utilisésjusqu’à unremplissage de 3000mL. Il sera réalisémajoritairementavecduRingerlactatecomplétépar dusérumsalé.LeprincipaleffetdélétèreduRingerlactate estl’alcalinisation,celuidusérumsalél’acidosehyperchlo- rémique.

L’utilisationdemacromolécules(colloïdes)pouraugmen- ter la pression oncotique ne se fera que secondairement etdevra rester inférieureà 30mL/kg enraison du risque d’insuffisance rénale aiguë pour des doses supérieures. Il existeplusieurstypesdecolloïdes:

• hydroxyéthylamidon(HEA;Elohes^®,Hesteril^®,Voluven^®, Restorvol^®...), dérivé de l’amidon de composition variable.Lalittératureestimportantesurl’utilisationou lanonutilisationdececolloïdedanscetteindication.Il induit destroublesdel’hémostaseeninterférantdirec- tementaveclecomplexefacteurVIII/Willebrandet,par dilution,perturbelafibrino-formationavecallongement dutempsdesaignementetfragilisationducaillot.Ilappa- raît par ailleurs que le recours à cette macromolécule augmentelerisquedeRRFetceàhauteurde41%pour Pateletal.,avecunseuilà1500mLpourGiraletal.en créantdes lésionsdetypenéphroselipoïdique[35—38].

Même si pour certains cela ne portepas préjudiceaux transplants rénaux, il faut contre-indiquer l’utilisation d’HEAchezledonneurenréanimation[39];

• les dextrans et les gélatines (Plasmion^®, Plasmagel^®, Gelofusine^®,Haemacel^®...)peuvent,pardilutionetnon paractiondirecte,modifierunehémostasedéjàpertur- béeetdoiventdoncêtreévités.Parailleurs,lesgélatines présentent un risqueallergique et notamment de choc anaphylactiquenonnégligeable;

• l’albumine, seul colloïde naturel, est très coûteuse et sansavantageclair.Sonutilisationpeutquelquefoisper- mettrederemonterletauxplasmatiqued’albuminechez despatientspolytransfusés.Sonutilisationnesefaitpas dansunbuthémodynamique.

Plusieurs catécholamines, agonistes des récepteurs membranaires du système nerveux autonome orthosym- pathique (ou adrénergique), peuvent être utilisées. Le but de l’utilisation de ces drogues est de mainte- nir une pression artérielle suffisante (pression artérielle moyenne>60mmHg) pour assurer une pression de perfu- sion:

• l’adrénaline(=épinéphrine)peutêtreutiliséeenrelaisde lanoradrénalinepourseseffetsinotropeetvasopresseur;

• lanoradrénaline(=norépinéphrine);

• la dobutamine (agent inotrope dont l’activité primaire résulte d’une stimulation des récepteursadrénergiques cardiaques)peutaussiêtreutilisée.

Encasd’absenced’efficacitécliniqueduremplissagevas- culaire, uneexploration hémodynamiquedoitêtre menée par Picco (mesure du débit cardiaque continu par ther- modilution),Swan-Ganzouéchocardiographie.Sonbutest

de détecter la part dans le collapsus, d’une hypovolé- mie, d’une vasoplégie ou d’une défaillance myocardique etdechoisir enconséquence une ouplusieurs catéchola- mines. En cas d’hypovolémie persistante, le remplissage doitêtrepoursuivi.Encasdevasoplégie,lanoradrénaline peutêtreutilisée enjouantsurlesrésistancesvasculaires pourpermettred’augmenter lapressionartérielle.Encas dedéfaillancemyocardique, ilfaututiliserla dobutamine seule ou associée à la noradrénaline. Enfin, l’adrénaline estunealternative possibleàlanoradrénalinequipermet de maintenir la pression artérielle par le biais du débit cardiaque.

Il existe, par ailleurs, une altération de l’hématose dont les causes peuvent être multiples : œdème pulmo- naire neurogénique, inhalation bronchique (50 % de ces patients), bronchopneumonie nosocomiale par ventilation prolongée, contusion pulmonaire, atélectasie oudysfonc- tioncardiaquesévère[40].Ledonneurdécédéadesbesoins métaboliquesdiminuésetlaventilationdoit êtreadaptée à cette situation car une hyperventilation et une hyper- oxie auraientdes effets délétères. Il fautainsi maintenir une PcCO2 entre 35 et 45mmHg et adapter la fiO2 aux résultats de la PaO2 (>80mmHg) avec un ratio idéal PaO2/FiO2supérieurà300[41].Enfin,desaspirationstra- chéales aseptiques doivent être réalisées en prévention d’atélectasiesou d’infections. Enparallèle, la correction destroubleshydro-électrolytiquesethormonauxestimpor- tante. Une réanimation hydro-électrolytique est réalisée avecdu sérumglucosé hypotonique à 2,5 ou 5 % enrichi en électrolytes dont la teneur en potassium est adaptée àla diurèseetaux bilansioniques successifs.L’apportde phosphoreestfaitsousformedephosphatedisodique.

Parailleurs,ilpeutexister:

• un diabète insipide chez 46 à 78 % de ces patients parpertedefonctionhypophysairepostérieureetdimi- nution de la concentration plasmatique de l’hormone antidiurétique (ADH) [33]. Cela va entraîner une poly- urie hypotonique hypernatrémique (>1000mL/h avec densité urinaire<1005) ainsi qu’une fuite potassique pouvantconduireàunedéshydratationavechyperosmo- laritéethypokaliémie.Untraitementpardesmopressine (Minirin^®) pour corriger ce diabète doit être instauré car les compensations de diurèse, même volume à volume,sontrapidementdélétèrespourcertainsorganes dont le poumon. Ladose classiquement utilisée est de 0,25 à 0,5␮g/6h si la polyurie insipide est supérieure à300mL/h.Ce traitementn’a pasd’impactnégatifsur les résultats de la future transplantation rénale [42].

L’administration dedesmopressine doit être arrêtée au moins1heureavantleprélèvementmulti-organes(PMO) etcepouréviterderendrelepatientanurique.Lavaso- pressinen’estpasutiliséeenFrance.Elleestparcontre commercialiséehors deFranceoùelleest utiliséeaussi àdesfinshémodynamiquesgrâceà sespropriétésvaso- constrictrices;

• une insuffisancesurrénale d’originecentrale chez87 % des patients qui doit être traitée par hydrocortisone à petitesdoses(50mg)cequipermetdediminuerde30% ladose devasoconstricteur [43].L’hydrocortisone està renouvelertoutesles4à6heures.D’autresproposentle passagedel’hydrocortisoneenseringueélectriqueàrai- sonde 200mgparjour. Encas d’hypernatrémie,ilfaut

Figure3. Objectifsàatteindrepourunsujetenétatdemortencéphaliqueenvuedeprélèvementd’organesetdetissus.

arrêterl’hydrocortisoneetvérifierquelediabèteinsipide estcorrectementtraité;

• une hypophosphorémie par transfert intracellulaire (2/3descas)etunediminutiondelaT3circulante(T4et TSH normales)maisdont les correctionsrespectives ne modifienten rien l’hémodynamiqueou la fonctioncar- diaque[44,45].L’hypocalcémie estfréquente(91 %des patients) par dilution mais la baisse du calcium ionisé plasmatique,quipeutmajorerlavasodilatation,estrare- mentsévère[46].L’hypophosphorémieetl’hypocalcémie peuventmajorerl’inefficacitécirculatoiredescatéchola- mines;

• unehyperglycémiepardiminutiondesconcentrationsen insuline et du développement d’une insulinorésistance dont le traitement est important pour lutter contre la concentration en cytokines pro-inflammatoires dans le rein[27,47].

Les objectifs à atteindre sont résumés sur la Fig. 3.

Nousproposonségalement(Fig.4)unalgorithme deprise en charge globale en réanimation d’un donneur en mort encéphaliqueensuivantlesrecommandationsdelaSociété deréanimation de langue franc¸aise (SRLF), de la Société franc¸aised’anesthésieréanimation(SFAR)etdel’Agencede labiomédecine(ABM)[48].

Ilexisteunecoagulopathieaveccoagulationintravascu- lairedisséminéedans 29à55%descasdontlacorrection devra être réalisée car le PMO est parfois long et se doitd’être mené à bien [33,49].Cette coagulopathieest la conséquence en premier lieu des lésions cérébrales, puis du syndrome hémorragique et de l’hémodilution par remplissagevasculaireavecactivationplaquettaire,throm- biformationetfibrino-formation.Unhématocritesupérieur

ouégalà25%doitêtremaintenuainsiqu’unehémoglobine supérieureà7g/dL,desplaquettessupérieuresà50000/mL etuntempsdeprothrombinesupérieurà40%.Lafibrino- lyse majeure sera traitée par l’administration de plasma fraiscongeléetde fibrinogène.L’apportde plaquetteset deculotsglobulairesdéleucocytéspourraêtrenécessaire.

Unehypothermieestclassiqueenraisondeladiminution del’activitémusculaireetdelavasodilatationpériphérique [27].Hors,lemaintiend’unetempératureprochede37^◦C estimportante carl’hypothermiealtèrel’hémodynamique et l’hémostase. Par ailleurs, une hypothermie invalide l’examencliniquedemortencéphaliqueainsiquel’électro- encéphalogramme (EEG) diagnostique. Enfin, lors du PMO etenraisondel’ouvertureabdominaleimportante,ilexis- teradefaitunehypothermie.Ilconvientdoncd’utiliserles couvertureschauffantesetderéchauffer lesperfusionset transfusionsadministréesaufuturdonneur.Unarticlerécent estvenuremettre encausececoncept, reposantlaques- tiondelaplacedel’hypothermiethérapeutique,sujetbien connu des réanimateurspour d’autrespatients [50]. Pour mesurersonimpactsurlafonctionrénale, Niemannetal.

ontrandomisélesdonneursdécédésdedeuxréanimations américainesendeuxgroupessuivantl’objectifdetempéra- tureàatteindre :34 à35(hypothermie)ou36,5à37,5^◦C (normothermie). L’objectif principal de cette étude était le taux de RRF. Il n’y a pas eu d’utilisation de machines à perfusion pour les donneurs à critères élargis (DCE) et les populationsde DCE étaientparfaitement comparables entre les deux groupes. Le taux de RRF a été de 28,2 % dans le groupe hypothermie (79/285 reins transplantés) contre39,2%danslegroupenormothermie(112/287reins transplantés)(p=0,02).Deuxcritiquespeuventêtrefaites: d’unepart,letempsd’ischémiefroideétaitstatistiquement

Figure4. Algorithmedepriseenchargeglobaleenréanimationdessujetsenétatdemortencéphaliqueenvuedeprélèvementd’organes etdetissus.

plus faibledans le groupe hypothermie (13,9h vs15,6h ; p=0,02)etd’autrepart,l’impact del’hypothermiesur la réanimationdudonneurn’estabsolumentpasabordédans cetarticle.Horsc’estunequestioncrucialechezunsujet en état demort encéphalique dans une optique de PMO.

Il existe une altération majeure de l’hémostase dès que la températurebaissede plusieurs degréspouvant rendre compliqué, d’une part, la réanimation du sujet en mort encéphalique, et d’autre part, le prélèvement second en lui-même.

Enfin, une préparation du donneur avant le bloc opératoire doit être réalisée : rasage complet thoraco- abdominal±cuisse, toilette aseptique du patient et protection cutanée. Le donneur étant arrivé au bloc opératoire,l’anesthésiste-réanimateurdevraluttercontre l’hypothermieet l’hémorragieperopératoire. Parailleurs, uneantibioprophylaxiepériopératoirepeutêtreproposée.

Enconclusion, lalittérature concernantla réanimation dufuturdonneurestricheetreflètel’importancepourles donneursd’êtreprisenchargedansuneréanimationquien al’habitudeetced’autantplusquelesactuelsdonneursont deplusenplusdemorbidités.Différentessociétéssavantes ontdonnéles grandeslignesdecetteprise encharge qui

doivent être connues par les chirurgiens préleveurs pour optimiserlaréalisationdesPMO.

Donneur ECD, définition et résultats

Pour pallier à la pénurie actuelle de transplants rénaux exposée dans les chapitres précédents de cet ouvrage, deux grands axes sont en développement : d’une part, l’améliorationdurecensementetdesprélèvementsdesdon- neursdécédésenmortencéphalique(ME)(meilleurfléchage descréditsalloués[51],luttecontrelesdisparitésrégionales avecledéveloppementdeCristalActionetlacertification descoordinations[52],luttecontreletaux derefus élevé [53]...),etd’autrepart,le développementd’autres voies d’approvisionnemententransplants.

En effet, les donneurs ME représentent la première sourcedetransplantsetenl’absencedenouvellessources, ilsemble,enl’étatactueldeschoses,difficilederépondreà lademande.Troisgrandesvoiesdoiventêtredéveloppées: ledonneurvivant(DV),ledonneurMEàcritèresélargis(ECD) aussiappelésdonneursmarginauxoulimites,etledonneur décédépararrêtcardiaque(DDAC).

La pénurie de transplants provenant de donneurs en état de mort encéphalique a conduit à la fin des années 1990 à considérer comme transplantables des reins qui auraientétéauparavantrejetéscardetropmauvaisequa- lité. Initialement, seul l’âge supérieur à 60ans était le critèrequipermettaitdedéfiniruntransplantcommemar- ginalce quia été à l’initiative duprogramme old-for-old d’Eurotransplant,etcemêmesil’utilisationdeceseulfac- teurdecaractérisationétaitimparfait[54—56].Grâceàune étuderétrospective desdonnéesdu registreaméricainde l’UnitedNetwork forOrganSharing(UNOS),Metzgeretal.

ontdéfiniunECD,certes,commeunsujetd’âgesupérieur à60ans, maisaussi commeâgéde 50à59ansetporteur de 2 des 3 facteurs de risque de dysfonction rénale sui- vant:hypertensionartérielle,mortencéphaliquedecause cérébrovasculaireoucréatininémiesupérieureà130␮mol/L [57].Cette définition, quisimplifieprobablement trop les choses,a l’avantage d’êtrepratique,raison pour laquelle elleestactuellement laplusutilisée dansle monde.Dans cetarticle majeur, ilexistait unrisquerelatifd’échecde latransplantation rénale à 1 an de 1,7quand le donneur étaitunECD.Parextension,pourcertains,lesbitransplan- tations,lestransplantsémanantdeDDACouayant euune ischémiechaudesontconsidéréscommedesreinsmarginaux [58].Depuis,plusieursauteursontessayédeperfectionner cetteclassification sans jamaisla remplacer, soit enaug- mentantlenombredecritèresutilisés,soitenajoutantun facteurhistologique,soitenutilisantlefaitqu’untransplant ait été refusé par au moins 2 équipes de transplantation [59—61].Lapropositiondemodificationlapluspertinente vientdeRaoetal.[62].Ilsontproposéunindex,theKid- ney Donor Risk Index (KDRI), pour quantifierle risquede pertedetransplantsenpartantdelamême basededon- néesqueMetzger.Ilsontcombiné14variablespourqualifier la qualité du donneur (âge du donneur, taille, poids, ori- gineethnique, antécédentd’hypertensionarterielleetde diabète, cause du décès, mode de décès (ME ou DDAC), créatininémie, statut viral de l’hépatite C, HLA-B ou DR mismatch,tempsd’ischémiefroide,bitransplantation).Cet index a l’avantage d’être une variable continue et non binairecommele statut ECD. Ila implémenté le système d’allocation aux États-Unis en 2013 [63]. Par contre, cet indexn’apasétévalidédemanièreexternesuruneautre populationnotammenteuropéenne,étapeobligatoireavant laglobalisationdesonutilisation.

Le principal soucicausé par l’utilisation de ces trans- plantsvientdeleurdéfinition:leurpronosticestmoinsbon queceluidestransplantsvenantdedonneursstandards.Les transplantationsréaliséesavecuntransplantprovenantd’un ECDontunrisqueplusimportantde:

• nonfonctionprimaire(NFP)absencedurableetdéfinitive de fonction du greffon qui correspond au stade ultime dela nécrosetubulaire aiguë(NTA) avecnécrosecorti- cale.Cerésultatseretrouvedanslalittératureainsique dansl’étudedelacohortefranc¸aiseréaliséeparl’Agence delebiomédecine(ABM)en2014surlestransplantations rénalesréaliséesentre2008et2013[19,64].Letauxde NFP en France était de 5 % pour les ECD (n=5640) et de 2,7 % pour les donneurs à critères standards (DCS) (n=7649);

• de reprise retardée de fonction (RRF), nécessité d’au moins une séance dedialyse dans la première semaine

delatransplantationdueàl’apparitiondelésionsdeNTA majoréede10à15%(Tableau1).Celaa,d’unepart,un impactéconomique puisquelesdurées d’hospitalisation post-transplantationsont allongéeset, d’autrepart,un impactnégatifsurlasurviedecestransplants[65].Dansla cohortefranc¸aise,surlestransplantationsréaliséesentre 2008et2013,letauxdeRRFétaitde28,5%pourlesECD (n=3865)etde21,9%pourlesDCS(n=5763)[19];

• diminution de la survie du transplant à 5ans. Dans le Tableau1ontétéretenues11étudesqui,enutilisantla justedéfinitiondesDCE,ontcomparélasurviedutrans- plant à 5ans en censurant les décès des patients avec untransplantfonctionnel[64,66—75].La différenceest significativeetendéfaveurdestransplantationsréalisées àpartirdetransplantsprovenantdedonneursECD pour 8d’entre elles. Cesrésultats se retrouvent encore une foisdanslacohortefranc¸aise(2007—2013)avec68,3%de survieà5anspourlestransplantationsfaitesàpartirde donneursECD(n=7699)etde83,6%quandils’agitd’un DCS(n=10471)[19].

Par ailleurs, deux facteurs pronostiques semblent per- tinents[75] :laprésence d’anti-corps(AC)anti-HLA etla duréed’ischémiefroide(IF).Lasurviedutransplantpasse de44à85%à7ansencasrespectivementdeprésenceou d’absenced’ACanti-HLAlejourdelatransplantationchez lereceveurdetransplantsprovenantdedonneursECD.En casd’absenced’ACanti-HLAavecuneduréed’IFinférieure à12h,lasurviedes transplantsprovenantd’un ECDn’est passtatistiquementdifférentedecelledestransplantspro- venantd’unDCS.Parcontre,lesrésultatssemblentdevoir êtrediscutésentrel’EuropeetlesÉtats-Unisdansuneméta- analyse réalisée par Querard etal., avec des critères de sélectionstatistiquestringents[76].Lasurviedutransplant à5ansavecdécèscensuréaétéévaluéeà84,6%pourles DCS(11études)età75,6%pourlesECD(16études)[76].

Fait intriguant, en répartissant lesdifférentes études par continent,iln’yavaitplusdedifférencesignificativepour lesétudeseuropéennesavec81,1%desurviedutransplant à5ansencasd’ECDet82,5%encasdeDCS[76].Parcontre, lefossésecreusaitpourlesétudesréaliséesauxÉtats-Unis avec72,4%encasdeECDet83,6%pourlesDCS.Concer- nantlasurviedespatientsà5ans,elleétaitde78,4%pour les receveurs de transplants provenant de donneurs ECD (17études)etde86,4%encasdeDCS(14études).Querard etal. ontalorsobservéle mêmephénomène entreconti- nents.EnEurope,lesrésultats étaientde85,3 %pour les receveursdetransplantsprovenantdeECDetde90,3%en casdeDCSalorsquel’écartsecreusaitpourlesétudesamé- ricainesavec73,4%pourlesreceveursdereinsECDcontre 83,6%pourlesreceveursDCS.Pourexpliquercesrésultats, lesauteursémettent plusieurshypothèses:probablement unplushautniveaudecomorbiditéschezlesreceveursde transplantsprovenantdedonneursECDouunniveauplusbas chezlesreceveursdetransplantsprovenantdeDCS,moins d’utilisationdemachinesàperfusionauxÉtats-Unisetenfin uneallocationdetransplantsold-to-oldouyoung-to-young plusimportante.

Lesmoins bonsrésultats des transplantations réalisées avecdestransplantsprovenantdedonneursECDfontentre- voirdeuxproblèmes:

Tableau1 NFP,RRF,surviedesreceveursetdestransplantsà5ansdanslesétudesaveccensuredesdécèspourlasurvie dutransplant.

Auteurs(année depublication)

Période d’inclusion

n

(DCS/ECD)

Non fonction primaire(%) (NFP)

Retardde reprisede fonction(%) (DCS/ECD)

Surviedes receveursà 5ans(%) (DCS/ECD)

Surviedes transplantsà 5ans(%) (DCS/ECD) (décèscensurés) Carolletal.

(2008)

1989—2004 530/55 — — — 87/71(p<0,001)

Collinsetal.

(2009)

1991—2005 3248/781 — 18/35,5

(p<0,001)

92/88 88/74(p<0,001) Dietetal.(2010) 1998—2004 1465/656 — 19,3/35,9

(p=0,002)

— 88/84(p=0,013)

Sellersetal.

(2004)

1999—2001 157/45 3,2/4,2(ns) 41/56(ns) 91/85(ns) 94/90(ns) Hoferetal.

(2013)

1999—2003 454/174 — 16/24

(p=0,018)

85/72 (p<0,001)

77/58(p<0,001) Fraseretal.

(2010)

1995—2005 819/234 — 21,7/37,6

(p<0,001)

— 79,1/80,5(ns)

Gilletal.(2008) 1996—2005 12197/4551 1/3 (p<0,001)

22,6/32,8 (p<0,001)

76/67,5^a 82/67,1^a (p<0,001) Smailetal.

(2013)

1990—2006 280/243 — 21,2/31,7

(p=0,009)

87/83(ns) 77,3/67,3 (p=0,01)^b

Limetal.(2013) 1997—2009 3200/916 — — 89/85 82/71(p<0,05)

Kimetal.(2013) 2006—2010 117/26 — 7,7/19,2

(ns)

— 94,4/92,9^c(ns)

Aubertetal.

(2015)

2004—2011 1847/916 — 23,5/34,7

(p<0,001)

— 88/80(p<0,001)^d RRF:repriseretardéedefonction;DCS:donneursàcritèresstandards;ECD:donneursàcritèresélargis.;ns:absencededifférence statistique.

a Résultatsà4ans.

b Résultatsà10ans.

c Résultatsà3ans.

d Résultatsà7ans.

• lamodificationdescaractéristiquesdémographiquesdes donneursd’organesestresponsabledel’augmentationdu pourcentagedestransplantsprovenantdeECD.En1999, l’âge moyendes donneursétaitde 40ans,de50ansen 2007etde57,7ansen2014[19];

• unedesdifficultésdel’utilisationdecestransplantspro- venant de donneurs ECD, compte tenu de leurs moins résultats à long terme, est éthique. Il faut en parler avec les patients et, à l’instar de ce quiest fait dans leprogrammed’Eurotransplant,attribuercesreinsàdes receveursplusâgés.Certeslesrésultatssontmoinsbons qu’avecuntransplantprovenantd’unDCS,maislesrece- veursontunemeilleureespérancedeviequelespatients restésendialyse[77—82].Ilestclassiquementditqueles receveursdetransplantsprovenantdedonneursECDont enmoyenne5,1ansd’espérancedevieenplusparrap- portauxpatientsrestésendialyse(onparlede10ansen plusquandletransplantprovientd’unDCS)[81,83].Une populationquiprofiteraaumaximumdereinsprovenant d’undonneurECDamêmeétédécrite[84].Ils’agitd’un receveur deplusde40ans,attendantendialysedepuis plus de4ans,hypertenduoudiabétique,àfaiblerisque immunologique et avec des soucis d’accès vasculaires.

Aux États-Unis, lesreceveurs acceptant ces transplants

seronttransplantésplusrapidementcarilspeuventbéné- ficierdetous lestransplants,aussibien destransplants provenantdeDCSqued’ECD[85].Lespatientspeuvent ainsichoisirentreunreinidéalmaisuneattentelongue ouunreinprovenantd’unECDmaisuneattentecourte.

Comptetenu deces données,l’amélioration des résul- tats deces transplantations est de première importance.

Plusieursvoiesdetravailsontactuellementexplorées:

• utilisation des données histologiques pour décider ou non de transplanter ces reins [60,70,86,87]. L’idée est excellente, mais les définitions des lésions vasculaires nesontpas homogènes,iln’existepasdevalidationde ces critères dans des cohortesindépendantes à l’instar des validations externes des nomogrammes, et enfin, il est aujourd’hui bien compliqué dans de très nom- breux centres,mêmeenFrance, d’obtenirdes biopsies etune analysede ces biopsies parunanatomopatholo- gisteaguerri avant la transplantation rénale etce sans augmenterladuréed’ischémiefroidequiestunfacteur crucialpourcestransplants[75,88];

• utilisationdemachinesàperfusionsurlesquellessontpla- césenfindeprélèvementlesdeuxreinsprovenantd’un donneurECD[89—91].LepourcentagedetransplantsECD

Tableau2 Catégoriesdedécèsaprèsarrêtcirculatoiredéfiniesen1995(etrevuesen2013)lorsd’uneréuniondédiée tenueàMaastricht[11].

Catégoriede Maastricht

Définition Autorisation

enFrance

Catégorie dedonneur I Arrêtcardiaquesanspriseenchargemédicale

avecdéclarationdedécèsàlapriseencharge

2006 Donneur

non contrôlé II Arrêtcardiaqueavecmiseenœuvred’un

massageetd’uneventilationassistéesans récupérationd’uneactivitécirculatoire

2006

III Décisiond’arrêtprogramméedestraitements 2016 Donneur

contrôlé IV Mortencéphaliquesuivied’unarrêtcardiaque

lorsdelapriseenchargeenréanimation

2006

missurmachineenFranceétaitde4,9%en2011etde 40,2%en2014[19].Ilrestedoncencoreunemargede progressionintéressante;

• réductiondeladuréed’ischémiefroide(IF).Ceciestpro- bablementl’undesplusimportantsparamètresjouantsur lasurviedes transplants.Laduréemoyenne d’ischémie froideenFranceétaitde17hen2014etde15hlorsqu’il s’agissaitd’unreinlocal[19].Ilexistedonclàaussiune margedemanœuvreintéressante;

• réalisationdes bitransplantationsdans certainscas par- ticuliers [92]. Un chapitre de ce rapport leur est aussi consacré;

• adaptationdutraitementimmunosuppresseur:desadap- tations de doses peuvent être faites mais de manière prudente pour ne pas favoriser un rejet d’un côté ou une infection de l’autre. Par ailleurs, la pharmaco- cinétique et les effets secondaires des médicaments ne sont pas les mêmes chez les personnes âgées et demandent donc beaucoup d’attention de la part des prescripteurs [93]. Enfin, les receveurs âgés sont sou- ventexclusdesessaisthérapeutiques:lejustetraitement d’inductionetd’entretiennesontdoncpasbienconnus pour ces receveurs [84]. Lesapproches thérapeutiques sont généralementcentre-spécifiques et baséessur des opinions d’experts. L’induction doit se faire par des thymoglobulines [94]. Concernant lesanticalcineurines, plusieurs manœuvres peuventêtre réalisées: introduc- tionretardéedesanticalcineurines,diminutiondedoses de 25 à 50 % en augmentant les doses d’inhibiteurs d’IMPDH,remplacementdesanticalcineurinesparlebela- tacept ou encore en utilisant les inhibiteurs de mTOR [95—97].

L’évolution démographique des donneurs d’organes va nous amener à prélever de plus en plus d’ECD. Il s’agit d’ungroupedetransplantstrèshétérogènesetdesstratifi- cationspronostiquesvoireunnomogrammedevraientêtre réaliséspourmieuxévaluerlepronosticdecestransplants.

Ilfautinformer lesfutursreceveursdes résultats globale- mentmoinsbonsdecestransplantationsetnaturellement travailler à leurs améliorations car de nombreuses pistes existent.

Donneurs décédés après arrêt cardio-circulatoire

Lesrésultatsinitiauxdécevantsdelatransplantationrénale àpartirdedonneursdécédésaprèsarrêtcardio-circulatoire (DDAC) [98], ainsi que les difficultés organisationnelles (course contre la montre dès la survenue de l’arrêt car- diaque) n’avaientpasconduit àmettrecettestratégieau premierplandelaluttecontrelapénuried’organes[99].

Alorsque plusieurs équipes internationales, commeau Japon,avaienttravaillésurcettestratégiedepuisledébut des années 1970, c’est au début des années 1980 que plusieurs programmes de transplantation DDAC ont été développés en Europe, notamment au Royaume-Uni, en Espagne oudans lesPays-Bas, [98,100,101] contribuant à diminuerletauxdenonfonctionprimaire,àaugmenterla survie des transplants et à limiter les complications pré- cocesplusfréquentesquedanslestransplantationsàpartir de donneurs décédés de mort encéphalique (ME) [101].

L’utilisationdes machinesdeperfusionenest unexemple frappant[100,90].

Parallèlementàcesprogrès,l’augmentationdel’âgedes donneurs ME et l’utilisation de transplants sub-optimaux issusdedonneursàcritèresélargis,ontcontribuéàlisserles résultats delatransplantation rénale etàrendrel’option des DDAC encore plus légitime dans le cadre de la lutte contrelapénuried’organes.

Aussi, c’est en 2006 (après un décret publié en août 2005) que le programme DDAC a pu débuteren France ; initialementlimitéauxdonneursnoncontrôlésetauxarrêts cardiaquesréfractaireschezdesdonneursenmortencépha- lique,leprogrammeDDACfranc¸aisaensuiteétéétenduen 2016 auxautresdonneurscontrôlés(arrêt programmédes traitements)suiteauxpropositionsduplangreffeformulées en2012[102].

Pourplusdeclarté,nousrappelonsdansleTableau2les différentescatégoriesdedécèsaprèsarrêtcardiaquedéfi- niesen1995(etrevuesen2013)lorsd’uneréuniondédiée tenueàMaastricht[103].

Lesrésultatsspécifiquesdelatransplantationpourtous lestypesdedonneurssontrapportésdansunautrechapitre de cet ouvrage. Néanmoins, il est important desouligner