Université de Poitiers
Faculté de médecine et de pharmacie
ANNEE 2004 Thèse n°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
(décret du 7 avril 1988)
Présentée et soutenue publiquement le 6 mai 2004 à Poitiers par Madame Morin Claire
Mise en place d’un suivi post-thérapeutique alterné des patients traités pour un cancer
dans le département de la Vienne
Composition du Jury : Président :
Membres :
Monsieur le Professeur Daban Alain - Monsieur le Professeur Doré Bertrand
- Monsieur le Professeur Morichau-Beauchant Michel - Monsieur le Professeur Tourani Jean-Marc
- Monsieur le Docteur Quais Alain Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Peyrot Gérard
Merci à Monsieur le Professeur Alain DABAN, pour son implication forte dans le projet de suivi alterné, pour sa disponibilité et sa bienveillance à mon égard.
Merci à Monsieur le Docteur Gérard PEYROT, pour la proposition de ce beau sujet et ses conseils avisés.
Qu’il soit assuré de toute ma sympathie.
Merci à Monsieur le Docteur Philippe CHARTIER, pour la relecture de ce travail et sa fidèle amitié.
Merci à mon parrain le Docteur Philippe BOUTIN, pour la passion qu’il m’a transmise de ce métier.
Merci à toute ma famille, pour son précieux soutien quelles que soient les circonstances, durant mes études et la préparation de cette thèse.
A mon père, qui n’avait pas pu réaliser son vœu de devenir médecin. Il m’a donné la possibilité d’y parvenir et je l’en remercie ici du fond du coeur. J’aurais tant aimé qu’il soit toujours avec nous afin de partager ce moment, autour d’un sujet qui le touchait particulièrement…
MISE EN PLACE
D’UN SUIVI POST-THERAPEUTIQUE ALTERNE DES PATIENTS TRAITES POUR UN CANCER
DANS LE DEPARTEMENT DE LA VIENNE
INTRODUCTION
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PARTIE I : LE SUIVI POST-THERAPEUTIQUE DES PATIENTS TRAITES POUR CANCER
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I. DEFINITION DU SUIVI POST-THERAPEUTIQUE DES PATIENTS TRAITES POUR CANCER (17)
II. JUSTIFICATION DU SUIVI (18)
1. Dépistage des récidives locorégionales ou des métastases (18)
a) Intérêt de ce dépistage (18)
b) Exemple du cancer du sein (19)
c) Exemple du cancer colorectal (19)
2. Surveillance des effets secondaires des traitements administrés (20)
a) La chirurgie (20)
b) La radiothérapie (20)
c) La chimiothérapie (21)
d) L’hormonothérapie (22)
3. Evaluation de la qualité de vie et soutien psychologique (22)
a) L’asthénie (22)
b) Echelles d’évaluation de la qualité de vie (23)
c) La réinsertion du patient (23)
4. Dépistage d’une autre localisation éventuelle (25)
a) Cancers induits par les traitements (25)
b) Cancers liés à des facteurs de risque communs (25)
c) Cancers génétiques (25)
5. Etablissement d’une base de données statistiques (26)
III. LIMITES DE CE SUIVI (27)
1. Impact inconstant sur la survie (27)
a) Cancer du sein (27)
b) Cancers colorectaux (27)
2. Contraintes du suivi hospitalier (28)
3. Responsabilisation des patients (29)
IV. RECOMMANDATIONS DE SUIVI (32)
1. Cancer du sein (32)
a) Recommandations de l’ANAES (32)
b) Recommandations de la FNCLCC (33)
c) Recommandations européennes de l’ESMO (35)
d) Recommandations américaines de l’ASCO (35)
2. Cancer de la prostate (36)
a) Recommandations de l’ANAES (36)
b) Recommandations de la FNCLCC (36)
c) Recommandations de l’Association Française d’Urologie (37)
d) Recommandations du Réseau Régional de Cancérologie (38)
e) Recommandations européennes de l’ESMO (38)
3. Cancer colorectal (39)
a) Recommandations de l’ANAES (39)
b) Recommandations de la FNCLCC (40)
c) Recommandations du Réseau Régional de Cancérologie (41)
d) Recommandations de la FFCD (42)
e) Recommandations européennes de l’ESMO (42)
f) Recommandations américaines de l’ASCO (43)
PARTIE II : PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LE SUIVI DES PATIENTS CANCEREUX
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I. ETAT DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE PAR LES MEDECINS
GENERALISTES FRANÇAIS DES PATIENTS ATTEINTS PAR UN CANCER AUX DIFFERENTS STADES DE LA MALADIE (47)
1. Prévention (47)
a) Prévention primaire en médecine générale (47)
b) Prévention primaire en cancérologie (48)
2. Dépistage (48)
a) Le dépistage individuel (48)
b) Le dépistage de masse (49)
3. Diagnostic du cancer (51)
4. Détermination du stade (52)
5. Traitement (52)
a) Proposition thérapeutique (52)
b) Dispositions légales et déontologiques (53)
c) Prise en charge extrahospitalière (54)
d) Evolutions annoncées par le Plan Cancer (54)
6. Surveillance post-thérapeutique (55)
7. Accompagnement en soins palliatifs (56)
II. ARGUMENTS EN FAVEUR DE L’IMPLICATION DES MEDECINS GENERALISTES FRANÇAIS DANS LA SURVEILLANCE POST- THERAPEUTIQUE DES PATIENTS CANCEREUX (59)
1. Favoriser la qualité des soins donnés au patient (59)
2. Replacer le médecin traitant au cœur du dispositif de soins (60)
3. Accroître les compétences des médecins généralistes (60)
4. Réorienter l’activité des oncologues (61)
5. Diminuer les coûts économiques (61)
III. EXPERIENCES MENEES DANS LE MONDE IMPLIQUANT DES MEDECINS GENERALISTES DANS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS PAR LE CANCER (62)
1. Surveillance des cancers du sein (62)
a) Cochrane review (62)
b) Etudes anglaises (63)
c) Etudes scandinaves (65)
d) Etude française (66)
2. Surveillance des cancers colorectaux (66)
3. Surveillance des cancers de la prostate (67)
IV. MEDECINS GENERALISTES ET RESEAUX EN FRANCE (68)
1. Qu’est-ce qu’un réseau de santé ?(68)
2. Historique des réseaux en France (69)
3. Cadre juridique des réseaux (70)
4. Evolutions attendues avec le Plan Cancer (75)
PARTIE III : MISE EN PLACE DU PROJET DE CONSULTATION ALTERNEE DANS LE DEPARTEMENT DE LA VIENNE
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I. RAPPEL DE LA PREMIERE EXPERIENCE (81)
1. Contexte (81)
2. Déroulement (81)
3. Résultats et conclusions (82)
II. FONCTIONNEMENT DU RESEAU DE CANCEROLOGIE EN POITOU- CHARENTES (83)
1. Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (83)
2. Le Réseau Régional de Cancérologie et les UCPO (84)
a) Mise en place des UCPO (84)
b) Statuts des UCPO et de leur Fédération (85)
c) Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie (86)
III. ETAPES SUCCESSIVES DE LA MISE EN ΠUVRE DU PROJET ACTUEL (88)
1. Naissance de ce nouveau projet (88)
a) Première phase : contacter les médecins(88)
b) Etendue de l’expérience (89)
c) Participation des médecins et des patients (89)
d) Rémunération des médecins participants et financements (89)
e) Outils de communication entre professionnels (89)
2. Objectifs (90)
3. Premières rencontres (90)
a) Avec les médecins généralistes (90)
b) Avec les médecins hospitaliers (91)
4. Elaboration des protocoles et des fiches de consultation de suivi (92)
5. Réunion initiale des différents acteurs du projet (93)
a) L’UCPO (93)
b) Les médecins généralistes (93)
c) L’URCAM (93)
d) Décisions prises en commun (95)
6. Rédaction du cahier des charges (95)
a) Présentation du projet (95)
b) La sécurité (96)
c) La messagerie sécurisée (96)
d) La banque de données bibliographiques (97)
e) Les données partagées (97)
IV. FINANCEMENT DU PROJET (99)
1. Dossier pour le Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (99)
a) Promoteur du projet (100)
b) Présentation du projet (100)
c) Cadre fonctionnel (101)
d) Eléments financiers (102)
e) Suivi et évaluation du dispositif (103)
2. Dossier pour la Dotation Régionale de Développement des Réseaux (104)
V. PROPOSITION D’UN ENSEIGNEMENT DE CANCEROLOGIE (105)
1. Objectifs de la formation (105)
2. Organisation pédagogique (105)
3. Programme (106)
4. Evaluation (106)
CONCLUSION
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ANNEXES
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BIBLIOGRAPHIE
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RESUME ET MOTS-CLES
Page 153
SERMENT
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INTRODUCTION
Le cancer est devenu une préoccupation majeure de santé publique. On estime en effet que durant les quinze prochaines années, un tiers de la population française sera concernée par le cancer, et qu’une personne sur cinq va en mourir (1). Notre pays connaît une augmentation considérable de son incidence : 278 000 nouveaux cas en 2000, contre 170 000 en 1980 (2).
Ce phénomène peut être expliqué par l’accroissement et le vieillissement de la population, la plus grande fréquence de certains cancers, mais également l’amélioration des procédures de dépistage et de diagnostic.
De ce fait, les professionnels de santé sont tous amenés à prendre en charge au quotidien de nombreux patients cancéreux, aussi bien en secteur ambulatoire qu’en secteur hospitalier.
Les oncologues (médicaux et radiothérapeutes) ne sont pas les seuls concernés par ce fléau : généralistes, radiologues, anatomopathologistes, chirurgiens et médecins spécialistes d’organe coordonnent leurs efforts au service des patients. Les localisations les plus fréquentes sont, dans l’ordre décroissant : la prostate, le poumon et le côlon-rectum chez l’homme, le sein, le côlon-rectum et l’utérus chez la femme.
Sur le plan de la mortalité, les cancers constituent la deuxième cause de décès en France, juste derrière les affections cardio-vasculaires, mais la principale cause de mort prématurée.
Selon les statistiques publiées par la FNORS (Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de la Santé), à partir des données du réseau français des registres du cancer (FRANCIM), on a observé 150 000 décès par cancer en France métropolitaine en l’an 2000.
Les responsables sont, par ordre décroissant de fréquence, les cancers du poumon, de la prostate et du côlon-rectum chez l’homme, les cancers du sein, du côlon-rectum et du poumon chez la femme. Notre pays fait mauvaise figure en Europe concernant la mortalité prématurée, en raison des situations à risque (tabac, alcool, nutrition, maladies professionnelles) et de la faiblesse de la prévention.
Dans la région Poitou-Charentes, les tumeurs malignes représentent la première cause de décès dans la tranche d’âge 35-64 ans, et la seconde cause tous âges confondus. Ceci explique les divers efforts menés dans le domaine de la cancérologie au sein de notre région, suivant les recommandations du dernier Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (pour 1999-2004).
Rappelons qu’en l’an 2000, plus de 8 500 nouveaux cas de cancer ont été recensés en région Poitou-Charentes et qu’on y a comptabilisé 4 400 décès par tumeur (en considérant les deux sexes), dont 1 000 dans le département de la Vienne (3).
Au regard de ces données épidémiologiques inquiétantes, et dans le contexte du Plan de mobilisation nationale contre le cancer publié en janvier 2003, nous avons cherché par quels moyens nous pouvions apporter notre contribution à cette si vaste entreprise. Une étude de faisabilité ayant déjà été réalisée voici maintenant dix ans dans le département de la Vienne, nous avons proposé d’organiser une surveillance post-thérapeutique alternée, entre médecins spécialistes et généralistes, pour les patients atteints d’un cancer. Cette démarche est inscrite dans le cadre de la réorganisation des soins en cancérologie, par le biais d’un réseau de santé.
Nous pouvons en espérer des bénéfices pour tous les acteurs du réseau, mais avant toute chose pour les patients pris en charge. Ce travail de thèse est le fruit des diverses réflexions menées autour de notre projet.
Dans la première partie, nous développerons la notion de surveillance des patients traités pour cancer au cours de la phase post-thérapeutique. Nous passerons en revue ses objectifs et ses limites, en s’appuyant sur des données de la littérature. Nous rappellerons les différentes recommandations publiées en matière de suivi post-thérapeutique, concernant les cancers du sein, de la prostate, du côlon et du rectum et, en France, en Europe et en Amérique du Nord.
Dans la seconde partie, nous détaillerons la question de la place du médecin généraliste dans la prise en charge globale de ses patients atteints de cancer. Après un état des lieux de la situation actuelle en France, nous exposerons les divers arguments en faveur de l’implication des médecins traitants dans la phase de surveillance. Une revue de la littérature permettra de rapporter des expériences de suivi dans le monde, intégrant des médecins généralistes. Et nous pourrons également constater les changements apportés par un exercice en réseaux, en matière de pratique médicale.
Enfin, dans la troisième partie, nous décrirons toute la démarche de mise en place d’une expérience singulière dans le département de la Vienne : la prise en charge alternée, entre les médecins spécialistes et généralistes, des patients atteints d’un cancer, au cours de la phase de surveillance post-thérapeutique. A cette occasion, nous pourrons étudier le fonctionnement du réseau de cancérologie dans la région Poitou-Charentes.
PARTIE I : LE SUIVI POST-THERAPEUTIQUE
DES PATIENTS TRAITES POUR CANCER
Dans cette première partie, nous allons définir le suivi post-thérapeutique des patients traités pour un cancer. Nous exposerons les éléments justifiant sa poursuite, les limites de ce suivi, ainsi que les différentes recommandations établies pour la surveillance des patients cancéreux, dans les localisations sélectionnées pour notre expérimentation.
I. DEFINITION DU SUIVI POST-THERAPEUTIQUE DES PATIENTS TRAITES POUR CANCER
Lorsqu’une pathologie tumorale est détectée chez un patient, celui-ci est aussitôt pris en charge par une équipe médicale pluridisciplinaire. Après confirmation anatomo-pathologique du diagnostic de malignité, un traitement peut être entrepris, suivant le stade de la maladie. Ce traitement peut associer, en fonction des cas, la chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, la chimiothérapie.
Lorsque la phase de prise en charge thérapeutique active est terminée, commence alors la phase de surveillance ou de suivi post-thérapeutique. On appelle T0 la date correspondant au point de départ de ce suivi et définie de la manière suivante :
en cas de traitement chirurgical seul : c’est la date de la consultation post-opératoire, qui a lieu généralement un mois après l’intervention.
Cette consultation est assurée par un chirurgien ;
en cas de radiothérapie : il s’agit alors de la date de la consultation de fin de traitement, qui a lieu six semaines après la fin de l’irradiation.
Cette consultation est assurée par un oncologue radiothérapeute ;
en cas de chimiothérapie : il s’agit aussi de la date de la consultation de fin de traitement, qui a lieu à l’issue de la dernière cure du cycle.
Cette consultation est assurée soit par un oncologue médical, soit par un médecin spécialiste d’organe formé à la cancérologie.
A partir de cette date, les différents spécialistes concernés vont revoir en consultation, régulièrement et à tour de rôle, leurs patients ayant été traités. Cette surveillance se déroule suivant un calendrier qu’ils auront établi en fonction des recommandations et éventuellement des habitudes du service hospitalier.
La phase de suivi post-thérapeutique n’est pas vraiment définie dans le temps. Pour bien des localisations cancéreuses, la durée de surveillance recommandée dépasse dix ans et peut même être infinie (on parle de surveillance à vie). Certains cancers ont un pronostic péjoratif à court terme et la phase de surveillance peut dans ces cas-là être assez brève, laissant la place rapidement à la phase des soins palliatifs.
Le rythme des consultations lors de la phase de suivi post-thérapeutique est en général : trimestriel pendant deux à trois ans, puis semestriel pendant les deux à trois années suivantes jusqu’à 5 ans, puis annuel au-delà. Mais ce calendrier peut varier en fonction du type de cancer.
II. JUSTIFICATION DU SUIVI
La nécessité de continuer à suivre, lors de consultations régulières, les patients ayant été traités pour un cancer apparaît tout à fait logique et même évidente. Plusieurs raisons peuvent être données à cela : avant tout le dépistage des récidives locales, régionales ou métastatiques éventuelles, mais aussi la surveillance des effets secondaires des divers traitements réalisés, l’évaluation de la qualité de vie du patient et la prise en charge des difficultés psychologiques et sociales, ou encore le dépistage d’une autre localisation cancéreuse.
1. Dépistage des récidives locorégionales ou des métastases
Le dépistage d’une récidive maligne locale, régionale, ou encore d’une dissémination de la maladie, peut être considéré comme l’objectif majeur de la surveillance post-thérapeutique des patients cancéreux. Il repose sur un bon interrogatoire méthodique et rigoureux du patient, un examen clinique précis et régulier, ainsi que quelques examens paracliniques (biologiques, radiologiques ou endoscopiques) simples. Parmi eux, on peut citer la mammographie dans le cadre du suivi d’un cancer du sein, la coloscopie pour le cancer colorectal, le dosage sanguin du PSA (Prostate Specific Antigen) pour une tumeur prostatique. La pratique de ces examens complémentaires doit permettre de dépister une récidive tumorale avant l’examen clinique.
a) Intérêt de ce dépistage
L’objectif est de détecter cette éventuelle récidive tumorale à un stade assez précoce, pour pouvoir envisager une nouvelle exérèse chirurgicale curative, si toutefois l’état général du patient l’y autorise. En cas de récidive locale, la rapidité du diagnostic peut limiter les risques d’extension régionale, voire de diffusion métastatique, limitant ainsi les conséquences néfastes sur l’espérance de vie.
Lorsque l’on met en évidence une métastase unique, il est possible sous certaines conditions bien précises de proposer une intervention chirurgicale de résection (4) :
- la tumeur primitive doit être contrôlée,
- il n’existe pas d’autre métastase détectable que celle de l’organe à traiter,
- la métastase visible est résécable sans entraîner des dommages trop importants pour l’organe concerné,
- l’intervalle séparant le diagnostic de la tumeur primitive et l’apparition de la métastase doit être suffisamment long pour traduire une progression lente de la maladie, associée à un meilleur pronostic.
Les indications chirurgicales ont même tendance à s’élargir actuellement, pour trois raisons : l’expérience des équipes chirurgicales rendant possible l’exérèse de métastases multiples, l’efficacité des chimiothérapies pré- et post-opératoires facilitant la chirurgie des métastases, l’apparition de techniques (radiofréquence, cryothérapie… ) permettant de traiter des lésions non résécables, en complément du geste chirurgical. Cependant, il faut noter qu’en dehors de la chirurgie des métastases hépatiques des tumeurs colorectales, qui repose sur des niveaux de preuve suffisants, les autres indications de chirurgie des métastases sont posées en fonction des décisions prises en réunion de concertation pluridisciplinaire.
b) Exemple du cancer du sein
Concernant le cancer du sein, les statistiques sont parlantes : une femme traitée sur deux va présenter une récidive dans les dix ans (25% des cas sous forme locorégionale et 75% sous forme métastatique). Si 80% de ces récidives surviennent au cours des cinq premières années du suivi, elles demeurent toujours possibles au-delà de vingt ans (5). Ceci justifie la nécessité d’une surveillance longue, plus rapprochée durant les cinq premières années.
Une étude menée au Royaume-Uni, chez des femmes traitées par chirurgie conservatrice et radiothérapie, a analysé le mode de détection des récidives locorégionales au cours de leur surveillance (6). Voici les résultats : des symptômes dans 56% des cas, un examen clinique dans 35,5% des cas et une mammographie (pratiquée tous les deux ans) dans 8,5% des cas. La mammographie pourrait s’avérer plus rentable pour la découverte des tumeurs controlatérales, lorsque le pronostic de la tumeur primitive est favorable (7).
Les métastases surviennent essentiellement pendant les cinq premières années, avec près des trois quarts lors des trois premières années (8). Des facteurs de risque métastatique ont d’ailleurs été définis, suivant des critères à la fois cliniques, histologiques et biologiques (9).
L’interrogatoire et un examen clinique bien conduits permettent de diagnostiquer bon nombre de métastases.
La plupart des récidives (environ les trois quarts) seraient découvertes entre deux visites programmées (10). Elles sont en général symptomatiques (58%) mais peuvent être détectées à l’autopalpation, par les femmes elles-mêmes. L’autopalpation a longtemps été encouragée car elle était considérée comme un complément de l’examen clinique et la mammographie (11).
Mais les données ont changé. Plusieurs essais randomisés n’ont montré aucun bénéfice en termes de morbi-mortalité (12). L’auto-examen des seins n’est donc plus recommandé.
c) Exemple du cancer colorectal
Un article anglais paru en 2000 expose les différents buts de la surveillance dans le cas des cancers colorectaux (13). On en attend : une détection précoce des récidives (à un stade encore asymptomatique) et des tumeurs métachrones qui pourraient se développer sur le côlon restant, ainsi qu’un soutien psychologique des malades et la possibilité de les inclure dans des essais cliniques randomisés. Nous aborderons ces deux derniers points un peu plus loin.
Une étude américaine a établi, par une revue de la littérature (1972-1996), que chez des patients traités pour un cancer colorectal, le suivi régulier permet de dépister plus de récidives à un stade relevant d’une chirurgie curative. L’étude a également montré que ce type de suivi augmente la survie après récidive, tout comme le taux de survie à 5 ans (14).
Une méta-analyse britannique, publiée en 2002, a étudié les essais cliniques randomisés relatifs aux stratégies de suivi des patients traités pour un cancer colorectal (15). Ses résultats indiquaient une réduction significative de mortalité à 5 ans (toutes causes confondues) en cas de suivi régulier, plus marquée si la tomodensitométrie et le dosage de l’ACE étaient réalisés.
La détection des récidives était plus précoce et le taux de récidives locales isolées majoré.
Il ne faut cependant pas oublier que le suivi post-thérapeutique ne concerne en théorie que les patients pouvant supporter un nouveau traitement, chirurgical ou adjuvant (16).
2. Surveillance des effets secondaires des traitements administrés
Tous les traitements employés en cancérologie sont susceptibles d’induire des effets secondaires, plus ou moins importants, mais toujours à considérer. Ceux-ci surviennent non seulement en cours de traitement, mais aussi à moyen et long terme. Nous allons nous pencher ici plus spécialement sur les effets tardifs.
a) La chirurgie
Tout d’abord, les traitements chirurgicaux sont pourvoyeurs de séquelles, esthétiques et fonctionnelles. Des traitements dits « conservateurs » se sont développés, afin de limiter les mutilations d’organes (4). Par exemple, pour une tumeur du sein de diamètre inférieur à 3 cm, on privilégie la tumorectomie qui évite une mastectomie radicale. De même, la conservation du sphincter anal est envisageable dans les tumeurs du bas rectum sous certaines conditions.
Les petites tumeurs rectales peuvent se réséquer localement par voie transanale. Bien entendu, ces traitements doivent apporter un réel bénéfice au patient et se montrer aussi efficaces que les traitements « non conservateurs ». En effet, un traitement conservateur mal conduit pourra être la source de préjudices fonctionnels ou esthétiques, mais surtout il pourra constituer une perte de chance pour le patient si les limites de l’exérèse ne sont pas satisfaisantes.
Concernant le cancer du sein, les principales complications après la chirurgie sont une cicatrice douloureuse, un lymphœdème, une altération de la fonction du bras (avec diminution de la force musculaire du bras et de la main entraînant des lâchages d’objets) et de l’épaule (avec limitation de l’amplitude articulaire). Afin d’assurer les meilleurs résultats esthétiques, le dessin des incisions tumorales mammaires a fait l’objet d’un accord d’experts (5).
Après une prostatectomie radicale, ce sont l’incontinence urinaire et l’impuissance qui sont le plus fréquemment observées.
b) La radiothérapie
La radiothérapie est également responsable de nombreux effets secondaires, généraux (asthénie, anorexie) ou liés aux champs irradiés. Les effets tardifs peuvent apparaître des mois voire des années après l’irradiation, persistent et compromettent parfois le pronostic fonctionnel du patient (17). Ils concernent les tissus dont le renouvellement cellulaire est lent, tandis que les réactions aiguës caractérisent les tissus à renouvellement rapide. La survenue d’effets secondaires précoces lors d’une radiothérapie et leur intensité n’ont généralement pas de rapport avec la survenue éventuelle d’effets tardifs. Certaines pathologies (hypertension artérielle, diabète… ) ou thérapeutiques peuvent favoriser l’apparition d’effets secondaires. Par exemple, une chimiothérapie concomitante à une radiothérapie pour un cancer du sein est présumée provoquer davantage de séquelles esthétiques qu’un traitement séquentiel.
On sait aujourd’hui que si l’étalement de l’irradiation limite les réactions précoces (celles des tissus à renouvellement rapide), c’est le fractionnement des doses qui diminue les réactions tardives (des tissus à renouvellement lent). Leur probabilité de survenue dépend à la fois de la dose totale délivrée au cours du traitement, de l’importance du volume irradié et des organes concernés.
Les séquelles cutanées tardives sont fréquentes, à type de troubles de la pigmentation, fibrose, atrophie, télangiectasies.
Sur le plan cardiaque, une insuffisance coronarienne est constatée dans 20 à 30% des cas après 40 Gy d’irradiation, tandis que la péricardite chronique radique (souvent assez peu symptomatique), l’atteinte valvulaire, la myocardiopathie, les troubles du rythme ou de la conduction sont plus rares.
L’irradiation pulmonaire est responsable d’une fibrose parenchymateuse, variable selon le volume traité, pouvant aller des simples anomalies radiologiques jusqu’à l’insuffisance respiratoire sévère.
Au niveau intestinal, on observe surtout des sténoses circonférentielles, responsables d’une malabsorption et de syndromes subocclusifs, voire de complications graves relevant de la chirurgie (occlusion sévère, perforation intestinale ou péritonite).
Après une irradiation pelvienne, on s’attache à rechercher une rectite radique (épreintes, ténesmes, glaires, incontinence anale, diarrhée, rectorragies, ulcérations, fistules… ) ainsi qu’une vessie radique (incontinence urinaire, hématurie, pollakiurie, impériosités, brûlures mictionnelles… ). La protection d’un ovaire ou d’un testicule lors de la radiothérapie permet de conserver une fonction hormonale et une spermatogénèse satisfaisantes, car les cellules germinales sont extrêmement radiosensibles.
Les complications osseuses sont l’ostéonécrose et l’ostéoporose, fragilisant le squelette.
Des cancers radio-induits peuvent aussi survenir à long terme (leucémies, sarcomes et carcinomes épidermoïdes en général). On estime ce risque à 2 pour 1000 après une irradiation pour un cancer du sein.
c) La chimiothérapie
La chimiothérapie ne fait pas exception, avec des toxicités multiples par accumulation de doses, survenant donc au bout de quelques mois de traitement (18). Les plus connues sont : la toxicité cardiaque des anthracyclines (cardiomyopathies dépistées par échocardiographie), la fibrose pulmonaire sous bléomycine, la toxicité neurologique des sels de platine (cisplatine) et des alcaloïdes de la pervenche (vincristine surtout) essentiellement à type de neuropathies périphériques, la toxicité rénale du cisplatine, les effets cutanés du 5FU (hyperpigmentation, atrophie cutanée ou syndrome mains-pieds associant dysesthésie, sueurs et érythème localisé aux mains et aux pieds).
De nombreux produits employés affectent les fonctions endocrines et reproductrices des gonades, entraînant chez l’homme une stérilité. C’est pourquoi les prélèvements de sperme sont usuels avant de débuter une chimiothérapie. Le cyclophosphamide, la méchlorétamine et le busulfan s’avèrent les molécules les plus toxiques pour la reproduction dans les deux sexes.
De plus, les patients en âge de procréer doivent être informés du risque tératogène lié à des traitements utilisant méthotrexate, agents alkylants, poisons du fuseau… Ce risque persiste longtemps après la fin de la chimiothérapie.
Il faut souligner également que le risque de développer un second cancer, généralement une leucémie aiguë ou un lymphome, est multiplié au moins par dix après une administration prolongée de produits anticancéreux (agents alkylants en particulier) (4).
La surveillance étroite des patients en cours de traitement, le choix du mode d’administration des médicaments, la découverte de molécules proches mais moins toxiques et l’utilisation de produits correcteurs ou protecteurs constituent différents moyens de limiter les effets négatifs des chimiothérapies. Par exemple, l’amifostine est une molécule protégeant les cellules saines des effets des agents alkylants, des sels de platine, ainsi que des radiations ionisantes.
L’asthénie, habituelle en cours de chimiothérapie, peut persister pendant plusieurs mois après son arrêt.
d) L’hormonothérapie
Enfin, l’hormonothérapie, employée dans le traitement des cancers hormonodépendants tels que le cancer du sein ou de la prostate, présente elle aussi des effets secondaires (4, 18).
Chez la femme, on se méfie sous tamoxifène d’une réactivation possible de pathologies utérines anciennes (annoncée par des pertes, des saignements… ) et des thromboses veineuses.
L’utilisation d’anti-aromatases doit attirer l’attention sur les manifestations ostéo-articulaires (prescription associée de biphosphonates). Les bouffées de chaleur sont très fréquentes. Sous tamoxifène, des troubles visuels peuvent survenir.
Chez l’homme, on pourra constater des céphalées, une asthénie, des bouffées de chaleur, une baisse de la libido, une impuissance, des troubles de la mémoire.
3. Evaluation de la qualité de vie et soutien psychologique
Dans toute pathologie cancéreuse, il est indispensable de prendre en compte la notion de qualité de vie du patient, aussi bien durant le traitement que lors de la surveillance ultérieure.
Le cancer, comme toute autre maladie chronique, a un retentissement aussi bien physique, psychique, sexuel, familial et social que professionnel.
a) L’asthénie
L’asthénie est extrêmement fréquente. On estime que 99% des patientes traitées pour un cancer du sein l’ont ressentie pendant leur traitement (5). Elle peut persister des mois, voire des années, en rapport avec des douleurs, des troubles du sommeil, un syndrome dépressif, la chimiothérapie réalisée (19). Une étude américaine publiée très récemment a montré qu’en fin de traitement, les femmes rapportaient une diminution des capacités physiques, notamment celles qui avaient été traitées par mastectomie (versus tumorectomie) ou chimiothérapie (20).
Après une radiothérapie, il faut attendre trois mois avant de constater une amélioration de l’état de fatigue. Certains questionnaires permettent de mesurer cette fatigue.
b) Echelles d’évaluation de la qualité de vie
La prise en compte de la qualité de la vie dans l’évaluation des stratégies thérapeutiques, chez les patients cancéreux comme chez tous ceux qui souffrent d’une pathologie chronique, a connu un formidable développement depuis une dizaine d’années (21). Elle est aujourd’hui un élément incontournable.
Divers moyens sont possibles pour évaluer la qualité de vie : entretiens psychologiques, index cherchant à intégrer en une seule mesure durée et qualité de survie, échelles de mesures psychométriques (5, 22-25). Ces échelles peuvent explorer aussi bien le bien-être physique, psychologique, sexuel, social et spirituel du patient, que sa relation avec le corps médical ou sa demande d’aide. On en distingue deux grandes classes : les échelles visuelles analogiques (ou « ouvertes ») et les échelles à choix multiples (ou « fermées »). Dans une échelle visuelle analogique, l’item est représenté par un segment de droite, dont les extrémités correspondent aux deux situations opposées (par exemple : aucune douleur / douleur intolérable), le sujet se positionnant lui-même par un trait sur ce segment. D’apparence simple et précise, ce système peut s’avérer inutilisable par certains patients en raison de son niveau d’abstraction. Les échelles fermées offrent un choix entre plusieurs réponses prédéterminées. De façon générale, les échelles n’explorent que l’état présent, tout au mieux les quelques derniers jours.
Il existe maintenant de nombreux questionnaires permettant d’évaluer la qualité de vie de façon multifactorielle. En 1994, Berzon avait pu répertorier 123 échelles de qualité de vie consacrées aux patients cancéreux (26). Les plus employées sont : le FLIC (Functional Living Index Cancer), le FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy Scale) et le QLQ-C30 de l’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) (27-29). Il existe depuis 1998 une version française du FLIC (30). Les malades eux-mêmes sont très demandeurs de la prise en considération de ce critère.
Dans le service de radiothérapie du CHU de Poitiers, les patients suivis pour un cancer de la prostate sont évalués par un questionnaire déterminant à la fois le score IPSS (Score International Symptomatique de la Prostate) et la qualité de vie liée aux symptômes urinaires.
Cette fiche d’évaluation est présentée en annexe (annexe n°1).
c) La réinsertion du patient
La période de suivi post-thérapeutique est celle de la réinsertion du patient, sur les plans fonctionnel, psychologique et social. Le but est de retrouver une vie aussi proche que possible de celle menée avant la maladie (5). Durant cette période, le patient a un grand besoin d’être écouté, rassuré et aidé par l’équipe médicale qui le prend en charge.
Sur le plan fonctionnel, il faut encourager la pratique d’activités physiques et donner des conseils diététiques. Chez les femmes traitées pour un cancer du sein, plusieurs problèmes se présentent tels que la pose éventuelle d’une prothèse mammaire, la rééducation de l’épaule et du bras, le traitement du lymphœdème. Au sujet de ce dernier, voici les principaux conseils à donner, reposant sur un accord professionnel (31) :
- repos en position déclive ;
- protection contre les agressions (griffures, épines de rose… ) et contre la chaleur ; - proscription de l’acupuncture, de la mésothérapie, des prélèvements ou injections
intraveineuses et de la prise de la pression artérielle du côté opéré ;
- proscription des crèmes cosmétiques allergisantes ou irritantes ;
- précautions d’emploi concernant les produits d’entretien agressifs (port de gants) ; - éviter les gestes répétitifs (tricot… ), positions de blocage, positions proclives durables,
le port d’habits serrés et le port de charges lourdes.
La compliance des femmes à ces mesures de prévention sera vérifiée en consultation de suivi.
La survenue d’un cancer entraîne bien souvent des troubles de la sexualité, en rapport avec une altération de l’image corporelle et l’asthénie liée à la maladie ou aux traitements.
L’importance des troubles varie en fonction de l’âge du patient et de sa sexualité antérieure.
Un soutien psychosexuel peut alors s’avérer utile. Chez des patients jeunes, les questions liées au désir de maternité ou de paternité doivent être abordées en consultation.
Sur le plan psychologique, ce sont l’anxiété et la dépression qui prédominent : anxiété de l’avenir avec une rechute toujours possible, dépression consécutive au poids de la maladie, à la détérioration de l’image de soi. Face à cette épreuve, chacun réagit selon sa personnalité, sa force psychologique, sa volonté de combattre la maladie et de reprendre une vie normale, mais aussi selon le soutien apporté par la famille et les amis. Les patientes traitées pour un cancer du sein sont particulièrement exposées à la survenue d’une détresse psychologique, voire même d’une pathologie psychiatrique (31). Il faut donc savoir leur accorder du temps pour exprimer leur ressenti de la maladie. Une échelle de dépistage peut être utilisée, comme l’HAD (Hospital Anxiety and Depession scale) qui est présentée en annexe (annexe n°2). Il s’agit d’un auto-questionnaire comprenant 14 items, centrés sur la dépression et l’anxiété.
Des formations en psycho-oncologie existent pour aider les médecins à mieux évaluer et à gérer ces difficultés. Parfois, l’état psychologique du patient peut justifier un soutien spécifique (par un psychologue ou un psychiatre) qu’il faudra savoir lui proposer. Après la période de traitement, les soignants ont donc un rôle de réconfort essentiel tout au long des consultations de suivi. Le patient est très demandeur de ces rendez-vous réguliers, pour ne pas se sentir abandonné, pour s’entendre dire que son examen clinique est satisfaisant, que les examens biologiques ou radiologiques sont normaux. Ce besoin capital d’être écouté et rassuré est naturellement compréhensible.
Une étude canadienne, publiée en 1995, a permis d’établir une relation positive, pour les femmes opérées d’un cancer du sein localisé ou régional, entre la présence d’un confident (ou plusieurs) durant les trois mois post-opératoires et la survie globale à 7 ans (32). Ceci vient conforter l’idée que le soutien psycho-social est un élément essentiel.
Dans une étude britannique publiée en 1997, ce sont 252 patients suivis en oncologie qui ont exprimé leur point de vue sur les consultations hospitalières (33). Les résultats ont montré un bon niveau de satisfaction. Ces rendez-vous étaient perçus comme une source de réconfort par 92% des patients, loin devant leur caractère potentiellement anxiogène. Une publication de 1992 allait même jusqu’à conclure que les consultations de surveillance, en cas de cancer du sein, étaient plus importantes pour leur côté rassurant que pour la détection des récidives éventuelles (34).
Il est important également de considérer l’évolution de la situation socio-économique des patients et de proposer des aides adaptées en cas de difficultés.
4. Dépistage d’ une autre localisation éventuelle
La survenue d’un premier cancer ne met personne à l’abri d’un second cancer (à ne pas confondre avec une récidive du premier épisode). La phase de suivi post-thérapeutique est aussi l’occasion de dépister ces autres localisations cancéreuses.
a) Cancers induits par les traitements
Comme nous l’avons vu précédemment, la radiothérapie et la chimiothérapie peuvent favoriser la survenue d’un second cancer qu’il faut prendre en charge pour son propre compte.
Les cancers radio-induits les plus fréquemment constatés sont les leucémies, les sarcomes et les carcinomes épidermoïdes. Après une chimiothérapie, ce sont habituellement des leucémies et des lymphomes (4). Rappelons que ce risque est multiplié au moins par dix après une administration prolongée de certains produits tels que les agents alkylants.
b) Cancers liés à des facteurs de risque communs
D’autres cancers peuvent se développer dans un autre organe, en raison de facteurs de risque communs avec la première localisation. Par exemple, un terrain alcoolo-tabagique est à l’origine de tumeurs touchant l’ensemble des voies aéro-digestives supérieures et l’œsophage.
Le tabac n’est pas uniquement responsable de la très grande majorité des tumeurs broncho- pulmonaires, il constitue aussi un facteur de risque pour les tumeurs de la vessie et du rein.
L’alcool est souvent mis en cause dans les hépatocarcinomes.
De plus, la survenue d’un premier cancer peut augmenter le risque de second cancer sur ce même organe. C’est le cas des tumeurs du sein, du côlon, du testicule…
c) Cancers génétiques
On connaît de mieux en mieux le caractère génétique de certaines tumeurs. Les cancers
« héréditaires » pourraient représenter 10% du nombre total de pathologies malignes (35).
Actuellement sont répertoriés plus d’une vingtaine de gènes, dont les mutations prédisposent au développement d’un cancer. La mutation, qu’elle soit héritée ou survenue « de novo », est toujours transmise à la descendance, le plus souvent sur un mode autosomique dominant. Ceci signifie que les enfants vont hériter de ce gène muté dans un cas sur deux. La pénétrance des gènes mutés est forte, environ 80%, ce qui signifie que le sujet porteur a un risque de 80% de développer un cancer durant sa vie. En marge de ces prédispositions majeures, existeraient des prédispositions génétiques mineures, à faible pénétrance, sans agrégation familiale de cas de cancers. Cette forme individuelle, qui pourrait concerner un très grand nombre d’individus, fait aujourd’hui l’objet de recherches.
Dans le cas des cancers héréditaires rares, plusieurs tumeurs peuvent être regroupées sur le même site (rétinoblastome ou néphroblastome de l’enfant).
Dans le cas des syndromes héréditaires rares, la pathologie tumorale s’associe à d’autres anomalies (polypose adénomateuse familiale, neurofibromatoses… ).
Les agrégations familiales de tumeurs touchent un ou plusieurs organes, correspondant souvent aux localisations les plus fréquentes dans la population générale : cancers du sein et de l’ovaire, cancers colorectaux, cancers de la prostate. Les critères ci-dessous évoquent une transmission autosomique dominante à forte pénétrance du gène muté :
au minimum trois sujets apparentés au 1° ou 2° degré sont atteints,
les atteintes sont bilatérales et / ou multifocales,
un même sujet présente plusieurs tumeurs primitives,
l’âge de survenue des tumeurs est volontiers précoce,
les tumeurs sont inhabituelles par leur localisation ou leur type (sous- type histologique peu fréquent).
La mutation d’un gène de prédisposition (BRCA1, BRCA2, p53) pourrait concerner 5%
des cancers du sein et augmenterait également le risque de développer un cancer de l’ovaire.
En cas de mutation du gène BRCA1, le risque cumulatif de cancer du sein atteint 55 à 85%, correspondant à une forte pénétrance (9).
Le syndrome de Lynch ou « HNPCC » (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) se transmet sur un mode autosomique dominant et représente 1 à 5% des cancers colorectaux.
Les cas sont précoces, survenant entre 30 et 50 ans, localisés majoritairement dans le côlon droit et volontiers associés à d’autres localisations tumorales telles que la thyroïde, l’ovaire ou encore l’utérus (36).
La maladie de von Hippel-Lindau, à transmission autosomique dominante, est liée à la perte d’un gène suppresseur nommé VHL. Elle se caractérise par une évolution multifocale et polymorphe : kystes et cancers du rein (25 à 45% des cas), kystes et tumeurs du pancréas, phéochromocytomes, hémangioblastomes cérébelleux et hémangiomes de la rétine (37).
5. Etablissement d’ une base de données statistiques
La pratique d’une surveillance post-thérapeutique codifiée permet d’alimenter des bases de données épidémiologiques. En effet, le recueil des diverses informations fournies par les compte-rendus des consultations permet d’établir différentes statistiques : répartition par âge et par sexe des patients suivis, origine géographique, activité professionnelle, localisations cancéreuses les plus fréquentes, survenue d’effets secondaires des traitements, durée de survie sans rechute… Toutes ces données, une fois rendues anonymes, peuvent être exploitées par des statisticiens à des fins d’évaluation en santé publique.
On peut également mettre à profit cette phase de suivi pour inclure les patients dans des essais cliniques (« essais comparatifs randomisés »), afin de comparer plusieurs stratégies de surveillance (type d’examens, rythme des contrôles, fonction des consultants) ou d’évaluer la qualité de vie par exemple… Lorsque ces études sont menées avec toute la rigueur nécessaire, et si les résultats sont statistiquement significatifs, cela peut conduire à modifier les pratiques professionnelles ou les recommandations officielles. C’est tout l’intérêt de l’épidémiologie en santé publique.
III. LIMITES DE CE SUIVI
Si l’intérêt de pratiquer un suivi post-thérapeutique n’est plus à démontrer, on peut tout de même regretter quelques insuffisances : tout d’abord, le gain en matière d’allongement de la vie n’est pas toujours évident. Ensuite, les modalités d’un suivi purement spécialisé peuvent apparaître bien contraignantes. Enfin, le bénéfice potentiel engendré dépend de la compliance des patients qui doivent être responsabilisés.
1. Impact inconstant sur la survie
Dans la littérature publiée à ce sujet, on retrouve de nombreux articles mettant en doute l’efficacité de la surveillance post-thérapeutique en termes d’amélioration de la survie globale des patients. En voici quelques exemples.
a) Cancers du sein
Déjà, dans un article américain paru en 1993, l’intérêt du suivi était remis en cause (38).
D’après les données de l’époque, les deux conditions nécessaires pour garantir son efficacité (davantage de récidives détectées à un stade plus précoce lors des consultations, traitement de la récidive offrant une meilleure chance de guérison ou de survie à long terme) dans le cas des cancers du sein n’étaient pas vérifiées. Cette surveillance post-thérapeutique était considérée comme coûteuse et n’améliorant pas la survie.
Ces idées ont été reprises dans un récent article américain en 2003 : la pratique du suivi intensif après traitement est fondée sur l’hypothèse que la découverte d’une récidive précoce peut donner une chance de guérison, améliorer la survie ou au moins la qualité de vie (39). On entend ici par « suivi intensif » : interrogatoire et examen clinique, biologie du sang (incluant Numération Formule Sanguine, biochimie, marqueurs tumoraux) et examens radiologiques (avec radiographie thoracique, éventuellement tomodensitométrie ou scintigraphie osseuse).
Cet article nous démontre l’inutilité d’une telle stratégie concernant le rapport coût / efficacité et le gain de survie ou de qualité de vie. Quelques examens sont suffisants pour optimiser le bénéfice à un moindre coût économique. Plusieurs autres études ont été publiées dans ce sens, à travers le monde (40-42).
b) Cancers colorectaux
Une méta-analyse néerlandaise publiée en 1994 avait montré, pour le cancer colorectal, qu’une surveillance post-thérapeutique renforcée, incluant un dosage plasmatique de l’ACE (Antigène Carcino-Embryonnaire), permettait d’obtenir un gain de survie de 9% à 5 ans, par la meilleure détection des récidives asymptomatiques, menant à de nouvelles interventions chirurgicales (43). Mais dès 1995, la même équipe publia une étude contradictoire, comparant des sujets « sans suivi » à d’autres sujets bénéficiant d’un suivi soit sélectif, soit intensif (44).
La plupart du temps, le suivi n’entraînait que des dépenses supplémentaires, sans aucun effet
Une étude danoise prospective randomisée, publiée en 1997, a inclus 597 patients âgés de moins de 76 ans et traités par chirurgie pour un cancer colorectal, entre 1983 et 1994 (45).
Les résultats ont montré que le taux de récidive était comparable dans chaque groupe (26%), le premier groupe bénéficiant d’un suivi fréquent, le second n’ayant pas de suivi spécifique (une consultation à 5 et 10 ans). Dans le premier groupe, le diagnostic de récidive était posé neuf mois plus tôt, mais sans conséquence sur la survie globale. Les rechutes détectées étaient plus souvent asymptomatiques, entraînant davantage de réinterventions chirurgicales à visée curative. On peut donc légitimement se poser la question de l’opportunité d’une telle attitude.
Une récente étude américaine, concernant les stratégies de suivi après traitement curatif pour un cancer colorectal, portant sur cinq essais randomisés, n’a pas démontré de supériorité d’un suivi intensif (comprenant des examens cliniques réguliers, examens biologiques dont le dosage de l’ACE, examens radiologiques) par rapport à des contrôles plus espacés, en termes de survie globale (46). De plus, cette stratégie intensive est plus coûteuse et n’a pas convaincu d’une amélioration de la qualité de vie.
On peut citer également une étude italienne, datant de 2000 et portant sur 216 patients traités chirurgicalement pour un cancer du rectum (47). Elle n’a permis de mettre en évidence aucune augmentation de la survie à long terme, après une deuxième intervention pelvienne à visée curative, pour les sujets bénéficiant d’un programme de suivi. Tous les patients inclus, sauf un, étaient décédés dans les quatre années suivant la seconde opération.
2. Contraintes du suivi hospitalier
Le suivi post-thérapeutique tel qu’il se déroule à l’heure actuelle, par l’intermédiaire des médecins spécialistes, présente certains aspects qui peuvent être vécus comme des contraintes par les patients. Nous allons nous intéresser tout particulièrement aux consultations ayant lieu dans les centres de référence en cancérologie, comme les Centres Hospitaliers Universitaires.
Tout d’abord, se pose le problème de l’éloignement entre le domicile du patient et le centre hospitalier où il est habituellement pris en charge. Au CHU de Poitiers, les patients fréquentant la consultation du service de cancérologie peuvent être originaires non seulement du département de la Vienne, mais également de départements limitrophes (les Deux-Sèvres) parfois en dehors de la région Poitou-Charentes (exemple de l’Indre). Ceci a des implications à différents niveaux : pratique, psychologique, économique. En effet, la longueur du trajet à effectuer est une contrainte pour le patient, qui devra souvent consacrer une demi-journée pour sa consultation et parfois se lever très tôt. Tout ce temps accordé aux déplacements risque fort de devenir un élément supplémentaire d’anxiété, alors que la seule perspective de la consultation de surveillance est généralement elle-même très anxiogène pour le patient. Par ailleurs, la prise en charge de ces transports par des sociétés d’ambulance constitue un coût économique non négligeable, supporté par les caisses d’Assurance Maladie, contribuant au déséquilibre budgétaire de la Sécurité Sociale.
Une fois arrivé à l’hôpital et après avoir rempli les diverses formalités administratives, le patient doit parfois attendre longtemps avant d’être examiné. En effet, le médecin qui assure la consultation (chirurgien spécialiste d’organe, oncologue médical ou radiothérapeute) a pu prendre du retard dans son emploi du temps, être appelé en urgence dans son service ou être retenu au bloc opératoire…
Le problème des délais d’attente se pose de la même façon lorsqu’un examen d’imagerie doit être réalisé dans le cadre du suivi post-thérapeutique. C’est cette disproportion entre le temps total passé dans la structure hospitalière et la durée effective de la consultation, ou de l’examen complémentaire, qui est mal ressentie par le patient.
Dans une étude britannique déjà citée, des patients suivis en oncologie se sont exprimés sur les qualités et les faiblesses de la prise en charge hospitalière (33). Le point le plus négatif était la durée de l’attente avant les consultations, considérée comme « excessivement longue » par 27% des sujets interrogés.
En 1996, un document du NHS (National Health Service) a établi, à partir d’une revue de 5 études, que les femmes traitées pour un cancer du sein voient rarement le même médecin en consultation de surveillance dans les centres de cancérologie (48, 49). Elles perçoivent ce manque de continuité comme un défaut de qualité des soins.
En France, cette situation n’est pas exceptionnelle. Dans les hôpitaux universitaires, de nouveaux internes et chefs de clinique prennent fonctions dans les services chaque semestre, amenant les patients à être pris en charge par des médecins inhabituels. Au CHU de Poitiers, le service de cancérologie essaye de respecter la notion d’un médecin spécialiste « référent », mais il arrive que ce dernier ne puisse assurer la consultation de suivi à la date initialement prévue. On propose alors au patient d’être examiné par un autre médecin, ou bien de reporter la consultation. Dans les deux cas, le changement de programme peut s’avérer perturbant pour le malade. D’une manière générale, les informations doivent circuler facilement entre tous les praticiens qui gèrent la surveillance post-thérapeutique. La désignation d’un référent médical, pour chaque patient, a pour but d’assurer la continuité des soins, et par voie de conséquence une meilleure qualité des soins.
3. Responsabilisation du patient
Le patient cancéreux a une part de responsabilité dans la prise en charge de sa maladie, et ce dès l’étape diagnostique (sans parler de la prévention ni du dépistage). Le corps médical a pour mission d’assurer, avec tous les moyens actuels dont il dispose (données de la science), la confirmation du diagnostic et le traitement de la pathologie tumorale, puis la surveillance au long cours. Il est fortement souhaitable que le patient soit impliqué directement tout au long de ce parcours. Pour ce faire, il doit recevoir des explications adaptées de la part de l’équipe soignante (50). Il s’agit non seulement d’un devoir d’humanisme, mais également d’une obligation déontologique et légale pour les médecins. Le Code de Déontologie médicale et le Code de Santé Publique sont là pour le rappeler. Cette information a pour objectif de faire comprendre au malade la nécessité de se soumettre à un protocole thérapeutique puis à des examens cliniques, biologiques et radiologiques réguliers, dans le cadre de la surveillance.
Cependant, il ne faut pas oublier que le patient est toujours en droit de refuser ce qui lui est proposé, en termes d’investigations, de traitement ou de suivi. Ce qui conduit parfois à perdre de vue certains d’entre eux, dont la surveillance post-thérapeutique ne pourra pas être assurée.
La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, rappelle les fondements de l’information délivrée au malade, du recueil de son consentement et précise les conditions d’accès au dossier médical (51) :
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.
La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. » (article L.1111-2 CSP)
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L.1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. » (article L.1111-4 CSP)
« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et qui ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. » (article L.1111-7 al.1 CSP)
Il est donc important de bien expliquer à son patient cancéreux les modalités et objectifs du suivi proposé, après l’achèvement de la phase thérapeutique. Le calendrier prévisionnel des consultations devra être respecté aussi scrupuleusement que possible, compte tenu de tous les impératifs des divers acteurs de ce suivi. L’annulation d’un rendez-vous, s’il n’est pas reporté dans les meilleurs délais, peut porter préjudice au patient, qui s’expose alors au risque qu’une éventuelle récidive ne soit pas détectée…
Le patient doit aussi être responsabilisé quant à la prise des rendez-vous concernant ses examens complémentaires (bilans sanguins, radiographies, échographies, tomodensitométries, endoscopies...) aux périodes déterminées par le calendrier de suivi. Pourtant, aucun médecin ne pourra le forcer à faire ces examens s’il ne le souhaite pas.
Par ailleurs, il peut arriver que dans l’intervalle de deux visites programmées, un patient découvre lui-même une anomalie à l’auto-examen (en particulier à l’autopalpation des seins), ou présente des symptômes inhabituels fortement évocateurs d’une rechute tumorale. Certains sujets ont alors le bon réflexe de contacter leur médecin généraliste ou spécialiste, pour être examinés le plus rapidement possible, tandis que d’autres attendent la date déjà prévue pour la consultation suivante, ce qui peut constituer là encore une perte de chance, par un retard de diagnostic. Un travail d’éducation des patients reste à faire.
IV. RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI EN PHASE POST-THERAPEUTIQUE
Dans l’expérimentation d’un suivi alterné post-thérapeutique que nous proposons pour le département de la Vienne, nous avons sélectionné les localisations cancéreuses suivantes : le sein, la prostate, le côlon et le rectum. Les critères retenus étaient les suivants : un type de cancer fréquent, posant un vrai problème de santé publique, des modalités de suivi codifiées (recommandations internationales) et la possibilité pour des médecins généralistes de prendre part aisément à la surveillance de leurs patients, sans devoir acquérir d’équipement spécialisé.
Une revue de la littérature a permis de faire le point sur les stratégies de surveillance à suivre.
Nous exposerons dans un premier temps les diverses recommandations françaises publiées pour chacune des localisations citées, puis nous les comparerons avec celles proposées par les fédérations européennes et américaines de cancérologie.
1. Cancer du sein
Il s’agit du cancer féminin le plus fréquent, avec près de 42 000 nouveaux cas recensés en France en 2000, dont 1 200 pour la région Poitou-Charentes. Il atteint les femmes surtout après l’âge de 50 ans. C’est aussi la première cause de mortalité par tumeur chez les femmes : 11 500 décès en France en 2000, dont 350 pour l’ensemble de la région Poitou-Charentes et 75 pour le département de la Vienne (3). Le phénomène n’est pas limité à la France : premier cancer féminin dans tous les pays occidentaux, son incidence ne cesse de croître dans les pays en voie de développement, ce qui en fait une préoccupation mondiale (52).
a) Recommandations de l’ANAES
De manière générale, les recommandations publiées par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) sont classées en grade A, B ou C :
le grade A est fondé sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (essais comparatifs randomisés puissants, méta-analyses… ) ;
le grade B est fondé sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (essais comparatifs randomisés de faible puissance et / ou comportant des biais… ) ;
le grade C est fondé sur des études de faible niveau de preuve (essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôle historique, séries de cas… ).
En l’absence de précision, elles correspondent à un accord professionnel.
Dans sa publication de novembre 1998, l’ANAES a formulé des recommandations en ce qui concerne la surveillance des femmes asymptomatiques après un traitement pour un cancer du sein non métastasé (31). Voici ce qui est préconisé, quels que soient le type histologique et le caractère invasif ou in situ de la lésion initiale :
- un examen clinique aux 6° et 12° mois lors de la première année, puis tous les six mois jusqu’à 5 ans, puis tous les ans. La surveillance clinique ne doit pas être interrompue. L’auto-examen des seins peut être proposé au cas pas cas. L’examen doit s’attacher à rechercher des signes de récidive locale après un traitement conservateur, des signes de récidive pariétale après une mastectomie, des signes de cancer controlatéral, ou des ganglions métastatiques (examen locorégional). Il doit aussi rechercher des signes de métastases à distance, tout particulièrement osseuses, pleuro- pulmonaires, hépatiques et du système nerveux central ;
- une mammographie bilatérale standard au 6° et au 12° mois, puis annuellement par la suite, sans interruption. L’interprétation radiologique se fait toujours par comparaison avec les clichés réalisés antérieurement, en ayant également à disposition des clichés pré-thérapeutiques. La mammographie standard bilatérale comporte deux incidences : cranio-podale et oblique externe (53).
Les deux seuls examens systématiques sont l’examen clinique et la mammographie (grade B).
L’échographie, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) mammaires, ou le dosage des marqueurs tumoraux ne font pas partie des examens de routine au cours du suivi. L’échographie mammaire peut être utile en seconde intention en cas d’anomalie à la mammographie. De même, l’IRM permet de différencier une récidive locale d’une séquelle post-thérapeutique (grade C). Aucune imagerie systématique n’est à conseiller pour déceler une récidive ganglionnaire ou pariétale, en l’absence de signe ou de symptôme.
Les prélèvements cytologiques et histologiques par les techniques interventionnelles non chirurgicales (cytoponction à l’aiguille fine et microbiopsie) sur un sein opéré ont les mêmes indications que pour diagnostiquer une première tumeur. Mais les erreurs d’interprétation sont plus fréquentes. L’anatomopathologiste doit être bien informé du contexte.
Aucun examen complémentaire n’est préconisé pour dépister des métastases chez une patiente asymptomatique. Seul l’examen clinique est recommandé (grade B). En revanche, en cas de signes évocateurs, des examens spécifiques adaptés seront réalisés, puis comparés aux résultats du bilan initial d’extension.
Les éventuelles complications iatrogènes doivent être prises en charge, mais ne justifient pas d’examens particuliers. Il faut rechercher des douleurs séquellaires, ou un lymphœdème (par comparaison systématique des mesures du diamètre de chaque bras) dans les suites d’un curage ganglionnaire. Les principaux conseils à donner aux femmes au sujet de la prévention du lymphœdème ont été énoncés plus haut. Ils font l’objet d’un accord professionnel.
Les femmes traitées pour cancer du sein souffrent souvent de difficultés psychologiques.
Il est donc recommandé de dépister tous les symptômes de détresse psychologique, anxiété ou dépression, les troubles sexuels et les états de stress post-traumatique (grade B). La patiente doit être encouragée à poser des questions et à s’exprimer au sujet de sa maladie.
b) Recommandations de la FNCLCC
Suivant le principe des grades utilisés par l’ANAES, la FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) publie des Standards, Options et Recommandations (SOR) qui reposent sur différents niveaux de preuve :
