Cancer du sein

Il s’agit du cancer féminin le plus fréquent, avec près de 42 000 nouveaux cas recensés en France en 2000, dont 1 200 pour la région Poitou-Charentes. Il atteint les femmes surtout après l’âge de 50 ans. C’est aussi la première cause de mortalité par tumeur chez les femmes : 11 500 décès en France en 2000, dont 350 pour l’ensemble de la région Poitou-Charentes et 75 pour le département de la Vienne (3). Le phénomène n’est pas limité à la France : premier cancer féminin dans tous les pays occidentaux, son incidence ne cesse de croître dans les pays en voie de développement, ce qui en fait une préoccupation mondiale (52).

a) Recommandations de l’ANAES

De manière générale, les recommandations publiées par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) sont classées en grade A, B ou C :

 le grade A est fondé sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (essais comparatifs randomisés puissants, méta-analyses… ) ;

 le grade B est fondé sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (essais comparatifs randomisés de faible puissance et / ou comportant des biais… ) ;

 le grade C est fondé sur des études de faible niveau de preuve (essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôle historique, séries de cas… ).

En l’absence de précision, elles correspondent à un accord professionnel.

Dans sa publication de novembre 1998, l’ANAES a formulé des recommandations en ce qui concerne la surveillance des femmes asymptomatiques après un traitement pour un cancer du sein non métastasé (31). Voici ce qui est préconisé, quels que soient le type histologique et le caractère invasif ou in situ de la lésion initiale :

- un examen clinique aux 6° et 12° mois lors de la première année, puis tous les six mois jusqu’à 5 ans, puis tous les ans. La surveillance clinique ne doit pas être interrompue. L’auto-examen des seins peut être proposé au cas pas cas. L’examen doit s’attacher à rechercher des signes de récidive locale après un traitement conservateur, des signes de récidive pariétale après une mastectomie, des signes de cancer controlatéral, ou des ganglions métastatiques (examen locorégional). Il doit aussi rechercher des signes de métastases à distance, tout particulièrement osseuses, pleuro-pulmonaires, hépatiques et du système nerveux central ;

- une mammographie bilatérale standard au 6° et au 12° mois, puis annuellement par la suite, sans interruption. L’interprétation radiologique se fait toujours par comparaison avec les clichés réalisés antérieurement, en ayant également à disposition des clichés pré-thérapeutiques. La mammographie standard bilatérale comporte deux incidences : cranio-podale et oblique externe (53).

Les deux seuls examens systématiques sont l’examen clinique et la mammographie (grade B).

L’échographie, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) mammaires, ou le dosage des marqueurs tumoraux ne font pas partie des examens de routine au cours du suivi. L’échographie mammaire peut être utile en seconde intention en cas d’anomalie à la mammographie. De même, l’IRM permet de différencier une récidive locale d’une séquelle post-thérapeutique (grade C). Aucune imagerie systématique n’est à conseiller pour déceler une récidive ganglionnaire ou pariétale, en l’absence de signe ou de symptôme.

Les prélèvements cytologiques et histologiques par les techniques interventionnelles non chirurgicales (cytoponction à l’aiguille fine et microbiopsie) sur un sein opéré ont les mêmes indications que pour diagnostiquer une première tumeur. Mais les erreurs d’interprétation sont plus fréquentes. L’anatomopathologiste doit être bien informé du contexte.

Aucun examen complémentaire n’est préconisé pour dépister des métastases chez une patiente asymptomatique. Seul l’examen clinique est recommandé (grade B). En revanche, en cas de signes évocateurs, des examens spécifiques adaptés seront réalisés, puis comparés aux résultats du bilan initial d’extension.

Les éventuelles complications iatrogènes doivent être prises en charge, mais ne justifient pas d’examens particuliers. Il faut rechercher des douleurs séquellaires, ou un lymphœdème (par comparaison systématique des mesures du diamètre de chaque bras) dans les suites d’un curage ganglionnaire. Les principaux conseils à donner aux femmes au sujet de la prévention du lymphœdème ont été énoncés plus haut. Ils font l’objet d’un accord professionnel.

Les femmes traitées pour cancer du sein souffrent souvent de difficultés psychologiques.

Il est donc recommandé de dépister tous les symptômes de détresse psychologique, anxiété ou dépression, les troubles sexuels et les états de stress post-traumatique (grade B). La patiente doit être encouragée à poser des questions et à s’exprimer au sujet de sa maladie.

b) Recommandations de la FNCLCC

Suivant le principe des grades utilisés par l’ANAES, la FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) publie des Standards, Options et Recommandations (SOR) qui reposent sur différents niveaux de preuve :

 les Standards correspondent à des interventions dont les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l’unanimité ;

 les Options correspondent à des interventions dont les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les Options sont toujours accompagnées de recommandations ;

 les Recommandations ont pour but de hiérarchiser diverses options en fonction du niveau de preuve. Elles permettent également aux experts d’exprimer des jugements et des choix, concernant notamment des situations d’exception et indications spécifiques, ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

Les SOR sont accompagnés d’un niveau de preuve (A, B, C ou D), en fonction du type et de la qualité des études disponibles :

 niveau A : il existe des méta-analyses de bonne qualité ou plusieurs essais randomisés de bonne qualité dont les résultats sont cohérents ;

 niveau B : il existe des preuves de qualité correcte, tels que des essais randomisés (B1), des études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l’ensemble ;

 niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou bien leurs résultats ne sont pas cohérents dans l’ensemble ;

 niveau D : il n’existe pas de données ou seulement des séries de cas.

Lorsqu’il n’existe aucune donnée pour la méthode concernée mais que l’ensemble du groupe est unanime, on parle d’accord d’expert (équivalent à l’accord professionnel de l’ANAES).

La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer a publié en janvier 2001 une mise à jour des SOR pour les cancers du sein infiltrants non métastatiques, ayant obtenu le label de qualité de l’ANAES sur le plan méthodologique (5).

Le document souligne la nécessité d’une approche pluridisciplinaire en ce qui concerne la surveillance post-thérapeutique des patientes. Celle-ci doit être focalisée sur l’évaluation des résultats des traitements, le dépistage des rechutes, le traitement des effets secondaires, ainsi que la réinsertion psycho-affective et socioprofessionnelle.

L’évaluation du traitement comporte l’évaluation fonctionnelle et esthétique, la prise en compte des effets secondaires éventuels des traitements et de la qualité de vie des patientes (standard). La réinsertion commence avant même le traitement, par une information claire et précise sur les troubles post-thérapeutiques possibles et les moyens de les prévenir et de les prendre en charge (standard). Un soutien psychologique peut être nécessaire aux différentes étapes de la prise en charge de la patiente ; l’accompagnement social doit être systématique ; les associations d’anciens malades peuvent contribuer au soutien psychosocial (options).

Le lymphœdème peut être traité par des traitements physiques et médicamenteux. Des conseils diététiques doivent être systématiquement donnés pour éviter une prise de poids. Les troubles de la sexualité doivent être évalués et peuvent faire l’objet d’un traitement spécifique.

La nécessité d’une contraception, ses modalités et l’avenir gravidique doivent être discutés au cas par cas en tenant compte des souhaits des patientes. Un traitement hormonal substitutif de la ménopause ne doit pas être prescrit, sauf cas particulier (recommandations).

Examen clinique et mammographie sont à la base de la surveillance d’un sein traité par association radiochirurgicale conservatrice. L’échographie mammaire ne sera réalisée qu’en seconde intention. L’évaluation de l’anomalie ira jusqu’à rechercher une preuve histologique.

L’examen clinique systématique reste à la base de la surveillance de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires après une mastectomie.

Voici les consignes publiées par la FNCLCC concernant le protocole de surveillance des cancers du sein infiltrants non métastatiques (standards) :

- un examen clinique à 4 mois doit être pratiqué afin d’évaluer les réactions post-thérapeutiques, renouvelé tous les six mois pendant cinq ans, puis tous les ans ; - une mammographie annuelle doit être effectuée, la première étant réalisée six mois

après la fin du traitement.

La surveillance systématique sera poursuivie au-delà de dix ans et l’intervalle de surveillance peut être ajusté en fonction du risque de récidive locale (options).

Interrogatoire et examen clinique sont à la base de l’évaluation générale d’une patiente en rémission complète après traitement d’un cancer du sein infiltrant (standard). Il n’y a pas d’indication à faire des examens complémentaires systématiques à la recherche de métastases, en l’absence de signe d’appel (niveau de preuve A). Le diagnostic d’une métastase doit faire réaliser un bilan d’extension (accord d’experts). Le rythme de la surveillance clinique générale doit être calqué sur celui de la surveillance locorégionale (accord d’experts).

c) Recommandations européennes de l’ESMO

Les recommandations de l’ESMO (European Society for Medical Oncology) portant sur le suivi des cancers du sein ont été mises à jour en août 2003 (54) :

- un interrogatoire et un examen clinique tous les trois à six mois pendant trois ans, puis tous les six à douze mois pendant les trois années suivantes, et annuellement ensuite, en portant une attention particulière aux effets secondaires à long terme ;

- une mammographie bilatérale en cas de traitement conservateur, sinon controlatérale seulement, tous les ans ou tous les deux ans ;

Ne sont pas préconisés en routine chez des patientes asymptomatiques : les bilans biologiques (numération, biochimie sanguine, marqueurs tumoraux) et les autres examens d’imagerie (tels que radiographie thoracique, scintigraphie osseuse, échographie hépatique, scanner thoraco-abdominal).

d) Recommandations américaines de l’ASCO

Les recommandations de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) concernant la surveillance des cancers du sein ont été mises à jour en 1998 (55) :

- une autopalpation des seins tous les mois ;

- un interrogatoire et un examen clinique très rigoureux tous les trois à six mois pendant trois ans, puis tous les six à douze mois pendant deux ans, puis annuellement ;

- une mammographie bilatérale ou controlatérale annuellement.

Les données actuelles ne permettent pas de recommander en routine la pratique d’autres examens (déjà énumérés au paragraphe IV.1.c) et tout particulièrement le dosage du CA 15.3, chez des patientes asymptomatiques (56).