Cancer colorectal

Il s’agit du plus fréquent des cancers communs aux hommes et aux femmes, avec plus de 36 000 nouveaux cas recensés en France en 2000, dont près de 1 300 en Poitou-Charentes.

Il représente la troisième cause de mortalité par tumeur chez l’homme (derrière les cancers du poumon et de la prostate), mais la deuxième chez les femmes (derrière les cancers du sein) : 16 000 décès en l’an 2000 en France, dont 590 en Poitou-Charentes et 135 dans la Vienne (3).

L’âge moyen lors du diagnostic est 70 ans et environ 65% des cas sont localisés au côlon (36).

La plupart des tumeurs colorectales sont des adénocarcinomes résultant majoritairement de la transformation maligne d’un polype adénomateux, tumeur épithéliale bénigne (60 à 80%

des cas). Les adénomes sont fréquents (un sujet sur trois après 65 ans en est porteur), mais ils ne sont que 10% à devenir précancéreux en atteignant 1 cm. Parmi eux, un sur quatre devient un cancer colorectal (67).

Si la France est un pays à risque élevé de cancer colorectal, les autres pays d’Europe occidentale, les Etats-Unis, l’Australie et le Japon sont également concernés. En revanche, les zones à faible risque sont l’Amérique du Sud, l’Afrique et le reste de l’Asie (68, 69).

Il est établi que l’alimentation joue un rôle important (effet protecteur des légumes, effet favorisant d’un apport calorique élevé et de la sédentarité).

a) Recommandations de l’ANAES

Une publication de l’ANAES reprend le texte de la Conférence de consensus qui a eu lieu en janvier 1998, portant sur la prévention, le dépistage et la prise en charge des cancers du côlon (70). Cette conférence, organisée notamment par la SNFG (Société Nationale Française de Gastroentérologie) et la FNCLCC, a reçu l’aval de l’ANAES pour le respect des règles méthodologiques préconisées.

Le jury de la conférence a rédigé les recommandations suivantes, sur la question de la conduite à tenir après exérèse à visée curative d’un cancer du côlon (question n°5) :

- un examen clinique trimestriel les deux premières années, puis semestriel pendant trois ans ;

- une échographie abdominale tous les trois à six mois lors des trois premières années, puis annuelle pendant deux ans ;

- un cliché pulmonaire annuel pendant cinq ans ;

- une coloscopie à 3 ans, puis tous les cinq ans si elle est normale. Lorsque la coloscopie initiale a découvert trois adénomes ou plus, dont l'un de plus d'un cm ou présentant un contingent villeux, la surveillance sera effectuée à 1 an. Par ailleurs, après 75 ans et en cas de coloscopie normale, le jury propose un arrêt de la surveillance endoscopique, cette notion devant être nuancée en fonction de l'état clinique et de l'espérance de vie.

La surveillance s’exerce en théorie chez des patients capables de supporter une réintervention.

Il est fortement recommandé d’inclure des patients dans des études prospectives randomisées évaluant l’efficacité de la surveillance en termes de réduction de mortalité, de qualité de vie et de coût-efficacité.

Des recommandations ont également été établies concernant l’exérèse d’un adénome transformé, c'est-à-dire un adénome comprenant un foyer adénocarcinomateux (intramuqueux ou invasif). En voici le contenu :

- la polypectomie endoscopique est le traitement adéquat et suffisant de l’adénome transformé, s’il est intramuqueux et si l’exérèse est complète ;

- la polypectomie endoscopique est suffisante en cas d’adénocarcinome invasif si tous les critères suivants sont réunis :

 exérèse et examen histologique complets,

 cancer bien ou moyennement différencié grade I ou II,

 absence d’embols lymphatiques caractéristiques,

 marges de sécurité supérieures à 1 mm.

Si un seul de ces facteurs manque, ou en cas d’adénome plan, il faut réaliser une colectomie segmentaire respectant les règles carcinologiques. Le risque opératoire doit être confronté au risque évolutif de l’adénome transformé ;

- en cas de polypectomie endoscopique, une coloscopie de contrôle est recommandée à 3 ans dans tous les cas, et à 3 mois pour vérifier la valeur de l’exérèse en cas de carcinome invasif.

L’utilité du dosage des marqueurs sériques a fait l’objet d’une publication par l’ANAES en 1997 (71). Une valeur élevée de l’ACE (Antigène Carcino-Embryonnaire), au-delà de six semaines après une chirurgie à visée curative, est en faveur d’une persistance de tissu tumoral.

Ceci peut conduire à une modification thérapeutique. Il y a un accord professionnel en faveur d’un dosage de l’ACE en post-opératoire. En revanche, la surveillance par des dosages répétés d’ACE n’est pas recommandée (en dehors des essais prospectifs). Si cette surveillance peut permettre le dépistage des récidives et un traitement précoce de la maladie évolutive, il n’est pas prouvé qu’elle permette de proposer une stratégie améliorant significativement la survie.

En conclusion, les données de la littérature étaient insuffisantes en 1997 pour conclure à un intérêt de l’ACE dans le suivi thérapeutique d’une reprise évolutive.

b) Recommandations de la FNCLCC

La dernière mise à jour des SOR de la FNCLCC, pour la prise en charge des patients atteints d’un cancer du côlon, a été diffusée en avril 2000 (72).

Il est rappelé que si la surveillance, après une chirurgie à visée curatrice, a pour objectif principal de découvrir une éventuelle récidive au stade le plus précoce possible, son efficacité demeure incertaine. Aucune étude prospective randomisée n’a permis de montrer un bénéfice quelconque en matière de survie et de qualité de vie. Les recommandations de la Fédération résultent donc d’un accord d’experts :

- un examen clinique (standard) ;

- un suivi endoscopique (standard). Une coloscopie doit être pratiquée dans l’année qui suit l’intervention, ou dans les six mois si l’endoscopie préopératoire était incomplète ou non réalisée, puis répétée selon les résultats (standard).

Pour les stades II et III (stades B2 et C d’Astler-Coller), une surveillance renforcée peut être proposée, chez des patients éventuellement réopérables. Elle comprend en plus :

- un dosage de l’ACE (option) ;

- une échographie hépatique trimestrielle jusqu’à 3 ans, puis semestrielle jusqu’à 5 ans ; - une radiographie thoracique annuelle.

Des études prospectives randomisées doivent être entreprises pour évaluer le bénéfice de la surveillance et en préciser les modalités, le rythme et le coût.

Pour la prise en charge des polypes adénomateux transformés, les recommandations de la FNCLCC reposent sur celles de la Conférence de consensus de 1998 :

- une coloscopie trois ans après la résection d’un carcinome intramuqueux. Si le polype était sessile, il est conseillé de contrôler le site de résection par endoscopie quatre à six semaines après la polypectomie pour s’assurer de l’absence de résidu tumoral, et un an plus tard en raison du risque de récidive (accord d’experts) ;

- une coloscopie trois mois après une polypectomie exclusive pour carcinome invasif, puis un an plus tard en l’absence de résidu tumoral (accord d’experts).

La mise à jour par la FNCLCC des SOR concernant la prise en charge des patients atteints d’adénocarcinome primitif du rectum a été validée en décembre 1998 (73).

Un patient en mauvais état général et difficilement réopérable sera surveillé a minima (recommandation, accord d’experts). Les examens standard du suivi sont : l’examen clinique, l’échographie hépatique, la radiographie pulmonaire, la rectoscopie et/ou la coloscopie totale.

L’écho-endoscopie rectale et le scanner en cas de problème d’interprétation de l’échographie sont considérées comme des options.

Des études prospectives randomisées sont utiles pour préciser les modalités et le rythme de ce suivi, ainsi que la place du dosage de l’ACE (recommandation, accord d’experts).

Si la coloscopie préopératoire était incomplète ou n’a pas été réalisée, une autre doit être réalisée dans les six mois post-opératoires (standard). Dans tous les cas, une coloscopie est réalisée dans l’année qui suit l’intervention, puis répétée en fonction des résultats (standard).

Une élévation de l’ACE doit être confirmée par la répétition des dosages, à un intervalle minimum d’un mois (standard).

La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique, la biologie hépatique et le dosage des marqueurs tumoraux ne sont pas des examens de routine pour la surveillance des cancers du rectum (recommandation, accord d’experts).

c) Recommandations du Réseau Régional de Cancérologie Le groupe de travail a publié en 2002 un référentiel diagnostique et thérapeutique sur les tumeurs digestives, parmi lesquelles figurent les tumeurs colorectales (74). Ce document a été rédigé avec l’appui des recommandations de la FNCLCC et celles de la Fédération Française de Cancérologie Digestive. Il est destiné à rendre homogène la prise en charge des malades atteints de cancer digestif, notamment colorectal, dans la région Poitou-Charentes.

La surveillance post-thérapeutique des cancers du côlon repose sur les mêmes éléments que celle décrite plus haut par la conférence de consensus.

La surveillance des patients opérés d’un cancer du rectum est proposée jusqu’à 5 ans.

Elle ne se justifie que chez les patients capables de supporter une réintervention et comporte :

- un examen clinique trimestriel pendant deux ans, puis semestriel pendant trois ans. Il comprend : touchers pelviens, palpation des aires ganglionnaires, de l’abdomen et de la région ombilicale ;

- une échographie abdominale tous les trois à six mois durant trois ans, puis tous les ans pendant deux ans. Si cet examen manque de performance (obésité, stéatose diffuse), on peut demander un scanner spiralé hépatique ;

- un cliché pulmonaire annuel pendant cinq ans ;

- une coloscopie à 3 ans (si la coloscopie initiale était totale), puis tous les cinq ans si elle est normale ;

- une échoendoscopie rectale de référence deux à trois mois après la chirurgie et répétée au même rythme que l’échographie abdominale peut être proposée aux patients ayant une anastomose colo-anale ou colo-rectale basse à haut risque de récidive ;

- une tomodensitométrie post-opératoire de référence est recommandée.

Le dosage de l’ACE n’est pas consensuel.

d) Recommandations de la FFCD

Pour la FFCD (Fondation Française de Cancérologie Digestive), les recommandations mises à jour en février 2003 diffèrent légèrement sur le rythme de certains examens (75) :

- un examen clinique trimestriel pendant trois ans puis semestriel pendant deux ans ; - une échographie abdominale tous les trois à six mois pendant trois ans, puis tous les

six mois pendant 2 ans ;

- une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans ;

- une coloscopie à 3 ans puis tous les cinq ans si elle normale, sauf :

 si la coloscopie initiale a découvert trois adénomes ou plus, dont l’un dépassant 1 cm ou en cas de contingent villeux (coloscopie à 1 an),

 en cas de cancer colorectal familial sans polypose ou « HNPCC » (coloscopie tous les ans),

- pour les cancers du rectum, une échoendoscopie anastomotique tous les trois mois pendant 2 ans, si le risque de récidive est élevé.

e) Recommandations européennes de l’ESMO

Les recommandations de l’ESMO (European Society for Medical Oncology) en 2002 pour le suivi des cancers coliques sont les suivantes (76) :

- une échographie hépatique annuelle pendant trois ans, - une coloscopie tous les cinq ans, avec résection des polypes,

- une rectosigmoïdoscopie semestrielle pendant deux ans pour les cancers du sigmoïde distal.

Un interrogatoire est réalisé à chaque rendez-vous. Les autres examens cliniques, biologiques ou radiologiques n’ont aucun bénéfice prouvé et doivent donc être réservés à des patients symptomatiques.

Pour le suivi des cancers du rectum, les deux examens recommandés sont la coloscopie et la rectosigmoïdoscopie (avec écho-endoscopie si possible), au même rythme que pour les tumeurs coliques (77). L’interrogatoire est systématique.

f) Recommandations américaines de l’ASCO

Les recommandations de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) concernant la surveillance des cancers colorectaux ont été mises à jour en 2000 (78) :

- un interrogatoire et un examen clinique tous les trois à six mois pendant trois ans, puis annuellement ;

- une coloscopie tous les trois à cinq ans.

Le dosage de l’ACE est réservé au suivi des cancers déjà métastasés (56).

PARTIE II : PLACE DU MEDECIN GENERALISTE