Dossier pour le Fonds d’ Aide à la Qualité des Soins de Ville

Le dossier qui a été remis fin janvier 2004 à l’URCAM Poitou-Charentes a été examiné par le Bureau Régional du FAQSV. C’est lui qui prend la décision d’attribuer ou non les aides financières. Le Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville a vocation à financer toute action concourant à l’amélioration de la qualité de la prise en charge globale de la santé du patient.

Nous avons obtenu le 11 mars une réponse positive, permettant de lancer l’appel d’offres.

a) Promoteur du projet

Le promoteur de ce projet est l’Union Régionale des Médecins Libéraux de la Région Poitou-Charentes, en association avec l’Unité de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie de la Vienne, porteur du projet. Une convention doit être établie entre ces deux partenaires, pour déterminer le mode de fonctionnement.

Les URML sont des organismes de droit privé (assimilés aux associations « loi 1901 ») créés par la loi du 4 janvier 1993 (189). Elles sont nées du souhait de la profession médicale de mettre en place un outil indépendant, géré par elles et destiné à rassembler tous les médecins libéraux conventionnés au sein d'une même région. Les Unions ont pour vocation essentielle de contribuer à l'amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins. Leur ambition est également d'assurer une gestion autonome de la profession médicale et de valoriser l'image de la médecine libérale, qui doit jouer un rôle majeur au service de l'efficacité et de la modernité du système de santé.

L’URML Poitou-Charentes s’est constituée lors de la parution du décret d’application de la loi citée ci-dessus, le 14 décembre 1993. La composition de son bureau est présentée en annexe, ainsi que celle des bureaux des sections généralistes et spécialistes (annexe n°9).

b) Présentation du projet

La seconde partie du dossier présente dans sa globalité le projet de suivi alterné post-thérapeutique des patients atteints d’un cancer :

A l’heure actuelle, les médecins généralistes sont encore peu impliqués dans le suivi post-thérapeutique des patients traités pour un cancer, ce suivi étant généralement assuré par les médecins spécialistes. Le SROS 1999-2004 du Poitou-Charentes et le plan de mobilisation nationale contre le cancer prévoient une réorganisation de la prise en charge des patients souffrant de cette pathologie avec une plus grande implication des généralistes, favorisant des soins de proximité tout en assurant des soins de qualité pour tous. Pour les trois localisations cancéreuses les plus fréquentes (sein, prostate, côlon ou rectum), après la consultation de fin de traitement assurée par un spécialiste, il est proposé de mettre en place un suivi alterné entre médecins généralistes, spécialistes et oncologues, reposant sur l’utilisation de protocoles de suivi, d’un dossier numérique partagé et d’une messagerie sécurisée. Ce projet s'inscrit dans la perspective de la mesure n°33 du Plan Cancer : « Faciliter la prise en charge et le suivi de proximité des patients atteints de cancer par une meilleure insertion des médecins généralistes dans les réseaux de soins en cancérologie ». Nous envisageons, à travers ce projet, d’organiser la participation des médecins généralistes à la surveillance post-thérapeutique, qui constitue l’un des éléments de la prise en charge des patients cancéreux.

Notre projet s’inscrit dans le cadre juridique de la prise en charge en réseau des patients atteints d’un cancer du sein, de la prostate, ou d’un cancer colorectal. Il s’appuie sur l’UCPO de la Vienne, intégrée au Réseau Régional de Cancérologie. Après la phase d’évaluation de l’expérimentation mise en place, il pourra être appelé à s'étendre sur l'ensemble de la région Poitou-Charentes.

Les deux objectifs essentiels sont d’une part d’intégrer les médecins généralistes dans le suivi post-thérapeutique de leurs patients atteints de cancer (pour une des trois localisations citées) et d’autre part d’améliorer la qualité des soins tout en favorisant la proximité. Ce projet s’adresse dans un premier temps à la population du département de la Vienne, prise en charge pour un cancer du sein, de la prostate, du côlon ou du rectum, à la phase post-thérapeutique.

Le nombre de patients potentiellement concernés par cette surveillance alternée a été estimé de la façon suivante : environ 100 cas annuels de cancers du sein, 50 cas annuels de cancers de la prostate et 50 cas annuels de cancers colorectaux. L’inclusion des patients répondant aux critères est basée sur le volontariat. Une lettre d’information leur sera remise (annexe n°10).

L’ensemble des médecins généralistes, oncologues médicaux et radiothérapeutes, spécialistes d’organes (gynécologues, urologues, gastro-entérologues et chirurgiens digestifs) exerçant dans le département de la Vienne seront sollicités. Le nombre de praticiens concernés à terme a été estimé de la façon suivante : 400 médecins généralistes et 50 médecins spécialistes. Leur participation se base également sur le volontariat.

Ce projet sollicite la collaboration entre divers partenaires, complémentaires et variés :

 les professionnels de santé : les médecins généralistes, les spécialistes des organes concernés exerçant dans le département en secteur public ou privé, qu’ils soient membres ou non de l’UCPO de la Vienne ;

 les établissements de soins : le CHU et la Polyclinique de Poitiers, le Centre Hospitalier de Loudun, le Centre Hospitalier, la Clinique Bon Secours et le Centre Henri IV de Châtellerault ;

 les partenaires institutionnels : l’URCAM, l’ARH et l’URML ;

 les partenaires opérationnels : les associations de FMC de la Vienne, le Pôle de coordination des réseaux de santé, l’Institut Universitaire de Santé Publique et bien évidemment l’UCPO de la Vienne.

c) Cadre fonctionnel

Concernant le déroulement du projet, il comprend six phases : l’élaboration du projet au cours de l’année 2003, la rédaction du cahier des charges pour le portail de cancérologie en novembre et décembre 2003, le montage des dossiers de financement en janvier 2004, l’appel d’offres à la concurrence dans le courant du premier trimestre 2004. Les deux dernières phases sont prévues pour la fin du premier semestre et le second semestre 2004 (mise en place du dossier informatisé partagé avec tests puis démarrage des inclusions de patients).

Il n’est pas prévu de date de fin à ce projet, l’objectif étant au contraire de l’étendre sur l’ensemble de la région Poitou-Charentes, en incluant éventuellement d’autres localisations cancéreuses. Après le FAQSV, un relai financier sera sollicité auprès de l’URCAM et l’ARH sur la Dotation Régionale de Développement des Réseaux de santé.

A la fin du traitement (chirurgie seule ou associée à la chimiothérapie, la radiothérapie), le médecin spécialiste réalise une consultation de fin de traitement qui déclenchera l’inclusion du patient dans cette prise en charge conjointe. Une lettre d’information est remise au patient ainsi qu’un calendrier de suivi lors de cette consultation. L’information d’inclusion est alors transmise au secrétariat de l’UCPO qui initie le dossier dans le portail numérique. En fonction de la localisation cancéreuse, le protocole prévoit tous les éléments cliniques et la chronologie de la surveillance à venir (annexes n°5, 6 et 7). Ces documents de référence ont été élaborés

Les différents médecins prenant en charge un patient seront informés de son inclusion dans le réseau par la messagerie sécurisée du portail. Les critères d’inclusion sont :

 la notion de fin de traitement et de phase post-thérapeutique ;

 la localisation du cancer (sein, prostate, côlon ou rectum) ;

 l’accord oral du patient ;

 la participation volontaire de son médecin traitant et de ses médecins spécialistes.

Le financement par l’intermédiaire du Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville est sollicité dans le but de mettre en place le dossier informatisé partagé associé à la messagerie sécurisée, outils indispensables pour garantir une bonne application des protocoles de suivi élaborés durant la phase d’étude en 2003. Afin de respecter le calendrier initialement prévu et suite à l’autorisation de son Conseil d’Administration, l’UCPO de la Vienne va assurer une avance financière sur la prestation du fournisseur du portail en attendant l’accord du FAQSV.

De ce fait, il y aura un appel d’offres ouvert, en vertu du respect du Code des marchés publics.

Si le financement du FAQSV est accordé rapidement, il y aura un appel à concurrence entre trois à cinq fournisseurs, avec l’objectif de retenir le prestataire offrant la meilleure solution, la plus économique et prenant en compte le portail déjà existant (dossier « mammographie numérique » partageant le même site).

Concernant les garanties apportées, elles intéressent différents domaines. L’inclusion du patient se fera après information et accord oral de celui-ci. L’accès aux informations sera régi par le Code de Santé Publique concernant le secret professionnel. Une déclaration à la CNIL sera faite dès que le prestataire sera retenu. Les professionnels de santé n’auront accès qu’aux dossiers des malades qu’ils prennent en charge. Ces accès seront contrôlés soit par nom et mot de passe soit par CPS, correspondant aux recommandations de la CNIL. Le maintien de la possibilité d’un accès par nom d’utilisateur et mot de passe est nécessaire pour le moment, car toutes les structures hospitalières publiques n’ont pas encore diffusé la Carte Professionnelle de Santé. Les professionnels seront tenus responsables des données qu’ils pourront intégrer, grâce aux signatures électroniques. Les statistiques qui pourraient être réalisées ultérieurement utiliseront des données extraites rendues anonymes.

Les besoins de sécurité ont été définis comme suit : le respect de la confidentialité des informations pouvant circuler, l’authentification des personnes se connectant au portail et de leurs qualités, l’intégrité des données, la preuve de l’engagement des praticiens, la traçabilité des données, leur conservation, leur disponibilité et enfin l’utilisation adéquate des fonctions de sécurité.

d) Eléments financiers

Un budget prévisionnel du projet a été établi pour les années 2004, 2005 et 2006.

L’estimation des dépenses est répartie ainsi : 56 700 €  pour  l’investissement  (2004), 87 200 € pour le fonctionnement au cours des trois années considérées (2004, 2005 et 2006), 26 890 € pour l’évaluation de la surveillance alternée sur cette période (2004, 2005 et 2006).

Le montant global des dépenses prévues atteint donc 170 790 €.

Le tableau suivant récapitule ce budget prévisionnel :

Année

- développement du dossier informatisé sur le portail dédié au suivi alterné en cancérologie

- lecteurs de carte CPS double fente Total

- frais d’envois postaux, édition de questionnaires Total

25 000 € 1 890 € 26 890 € L’indemnisation des médecins généralistes participants a été calculée sur la base d’1,5 C (une consultation classique étant rémunérée 1 C) par patient suivi et par an, dans l’hypothèse où 200 dossiers seraient créés chaque année. Elle devrait relever de la DRDR à partir de 2005.

La prestation pour l’évaluation a été estimée sur une base de 25 jours de travail à 100 € par journée. Les divers frais d’édition et d’acheminement postal ont été estimés pour 600 patients (1,90 € par envoi et 1,25 € par retour de courrier).

La répartition de la demande de financements sur les trois années est la suivante :

 132 890 € pour le FAQSV (50 000 € pour l’investissement, 56 000 € pour le fonctionnement et 26 890 € pour l’évaluation) ;

 30 000 € pour la DRDR (fonctionnement uniquement) ;

 7 900 € pour l’UCPO (6 700 € pour l’équipement en lecteurs de CPS et 1 200 € de fonctionnement avec les cartes CPS).

e) Suivi et évaluation du dispositif

Le suivi du dispositif sera assuré par le comité de pilotage, composé de chaque catégorie de professionnels de santé (médecins généralistes, spécialistes). Il reposera sur une évaluation quantitative tous les six mois :

 du nombre de médecins généralistes impliqués ;

 du nombre de médecins spécialistes impliqués ;

 du nombre de patients suivis en phase post-thérapeutique ;

 du nombre total de consultations réalisées, dans le cadre de cette prise en charge alternée, par les généralistes et les divers spécialistes;

 du nombre de consultations réalisées, dans le cadre de cette prise en charge alternée, par chaque catégorie de professionnels ;

 du nombre de consultations réalisées par pathologie;

 du nombre d'évènements intercurrents.

L’évaluation globale du projet comportera quatre volets :

 aspect économique : calcul des coûts des transports médicalisés. Une étude comparative pourra être menée entre les patients pris en charge par l'UCPO inclus dans l'expérimentation et les patients non inclus ;

 qualité de vie des patients suivis : une évaluation sera menée à l'aide d'un questionnaire générique type SF36 ;

 qualité des soins : seront étudiées la trajectoire des patients, ainsi que les modifications des pratiques professionnelles et de l'organisation du travail des praticiens libéraux et hospitaliers ;

 statistiques descriptives : compliance des patients inclus dans le suivi, évènements intercurrents de type récidive, complications…

Cette évaluation sera faite à partir des données saisies dans le dossier médical informatisé (données médicales et administratives) et des enquêtes menées par la suite.