Cancer de la prostate

Il s’agit du cancer masculin le plus fréquent, avec près de 41 000 nouveaux cas recensés en France en 2000, dont 1 500 pour la région Poitou-Charentes. Il atteint les hommes surtout après l’âge de 60 ans et représente chez eux la seconde cause de mortalité par tumeur, après le cancer bronchopulmonaire : 10 000 décès en France en 2000, dont 360 en Poitou-Charentes et 90 dans le département de la Vienne (3). On estime que 13% des français (soit un sur huit) vont présenter une forme clinique au cours de leur existence (57). Les formes infracliniques seraient nettement plus fréquentes : l’autopsie permettrait de découvrir une tumeur prostatique dans 50% des cas au-delà de 60 ans (58).

Cette situation est similaire dans la plupart des pays développés et particulièrement préoccupante aux Etats-Unis, en Finlande et en Suède. Il s’agit donc d’un véritable problème de santé publique, à l’échelon mondial : le cancer prostatique y est en quatrième position, après celui du poumon, de l’estomac et du colon-rectum (59).

a) Recommandations de l’ANAES

Dans sa publication de janvier 2001, l’ANAES a décrit les habitudes de la majorité des praticiens français, concernant le suivi post-thérapeutique des patients traités pour un cancer localisé de la prostate (60). Il ne s’agit pas de recommandations, mais d’un reflet des pratiques actuelles, rapportées avec l’aide du groupe d’experts.

Après un traitement chirurgical par prostatectomie radicale, le rythme de surveillance est généralement le suivant :

- un examen clinique spécialisé aux 3°, 6° et 12° mois, puis tous les ans ; - un dosage du PSA au même rythme.

L’échographie pelvienne est facultative. Les effets secondaires de l’intervention ainsi que les éventuelles complications sont pris en charge. Une rééducation périnéale peut être prescrite si nécessaire (15 à 20 séances).

Après une radiothérapie externe standard, une radiothérapie externe conformationnelle, ou une curiethérapie, les pratiques sont les suivantes :

- un dosage du PSA répété tous les trois à quatre mois la première année, puis tous les six mois pendant cinq ans, puis tous les ans ;

- un examen clinique spécialisé au même rythme.

Les effets secondaires et les éventuelles complications sont pris en charge.

b) Recommandations de la FNCLCC

La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer a publié en janvier 2001 une mise à jour des SOR pour la prise en charge des patients atteints de cancer de prostate non métastatique (61).

Après le traitement d’un cancer de la prostate, une récidive tumorale peut se traduire soit biologiquement, par une ascension du PSA total sérique (Antigène Spécifique de la Prostate), soit cliniquement : récidive locale pelvienne (avec toucher rectal anormal) ou dissémination métastatique.

L’élimination du PSA total du sérum après une prostatectomie totale demande trois à six semaines (à condition que tout le tissu prostatique bénin et malin soit enlevé). La rémission complète est définie par un taux de PSA indétectable (PSA< 0,1 µg/L) pendant au moins sept années après l’intervention chirurgicale. Des études ont montré l’absence d’élévation du PSA au-delà de ce délai, avec un recul de quinze années (62). On estime que 90% des récidives sont détectées après trois années de suivi et 98% après 5 ans. La récidive clinique est précédée d’une récidive biologique. La progression est définie par un taux de PSA dépassant le seuil de détection de 0,1 µg/L (ou 0,1 ng/mL) à deux reprises.

Concernant la surveillance après un traitement chirurgical :

- le dosage du taux de PSA total sérique est recommandé un à trois mois après la prostatectomie totale (standard). Il doit être trimestriel pendant la première année (ou moins fréquemment si le taux de PSA est indétectable) puis semestriel pendant les sept années suivantes si le taux de PSA est indétectable (niveau de preuve B2) ; - le toucher rectal est optionnel dans le suivi chez les patients ayant un taux de PSA

indétectable (accord d’experts).

Après un traitement par radiothérapie externe, le taux de PSA baisse progressivement.

L’ASTRO (American Society fot Therapeutic Radiology and Oncology) a défini des critères de progression biologique : l’ascension du taux de PSA total lors de trois dosages successifs, répartis sur une année, avec un écart d’au moins un point par rapport au niveau de base (63).

Concernant la surveillance après traitement par radiothérapie, elle repose sur le dosage du PSA total sérique et le toucher rectal pendant une durée non définie (accord d’experts). Le recul nécessaire est d’au moins quinze à vingt ans, compte tenu des récidives tardives pouvant survenir après une irradiation. Les biopsies de la prostate ne sont pas nécessaires en l’absence d’élévation du taux de PSA total (recommandation). Il est recommandé de faire :

- un dosage du PSA tous les six mois ;

- un toucher rectal suivant le même rythme (accord d’experts).

Aucune donnée ne permet d’évaluer l’intérêt de la surveillance par imagerie.

c) Recommandations de l’Association Française d’Urologie Les dernières recommandations de l’Association Française d’Urologie (AFU), à propos de la prise en charge des cancers de la prostate, ont fait l’objet d’une publication en 2002 (64).

Sont préconisés en phase de surveillance :

- un toucher rectal annuel après prostatectomie totale, semestriel après radiothérapie et pendant quinze ans au minimum ;

- un dosage du PSA sérique trimestriel pendant un an, semestriel pendant quatre ans puis annuel ensuite s’il est indétectable, après une prostatectomie totale. Ce dosage est semestriel après une radiothérapie, pour une durée indéterminée. Après un traitement hormonal, il est trimestriel puis semestriel ;

- un dosage des transaminases en cas de traitement par anti-androgènes non stéroïdiens, à 1 mois, 3 et 6 mois après son initiation, ou en cas de symptomatologie digestive.

L’interrogatoire est orienté sur la recherche de signes fonctionnels récents (obstruction vésico-prostatique, douleurs osseuses… ) ou l’apparition d’effets secondaires des traitements.

Concernant les autres examens complémentaires :

 une scintigraphie osseuse est réalisée en cas d’évolution biologique (taux de PSA dépassant 1ng/mL) ou clinique ;

 une échographie rénale semestrielle est pratiquée si la lésion clinique est classée T3-T4 ;

 une tomodensitométrie abdomino-pelvienne ou une IRM est prescrite en cas de suspicion d’une récidive locale après prostatectomie totale, avant un traitement complémentaire local par radiothérapie ;

Les échographies et biopsies de la région périanastomotique après prostatectomie totale ou de la prostate après radiothérapie ne sont pas recommandées en routine.

d) Recommandations du Réseau Régional de Cancérologie Un référentiel a été édité par le Réseau Régional de Cancérologie en janvier 2003, concernant la prise en charge des tumeurs urologiques, parmi lesquelles figurent les tumeurs prostatiques (65). Il émane d’un consensus entre les différents partenaires du réseau, s’appuyant entre autres sur le référentiel de l’AFU (Association Française d’Urologie).

La surveillance repose sur le toucher rectal, le dosage du taux de PSA et de la créatinine (standard). La fréquence des contrôles dépend des facteurs pronostiques initiaux et de la cinétique de décroissance du taux de PSA.

L’échappement se définit par : un taux de PSA dépassant 0,5 µg/L après prostatectomie radicale, ou bien une réascension du taux de PSA sur trois dosages successifs à plus de trois mois d’intervalle après radiothérapie.

En fonction des signes d’appel et du traitement prescrit (hormonothérapie spécialement), les examens suivants peuvent trouver leur place : dosage des transaminases (sous traitement anti-androgène non stéroïdien), scintigraphie osseuse, radiographie pulmonaire, échographie rénale, biopsie échoguidée de la région prostatique, tomodensitométrie, résonance magnétique nucléaire, débitmétrie ou urétrocystographie rétrograde (options).

e) Recommandations européennes de l’ESMO

Les recommandations de l’ESMO (European Society for Medical Oncology) portant sur le suivi des cancers de la prostate ont été mises à jour en août 2003 (66) :

- un interrogatoire (à la recherche en particulier des effets secondaires des traitements) et un toucher rectal à 3 mois, puis annuellement ;

- un dosage du PSA à 3 mois puis annuellement.

Le taux de PSA doit être indétectable deux mois après un traitement chirurgical curatif (prostatectomie radicale). Après une radiothérapie externe, le taux de PSA sérique devra être revenu à 1µg/L dans un délai de seize mois.