Détermination du stade

Un bilan d’extension est réalisé après confirmation anatomo-pathologique du diagnostic.

Le stade de progression de la maladie se détermine selon la classification internationale TNM (Tumor, lymph Nodes, Metastasis) qui est la plus répandue au monde. Etablie en fonction des caractéristiques évolutives de chaque catégorie de cancer, elle permet d’évaluer la taille de la tumeur maligne primitive (T) ainsi que son extension locorégionale, l’existence éventuelle d’une atteinte ganglionnaire (N) ou de métastases (M). L’analyse histologique de la pièce de résection chirurgicale apporte des informations complémentaires, qui sont notées « pTNM ».

Cette classification descriptive conduit à une « stadification » de la tumeur, proposée par l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC). Une mise à jour a été publiée en 1999 (102).

On distingue le plus souvent quatre stades tumoraux, ordonnés suivant une gravité croissante.

Ces stades correspondent à des tumeurs qui, malgré leurs différences cliniques, présentent une certaine homogénéité en termes de pronostic et de stratégies thérapeutiques. Par exemple, un stade I définit une petite tumeur limitée à l’organe initial et relevant d’un traitement curatif local, tandis qu’un stade IV définit une tumeur métastatique de mauvais pronostic. Cette étape de classification tumorale incombe de façon habituelle aux praticiens hospitaliers, sans que le médecin traitant du patient ne soit véritablement impliqué.

5. Traitement

La prise en charge thérapeutique d’une pathologie cancéreuse varie selon son caractère, a priori localisé ou d’emblée généralisé. Chirurgie et radiothérapie assurent un contrôle local, en éradiquant la tumeur avec les ganglions voisins éventuels. Lorsque des cellules tumorales migrent par voie systémique, la maladie devient alors micrométastatique mais peut rester à un stade infraclinique. Elle nécessite un traitement général par chimiothérapie. Si des métastases sont présentes dès le diagnostic, on fait appel directement aux traitements généraux. Pourtant, dans certaines conditions, une chirurgie des métastases peut être envisagée. Un traitement est à visée curative si l’on peut espérer, lors du diagnostic, une rémission complète assez longue, préservant au mieux l’espérance de vie du malade. Une rémission complète est définie par une disparition de tout signe détectable de cancer (4).

a) Proposition thérapeutique

Une fois le stade tumoral déterminé, c’est l’oncologue qui a la responsabilité de définir le traitement le mieux adapté. Cette stratégie thérapeutique est souvent discutée dans le cadre de réunions multidisciplinaires, regroupant radiologues, anatomo-pathologistes, chirurgiens et spécialistes d’organes, oncologues médicaux et radiothérapeutes. Les médecins généralistes peuvent être aussi conviés à participer à ces réunions. Mais les contraintes de déplacements et d’horaires sont souvent dissuasives. La décision est en général prise sans leur participation.

Le choix dépend de facteurs pronostiques, cliniques (âge, sexe et état général du patient, extension locorégionale et métastatique de la tumeur… ), biologiques (marqueurs tumoraux… ) et anatomopathologiques (type et grade histologiques, degré de différenciation, envahissement ganglionnaire… ). Le traitement proposé au patient doit tenir compte des séquelles possibles, qui peuvent lui porter préjudice, en pesant toujours le rapport bénéfices / risques.

Les données scientifiques réactualisées doivent être respectées (médecine basée sur les preuves). Des documents de référence sont mis à disposition comme les SOR de la FNCLCC, les recommandations faites par l’ANAES, l’ESMO et l’ASCO. Le protocole et le pronostic peuvent être réévalués, suivant la réponse clinique (101).

b) Dispositions légales et déontologiques

Comme nous l’avons vu en première partie de cet exposé, depuis la loi du 4 mars 2002, tout médecin a une obligation d’information envers son patient, afin d’obtenir de sa part un consentement « libre et éclairé ». C’est donc un devoir de lui exposer l’utilité et les modalités du traitement, ses conséquences et ses effets secondaires prévisibles, ainsi que les alternatives éventuelles. Le patient ainsi informé peut choisir librement d’accepter ou de refuser ce qui lui est proposé. Ces notions, contenues dans les articles L.1111-2 et L.1111-4 du Code de Santé Publique, figuraient déjà dans le Code de Déontologie Médicale paru en 1995 (51, 103).

« Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. » (article 35 al.1 CDM)

« Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.

Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. » (article 36 al.1-2 CDM)

Parfois, le praticien se trouve en difficulté, face à un patient fragile psychologiquement, ne semblant pas en mesure de recevoir une information complète. Cette situation n’est pas si rare en cancérologie, étant données la lourdeur des thérapeutiques proposées et surtout la mise en jeu du pronostic vital. Le Code de Déontologie Médicale en a tenu compte en précisant :

« Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. » (article 35 al. 2-3 CDM)

Le Code de Déontologie Médicale rappelle aussi les règles à respecter par le praticien en matière d’orientation thérapeutique. Le rapport bénéfices / risques doit se révéler favorable au patient. La proposition faite au patient doit être consignée par écrit dans son dossier médical, avec l’identification de tous les professionnels impliqués. Le recueil du consentement, daté et signé par le patient, est une pratique de plus en plus répandue. Ce type de formulaire n’est une obligation légale que dans le cadre des essais cliniques. Mais les dérives judiciaires actuelles conduisent à prendre de plus de plus de précautions.

« Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. » (article 40 CDM)

« Aucune intervention mutilante ne peut être pratiquée sans motif médical très sérieux et, sauf urgence ou impossibilité, sans information de l'intéressé et sans son consentement. » (article 41 CDM)

c) Prise en charge extrahospitalière

Si le médecin traitant n’intervient pas dans la proposition d’un protocole thérapeutique, sa présence est pourtant bien utile pour faire le lien entre son patient et le monde hospitalier, en répétant les informations nécessaires à une bonne compréhension du traitement. Le malade et sa famille ont souvent beaucoup d’interrogations. Ils n’osent pas toujours les formuler lors des consultations spécialisées, parce qu’ils sont trop impressionnés, stressés, angoissés et par manque de temps. Avec leur médecin généraliste, ils se sentent plus à l’aise.

Durant le traitement, le malade tisse des liens avec toute l’équipe médicale hospitalière qui le prend en charge. Il devient peu à peu plus confiant. Le soutien de son médecin traitant demeure pourtant essentiel à chaque instant. Lors des hospitalisations, ce dernier se renseigne sur la santé de son patient.

En fin d’hospitalisation, le médecin généraliste reçoit un courrier lui communiquant les principaux éléments du dossier médical, qui vont permettre d’assurer la continuité des soins.

Malheureusement, la charge de travail des différents praticiens est fréquemment responsable d’un retard conséquent dans l’envoi de ces courriers. Ceci engendre des difficultés, lorsque le généraliste est amené à revoir son patient en consultation, soit au cours d’une visite de soutien lors d’un retour au domicile, soit pour un problème médical aigu. Il revient alors au médecin traitant de s’enquérir lui-même des informations dont il aura besoin, pour éviter tout préjudice à son patient. De gros efforts restent à accomplir pour améliorer cette communication entre les partenaires de santé, indissociable d’une amélioration de la qualité des soins.

d) Evolutions annoncées par le Plan Cancer

Dans son chapitre traitant des soins, le Plan Cancer propose des mesures visant à faire évoluer résolument leur organisation autour des patients (80) :

- coordonner les acteurs de soins en ville et à l’hôpital, par la généralisation des réseaux de cancérologie et une régulation graduée des structures de soins (mesures n°29 à 38) ; - favoriser la relation humaine et l’information du malade à travers l’accompagnement

thérapeutique (mesures n°39 à 41) ;

- assurer un accompagnement global de la personne (mesures n°42 et 43) ;

- offrir aux patients des dispositifs de prise en charge innovants (mesures n°44 à 53).

Un but est d’ores et déjà fixé pour 2007 : 100% des patients doivent pouvoir bénéficier d’un programme thérapeutique personnalisé et d’une prise en charge multidisciplinaire dans le cadre d’un réseau de soins. Les médecins généralistes ont bien évidemment un rôle à y jouer.

La mesure n°29 précise comment parvenir à « assurer d’ici quatre ans la couverture de l’ensemble des régions françaises par un réseau régional du cancer coordonnant l’ensemble des acteurs de soins. » Cette coordination garantira la qualité et l’égalité des soins en France.

Les réseaux de soins seront ouverts autant à la ville qu’à l’hôpital et assureront une continuité de la prise en charge des patients cancéreux.

La mesure n°31 indique que tous les nouveaux patients bénéficieront d’une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier, aboutissant au « programme personnalisé de soins ».

Ce programme sera remis et expliqué au patient. Il doit permettre de faciliter la transmission des informations entre professionnels, notamment lors des épisodes de soins extrahospitaliers.

Il sera particulièrement utile aux médecins généralistes, qui rencontrent encore trop souvent des difficultés dans le domaine de la communication, entre confrères hospitaliers et libéraux.

La mesure n°34 prévoit la mise en place d’un dossier communiquant au sein de chaque réseau de cancérologie. Ce dossier sera accessible aux médecins libéraux ainsi qu’au patient.

La mesure n°35 a comme objectif de « favoriser la diffusion large et surtout l’utilisation des recommandations de pratique clinique ». Des documents résumés adaptés seront proposés aux patients, afin qu’ils puissent avoir accès à la même information.