Monsieur Jonathan DEMAY DE DOCTEUR EN MÉDECINE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT THÈSE UNIVERSITÉ PARIS 6 PIERRE ET MARIE CURIE Faculté de Médecine PARIS 6 N° 2016PA06G023 Année 2016

UNIVERSITÉ PARIS 6 PIERRE ET MARIE CURIE

Faculté de Médecine PARIS 6

N° 2016PA06G023 Année 2016

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 20 Mai 2016 Par

Monsieur Jonathan DEMAY

Né le 13 Avril 1986 à Villeneuve Saint Georges

Directeur de thèse : Mr le Docteur STEICHEN Olivier Président du Jury : Mr le Professeur HAYMANN Jean Philippe Membres du Jury : Mme le Docteur COHEN BITTAN Judith, Mme le Docteur GEORGIN LAVIALLE Sophie, Mr le Docteur STEICHEN Olivier Titre : Besoins en eau de boisson : données publiées, recommandations, enseignement, estimations de médecins généralistes.

Etude qualitative avec recueil auprès des professionnels de

santé.

LISTE DES PROFESSEURS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

PROFESSEURS DES UNI VERSI TÉS-PRATI CIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON 8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON

15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON

Année universitaire 2014 31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON 65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

Année universitaire 2014 66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 81. JUST Jocelyne CTRE D

E

L’ASTHME ET D ES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre) 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU 87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre DPT D

’

HEMATO. ET D’ONCOLOGIE ME D ICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre) 99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

Année universitaire 2014 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad DPT D

’

HEMATO. ET D’ONCO. ME D ICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON 105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE

111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried

P

S YCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON

116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON 118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON

122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON 134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D

’

ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD

Année universitaire 2014 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

Année universitaire 2014

PROFESSEURS DES UNI VERSI TES-PRATI CI ENS HOSPI TALI ERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE

3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION 5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE 6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL 8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE 11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION

13. BAULAC Michel ANATOMIE

14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE I vry 16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre 17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE 19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 32. CESSELIN François BIOCHIMIE

Année universitaire 2014

33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE

43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE

44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE 47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE 49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE 56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE

57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE

61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE

65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE

66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre 70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE

Année universitaire 2014

72. HATEM Stéphane UMRS 956 73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE 74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Eric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre 102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre 109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE

110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE

Année universitaire 2014

111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre 117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE

118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 119. PIETTE François MEDECINE INTERNE I vry 120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION 124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE I vry 125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre

127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE 129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE 131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE 133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE 136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre 140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE 143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE

Année universitaire 2014

M AI TRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON 2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON

4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE

5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE 6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU 10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE 12. COTE François Hôpital TENON

13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON

18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON 21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON 23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON

27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

Année universitaire 2014

28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON

30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE

40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON 43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE 44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON

45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20

46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire) 53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON 56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE

57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON 58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

Année universitaire 2014

M AI TRES DE CONFÉRENCES DES UNI VERSITÉS-PRATI CI ENS HOSPI TALI ERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE

2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE

3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE

4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE

5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE

6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A

7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE

8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE

9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE

10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE

11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE

12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE

13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE

14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE

15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE

16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE

17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE

18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE

19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE

21. COULET Florence GÉNÉTIQUE

22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE

23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE

24. DATRY Annick PARASITOLOGIE

25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE

26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE 27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE

28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE

29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE

Année universitaire 2014 30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE

31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME

32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES

33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE

34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE 35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE 36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE 37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX 38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE 39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE 40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE

41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939

42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT

43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505

44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE

45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE

46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE 47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire)

48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES

49. MOZER Pierre UROLOGIE

50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE

51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE

53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION

54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)

55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE

57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE 58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire)

59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE

60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES

61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE

Année universitaire 2014 62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE

63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE

64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE

« Le vin est de l’eau emplie de soleil. »

Galilée

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean Philippe HAYMANN, vous me faites l’honneur de présider le jury de ma thèse.

Je vous remercie pour votre aide dans la réalisation de ce projet, votre intérêt et votre disponibilité.

Recevez toute ma reconnaissance et l’expression de mon profond respect.

A Monsieur le Docteur Olivier STEICHEN, pour ton implication dans la formation des internes de médecine générale, pour ta disponibilité, ta patience, l’effet rassurant de ton approbation et ton perfectionnisme. Tu as su guider cette thèse tout au long de son élaboration tout en me laissant m’exprimer.

En retour, je te prie de recevoir l’expression de ma plus profonde estime.

A Madame le Docteur Judith COHEN BITTAN, pour l’intérêt que vous avez porté à ce sujet dès son élaboration et la disponibilité dont vous avez fait preuve par la suite. Merci d’apporter votre point de vue de gériatre à ce travail.

Recevez mes remerciements les plus respectueux ainsi que toute ma gratitude.

A Madame le Docteur Sophie GEORGIN LAVIALLE, pour ton implication dans notre formation initiale, pour avoir accepté de venir enrichir notre travail de ton expérience, pour l’amour de ton métier qui est contagieux. C’est toujours un plaisir d’échanger avec toi.

Pour tout cela je te serai éternellement reconnaissant.

Au Docteur Dominique TIRMARCHE qui fut un réel tuteur lors de ma formation de DES. Je ne vous remercierais jamais assez pour le temps que vous avez passé à me former, à m’écouter, à lire mes productions… Vous avez réellement participé à ma formation sous la forme d’un compagnonnage que j’espère pouvoir reproduire dans le futur.

Je vous prie de recevoir mes remerciements les plus respectueux ainsi que toute ma gratitude.

Au Docteur Claude BACHMEYER, pour ton point de vue décalé sur la médecine qui pousse à la réflexion, pour ton humour omniprésent et ta réelle passion pour ton travail. Pour ta disponibilité hebdomadaire. Tu es une de ces grandes rencontres que certains d’entre nous ont la chance de faire et qui change notre fonctionnement.

Au Docteur Gérard SARAF, mon ancien médecin traitant. Médecin de campagne aguerri qui m’a transmis l’envie d’exercer la médecine générale en milieu rural.

A tous ceux que j’ai croisés dans ma courte vie professionnelle, qu’ils soient professionnels de santé ou patients, et qui ont participés à ma formation de leur plein grés je l’espère.

A ma famille.

A l’ensemble de mes parents qui ont respecté mon envie de devenir médecin, m’en ont donné les moyens et dont les principes de vie m’ont amené jusque là et plus loin encore je l’espère. Pour cela et pour tant d’autres choses je vous serai éternellement reconnaissant. Je vous aime.

A mes frères et sœurs qui ont tous participé, de leur plein gré, ou à leur insu, à forger mon caractère. Vous avez enduré ces années de formation médicale, et vous devrez désormais endurer un médecin dans la famille. Je ne vous le dis pas assez souvent, mais pour cela et plus encore je vous aime.

A mes grands parents, qui ont toujours porté attention à ce que je faisais, qui

m’ont encouragé à faire ce que j’aime, qui ont toujours été présents à mes

côtés, même éloignés géographiquement, et qui m’ont supporté en sortie de garde. Merci à vous et vous savez que je vous aime aussi !

A ma grand-mère Marie-Rose, dont la force de caractère et la joie de vivre ont forgé ma personnalité. J’espère que tu es aussi fière de moi que je suis fier d’être ton petit fils.

A mon grand père Hubert, sûrement un des hommes les plus gentils que j’ai connu. Tu es un exemple de bienveillance pour moi. Je sais que tu aurais aimé être là, je suis désolé qu’il n’en soit pas ainsi. Pour toi j’espère être un médecin de campagne avec tes qualités humaines.

A l’ensemble de ma famille, qui a toujours été présents à mes côtés et qui a régulièrement été un moteur lors de ces années de formation. Merci.

A ma future belle-famille, pour m’avoir accepté (je crois…) tel que je me suis présenté, pour votre bienveillance, votre aide et votre soutien depuis plusieurs années.

A ma future femme, Delphine, dont la joie de vivre, la bonne humeur, la bienveillance et l’intelligence m’ont changé pour toujours.

Tu as accepté de venir t’installer avec moi à la campagne pour monter un cabinet nous ressemblant et créer une famille, je suis conscient de la chance que j’ai de t’avoir à mes côtés.

Tes encouragements m’ont aidé à avancer et à m’améliorer durant ces années.

Je suis fier de t’avoir à mes côtés, en tant que médecin et en tant que femme.

A mes amis, toujours présents et source d’inspiration. Merci à vous.

1

Sommaire

Liste des abréviations. ... 5

1. Introduction ... 6

1.1. L’eau, un nutriment essentiel à la Vie ... 7

1.2. Métabolisme de l’eau chez l’humain ... 8

1.3. Les situations pathologiques liées à l’eau ... 10

1.4. La consommation d’eau en médecine générale ... 10

1.5 Objectifs ... 11

2. Matériels et Méthodes ... 12

2.1. Terminologie ... 12

2.2. Revue de la littérature ... 12

2.2.1. Critères de sélection des articles... 13

2.2.2. Recherche bibliographique ... 14

2.2.3. Sélection des articles ... 14

2.2.4. Analyse des données ... 15

2.3. Sondage de connaissances et de pratiques par questionnaire ... 16

2.3.1. Elaboration du questionnaire ... 16

2.3.2. Critères de sélection et recrutement des participants. ... 16

2.3.3. Recueil et analyse des données ... 17

2.4. Analyse de l’enseignement de l’hydratation au cours des études médicales ... 17

3. Résultats ... 18

3.1. Revue de littérature ... 18

2

3.1.1. Diagramme de flux et caractéristiques des études ... 18

3.1.3. Les limites et les biais ... 44

3.2. Enquête d'opinion par questionnaire auprès de médecins généralistes 45 3.2.1. Nombre de répondants ... 45

Au total, 52 questionnaires informatiques ont été correctement complétés après 119 contacts téléphoniques et 57 questionnaires informatiques envoyés entre le 14/05/2014 et le 30/11/2015. ... 45

3.2.2. Données démographiques ... 46

3.2.4. Les recommandations ... 47

3.2.5. Les situations motivant l’information sur les besoins quotidiens en eau. ... 48

3.2.6. Les situations cliniques motivant la prescription précise d’eau de boisson ... 49

3.2.7. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés lors d’affection fébrile chez le sujet âgé... 49

3.2.8. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés chez la femme enceinte ... 50

3.3. L'apprentissage des besoins hydriques quotidiens au cours des études médicales ... 52

3.3.1. Le cadre législatif de l'enseignement ... 52

3.3.2. Ce que disent les programmes de formation en sciences médicales concernant l'hydratation au quotidien ... 52

3.3.3. L’enseignement en 3

cycle de médecine générale ... 55

4. Discussion ... 57

4.1. Résumé des principaux résultats ... 57

3

4.1.1. Revue de littérature ... 57

4.1.2. Enquête d’opinion. ... 63

4.1.3. Evaluation de l’enseignement ... 65

4.2. Forces et limites de notre travail ... 66

4.2.1. Les limites ... 66

4.2.2. Les forces ... 68

5. Conclusion ... 70

Bibliographie ... 73

Annexes ... 80

Annexe 1: Questionnaire soumis aux médecins généralistes interrogés ... 81

Annexe 2 : Algorithme de réponse lors de l’entretien avec les médecins généralistes interrogés. ... 84

Annexe 3 : Tableau récapitulatif des études observationnelles de consommation dans le monde. ... 85

Annexe 4 : Tableau récapitulatif des recommandations disponibles. ... 86

Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation pathologique (première partie) ... 87

Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation pathologique (deuxième partie) ... 89

Annexe 8 : Tableau récapitulatif des études concernant les maladies métaboliques (deuxième partie) ... 93

Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire (première partie) ... 94

Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire

(deuxième partie) ... 95

4

Annexe 11 : Pyramide des recommandations en apports nutritionnels chez le

sujet âgé ... 97

Annexe 12 : Mesures à mettre en place en fonction du type de lithiase. ... 98

Annexe 13 : Démographie médicale parisienne selon l’Ordre des Médecins

de Paris... 99

Annexe 14: Echelle de couleur urinaire selon Armstrong. ... 99

5 Liste des abréviations.

- PNNS : Programme National Nutrition Santé - EFSA : European Food and Safety Authority - OMS: Organisation Mondiale de la Santé - NAS : National Academy of Sciences - EPA : Environmental Protection Agency

- CREDOC : centre de recherche pour l’étude et l’observation des Conditions de vie.

- EBM : Evidence Based Medicine - DFG : Débit de Filtration Glomérulaire - IMC : Indice de Masse Corporelle - DES : Diplôme d’études spécialisées

- DFGSM : Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales

- DFASM : Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales

6

1. Introduction

La médecine moderne a connu une révolution avec l’apparition du système de pensée basé sur les données probantes (Evidence Based Medicine) au cours du XX

siècle. Ce principe de justification des pratiques fondé sur l’évaluation rigoureuse de la recherche clinique a permis l’apparition de consensus au sein de la communauté scientifique et l’élaboration de recommandations.

Désormais, notre pratique clinique est quotidiennement confrontée aux recommandations qui couvrent une grande partie du champ de la médecine.

Celles-ci forment également une des références de la formation médicale initiale et continue.

Ces recommandations intéressent autant la prise en charge des maladies que le domaine de l’hygiène de vie. Ont ainsi été définis des besoins énergétiques quotidiens en fonction de la population cible, les références d’un régime alimentaire équilibré, les activités physiques nécessaires au maintien de la santé, etc. Ces préconisations sont regroupées en France sous le nom de Programme National Nutrition et Santé (PNNS).

Mais qu’en est-il des recommandations concernant la consommation en eau de boisson ? Sur ce sujet les avis divergent et plusieurs d’entre elles avancent des objectifs différents.

L’objectif de cette thèse sera donc d’effectuer une revue méthodique de la littérature sur ce sujet afin d’évaluer la consommation en eau de boisson souhaitable en population générale.

Parallèlement, une enquête déclarative par auto-questionnaire portant sur les

pratiques liées à la consommation d’eau de boisson a été réalisée auprès de

médecins généralistes exerçant en ville.

7 Pour terminer, nous analyserons les modalités d’enseignement concernant l’eau de boisson au long des études médicales.

1.1. L’eau, un nutriment essentiel à la Vie

On considère que les premières formes de vie, représentées par des cyanobactéries, sont apparues il y a plus de 3,5 milliards d’années. Elles se seraient développées dans le milieu marin occupant alors la totalité du globe.

La présence d’eau liquide est-elle un préalable indispensable à l’apparition de la vie ?

Les êtres vivants sont un amalgame complexe d’atomes, formant des molécules réagissant entres elles pour constituer une cellule puis un individu.

Afin de favoriser ces interactions, il a fallu un milieu intérieur bien spécifique : le milieu liquide.

Seul le milieu liquide peut permettre les réactions chimiques nécessaires à la vie. En effet, en milieu solide les atomes sont figés dans une certaine conformation, en milieu gazeux les atomes sont trop dispersés pour favoriser des réactions chimiques.

Mais tous les milieux liquides ne favorisent pas de façon égale ces réactions.

La molécule d’eau possède une portion chargée positivement, une autre chargée négativement. Il s’agit donc d’une molécule polaire ce qui lui confère une capacité électrostatique et la rend capable d’interagir avec de nombreuses autres molécules. C’est grâce à cette capacité que la plupart des molécules peuvent être dissoutes dans l’eau.

Serait-il possible de remplacer l’eau par un autre liquide afin de créer la vie ?

Les atomes les plus fréquents dans l’Univers sont l’oxygène, l’hélium et

l’hydrogène. L’hélium est chimiquement inerte. Il ne reste donc que l’oxygène et

l’hydrogène comme candidats. Or la forme liquide la plus simple que nous

pouvons obtenir sur ces bases est la molécule H2O. L’eau est donc le solvant

8 le plus élémentaire à créer à partir des atomes les plus nombreux dans l’univers.

L’eau liquide semble donc être une des bases de la création de la vie. Mais elle est aussi la base de tout organisme vivant. Elle sert de solvant et substrat à de nombreuses réactions chimiques ayant lieu dans l’organisme. Elle a aussi un rôle de véhicule au sein même du corps humain ainsi que pour l’élimination des déchets.

Si nous nous intéressons à la teneur en eau de chaque organisme vivant animal, nous remarquons qu'elle reste le composant majeur du poids du corps de chaque individu de chaque espèce (allant de 50 à 80% du poids du corps chez les insectes à 98% du poids du corps chez les méduses).

Chez l’humain, cette teneur en eau a été évaluée dès 1958 (1). Il a alors été estimé qu’un nouveau-né était composé à 77% d’eau alors qu’un homme adulte l’était pour 60%. Un corps humain est donc essentiellement composé d’eau, il lui est important de maintenir cet équilibre par différents mécanismes physiologiques.

1.2. Métabolisme de l’eau chez l’humain

La teneur en eau du corps humain est finement réglée afin d’être stable au cours du temps : l’eau totale contenue dans le corps humain varie de plus ou moins 0,2% d’un jour à l’autre (2).

Cette stabilité résulte de la balance entre les entrées et les sorties hydriques.

L’étude de Wolf en 1958 a permis d’évaluer cette balance hydrique chez l’homme adulte. Il a alors été mesuré que chaque jour, un homme perdait en moyenne 2 750 mL d’eau, exactement compensé par un apport de 2 750 mL/j (1).

Les sorties hydriques sont de plusieurs natures : urinaires, fécales et

insensibles (liées à la respiration et à la transpiration en majeure partie).

9 Les entrées hydriques proviennent majoritairement des apports alimentaires, qu’ils soient sous forme liquide (eau de boisson, boisson sucrées, café…) ou sous forme solide (eau contenue dans les aliments), auxquels on ajoute la production métabolique d’eau lors des réactions chimiques se déroulant dans le corps humain.

L’eau dans le corps humain est répartie en plusieurs secteurs. La masse maigre comprend 70 à 75% d’eau et ce taux d’hydratation ne varie pas de manière significative au cours de la vie du sujet (2), contrairement à la masse maigre qui, elle, diminue avec l’âge. Le taux de masse grasse est très variable d’un individu à l’autre (allant de 3% à 80% du poids du corps) (3), et est susceptible de varier au cours du temps chez un même individu. Elle est peu hydratée (moins de 10% de teneur en eau au sein du tissu adipeux), ce qui explique le peu de variation de la masse hydrique du corps humain à court et à moyen terme. Sur l’échelle de la vie d’un sujet, on notera une tendance à la diminution de sa masse hydrique avec l’âge, due à la diminution de la masse maigre.

Le compartiment intracellulaire contient environ 60 % du poids du corps humain ce qui représente les 2/3 de l'eau totale. Le compartiment extracellulaire représente environ 20% du poids du corps (soit 1/3 de l'eau totale), réparti entre le compartiment interstitiel (15%) et intravasculaire (5%). Le cycle de l’absorption et de l’excrétion de l’eau dans le corps humain met schématiquement en jeu le tube digestif, la circulation sanguine et les reins.

Lors de la digestion, l’organisme fournit à l’estomac et à la portion proximale de

l’intestin grêle plusieurs litres d’eau afin de faciliter la digestion du bolus

alimentaire. La majorité de l’eau sera ensuite réabsorbée au niveau de la

portion terminale de l’intestin grêle puis au niveau du colon. Une faible

proportion de l’eau ingérée sera excrétée dans les fèces. L’eau et les

nutriments absorbés au niveau digestif passeront dans la circulation sanguine

et subiront une nouvelle filtration au niveau rénal. Le rein excrétera les déchets

métaboliques sous forme hydratée dans les urines. L’eau non excrétée

rejoindra alors les différents organes du corps humains où elle sera utilisée et

éventuellement évaporée (lors de la respiration ou de la transpiration).

10 1.3. Les situations pathologiques liées à l’eau

Comme nous l’avons vu, la teneur en eau du corps humain est finement régulée à plusieurs niveaux. Mais pourquoi est-ce aussi important de la maintenir constante ? Le déficit en eau, ou déshydratation intracellulaire, se manifeste biologiquement par hyper osmolarité et généralement une hyper natrémie. Cette déshydratation intracellulaire est responsable de la sensation de soif, voire de troubles neurologiques lorsqu’elle est importante. Au contraire, une hyperhydratation intracellulaire se traduit par une hypo-osmolarité avec hyponatrémie qui peut également être responsable de graves troubles neurologiques.

D’autres situations pathologiques liées à la consommation d’eau sont représentées par les maladies infectieuses et les empoisonnements ayant pour vecteur l’eau consommée. Ces maladies n’entrent pas dans le champ de cette thèse, qui porte sur les aspects quantitatifs de la consommation d’eau.

1.4. La consommation d’eau en médecine générale

« Combien dois-je boire d’eau, Docteur ? »

Voici une question fréquente en médecine générale, qui peut sembler simple au premier abord mais dont les réponses peuvent être multiples.

Ainsi, après un rapide coup d’œil sur internet, plusieurs réponses possibles se dessinent.

L’une des plus anciennes et des plus répandue dans la littérature Anglo-

Saxonne est la règle du « 8x8 ». Soit la consommation quotidienne de 8 verres

d’eau de 8 oz (soit 250 mL) comme règle standard permettant une « bonne

hydratation ». Les traces de cette recommandation remonteraient aux années

11 1940 où la National Academy of Sciences préconisa la consommation de 1 mL de liquide par calorie dépensée par jour.

La consommation d’1,5 litre d’eau par jour reste ancrée dans la conscience populaire comme étant une référence afin de maintenir un bon état d’hydratation. De nombreuses campagnes de publicité pour l’eau en bouteille se sont basées sur cette idée répandue. Cependant certains médias généralistes se posent désormais la question du bien-fondé de cette recommandation (4). La communauté scientifique a rapidement évoqué des nuances à apporter à celle-ci. En effet, en 1958, Wolf (1) constata déjà des différences interindividuelles concernant la teneur en eau du corps humain. En 1977 le Conseil National de Recherche américain (5) proposa que les apports hydriques quotidiens « soient modulés en fonction de l’activité physique et des variations atmosphériques ».

Ainsi, avancer un chiffre précis de consommation en eau de boisson, permettant à chacun d’obtenir un niveau d’hydratation satisfaisant en toutes circonstances, semble illusoire. Mais il est légitime d’attendre des recommandations pertinentes et fondées scientifiquement concernant les limites des apports quotidiens en eau de boisson.

1.5 Objectifs

Le but de cette thèse est d’évaluer les recommandations disponibles sur les besoins quotidiens en eau de boisson en présentant une revue systématique de la littérature sur ce sujet. Nous aborderons les représentations et les

pratiques de médecins généralistes parisiens grâce à une enquête d’opinons et de pratiques réalisées par questionnaire. Enfin nous discuterons de

l’enseignement des besoins en eau lors des études médicales à l’Université

Paris 6.

12

2. Matériels et Méthodes

2.1. Terminologie

Afin de distinguer clairement les termes employés, nous avons tout d’abord voulu définir quelques notions.

L’apport hydrique total correspond à la somme des tous les apports en eau fournis au corps humain. L’apport hydrique total inclue donc les apports liquidiens, les apports solides ainsi que la production endogène (liée majoritairement à la formation d’eau lors de réactions chimiques au sein du corps humain).

L’apport alimentaire est la somme des apports liquidiens et des apports en eau contenu dans les aliments solides.

L’apport en eau de boisson ne correspond qu’aux apports sous forme d’eau liquide ainsi que les autres types de boissons considérées comme majoritairement aqueuses.

2.2. Revue de la littérature

Une revue systématique de la littérature a été réalisée à partir une requête

bibliographique effectuée le 19 février 2014.

13 2.2.1. Critères de sélection des articles

Les critères d’inclusion ont été :

- article de recherche original ou revue,

- traitant des besoins quantitatifs quotidiens en eau de boisson, - chez les adultes,

- écrits en français ou en anglais,

Les critères d’exclusion ont été : - autres types d'articles

- article ne traitant pas d’eau de boisson, - article ne traitant pas de besoins quotidiens,

- article traitant de situation particulière (pathologique, climatique ou activité physique),

- article portant sur la fin de vie,

- article portant sur une population exclusivement pédiatrique,

- article en une autre langue que le français ou l’anglais.

14 2.2.2. Recherche bibliographique

La recherche bibliographique a été effectuée en interrogeant la banque de données PubMed et au sein des recommandations officielles françaises, européennes, américaines et de l’Organisation Mondiale de la Santé.

L’équation de la recherche sur PubMed a été formulée de la façon suivante : ((("water"[MeSH Major Topic] OR "drinking water"[MeSH Major Topic] OR "body water"[MeSH Major Topic] OR "dehydration/prevention and control"[MeSH Major Topic] OR "drinking behavior"[MeSH Major Topic:noexp]) AND ("nutritional requirements"[MeSH Terms] OR "drinking"[MeSH Terms]))

OR

(("water"[MeSH Terms] OR "drinking water"[MeSH Terms] OR "body water"[MeSH Terms] OR "dehydration/prevention and control"[MeSH Terms]

OR "drinking behavior"[MeSH Terms:noexp]) AND ("nutritional requirements"[MeSH Major Topic] OR "drinking"[MeSH Major Topic])))

AND

"humans"[MeSH Terms] NOT "Child"[Mesh] NOT "Infant"[Mesh] NOT

"sports"[MeSH Terms]

2.2.3. Sélection des articles

A partir des données de la recherche bibliographique, nous avons effectué un premier tri en fonction du titre et du résumé de chaque article. Les publications potentiellement éligibles ont été récupérées dans leur version intégrale afin de sélectionner les articles à inclure.

Dans un second temps, nous avons considéré les références citées dans les

articles sélectionnés pour trouver des articles supplémentaires.

15 2.2.4. Analyse des données

L’analyse des données issues de cette recherche bibliographique a été basée sur un classement du type d’article et de son niveau de preuve scientifique selon la définition de la Haute Autorité de Santé (HAS, Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique, Avril 2013).

Ont ainsi été définis 2 grands types d’articles : - articles originaux,

- revues de littératures ou recommandations.

Puis au sein des articles originaux : - études qualitatives d’évaluation,

- études analytiques épidémiologiques longitudinales,

- études analytiques épidémiologiques transversales,

- études descriptives épidémiologiques longitudinales

- études descriptives épidémiologiques transversales,

- études interventionnelles expérimentales.

16 2.3. Sondage de connaissances et de pratiques par questionnaire

2.3.1. Elaboration du questionnaire

Un premier questionnaire a été élaboré en collaboration avec le Dr Steichen et le Pr Cornet afin d’évaluer l’opinion des médecins généralistes libéraux sur les besoins hydriques quotidiens de façon générale.

Il a semblé rapidement nécessaire d’orienter le questionnaire sur des sujets spécifiques en ciblant 2 situations cliniques courantes où les besoins hydriques quotidiens pouvaient sembler importants : la grossesse et le grand âge.

Un questionnaire sur support numérique a alors été finalisé (annexe 1) après avoir été testé auprès de 4 internes en médecine générale (données par la suite censurées).

2.3.2. Critères de sélection et recrutement des participants.

La population cible a été : médecins généralistes libéraux parisiens, recrutés entre le 05/05/2014 et le 30/11/2015 par interrogation du site internet Les Pages Jaunes où la recherche « Médecin généraliste – Paris » a été effectuée à plusieurs reprises.

La répétition de cette recherche couplée à un algorithme aléatoire inclus dans le site de recherche des Pages Jaunes a permis d’obtenir un échantillon homogène de 1641 noms de médecins généralistes parisiens ainsi que leurs numéros de téléphone.

Les médecins généralistes ainsi sélectionnés ont été contacté

téléphoniquement un à un. En cas d’échec de contact au premier essai, la date

était notée et le médecin était de nouveau contacté 1 mois plus tard. Après 2

échecs de contact le médecin n’était plus recontacté.

17 Lorsque le médecin était contacté directement, un schéma de réponse stéréotypées réalisé pour les besoins de ce travail était utilisé (annexe 2), la thèse était alors présentée et il lui était demandé de répondre au questionnaire qui lui parvenait dans la journée par courriel.

2.3.3. Recueil et analyse des données

Les réponses au questionnaire parvenaient directement à l’investigateur par informatique et les formulaires de réponses étaient horodatés et anonymisés.

L’analyse des données a été faite le 30/11/2015.

Les médecins ayant répondu au questionnaire ont été regroupés par catégories d’âge pour les analyses en sous-groupes (< 40 ans ; 40 à 59 ans; > ou = 60 ans).

La représentativité de l’échantillon obtenu par rapport à la population mère (médecins généralistes parisiens) a été effectuée sur le sexe (test de Fischer) et sur l’âge (t-Student) avec un risque ⍺ = 0,05.

2.4. Analyse de l’enseignement de l’hydratation au cours des études médicales

Une analyse de l’enseignement autour de l’hydratation a été réalisée par consultation du programme pédagogique et par interrogation des responsables d'enseignement de la faculté Paris 6.

Ainsi les responsables d’enseignement de physiologie, néphrologie,

endocrinologie – métabolisme - nutrition, biophysique et gériatrie ont été

contactés par courriel afin de savoir si ce sujet était abordé lors de leur

18 enseignement, sous quelle forme, à quel niveau du cursus médical, quel était le message délivré et sur quelle(s) source(s) ils s’appuyaient.

3. Résultats

3.1. Revue de littérature

3.1.1. Diagramme de flux et caractéristiques des études

La recherche bibliographique a permis de trouver 578 articles à trier. Parmi ces 578 articles, 509 ont été exclus après lecture du titre et du résumé car ne traitant pas des besoins hydriques quotidiens (388) en eau de boisson (74) ou portant sur des populations non étudiées lors de cette thèse (47) (population pédiatrique, sport extrême…).

Les articles intégralement lus étaient composés de 31 articles originaux et 38

revues ou recommandations d’experts. La lecture a permis d’exclure de

l’analyse 7 articles originaux et 3 recommandations d’experts. Les références

bibliographiques ont permis d'identifier 19 articles (5 articles originaux et 14

recommandations d’experts). Le diagramme de flux est présenté.

19 DIAGRAMME DE FLUX DE LA REVUE DE LITTERATURE

3.1.2. Résultats principaux

20 3.1.2.1. La consommation en eau de boisson dans le monde (Annexe 3)

Plusieurs études, purement observationnelles, ont été conduite par différentes méthodes et dans différents pays afin de relever les habitudes de consommation des habitants.

Ainsi aux Etats-Unis, la consommation moyenne d’eau de boisson a été évaluée à 3,9 verres par jour chez des sujets de plus de 2 ans et en population générale (6), soit un petit peu moins d’1 litre d’eau de boisson consommée par jour. Nous retrouvons des chiffres de consommation supérieurs dans d’autres études américaines inclues dans notre recherche bibliographique, notamment l’étude de Kahn (7) qui montrait une consommation moyenne en eau de boisson de 1451 mL/j.

Lors d’une étude du CREDOC réalisée en 2007 (8) auprès de 2 363 adultes représentatifs de la population générale, l’eau était la première boisson consommée, et ce quel que soit la catégorie d’âge (12 à 19 ans, 20 à 54 ans ou 55 ans et plus). Dans ces catégories, les apports liquidiens totaux étaient respectivement de 1062,2 mL, 1367,6 mL et 1235 mL. L’eau de boisson était alors consommée à hauteur de 562,7 mL (53% des apports liquidiens), 592,3 mL (43%) et 513,6 mL (42%).

A l’échelle européenne, l’Autorité Européenne de Sécurité des Aliments (EFSA

en anglais), préconisait des apports liquidiens quotidiens compris entre 1,6L et

2L (9) (soit des apports hydriques totaux compris entre 2L et 2,5L par jour). Les

auteurs concluaient qu’en moyenne ces chiffres de consommation liquidienne

n’étaient pas atteints lors des études observationnelles de consommation

disponibles en Europe. Pourtant lors de notre travail, les études de

consommation retrouvées semblent afficher des consommations liquidiennes

cohérentes avec les recommandations européennes (allant de 1235 mL/j en

France à 2089 mL/j en Espagne).

21 3.1.2.2. Les recommandations dans le monde (Annexe 4).

En 2000, l'Environnemental Protection Agency préconisa la consommation de 2 litres à 4,5 L d'eau de boisson par jour pour tous les adultes en bonne santé (10).

En France, le PNNS 2011 – 2015 (11) a vu le jour sur la base des objectifs nutritionnels nouveaux fixés par le Haut Conseil de Santé Publique. Les objectifs ont été articulés autour de 4 axes :

- réduire l’obésité et le surpoids dans la population,

- augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous âges, - améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels,

notamment chez les populations à risque,

- réduire la prévalence des maladies nutritionnelles.

Au sein du 3

axe apparaît une mention de l’hydratation à travers l’objectif suivant : « réduire de 25% au moins, en 5 ans, la proportion d’enfants consommant plus d’un demi verre de boissons sucrées par jour ». Il s’agit là du seul objectif chiffré fixé par le PNNS concernant les apports liquidiens. Une fiche conseil intitulée « de l’eau sans modération » est disponible dans le PNNS, où il est conseillé de ne pas attendre la sensation de soif pour boire (surtout après 55 ans). Il est aussi stipulé que l’eau est la seule boisson nécessaire au corps humain et qu’il faut éviter de consommer les boissons sucrées. Concernant les boissons alcoolisées, l’accent est mis sur leur toxicité dès le 1

verre (risque de cancer). Quant au lait, il est inclus dans la recommandation de consommer « 3 produits laitiers par jour », pouvant même aller jusqu’à 4 pour les enfants, les adolescents et les personnes âgées.

L’argument avancé pour leur consommation est la forte teneur en calcium et en

vitamine D.

22 La plupart des recommandations émises introduisent la notion « d'apports hydriques adéquats » dont la définition est basée sur les études de consommation. Ces apports permettraient d’obtenir un état d’hydratation satisfaisant tout en étant moins rigides que des « apports recommandés ».

Au niveau de la communauté européenne, l’EFSA a émis en 2010 ses recommandations concernant les besoins hydriques quotidiens en se basant sur ces études observationnelles de consommation conduite en Europe ainsi que sur un paramètre biologique évalué lors d’autres études comme marqueurs d’un état d’hydratation satisfaisant, l’osmolalité urinaire. Les apports hydriques adéquats préconisés étaient alors de 2,5 litres par jour pour un homme adulte (9), dont 2 litres d’apport sous forme de liquide (eau de boisson ou autre). Pour une femme adulte, les apports hydriques totaux préconisés sont de 2 litres dont 1,6 litre sous forme d’apport liquidien.

De l'aveu même des auteurs de ces recommandations européennes, les données manquent à la communauté scientifique afin de définir les apports hydriques quotidiens nécessaires.

Aux Etats Unis, un guide portant sur les apports nutritionnels adéquats publié par l’Institute of Medicine of the National Academy en 2006 insistait sur la difficulté d’établir de réelles recommandations concernant les apports quotidiens optimaux en eau. Une consommation en boisson comprise entre 2,5 litres et 3,5 litres par jour pour un homme et entre 2 litres et 2,5 litres pour une femme était alors considérée comme satisfaisante. Ces apports liquidiens étaient répartis de la manière suivante (5):

- 1 050 à 1 620 ml d’eau de boisson par jour pour un homme / 770 à 1 188 ml pour une femme

- 1 470 à 1 890 ml d’autres boissons pour un homme / 1 078 à 1 386 ml/j

pour une femme.

23 Il est important de noter que ces recommandations se basaient sur les chiffres de consommation liquidienne observés entre 1988 et 1994 lors d’une étude de la NHANES. Une consommation quotidienne de plus de 20 litres de liquide était alors considérée comme potentiellement dangereuse.

De son côté, l’Organisation Mondiale pour la Santé préconisa en 2005 un apport hydrique total de 2 900 millilitres pour un homme sédentaire et 2 200 millilitres pour une femme (12) lors d’une étude portant sur les besoins en eau d’un être humain (incluant ses besoins en eau de boisson et ses besoins en eau pour d’autre raisons).

3.1.2.3. Habitudes de consommation en eau de boisson (annexe 5).

Les campagnes de promotion pour la santé incitent les populations à la consommation en eau de boisson, et ce de façon internationale.

Lors d’une étude conduite par Sebastian (6) aux Etats-Unis portant sur 16 566 sujets, il a été montré qu’entre 2005 et 2008, 76% des sujets de plus de 2 ans en population générale consommaient régulièrement de l’eau de boisson. Avant l’âge de 59 ans, aucune différence significative n’était notée entre homme et femme concernant la consommation d’eau. A partir de 60 ans, les femmes déclaraient plus souvent une consommation d’eau de boisson (82%) que les hommes (73%) (p < 0,001). Près d’un quart de la population interrogée déclarait donc ne pas consommer d’eau de boisson.

Ainsi, des études voient le jour afin d'évaluer les représentations des sujets concernant l'eau de boisson ainsi que les éventuels freins à sa consommation.

Une étude américaine a été conduite par Patel (13) en 2010 auprès d'usagers

d'écoles californiennes (personnel et familles d'élèves) afin d'évaluer les

représentations et la disponibilité de l'eau dans ces écoles. Il en ressortait un

avis globalement négatif de l'eau du robinet, une inaccessibilité de l'eau en

bouteille liée à son coût financier ainsi qu'un frein "d'habitude" par la distribution

de lait lors des repas à la cantine.

24 L’étude de Sebastian (6) montrait que 69% de la consommation en eau de boisson avait lieu à domicile et que, au domicile, l’eau du robinet représentait la première source de consommation d’eau de boisson (46% de la consommation journalière contre 23% de consommation d’eau en bouteille à domicile). Des résultats similaires étaient retrouvés en France (8) où 78 à 90% des liquides consommés pendant la journée l’étaient au domicile lors des principaux repas.

Une autre étude évaluant les habitudes de consommation et les représentations a été menée en 2007 par Carter (14). Cette étude conduite chez des travailleurs australiens en haute température a tenté d'évaluer les connaissances de cette population sur les freins à la consommation d'eau et les apports hydriques moyens quotidiens. Les freins à la consommation d'eau étaient l'aspect et le goût de l'eau disponible sur le camp. La consommation liquidienne moyenne observée était de 2,1 ml/kg/h. Dans ces conditions, les apports hydriques préconisés étaient de 2 400 ml/12h dans la population étudiée.

Selon l’étude de Sebastian (6), la consommation en eau de boisson chez l’adulte de plus de 20 ans ayant une activité physique importante (300 minutes par semaine) était significativement supérieure à la consommation d’adultes sédentaires (< 150 minutes par semaine).

Goodman (15) s’est intéressé aux facteurs socio-démographiques et aux

habitudes alimentaires associées à une faible consommation en eau de

boisson. Pour cela, les données de 3 397 américains adultes (recueillies lors

d'une étude de 2007) ont été analysées afin de mettre en évidence les

habitudes alimentaires et données associées à une consommation de moins de

4 verres d'eau par jour. Dans 46% des cas, les sujets de cette étude

consommaient moins de 4 verres d'eau par jour. Etaient significativement

associés à cette faible consommation un âge < 55 ans, le fait de vivre dans le

nord du pays, la sédentarité, la faible consommation de fruits et légumes (< 1