3. Résultats 3.1. Revue de littérature 3.1.1. Diagramme de flux et caractéristiques des études La recherche bibliographique a permis de trouver 578 articles à trier. Parmi ces 578 articles, 509 ont été exclus après lecture du titre et du résumé car ne traitant pas des besoins hydriques quotidiens (388) en eau de boisson (74) ou portant sur des populations non étudiées lors de cette thèse (47) (population pédiatrique, sport extrême…). Les articles intégralement lus étaient composés de 31 articles originaux et 38 revues ou recommandations d’experts. La lecture a permis d’exclure de l’analyse 7 articles originaux et 3 recommandations d’experts. Les références bibliographiques ont permis d'identifier 19 articles (5 articles originaux et 14 recommandations d’experts). Le diagramme de flux est présenté. 19 DIAGRAMME DE FLUX DE LA REVUE DE LITTERATURE 20 3.1.2.1. La consommation en eau de boisson dans le monde (Annexe 3) Plusieurs études, purement observationnelles, ont été conduite par différentes méthodes et dans différents pays afin de relever les habitudes de consommation des habitants. Ainsi aux Etats-Unis, la consommation moyenne d’eau de boisson a été évaluée à 3,9 verres par jour chez des sujets de plus de 2 ans et en population générale (6), soit un petit peu moins d’1 litre d’eau de boisson consommée par jour. Nous retrouvons des chiffres de consommation supérieurs dans d’autres études américaines inclues dans notre recherche bibliographique, notamment l’étude de Kahn (7) qui montrait une consommation moyenne en eau de boisson de 1451 mL/j. Lors d’une étude du CREDOC réalisée en 2007 (8) auprès de 2 363 adultes représentatifs de la population générale, l’eau était la première boisson consommée, et ce quel que soit la catégorie d’âge (12 à 19 ans, 20 à 54 ans ou 55 ans et plus). Dans ces catégories, les apports liquidiens totaux étaient respectivement de 1062,2 mL, 1367,6 mL et 1235 mL. L’eau de boisson était alors consommée à hauteur de 562,7 mL (53% des apports liquidiens), 592,3 mL (43%) et 513,6 mL (42%). A l’échelle européenne, l’Autorité Européenne de Sécurité des Aliments (EFSA en anglais), préconisait des apports liquidiens quotidiens compris entre 1,6L et 2L (9) (soit des apports hydriques totaux compris entre 2L et 2,5L par jour). Les auteurs concluaient qu’en moyenne ces chiffres de consommation liquidienne n’étaient pas atteints lors des études observationnelles de consommation disponibles en Europe. Pourtant lors de notre travail, les études de consommation retrouvées semblent afficher des consommations liquidiennes cohérentes avec les recommandations européennes (allant de 1235 mL/j en France à 2089 mL/j en Espagne). 21 3.1.2.2. Les recommandations dans le monde (Annexe 4). En 2000, l'Environnemental Protection Agency préconisa la consommation de 2 litres à 4,5 L d'eau de boisson par jour pour tous les adultes en bonne santé (10). En France, le PNNS 2011 – 2015 (11) a vu le jour sur la base des objectifs nutritionnels nouveaux fixés par le Haut Conseil de Santé Publique. Les objectifs ont été articulés autour de 4 axes : - réduire l’obésité et le surpoids dans la population, - augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous âges, - améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque, - réduire la prévalence des maladies nutritionnelles. Au sein du 3e axe apparaît une mention de l’hydratation à travers l’objectif suivant : « réduire de 25% au moins, en 5 ans, la proportion d’enfants consommant plus d’un demi verre de boissons sucrées par jour ». Il s’agit là du seul objectif chiffré fixé par le PNNS concernant les apports liquidiens. Une fiche conseil intitulée « de l’eau sans modération » est disponible dans le PNNS, où il est conseillé de ne pas attendre la sensation de soif pour boire (surtout après 55 ans). Il est aussi stipulé que l’eau est la seule boisson nécessaire au corps humain et qu’il faut éviter de consommer les boissons sucrées. Concernant les boissons alcoolisées, l’accent est mis sur leur toxicité dès le 1er verre (risque de cancer). Quant au lait, il est inclus dans la recommandation de consommer « 3 produits laitiers par jour », pouvant même aller jusqu’à 4 pour les enfants, les adolescents et les personnes âgées. L’argument avancé pour leur consommation est la forte teneur en calcium et en vitamine D. 22 La plupart des recommandations émises introduisent la notion « d'apports hydriques adéquats » dont la définition est basée sur les études de consommation. Ces apports permettraient d’obtenir un état d’hydratation satisfaisant tout en étant moins rigides que des « apports recommandés ». Au niveau de la communauté européenne, l’EFSA a émis en 2010 ses recommandations concernant les besoins hydriques quotidiens en se basant sur ces études observationnelles de consommation conduite en Europe ainsi que sur un paramètre biologique évalué lors d’autres études comme marqueurs d’un état d’hydratation satisfaisant, l’osmolalité urinaire. Les apports hydriques adéquats préconisés étaient alors de 2,5 litres par jour pour un homme adulte (9), dont 2 litres d’apport sous forme de liquide (eau de boisson ou autre). Pour une femme adulte, les apports hydriques totaux préconisés sont de 2 litres dont 1,6 litre sous forme d’apport liquidien. De l'aveu même des auteurs de ces recommandations européennes, les données manquent à la communauté scientifique afin de définir les apports hydriques quotidiens nécessaires. Aux Etats Unis, un guide portant sur les apports nutritionnels adéquats publié par l’Institute of Medicine of the National Academy en 2006 insistait sur la difficulté d’établir de réelles recommandations concernant les apports quotidiens optimaux en eau. Une consommation en boisson comprise entre 2,5 litres et 3,5 litres par jour pour un homme et entre 2 litres et 2,5 litres pour une femme était alors considérée comme satisfaisante. Ces apports liquidiens étaient répartis de la manière suivante (5): - 1 050 à 1 620 ml d’eau de boisson par jour pour un homme / 770 à 1 188 ml pour une femme - 1 470 à 1 890 ml d’autres boissons pour un homme / 1 078 à 1 386 ml/j pour une femme. 23 Il est important de noter que ces recommandations se basaient sur les chiffres de consommation liquidienne observés entre 1988 et 1994 lors d’une étude de la NHANES. Une consommation quotidienne de plus de 20 litres de liquide était alors considérée comme potentiellement dangereuse. De son côté, l’Organisation Mondiale pour la Santé préconisa en 2005 un apport hydrique total de 2 900 millilitres pour un homme sédentaire et 2 200 millilitres pour une femme (12) lors d’une étude portant sur les besoins en eau d’un être humain (incluant ses besoins en eau de boisson et ses besoins en eau pour d’autre raisons). 3.1.2.3. Habitudes de consommation en eau de boisson (annexe 5). Les campagnes de promotion pour la santé incitent les populations à la consommation en eau de boisson, et ce de façon internationale. Lors d’une étude conduite par Sebastian (6) aux Etats-Unis portant sur 16 566 sujets, il a été montré qu’entre 2005 et 2008, 76% des sujets de plus de 2 ans en population générale consommaient régulièrement de l’eau de boisson. Avant l’âge de 59 ans, aucune différence significative n’était notée entre homme et femme concernant la consommation d’eau. A partir de 60 ans, les femmes déclaraient plus souvent une consommation d’eau de boisson (82%) que les hommes (73%) (p < 0,001). Près d’un quart de la population interrogée déclarait donc ne pas consommer d’eau de boisson. Ainsi, des études voient le jour afin d'évaluer les représentations des sujets concernant l'eau de boisson ainsi que les éventuels freins à sa consommation. Une étude américaine a été conduite par Patel (13) en 2010 auprès d'usagers d'écoles californiennes (personnel et familles d'élèves) afin d'évaluer les représentations et la disponibilité de l'eau dans ces écoles. Il en ressortait un avis globalement négatif de l'eau du robinet, une inaccessibilité de l'eau en bouteille liée à son coût financier ainsi qu'un frein "d'habitude" par la distribution de lait lors des repas à la cantine. 24 L’étude de Sebastian (6) montrait que 69% de la consommation en eau de boisson avait lieu à domicile et que, au domicile, l’eau du robinet représentait la première source de consommation d’eau de boisson (46% de la consommation journalière contre 23% de consommation d’eau en bouteille à domicile). Des résultats similaires étaient retrouvés en France (8) où 78 à 90% des liquides consommés pendant la journée l’étaient au domicile lors des principaux repas. Une autre étude évaluant les habitudes de consommation et les représentations a été menée en 2007 par Carter (14). Cette étude conduite chez des travailleurs australiens en haute température a tenté d'évaluer les connaissances de cette population sur les freins à la consommation d'eau et les apports hydriques moyens quotidiens. Les freins à la consommation d'eau étaient l'aspect et le goût de l'eau disponible sur le camp. La consommation liquidienne moyenne observée était de 2,1 ml/kg/h. Dans ces conditions, les apports hydriques préconisés étaient de 2 400 ml/12h dans la population étudiée. Selon l’étude de Sebastian (6), la consommation en eau de boisson chez l’adulte de plus de 20 ans ayant une activité physique importante (300 minutes par semaine) était significativement supérieure à la consommation d’adultes sédentaires (< 150 minutes par semaine). Goodman (15) s’est intéressé aux facteurs socio-démographiques et aux habitudes alimentaires associées à une faible consommation en eau de boisson. Pour cela, les données de 3 397 américains adultes (recueillies lors d'une étude de 2007) ont été analysées afin de mettre en évidence les habitudes alimentaires et données associées à une consommation de moins de 4 verres d'eau par jour. Dans 46% des cas, les sujets de cette étude consommaient moins de 4 verres d'eau par jour. Etaient significativement associés à cette faible consommation un âge < 55 ans, le fait de vivre dans le nord du pays, la sédentarité, la faible consommation de fruits et légumes (< 1 25 fruit/légume par jour), la consommation de plus d'un repas en fast food par semaine, et le fait de prendre moins de 5 repas en communauté par semaine. 3.1.2.3. La consommation en eau de boisson en situation pathologique et chez le sujet âgé (annexe 6) L'état d’hydratation est au moins aussi important en situation pathologique qu’en situation physiologique. La question des apports hydriques lors de la prise en charge du sujet âgé est aussi régulièrement soulevée. Holben (16) a conduit une étude afin de comparer les consommations liquidiennes de patients âgés vivant en maison de retraite aux volumes préconisés. Ces références de consommation étaient définies selon 4 modalités de calcul validées en population gériatrique. Les auteurs enregistraient aussi l’apparition de signes cliniques de déshydratation. Lors de cette étude, il n’a pas été mis en évidence de relation entre la consommation liquidienne et le degré de dépendance des patients, le nombre de médicaments pris ou l’âge. La moitié des sujets n’atteignaient pas les objectifs de consommation liquidienne obtenue par trois des méthodes de calcul et un tiers pour la quatrième. De plus, il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre la consommation liquidienne des sujets ayant présenté des signes cliniques de déshydratation et la consommation liquidienne de sujet n’ayant pas présenté de tels symptômes. Néanmoins les auteurs avançaient qu’une diminution minime de consommation liquidienne pouvait induire des signes de déshydratation en population gériatrique, même si cette différence n’était pas mise en évidence lors de leur travail. Ils concluaient alors qu’un état d’hydratation correcte était obtenu du moment qu’un minimum de 1,5 litre de liquide par jour était respecté. Un travail de Cereda (17) se basant sur des données recueillies entre décembre 2004 et septembre 2005 s'intéressait à l'association entre apports liquidiens et risque nutritionnel chez 559 sujets hospitalisés pour une maladie 26 peu grave. Le risque nutritionnel était évalué par le Nutritional Risk Screening 2002 scoring system, un score composite associant l'état nutritionnel du patient, la gravité de la maladie présentée et l'âge du patient. Les apports liquidiens du patient étaient évalués par un questionnaire portant sur sa consommation la semaine précédant l’hospitalisation. Les apports liquidiens étaient jugés adéquats s’ils étaient supérieurs ou égaux à 5 verres par jour (environs 1000 mL). Il a été observé que les patients de plus de 65 ans, ceux qui présentaient les apports caloriques les plus bas et ceux qui prenaient le moins de médicaments étaient les patients consommant le moins de liquide (moins de 5 verres par jour). Cela dit, les apports liquidiens les plus élevés étaient observés chez les patients présentant une diminution de l’indice de masse corporel (IMC) ou chez les patients présentant un risque nutritionnel élevé. Les auteurs concluaient que les patients présentant un risque nutritionnel élevé étaient les plus à mêmes de présenter des apports liquidiens jugés adéquats lors de leur admission à l’hôpital. Ceci pouvait s’expliquer en partie par la poly médication de ces patients, les traitements étant généralement absorbé avec un verre d’eau. Les auteurs proposaient que chez ces patients à risque nutritionnel élevé, les apports liquidiens fournis lors de la phase de renutrition soient composés de boisson caloriques remplaçant l’eau. La poly médication est souvent retrouvée lors de l’étude des populations gériatriques. Ainsi, Yen publia en 1998 (18) ses recommandations pour la prise en charge des patients âgés sur le plan de l’hydratation. En se basant sur les recommandations de l’American Dietetic Association et leur Food Guide Pyramid for Older Adults (Annexe 11), elle préconise un apport liquidien de 6 à 8 verres par jour. Associés aux apports hydriques solides représentant 2 à 4 verres par jour, ces apports liquides permettront de couvrir les pertes hydriques de base du sujet âgé. Les boissons préconisées sont l’eau, les jus de fruits ou de légumes et le lait (qui ont l’avantage d’apporter aussi des calories) ainsi que le thé ou les boissons décaféinées. D’autres auteurs proposent des formules de calcul des objectifs de consommation en liquide plus complexes mais plus personnalisés en population gériatrique. C’est le cas de Mentes (19) qui proposait un objectif de 27 consommation optimale calculé selon la formule suivante : 100 mL de liquide par kg de poids pour les 10 premiers kg + 50 mL de liquide par kg de poids pour les 10 kg suivants + 15 mL par kg pour le poids restant. Pour un sujet de 70 kg, les besoins quotidiens en liquide seraient donc de 2 250 mL par jour selon cette formule. Cette formule faisait partie de l’étude de Holben. Morley (20) a proposé des recommandations pour la prise en charge des patients gériatriques. Il insistait alors sur les conséquences de la déshydratation, responsable de trouble de la conscience, d’escarres, d’infections urinaires et pulmonaires, de constipation, de lithiase urinaire, de prolapsus de la valve mitrale, de troubles métaboliques, d’insuffisance rénale ou de certains types de cancer. Pour éviter la déshydratation responsable de tous ces maux, l’auteur insistait sur 4 points : La reconnaissance des sujets à risque (quasiment tous les sujets âgés de plus de 85 ans qui, selon l’auteur, ne consomment pas au moins 6 à 8 verres d’eau de boisson quotidiens), l’observation et l’identification des signes de déshydratation (où une hyper osmolarité plasmatique ou une diminution du débit de filtration glomérulaire orienterait le diagnostic), le travail en équipe avec le médecin pour la prévention et la prise en charge de la déshydratation, la proposition aux patients à risque tous types de liquides, qu’il s’agisse de soupes, jus de fruits, glaces, ou des boissons riches en électrolytes, surtout en cas d’hyponatrémie. Popkin (21) insistait sur le risque de déshydratation du sujet âgé, lié à la diminution de la sensation de soif. En effet il était observé que les sujets âgés ressentaient moins souvent la sensation de soif que les sujets jeunes lors d’études de restriction hydrique. Lors des études observationnelles en population générale, les sujets les plus âgés ont tendance à avoir moins d’apports liquidiens que les sujets plus jeunes. Parfois il était observé que les sujets jeunes consommaient 2 fois plus de liquides que les sujets âgés qui avaient pourtant une osmolarité plasmatique supérieure. L’auteur avançait comme explication une dégénérescence des osmorécepteurs et des barorécepteurs chez le sujet âgé afin d’expliquer ces différences. Il était alors proposé de faire boire les personnes âgées sans attendre qu’elles ressentent la sensation de soif et de ne pas hésiter à leur fournir des boissons caloriques, 28 des boissons à forte teneur en sodium ou à augmenter leurs apports alimentaires lors des épisodes de forte perte hydrique (chaleur par exemple). Selon une revue de littérature de Bouby (22) parue en 2014, des résultats discordants sont disponibles concernant le rôle des apports liquidiens dans l’insuffisance rénale chronique. En effet, certaines données plaident en faveur d’un rôle protecteur de hauts apports liquidiens (> 3,2 litres par jour) comparés à des apports liquidiens plus faibles (1,8 litres par jour). Néanmoins ces niveaux de consommation élevés semblent être relativement rares en population générale. D’autres données permettent de conclure qu’un volume urinaire important (> 3 litres par jour) aurait un effet bénéfique sur l’évolution de l’insuffisance rénale. D’un autre côté, certaines données contradictoires vont dans le sens d’une dégradation de la fonction rénale avec l’augmentation des apports liquidiens quotidiens. Selon les auteurs, les données actuelles sur ce sujet ne permettent pas de conclure à une association entre l’effet du volume liquidien consommé quotidiennement et l’évolution d’une insuffisance rénale chronique. Selon Wang (22), les apports liquidiens préconisables afin de limiter la dégradation de la fonction rénale sont calculables. L’auteur considère qu’une osmolarité urinaire égale à l’osmolarité plasmatique (285 mosm/kg) permet une suppression de l’activité de l’Arginine Vasopressine (AVP) dont l’augmentation est mise en cause dans la dégradation de la fonction rénale lors d’études animales. En se basant sur un apport osmolaire « normal » (entre 800 et 1 100 mosm/j), le volume urinaire nécessaire pour obtenir ce degré de dilution des urines serait de 2,8 litres pour une femme et 3,7 litres pour un homme, ce qui correspondrait à un apport liquidien total de 3 litres pour une femme et 4 litres pour un homme. Ces volumes d’apports seraient cliniquement bien tolérés en population générale, mais également par des patients âgés ou chez des insuffisants rénaux chroniques dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) serait inférieur à 20 ml/min/1,73m². L’auteur n’exclut pas les risques liés à des apports liquidiens très importants ou très rapides dans le temps, que ce soit l’hyponatrémie, l’hypertension artérielle ou la rétention aiguë d’urines. 29 L’hyponatrémie liée à une mauvaise hydratation (excès d’apports, apports trop rapides ou apports hypo-osmolaires) semble être un problème récurrent dans les milieux sportifs d’endurance. En effet une revue de littérature espagnole (23) insistait sur le risque d’hyponatrémie, surtout dans le cadre d’exercices durant plus de 6h, les auteurs préconisant alors une hydratation modérée pendant et après l’effort d’environ 500 mL par heure de soluté de réhydratation. A l’inverse, lors d’efforts moins longs ou de carence d’apport hydrique, les sportifs s’exposeraient à un risque de déshydratation hyper-osmolaire (la perte en eau étant alors supérieure à la perte en électrolytes) selon une revue de littérature dirigée par Cotter (24). Les auteurs proposaient que, dans la plupart des cas, une hydratation à volonté soit maintenue lors des efforts sportifs courants. Lors d’efforts extrêmes, un calcul des apports devrait être réalisé en se basant sur le poids du sujet, sa fonction rénale, ses apports électrolytiques, le type et la durée de l’effort à fournir. Une situation pathologique fréquente, où le rôle préventif de l'hydratation au quotidien a été évoqué, est le patient migraineux. Une étude de Spigt (25) avait pour but d'évaluer l'effet de l'augmentation des apports en eau de boisson sur la fréquence et la durée des épisodes douloureux chez des patients migraineux. Pour cela, 102 patients migraineux entre 18 et 65 ans ont été répartis, après randomisation, en 2 groupes. Dans le groupe "contrôle", les sujets ne devaient pas modifier leurs apports liquidiens alors que dans le groupe "intervention" les patients augmentaient leur apport en eau de boisson d'un litre et demi, en plus de leur consommation habituelle. La consommation hydrique était enregistrée quotidiennement, tout comme l'apparition, la durée et l'intensité des crises douloureuses d'après une échelle validée. Ainsi, après 3 mois de suivi, les investigateurs ont pu observer une diminution significative de la durée et de l'intensité des crises migraineuses (- 4,5 points sur 54 sur l'échelle MSQOL) avec une augmentation de plus d'un litre de la consommation en eau de boisson. L'état d'hydratation pourrait aussi avoir des conséquences sur les performances Dans le document Monsieur Jonathan DEMAY DE DOCTEUR EN MÉDECINE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT THÈSE UNIVERSITÉ PARIS 6 PIERRE ET MARIE CURIE Faculté de Médecine PARIS 6 N° 2016PA06G023 Année 2016 (Page 36-84)
