FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE

PARIS VI

FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2015 THÈSE N°2015PA06G057 Présentée pour le diplôme de

Docteur en Médecine Spécialité : Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement le 19 octobre 2015 par Monsieur Edouard FLAMARION

Né le 12/12/1987 à Paris 14 ^ème

LE DÉFI DE LA COMPLEXITÉ EN SOINS PRIMAIRES : DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE À LA MÉDECINE INTERNE

Sous la direction de Madame le Docteur Amélie PASSERON

Devant le jury composé de

Monsieur le Professeur Jacques POUCHOT (président) Madame le Professeur Geneviève PLU-BUREAU

Madame le Professeur Brigitte RANQUE

Monsieur le Docteur Didier BARONI

Monsieur le Docteur Antoine FROISSART

À mes chers parents, Et à mes frères,

À Amélie, directrice de thèse, À Monsieur Pouchot, président du jury,

Et aux membres de ce jury,

Ainsi qu’à tous les médecins participants, généralistes et internistes, Pour votre soutien et votre contribution à ce travail,

Un seul mot : merci !

« Car quiconque possède la définition sans l’expérience et acquiert la connaissance de l’universel, mais ignore le singulier contenu dans l’universel, se trompera souvent de traitement, car ce que l’on soigne

est le singulier. » Aristote, Métaphysique

Le défi de la complexité en soins primaires : de la médecine générale à la médecine interne Introduction. La théorie du chaos a été développée pour appréhender les systèmes complexes dont les comportements ne peuvent être prédits à long terme en raison de leur grande sensibilité aux conditions initiales. Son application en médecine générale a permis de décrire les difficultés de raisonnement clinique rencontrées en soins primaires. Afin d’aider le médecin à mieux appréhender ces situations et le conseiller dans une prise en charge diagnostique ou thérapeutique, le service de médecine interne de l’HEGP a mis en place un service de télémédecine.

Objectif. Evaluer l’appui apporté au médecin de soins primaires par une collaboration hospitalière téléphonique.

Méthodes. Une étude descriptive menée entre juillet et décembre 2014 a permis de noter pour chaque appel reçu le profil du médecin et du patient, le motif de recours et la solution proposée par le service. Le médecin libéral était recontacté afin d’évaluer la complexité de la situation ayant motivé son appel et l’efficacité de la réponse apportée.

Résultats. 49 médecins libéraux ont sollicité le service 92 fois pour des questions d’ordre diagnostique (83%) ou thérapeutique (17%). 83% des appels concernaient des situations jugées complexes par le médecin libéral. Ce partenariat téléphonique a permis de répondre efficacement aux difficultés rencontrées en soins primaires pour accéder à l’offre hospitalière, que ce soit en termes de disponibilité du médecin hospitalier (84%), de délai de prise en charge du patient (75%) ou de la qualité de la réponse apportée (66%).

Conclusion. La collaboration avec le médecin interniste via un service de télémédecine est une aide intéressante apportée au médecin de soins primaires.

Mots clés : complexité ; système complexe ; théorie du chaos ; télémédecine ; soins primaires ; médecine générale ; médecine interne ; réseau ville-hôpital.

Complexity challenge in primary care: from general practice to internal medicine

Background. Chaos theory has been developed to investigate complex systems producing behaviours that cannot be predicted due to a great sensitivity to initial conditions. This theory has been useful to describe clinical reasoning challenges faced by general practitioner in primary care. In order to help physicians deal with complexity and offer them a support in diagnostic or therapeutic areas, the internal medicine department in Georges Pompidou European Hospital has implemented a telemedicine assistance.

Objective. Assess the support of an internal medicine assistance line for physicians in primary care.

Methods. A descriptive survey, held from July to December 2014, highlighted physician’s and patient profiles, ground of appeal and given answer. Physician was then called back in order to assess the complexity of the underlying case and the support provided by internists.

Results. The internal medicine department received 92 calls from 49 different primary care physicians, seeking help on a diagnostic challenge (83%) or a therapeutic issue (17%). Most cases were defined complex by physicians (83%). This partnership gave an efficient answer to difficulties faced by physicians in primary care, in a threefold way: to gain access to hospital practitioner (84%), to shorten waiting times for hospital care needs (75%) and to assist the physician in a clinical reasoning challenge (66%).

Conclusion. Partnership with internists via a telemedicine assistance tends to be an interesting support for physicians in primary care.

Keywords: complexity; complex system; chaos theory; telemedicine; primary care; general practice;

internal medicine; hospital partnership.

Année universitaire 2014

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE

3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION

5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL 8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE 11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION

13. BAULAC Michel ANATOMIE

14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE

16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE

17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE 18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE

19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE

Année universitaire 2014

33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE

43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE

44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE

47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE 49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE

56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE

57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE

61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE

65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE

66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE

70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE

Année universitaire 2014

72. HATEM Stéphane UMRS 956

73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE

74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Eric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE

102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE

110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE

Année universitaire 2014

111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC.

117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE

118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

119. PIETTE François MEDECINE INTERNE

120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION 124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE

125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION

127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE 129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE 136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE

140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE

Année universitaire 2014

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON 8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON

15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON

Année universitaire 2014

31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE

63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON

65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

Année universitaire 2014

66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE 67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre) 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

Année universitaire 2014

101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON

105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE

111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON

116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON 118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON

122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON

134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD

Année universitaire 2014 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION ... p.23 1

PARTIE : LE DÉFI DE LA COMPLEXITÉ EN SOINS PRIMAIRES ... p.25

I. INTRODUCTION À LA PENSÉE COMPLEXE ... p.25 A. Le système linéaire ... p.25 B. La théorie du chaos ... p.26 C. Quelques notions de sémantique ... p.28

II. LA COMPLEXITÉ EN MÉDECINE GÉNÉRALE ... p.29 A. Application de la théorie du chaos en médecine ... p.29 B. L’enseignement de la complexité en médecine générale ... p.31

III. LA DÉCISION MÉDICALE COMPLEXE ... p.33 A. Le diagramme de Stacey ... p.33 B. Eléments de décision médicale ... p.35 1. L’épreuve du temps ... p.35 2. Le praticien réflexif ... p.36 3. Le travail en collaboration ... p.37

IV. MÉDECINE GÉNÉRALE, MÉDECINE INTERNE: DES COMBATS AUX ENJEUX PARTAGÉS

A. Le symptôme inexpliqué ... p.39

B. La transversalité des disciplines ... p.41

C. Une approche holistique ... p.42

2

PARTIE : LA COMPLEXITÉ ET LE TRAVAIL EN COLLABORATION ... p.43

I. DE LA DIFFICILE MESURE DE LA COMPLEXITÉ ... p.43

II. LA COLLABORATION AVEC LE SERVICE DE MÉDECINE INTERNE DE L’HEGP ... p.45 A. Difficultés d’accès au secteur hospitalier ... p.45 B. Le service de médecine interne de l’HEGP ... p.46 C. Un numéro prioritaire d’accès au service ... p.47

III. MATÉRIEL ET MÉTHODES ... p.49 A. Objectifs ... p.49 B. Déroulement de l’étude ... p.49 C. Recueil de données ... p.49 D. Mesure du critère de jugement principal ... p.50 E. Mesure de la prévalence de la consultation complexe ... p.51 F. Présentation du projet ... p.52 G. Test préalable des questionnaires ... p.52 H. Déclaration à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés .. p.52

IV. RÉSULTATS ... p.53

A. Activité de la structure ... p.53

B. Profil des médecins libéraux ... p.54

C. Critère de jugement principal ... p.55

D. La consultation complexe ... p.57

E. Orientation du patient et délai effectif de prise en charge ... p.58

F. Motifs de recours ... p.59

G. Diagnostics retenus ... p.61

H. Rencontre avec les médecins généralistes ... p.62

1. Ce qui est apprécié ... p.62

2. Ce qui est regretté ... p.63

3. Améliorations souhaitées ... p.64

4. Attentes du médecin libéral vis à vis du médecin interniste ... p.64

V. DISCUSSION ... p.65 A. La collaboration hospitalière ... p.65 B. L’effet centre ... p.66 C. Une nécessaire communication entre les deux spécialités ... p.67 D. L’obstacle du temps ... p.68 E. Limites inhérentes à la télémédecine ... p.69 F. La complexité en consultation ... p.70 G. Continuité entre médecine générale et médecine interne ... p.71

CONCLUSION ... p.73 BIBLIOGRAPHIE ... p.75

ANNEXES ... p.79 Annexe 1 - Questionnaire rempli par le médecin interniste ... p.79 Annexe 2 - Questionnaire rempli par le médecin libéral ... p.80 Annexe 3 - Déclaration a la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés ... p.81

SERMENT D’HIPPOCRATE ... p.83

INTRODUCTION

La pratique de la médecine est menée dans un contexte d’incertitude, que ce soit dans le domaine diagnostique (un même symptôme peut appartenir à plusieurs entités nosologiques différentes) ou dans le champ thérapeutique (certains patients répondent au traitement et d’autres non). Le médecin est ainsi interpellé par des évolutions singulières, inattendues et parfois imprévisibles chez ses patients. C’est la conséquence de la variabilité des phénomènes vivants.

L’approche mathématique aujourd’hui utilisée pour décrire cette évolution est probabiliste : elle a recours à des essais cliniques randomisés en comparant des cohortes de patients « moyens », la randomisation permettant alors de réduire les biais liés à la variabilité individuelle. Sir William Osler disait ainsi de la médecine qu’elle est « une science de l’incertitude et un art de la probabilité ».

Une telle approche caractérise de manière imparfaite la dynamique de la maladie considérée à l’échelle de l’individu. La théorie du chaos, développée pour décrire l’évolution des systèmes complexes, pourrait permettre d’aborder ces questions sous un angle différent et novateur. La première partie de ce travail sera ainsi consacrée à la complexité, à la théorie du chaos et à l’application de ses principes en soins primaires.

Face à la complexité, la prise de décision médicale et le recours aux soins ne relèvent pas d’une prise en charge « standardisée ». Le médecin est ainsi confronté au paradoxe que la solution pour son patient n’est pas toujours univoque.

Comment les médecins se comportent-ils face à la complexité ? Nous évoquerons

dans un second temps les difficultés de raisonnement clinique rencontrées en soins

primaires et l’appui apporté par une collaboration hospitalière. Nous prendrons l’exemple

du partenariat développé par le service de médecine interne de l’Hôpital Européen Georges

Pompidou avec la médecine libérale de proximité pour illustrer notre propos.

1

PARTIE : LE DÉFI DE LA COMPLEXITÉ EN SOINS PRIMAIRES

I. INTRODUCTION À LA PENSÉE COMPLEXE

Nous demandons à la pensée qu'elle dissipe les brouillards et les obscurités, qu'elle mette de l'ordre et de la clarté dans le réel, qu'elle révèle les lois qui le gouvernent. Le mot de complexité, lui, ne peut qu'exprimer notre embarras, notre confusion, notre incapacité à définir de façon simple, à nommer de façon claire, à ordonner nos idées. Aussi la connaissance scientifique fut longtemps et demeure encore souvent conçue comme ayant pour mission de dissiper l’apparente complexité des phénomènes afin de révéler l’ordre simple auquel ils obéissent. Sa définition première ne peut fournir aucune élucidation : est complexe ce qui ne peut se résumer en un maître mot, ce qui ne peut se ramener à une loi ni se réduire à une idée simple. La complexité est un mot problème et non un mot solution.

Edgar Morin

A. Le système linéaire

Isaac Newton (1642 - 1727), par ses découvertes sur la gravitation et le calcul différentiel, a introduit en science la notion de « déterminisme ». L’univers serait semblable à une horloge dont la mécanique serait régie par les lois de la physique, rendant chaque mouvement analysable et donc prévisible.

Les travaux de Newton se sont entre autres portés sur l’étude des systèmes dynamiques. Moyennant la connaissance des conditions initiales d’un système donné, comme la position et la vitesse d’un ensemble d’objets, il devenait possible de déterminer par le calcul la trajectoire d'un corps et donc sa position future à un instant t. Cette méthode se révéla particulièrement efficace pour déterminer le mouvement des planètes, des comètes ou des marées.

C'est le triomphe de la mécanique newtonienne et du système linéaire. Le futur

devenait prévisible : il suffisait pour cela de traduire les phénomènes physiques en équations

différentielles puis de les résoudre.

B. La théorie du chaos

Henri Poincaré, mathématicien français de la fin du XIX

siècle, pointe le premier les limites du système linéaire : en étudiant le mouvement de trois corps en interaction

, il s’aperçoit que les équations de Newton ne sont pas applicables, et que le phénomène devient alors imprévisible. Dans son livre intitulé Sciences et Méthodes

, il rapporte ainsi sa découverte :

Une cause très petite, et qui nous échappe, détermine un effet considérable que nous ne pouvons pas voir, et alors nous disons que cet effet est dû au hasard. […]

Il peut arriver que de petites différences dans les conditions initiales en engendrent de très grandes dans les phénomènes finaux. La prévision devient impossible et nous avons le phénomène fortuit.

Dans ce même livre

, Poincaré prévoyait assez exactement la découverte un demi- siècle plus tard du météorologue Edward Lorenz :

Pourquoi les météorologistes ont-ils tant de peine à prévoir le temps avec quelque certitude ? Pourquoi les chutes de pluie, les tempêtes elles-mêmes nous semblent-elles arriver au hasard, de sorte que bien des gens trouvent tout naturel de prier pour avoir la pluie ou le beau temps, alors qu’ils trouveraient ridicule de demander une éclipse par une prière ?

Edward Lorenz, mathématicien devenu météorologue au Massachusetts Institute of Technology (MIT), élabore en 1963 la première représentation d’un phénomène chaotique

. Son idée initiale était de créer un modèle simplifié décrivant l’évolution des phénomènes météorologiques, ne contenant que trois équations et trois inconnues, mais dont les solutions auraient globalement le même comportement que le système complet. En modifiant la valeur initiale de ces inconnues, par une différence qu’il a jugée a priori minime, il s’est aperçu que les résultats devenaient étonnamment divergents. Au point que des conditions atmosphériques initialement très proches aboutissaient au bout de quelques jours à des prévisions météorologiques complètement différentes !

Il fait part de sa découverte au monde scientifique en 1972 dans une conférence

devenue célèbre depuis et intitulée : « Un papillon battant des ailes au Brésil peut-il

déclencher une tornade au Texas ? »

Cette propriété, connue sous le nom de « sensibilité aux conditions initiales » est l’une des signatures les plus visibles du chaos. Elle explique le caractère imprévisible à long terme des comportements chaotiques. Elle a depuis été vulgarisée dans l’expression « à petite cause grands effets » ou dans la métaphore de « l’effet papillon ». C’est en outre parce que les phénomènes météorologiques présentent une évolution chaotique qu’il est impossible de prévoir précisément la météo au-delà de 5 jours.

Pour autant, un phénomène chaotique ne signifie pas « absence d’ordre ». C’est la seconde propriété fondamentale de la théorie du chaos: le déterminisme. Si l’évolution d’un système chaotique présente un caractère non prévisible (système dynamique non linéaire), la description de son état à un instant donné est « déterminée » en vertu des conditions initiales, du principe de causalité et des lois de la physique. D’où la notion, faussement antinomique, de « chaos déterministe ». Cet aspect du phénomène chaotique permet de le distinguer d’un système stochastique dont le champ d’exploration est le hasard.

Pour illustrer cette notion de « chaos déterministe », il faut retenir qu’un phénomène chaotique peut être représenté dans l’espace, sous une forme appelée « attracteur » (cf.

figure 1), dont la trajectoire structurée témoigne de l’ordre sous-jacent et la forme étrange du caractère imprévisible de son évolution.

Figure 1 : Attracteur étrange de Lorenz

Aujourd’hui, la théorie du chaos est considérée comme la troisième grande

révolution de la physique, avec la relativité et la mécanique quantique.

C. Quelques notions de sémantique

Le terme « chaotique » se rattache en physique à une notion d’imprévisibilité, sans pour autant signifier une absence d’organisation. Il faut donc le différencier de son sens commun, « le désordre », dont l’origine provient du grec « khaos » qui désignait la confusion générale des éléments avant la création de l’univers (cf. figure 2).

Figure 2 - Guernica de Pablo Picasso ; 1937 ; allégorie du « chaos » selon le sens commun du terme La théorie du chaos permet l’étude des systèmes complexes. Un système est un ensemble cohérent de composants hétérogènes en interaction ; il devient complexe lorsque la description des évènements qui caractérisent son évolution présente d’une part les propriétés d’un phénomène « chaotique » et d’autre part un caractère indivisible.

La complexité est un tissu de constituants hétérogènes inséparablement associés : elle pose le paradoxe de l'un et du multiple.

Edgar Morin

Il ne faut pas non plus confondre « complexe » et « compliqué ». Étymologiquement,

« compliqué » vient du latin « cum plicare » qui signifie « plier ensemble » ; quand

« complexe », du latin « cum plexus », désigne « tissé ensemble ». Une affaire compliquée se composera donc de nombreux éléments, chacun pouvant être détaillé par une analyse linéaire. Complexe sous-entend des intrications au sein du système, que « tout est lié » ; que l'étude isolée d’une partie constitue une perte irrémédiable pour la compréhension du tout.

Les systèmes complexes sont compliqués ; le contraire n'est pas toujours vrai.

II. LA COMPLEXITÉ EN MÉDECINE GÉNÉRALE

A. Application de la théorie du chaos en médecine

La théorie du chaos contribue à remettre du déterminisme là où semblait ne régner que l’aléatoire. Son application récente en médecine a montré son intérêt dans la compréhension de certains phénomènes physiologiques « chaotiques » tels que les troubles du rythme cardiaque

, l’hyperexcitabilité neuronale décrite dans l’épilepsie

, la sécrétion de parathormone

ou même la sénescence

. En oncologie, elle sert désormais de modèle dans la description de la genèse et de l’évolution de la maladie cancéreuse

.

Le propos qui nous intéresse désormais est son application en médecine générale.

Une des prouesses de cette discipline est d’avoir reconnu dans la rencontre singulière entre le médecin et son patient un phénomène quelquefois chaotique, et d’en avoir fait un axe de recherche privilégié.

Reprenons en effet les propriétés fondamentales du modèle chaotique, et appliquons les au « système patient », considéré dans le « référentiel consultation ». Ainsi le patient est :

o multiple : il est formé d’un ensemble cohérent d’organes ;

o indivisible : il doit être considéré par le médecin comme un tout (approche holistique) ; o interactif : avec son environnement, avec le médecin, avec le système de santé ;

o dynamique : il évolue dans le temps et est donc capable de changement ;

o déterministe : il est ordonné, descriptible et donc accessible à l’intervention du médecin ;

o non linéaire : il est difficile de prédire à long terme son évolution (en l’occurrence l’évolution de la maladie), ni son devenir (il peut par exemple être perdu de vue) ;

o sensible aux conditions initiales : il est nécessaire pour le médecin d’intégrer à son

raisonnement un certain nombre de paramètres, comme par exemple la singularité du

patient avec ses dimensions médicales, psychiques, sociales, ses attentes et motivations

en terme de santé et son vécu de la maladie ; le « climat » favorable ou délétère dans

La médecine générale serait ainsi une « médecine de la complexité »

.

Nous souhaitons maintenant illustrer cette théorie par une proposition de modélisation (cf. figure 3), s’appuyant sur la figure « fractale ». La fractale est un outil mathématique permettant entre autres la description des comportements chaotiques. Elle introduit notamment la notion de « bifurcation ». De bifurcation en bifurcation, le phénomène devient « chaotique », c’est à dire imprévisible.

Figure 3 – La consultation complexe, illustrée par une figure fractale

Cette approche de la consultation sous l’angle de la complexité s’est révélée particulièrement productive pour la médecine générale : d’abord par un nombre certain de publications dans la littérature médicale – notons par exemple que le British Medical Journal a consacré en 2001 quatre articles

à la complexité et à sa signification en médecine de famille ; ensuite parce qu’elle sert aujourd’hui de base à la formation des étudiants en médecine générale

.

SYSTÈME'PATIENT' Mul$ple'et'Indivisible'

Système'de'santé'

SENSIBILITÉ'AUX'CONDITIONS'INITIALES'

o  Dimensions'médicales,'psychiques,'sociales' o  Vécu'du'pa$ent'et'a=entes'en'terme'de'santé' o  Données'actuelles'de'la'recherche'clinique'

o  Disposi$ons'intellectuelles'et'émo$onnelles'du'médecin' o  Etc.'

SYSTÈME'MÉDECIN'

Instant'(t'+'n)'

Système'dynamique' Evolu$on'chao$que'

Instant't' Bifurca$on'b'

Bifurca$on'(b'+'n)'

Environnement'

B. L’enseignement de la complexité en médecine générale

Les différents départements de médecine générale en France ont fait de la complexité un des thèmes de prédilection de leur enseignement

. Mais la complexité est- elle enseignable ? Compliqué d’y répondre.

Le défi de la complexité, c’est l’acceptation d’une contradiction, et l’idée qu’on ne peut pas escamoter les contradictions dans une vision euphorique du monde.

Edgar Morin

Il est cependant intéressant de noter que les deux moyens utilisés par les enseignants de médecine générale – les groupes de pairs et les récits de situation complexe et authentique (RSCA) – invitent l’étudiant à faire le récit, par oral ou par écrit, d’une situation

« authentique ». Nous voyons deux avantages à cette approche. D’abord, elle fait appel au vécu de l’étudiant ; on peut donc préjuger que la complexité est une entité qui s’appréhende par l’expérience. Ensuite l’analyse qui en est faite est interactive ; une partie des solutions est donc recherchée dans l’échange et la collégialité.

Selon ces mêmes enseignants

, la situation est considérée comme complexe si : o les indices n’y sont pas immédiatement disponibles et nécessitent une exploration

minutieuse ;

o elle a un caractère pluridimensionnel : biomédical, psycho-affectif, environnemental, éthique, administratif, médico-légal, etc. ;

o plusieurs stratégies de résolution de problème existent, et il n’est pas toujours possible de les hiérarchiser ;

o la solution n’est pas univoque et plusieurs solutions peuvent avoir une pertinence comparable ;

o les prises de décision se font en situation d’incertitude.

On retiendra ici qu’un phénomène chaotique peut amener des solutions plurielles.

III. LA DÉCISION MÉDICALE COMPLEXE

A. Le diagramme de Stacey

En consultation, le médecin est donc amené à prendre pour son patient une décision médicale. Stacey a cherché à représenter par un diagramme

(cf. figure 4) le degré de difficulté inhérent à cette démarche, en prenant en compte les deux conditions initiales que sont la cohérence avec les données de la recherche clinique et le consensus avec le patient :

Figure 4 – Diagramme de Stacey

Stacey a ainsi délimité cinq zones distinctes de prise de décision médicale :

o la décision « rationnelle » : cohérence avec les données de la recherche clinique et consensus avec le patient ; c’est la situation « idéale » ;

o la décision « politique » : cohérence seule avec les données de la recherche clinique ; o la décision « de bon sens » : consensus seul avec le patient ;

o la décision « complexe » : décision possible mais prise en situation d’incertitude ; o la décision « anarchique » : pas d’accord possible, ni avec les données de la

recherche clinique, ni avec le patient.

Dans le domaine du complexe, il n’y a pas de sécurité ni d’unanimité suffisantes qui permettent de prédire le pas suivant, comme ce peut être le cas dans un système linéaire.

Cependant, l’ordre est suffisant pour que le système ne sombre pas dans « l’anarchie ».

B. Eléments de décision médicale

On estime actuellement – en fonction des critères utilisés – qu’environ 25 % des patients d’une pratique ambulatoire doivent être considérés comme complexes

.

Selon le département de médecine générale

, face à la complexité, « plusieurs stratégies de résolution de problème existent, et il n’est pas toujours possible de les hiérarchiser ; la solution n’est alors pas univoque. » Les algorithmes décisionnels proposés dans les recommandations n’y sont par définition pas applicables (algorithme : mode de résolution des problèmes qui suppose qu’il y a une solution unique à un problème posé).

1. L’épreuve du temps

La première propriété fondamentale d’un système complexe, c’est son caractère

« dynamique » : le patient évolue dans le temps ; il est donc capable de changement.

Mettre la situation du patient à l’épreuve du temps peut être un moyen pour le médecin d’appréhender sa complexité. La persistance ou la disparition du symptôme, un nouvel événement clinique ou même l’efficacité d’un traitement entrepris sont autant d’indices qui peuvent le guider dans sa démarche décisionnelle. Cela lui permet également de mobiliser entre deux consultations ses propres ressources (documentaires ou humaines) pour aller chercher la réponse à ses interrogations

. Cette stratégie est en outre permise par la continuité des soins, qui assure au médecin généraliste une vision longitudinale de la maladie.

La continuité des soins est d’ailleurs une caractéristique fondamentale de l’exercice

de la médecine générale. Elle fait partie de la définition de la médecine générale-médecine

de famille telle que donnée par la WONCA

(organisation mondiale des médecins

généralistes) en 2002 : « elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et

longitudinaux, selon les besoins du patient. Elle utilise un mode de consultation spécifique

qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication

2. Le praticien réflexif

La seconde propriété fondamentale d’un système complexe, c’est sa « sensibilité aux conditions initiales ».

Retenons entre autres conditions initiales la singularité du patient, avec ses dimensions médicales, psychiques, sociales, ses attentes et motivation en terme de santé ou son vécu de la maladie ; les données actuelles de la recherche clinique ; et les dispositions intellectuelles et émotionnelles du médecin lors de la consultation.

L’assimilation de ces conditions initiales et leur utilisation judicieuse par le médecin déterminent ce que Donald Schön

a décrit comme étant le « praticien réflexif », c’est à dire cette aptitude à « travailler à la mise en œuvre des connaissances apprises en les adaptant et les affinant sans cesse au gré des situations changeantes et souvent imprévisibles. » La figure du praticien réflexif proposée par Donald Schön suppose également un certain nombre de compétences, comme la capacité d’appréciation d’une situation, la curiosité, le doute, un goût certain pour l’énigme et l’aptitude à innover – bref ce que les Anglo-Saxons

ont si bien résumé dans le terme « capability ».

La décision médicale est alors le résultat de cette « réflexion médicale » (cf. figure 5).

Figure 5 – l’expertise clinique selon Haynes

3. Le travail en collaboration

Une troisième propriété propre au système complexe est son caractère

« interactif » : le « système patient » interagit avec le « système médecin » qui lui-même peut mobiliser d’autres intervenants du « système de santé ».

En comparaison avec l’exercice hospitalier, qui se fait le plus souvent en équipe, il est habituel de considérer la pratique de la médecine générale comme assez solitaire, isolée dans le huis clos d'une relation duelle avec le patient.

L’ouverture de cette dualité à un troisième acteur, à l’initiative du médecin généraliste, permet quelquefois de mieux appréhender la complexité, en introduisant notamment un regard extérieur à la situation. Cet intervenant peut être un confrère dans le cadre de l’exercice en cabinet de groupe, un spécialiste libéral dans le cadre d’un réseau de santé ou un appui hospitalier.

Le médecin généraliste doit cependant garder son esprit critique afin de faire la meilleure utilisation possible de l’avis sollicité. Et ce d'autant plus qu'il est en définitive responsable de ses prescriptions, même si celles-ci ont été proposées ou initiées par un confrère.

Un médecin généraliste qui reconnaît ainsi ses propres limites valorise ses propres capacités à mobiliser les ressources interdisciplinaires autour du patient et à s’impliquer dans un travail en réseau.

Ce travail en collaboration est une compétence fondamentale de la médecine

générale, telle que définie par la WONCA

: « elle utilise de façon efficiente les ressources

du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels

de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en

défenseur du patient. »

IV. MÉDECINE GÉNÉRALE, MÉDECINE INTERNE: DES COMBATS AUX ENJEUX PARTAGÉS

La proximité de pensée entre médecins généralistes et internistes a contribué à ce que se développent entre les deux spécialités des relations de confiance et un vrai partenariat :

Nos combats ont été les mêmes pour arracher la reconnaissance de nos disciplines, nos enjeux étant partagés autour de la prise en charge globale du patient qui est notre philosophie commune.

Jacques Beylot

A. Le symptôme inexpliqué

La prévalence du symptôme inexpliqué, ne pouvant s’intégrer dans un cadre nosologique, représenterait entre 13 et 19% des consultations en soins primaires selon les séries

. C’est la conséquence de l’intervention du médecin généraliste à « un stade précoce et indifférencié du développement des maladies »

.

Le symptôme inexpliqué, l’exploration des anomalies biologiques ou radiologiques et plus largement tous les problèmes d’ordre diagnostique ne relevant pas d’une spécialité définie sont du ressort de la médecine interne, comme le montrent les études sur les motifs de consultation et d’hospitalisation en médecine interne

et comme le pensent les internistes eux-mêmes

.

Il est intéressant de noter ici que si le symptôme inexpliqué est un point commun

entre les deux spécialités, les stratégies adoptées ne sont pas les mêmes : le médecin

généraliste joue un rôle de sélection parmi sa patientèle, partagé entre le risque de

méconnaitre une éventuelle urgence diagnostique et celui de surmédicaliser une situation le

plus souvent bénigne – son « intuition clinique » et « l’épreuve du temps » sont ainsi pour lui

essentielles – ; quand le médecin interniste a plutôt tendance à pousser les explorations

jusqu’à avoir confirmé ou infirmé un certain nombre d’étiologies. Cette différence dans les

moyens mis en œuvre autour du patient s’explique entre autres par « la plus faible

prévalence et incidence des maladies rencontrées en soins primaires »

.

Le médecin interniste est donc sollicité pour donner un avis diagnostique sur un patient sélectionné en amont par le médecin généraliste. White a proposé en 1961, dans un article intitulé « the ecology of medical care », un modèle illustrant cette réalité : au cours d’un mois, sur 1000 habitants exposés à un problème de santé, 750 signalent des symptômes, 250 consultent un médecin, 9 sont hospitalisés, 5 sont adressés à un autre médecin, et 1 seul est redirigé vers un centre hospitalier universitaire

(cf. figure 6).

Figure 6 – Le carré de White

Spécialistes tous deux du symptôme inexpliqué, l’un dans la sélection du patient,

l’autre dans l’exploration du symptôme, médecin généraliste et médecin interniste

partagent la même affinité pour l’énigme médicale et la recherche de la solution pour le

patient.

B. La transversalité des disciplines

La médecine générale est une « spécialité clinique orientée vers les soins primaires »

. Le terme de soins primaires est la traduction française du "primary care"

anglo-saxon. Le médecin de soins primaires est donc pour le patient le premier contact avec le système de santé et celui qui doit pouvoir apporter une réponse à une grande majorité de besoins individuels.

La transition épidémiologique qui a vu la prévalence des maladies chroniques l’emporter sur celle des maladies infectieuses a par ailleurs redéfini les missions du médecin généraliste : il est en effet amené à être le relai naturel du spécialiste d’organe et à assurer en ambulatoire le suivi des maladies chroniques.

Les médecins internistes revendiquent de leur côté un rôle « d’intégrateur des savoirs médicaux spécialisés pour être en mesure de répondre efficacement aux situations de comorbidité. »

Les deux disciplines se caractérisent donc par leur capacité à gérer un problème de

santé non sélectionné, s’intégrant quelquefois dans un cadre plus large de patient poly-

pathologique. Elles supposent un esprit de synthèse leur permettant d’intégrer chacune des

couches d’informations et de savoirs très hétérogènes.

C. Une approche holistique

L’holisme est la théorie selon laquelle l’homme est un tout indivisible qui ne peut être expliqué par ses différentes composantes (physique, physiologique, psychique) considérées séparément.

Je tiens pour impossible de connaître les parties sans connaître le tout, non plus que de connaître le tout sans connaître particulièrement les parties.

Pascal

Le symptôme est alors considéré comme une « souffrance » et la connaissance de la maladie se construit à partir de la « représentation » que le patient s’en fait. C’est le modèle

« biopsychosocial » proposé par le psychiatre Engel

dès les années 1970.

Parmi les compétences du médecin généraliste définies par la WONCA

, on retrouve ainsi la capacité à « développer une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelle, familiale, et communautaire » ; la médecine interne revendique la même approche

et parle de « médecine globale tenant compte du patient mais aussi de son environnement, social ou économique, ainsi que de sa personnalité et de son psychisme. »

L’approche holistique s’oppose en théorie au « modèle biomédical » qui s’intéresse d’abord à l’organe et à son fonctionnement avant de considérer l’individu. Rappelons cependant que la pratique de la pensée linéaire est par définition indispensable au raisonnement du « spécialiste d’organe » et est essentielle à l’enseignement initial des étudiants. Les deux approches ne sont d’ailleurs pas exclusives mais complémentaires : il serait ainsi faux de penser qu’il existerait des médecins purement biomédicaux et d’autres purement holistes, chacun pouvant être amené selon les circonstances à privilégier l’une ou l’autre des deux approches.

Pour reprendre le modèle du système complexe, la vision holiste permet en quelque sorte l’assimilation des conditions initiales relatives au patient : le médecin généraliste se considère ainsi comme un « spécialiste de la complexité »

, le médecin interniste comme un

« coordinateur du chaos »

. La collaboration entre les deux disciplines est donc essentielle.

2

PARTIE : LA COMPLEXITÉ ET LE TRAVAIL EN COLLABORATION

Le patient doit donc, selon les circonstances, être envisagé par le médecin sous l’angle de la complexité. Parmi les solutions qui peuvent lui permettre de mieux appréhender ces situations, nous nous sommes intéressés dans cette seconde partie à la collaboration hospitalière, et plus particulièrement à celle qui unit le service de médecine interne de l’Hôpital Européen Georges Pompidou avec les médecins libéraux de proximité.

I. DE LA DIFFICILE MESURE DE LA COMPLEXITE

La complexité est-elle quantifiable ? La problématique de la mesure de la complexité n’est pas nouvelle, comme le rapporte Barbara Turner dans un article intitulé « the complexity of measuring clinical complexity » paru dans la revue Annals of Internal Medicine

.

Cette question de la mesure de la complexité a particulièrement intéressé les assurances et les gestionnaires de santé. La réforme du financement des établissements de santé

en 2007 a par exemple montré les difficultés rencontrées pour valoriser « à l’acte » les spécialités médicales qui, comme la médecine interne, « sollicitent davantage l’acte intellectuel et sont attentives à la singularité des patients ». En médecine libérale, la convention médicale

de 2011 a reconnu la problématique de la rémunération de certaines consultations, dites « longues et complexes » et à « haute valeur médicale ajoutée ».

Plusieurs auteurs ont ainsi proposé de mesurer la complexité des patients selon le

nombre de comorbidités

ou selon des facteurs socio-économiques

. C’était oublier que

l'étude isolée d’une partie constituait une perte irrémédiable pour la compréhension du

tout. Nous reconnaissons volontiers avoir nous-mêmes commis cette erreur (cf. discussion).

Richard Grant, dans un article

paru en 2011 dans la revue Annals of Internal Medicine, a abordé la problématique de la complexité à revers : il a demandé aux médecins de premier recours de désigner de manière empirique ceux de leurs patients qu’ils considéraient comme complexes ; puis il a utilisé cette cohorte de patients comme base pour ses recherches. Si la principale limite de cette approche est une grande variabilité individuelle dans le recueil de données – chaque médecin ayant une vision personnelle de ce qu’est la complexité –, elle permet cependant d’envisager la complexité sous la perspective de son principal instigateur, en l’occurrence le médecin de premiers recours.

Notre propos n’est donc pas ici de mesurer la complexité en médecine générale – ce

qui nous paraît compliqué – mais plutôt de nous placer du côté du médecin libéral et

d’évaluer l’apport d’un appui hospitalier ponctuel, via un service de télémédecine, dans la

prise en charge de certaines consultations possiblement complexes.

II. LA COLLABORATION AVEC LE SERVICE DE MÉDECINE INTERNE DE L’HEGP

A. Difficultés d’accès au secteur hospitalier

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

place le médecin généraliste au centre de la coordination des soins, en lui confiant la responsabilité « d’orienter ses patients selon leurs besoins » et « de coordonner les soins nécessaires ». Il s’agit pour lui de mobiliser les ressources humaines et techniques à sa disposition, tout en intégrant les contraintes de temps, de lieu et d’économie de santé. Là encore, ce sont les notions anglo-saxonnes de « gate keeper » et de

« manager care » qui traduisent le mieux ce rôle de régulateur du système de santé.

Le médecin de soins primaires remplit ainsi un rôle de médiateur entre le patient et le système de santé, quand des soins plus spécialisés sont nécessaires.

Cependant, les difficultés d’accès au secteur hospitalier pour le médecin généraliste sont nombreuses :

o seules 40% des demandes d’hospitalisation programmée par le médecin généraliste aboutissent à une hospitalisation effective alors que l’indication d’hospitalisation est réelle

;

o environ 10% des patients hospitalisés après leur passage par les urgences auraient pu l’être directement dans le service d’accueil, du fait de leur stabilité clinique

;

o les obstacles rencontrés par les médecins généralistes sont multiples

:

§ le manque de temps disponible au cabinet ;

§ les difficultés pour trouver un interlocuteur hospitalier ;

§ l’accessibilité trop limitée aux consultations spécialisées et/ou aux lits

d’hospitalisation.

B. Le service de médecine interne de l’HEGP

L’Hôpital Européen Georges-Pompidou est situé dans le 15ème arrondissement de Paris (cf. figure 7). Il est né en 2001 de la fusion des anciens hôpitaux Boucicaut (15

), Broussais (14

) et Laennec (7

) et de la reconversion de l’hôpital Rothschild (12

). Avec 830 lits d’hospitalisation, il répond aux besoins de santé de près de 600 000 habitants, essentiellement du sud-ouest parisien (7

, 15

et 16

arrondissement de Paris ; Issy- les-Moulineaux).

Figure 7 – Situation de l’HEGP dans le bassin parisien

Le service de médecine interne de l’HEGP dispose de 57 lits d’hospitalisation et d’un hôpital de jour. C’est un service de médecine polyvalente, assumant un rôle diagnostique et thérapeutique de « généraliste hospitalier » ; environ 70% de son activité est ainsi consacrée à l’aval des urgences.

Le Professeur Jacques Pouchot, chef de service depuis 2011, a souhaité développer, parallèlement à cette mission d’aval d’urgence, une collaboration privilégiée avec les médecins généralistes du secteur. Des rencontres avec les associations de médecins du 15

arrondissement et d’Issy les Moulineaux sont ainsi régulièrement organisées, à l’HEGP et en ville.

HEGP%

C. Un numéro prioritaire d’accès au service

Afin d’améliorer la collaboration entre la médecine de ville et la médecine hospitalière, le service de médecine interne de l’Hôpital Européen Georges Pompidou a mis en place un service d’assistance téléphonique. Cette structure doit permettre au médecin libéral de joindre rapidement et directement un médecin hospitalier pour demander un avis concernant la prise en charge de patients relevant a priori de la médecine interne. La permanence téléphonique est assurée du lundi au vendredi de 9h à 18h30 par les médecins internistes séniors du service.

Les objectifs de ce partenariat sont multiples :

o pour le patient :

§ améliorer à terme la qualité de sa prise en charge ;

§ faciliter l’organisation de son parcours de soins au sein du système de santé ;

o pour le médecin libéral :

§ améliorer la collaboration avec la médecine hospitalière ;

§ conseiller sur une prise en charge diagnostique ou thérapeutique ;

§ faciliter l’accès à l’offre hospitalière : - aux consultations spécialisées ; - aux hospitalisations ;

- au plateau technique de l’hôpital ;

o pour le service de médecine interne :

§ améliorer la collaboration avec la médecine de ville ;

§ diversifier le recrutement du service ;

o pour l’hôpital : éviter les passages inappropriés par les urgences en favorisant les

hospitalisations directes.

L’existence du numéro est mentionnée à la fin de tous les courriers et comptes rendus du service. Elle fait également l’objet de campagnes d’information régulières lors de réunions avec les médecins de proximité et par la distribution de prospectus (cf. figures 8).

Une après-midi hebdomadaire de consultation est par ailleurs exclusivement consacrée au numéro prioritaire, afin de proposer au médecin généraliste un accès rapide pour son patient à la consultation spécialisée du service.

Cette structure existe dans d’autres villes comme Rennes

, Nantes

et Limoges

.

Figure 8 – Plaquette informative du numéro prioritaire