Breast metastasis from vulvar carcinoma: Case report and review of literature [Métastase intramammaire d'un cancer vulvaire : à propos d'un cas avec revue de la littérature]

Cancer/Radiothérapie 12 (2008) 120–125

Cas clinique

Métastase intramammaire d’un cancer vulvaire : à propos d’un cas avec revue de la littérature

Breast metastasis from vulvar carcinoma:

Case report and review of literature

M. Khouchani

, N. Benchakroun

, A. Tahri

, N. Tawfiq

, H. Jouhadi

, A. Acharki

, S. Sahraoui

, B. Belaabidia

, A. Benider

aCentre d’oncologie Ibn Rochd, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

bService d’anatomie pathologique, CHU Mohamed-VI, Marrakech, Maroc

Rec¸u le 25 octobre 2007 ; rec¸u sous la forme révisée le 5 novembre 2007 ; accepté le 13 novembre 2007 Disponible sur Internet le 17 mars 2008

Résumé

Le cancer vulvaire représente moins de 1 % de l’ensemble des cancers et 3 à 5 % des cancers génitaux de la femme. Il survient le plus souvent chez la femme âgée dans un contexte de carence estrogénique, habituellement précédé par des lésions précancéreuses. C’est un cancer souvent plurifocal et son extension se fait vers les ganglions lymphatiques régionaux. Il est rarement métastatique à distance. Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 42 ans ayant été suivie pour un carcinome épidermoïde vulvaire d’emblée métastatique dans les ganglions inguinaux traité par vulvectomie totale et curage ganglionnaire bilatéral suivis d’une radiothérapie externe du périnée et des ganglions inguinaux. Trois mois après la fin de son traitement, la patiente s’est présentée avec un nodule du sein gauche et un paquet ganglionnaire cervical droit. La biopsie des ganglions cervicaux droits a fait la preuve d’un carcinome épidermoïde. Le même type histologique a été retrouvé au niveau de l’examen extemporané puis sur la pièce de mastectomie de type Patey. L’origine du carcinome intramammaire a été attribuée à la vulve. Le traitement a consisté en une chimiothérapie type cyclophosphamide, adriblastine, cisplatine (CAP). Après trois cures de chimiothérapie, une réponse de plus de 75 % a été obtenue au niveau des ganglions cervicaux. La patiente est décédée dans un tableau de métastases cérébrales à 11 mois. Nous avons réalisé, à travers cette observation, une revue de la littérature concernant les particularités des formes métastatiques du carcinome épidermoïde vulvaire.

© 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS.

Abstract

The breast metastases resulting of vulvar carcinoma are very rare, and represent exceptionally the first manifestation of the disease. We report the case of a 42 year-old patient who underwent a treatment because of vulvar epidermoid carcinoma, right away metastatic at the level of the inguinal ganglia. The treatment consisted in a total vulvectomy with bilateral ganglial curretage, followed by external radiotherapy about the perineum and the inguinal ganglia. Three months after the end of her treatment, the patient presented with a nodula on the left outer breast with features of malignancy noticed by clinic and mammographic examination. The histologic study of the mammary biopsy showed epidermoid carcinoma of likely metastatic origin. A left Patey has been realized and confirmed the metastatic localization of epidermoid carcinoma with axillary ganglial metastasis (2N±7). Besides, this patient presented a right cervical ganglial parcel that the biopsy showed a metastatic localization of a vulvar carcinoma. A palliative chemotherapy type cyclophosphamid, adriblastin, cisplatine (CAP) has been admistrated during three cycles spaced out three weeks. The patient died 11 months after the supervene of the cerebral metastasis. We present this case because its rarety and to show the possibility of metastasis at the level of breast due to vulvar cancer. The clinicians must remember this possible tropism of the vulvar cancer for the breast, not only during the supervision and the complete examination as regards the disease spreading but also when the affection revealed unknown

∗Auteur correspondant.

Adresse e-mail :khouchani mouna@yahoo.fr(M. Khouchani).

1278-3218/$ – see front matter © 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.canrad.2007.11.001

primary tumor. The diagnostic orientation is based on the mammography and the mammary biopsy. In this stage, the treatment is unfortunately palliative, the survival until a year is not more than 20%.

© 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS.

Mots clés :Cancer de la vulve ; Métastase ; Sein Keywords: Vulvar carcinoma; Metastasis; Breast

1. Introduction

La vulve est le nom donné à tous les organes génitaux externes féminins, elle comprend les lèvres, le clitoris et l’ouverture vaginale. Le carcinome vulvaire est de plus en plus fréquent, surtout chez les jeunes patientes du fait des infections virales.

C’est un cancer souvent plurifocal et son extension se fait par les ganglions lymphatiques régionaux. Il est rarement métasta- tique à distance [7,8]. Les métastases au niveau du sein des cancers extramammaires sont très peu fréquentes, leur inci- dence clinique est de 0,5 à 2 % [11,15]. Le point de départ vulvaire est exceptionnel. À travers cette observation, nous rapportons le premier cas de métastase mammaire d’un car- cinome d’origine vulvaire et nous allons essayer de regrouper les signes cliniques et paracliniques qui permettent de poser le diagnostic, tout en soulevant les différentes possibilités thérapeutiques.

2. Observation

Mme D.H., âgée de 42 ans, mariée et mère de deux enfants, avait dans ses antécédents la notion d’infections génitales à répé- tition associées à une surinfection de la cicatrice d’épisiotomie lors de ses deux accouchements. Elle avait consulté en février 2001 pour une tuméfaction vulvaire évoluant depuis deux mois, sans prurit ni douleurs ni leucorrhées. Sur le plan clinique, la patiente avait une tuméfaction de la fourchette vulvaire en aile de papillon mesurant 4 cm associée à des adénopathies inguinales bilatérales, dures, fixées à la peau, prédominantes à gauche. Une biopsie vulvaire a été réalisée en mars 2001 montrant à l’étude anatomopathologique un aspect de carci- nome épidermoïde moyennement différencié et invasif. Un frottis cervicovaginal réalisé en avril 2001 était hémorragique et inflammatoire avec des signes de remaniements métapla- siques plus ou moins matures sans indice de spécificité et de malignité. Le bilan d’extension comprenant une radiographie thoracique et une échographie abdominale n’a pas montré de localisation secondaire. À l’occasion, une mammographie de dépistage a été demandée et était normale. La lésion vulvaire était alors classée T2N2M0. Une vulvectomie totale et un curage ganglionnaire inguinal bilatéral ont été réalisés en avril 2001.

L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire a objectivé, à l’examen microscopique des divers prélèvements effectués sur la lésion tumorale vulvaire, la présence d’une prolifération carci- nomateuse de nature épidermoïde bien différenciée et invasive.

Elle était faite de larges massifs et des lobules parfois anas- tomotiques, ponctuées d’éléments dyskératosiques et entourant de nombreuses perles kératosiques. Les cellules néoplasiques étaient de taille variable, polyédriques, à cytoplasme acidophile

ou rarement vacuolaire et à noyau hyperchrome ou vésiculeux, pourvues de nucléoles proéminents. Les atypies cytonucléaires y étaient modérées et les images de mitoses assez fréquentes.

Le stroma était fibrocongestif, émaillé d’infiltrats lymphoplas- mocytaires. Cette néoplasie infiltrait les structures musculaires striées et adipeuses profondes. La limite d’exérèse au niveau de la commissure inférieure était tumorale. Le curage ganglion- naire a ramené trois ganglions envahis sur huit à droite et huit ganglions envahis sur dix à gauche avec rupture capsulaire et infiltration du tissu adipeux périganglionnaires par plaque. La patiente a rec¸u une irradiation inguinale bilatérale et une irra- diation périnéale par un faisceau direct de 45 Gy en semaines.

Cette irradiation s’est déroulée sans incident. La patiente était régulièrement suivie et, en octobre 2001, elle a consulté pour un nodule à cheval sur les quadrants supérieurs du sein gauche, mesurant 6 cm de diamètre, fixé aux deux plans profond et superficiel. La peau était ulcérée par endroit. L’examen des aires ganglionnaires a noté un paquet ganglionnaire latérocer- vical droit de 6×7 cm de diamètre. La mammographie faite en octobre 2001 a objectivé une opacité de forte densité, de contours irréguliers, finement spiculée, située au niveau du quadrant supé- roexterne du sein gauche s’accompagnant d’un épaississement et d’une rétraction cutanée en regard, avec absence de foyers de microcalcifications et présence d’un ganglion au niveau du prolongement axillaire gauche (Fig. 1). Une biopsie de la masse mammaire réalisée en octobre 2001 a objectivé un carcinome épidermoïde moyennement différencié d’origine métastatique vraisemblable. Un bilan d’extension locorégionale comprenant une scanographie du massif facial, en vue d’étiqueter l’origine du paquet ganglionnaire cervical droit, n’a pas montré de lésions au niveau de la sphère ORL et en particulier au niveau du cavum.

Une scanographie abdominopelvienne a objectivé des adénopa- thies cœliomésentériques dont la plus grosse faisait 14 mm. La radiographie thoracique était normale. Une mastectomie totale avec curage ganglionnaire a été réalisée en novembre 2001.

L’étude anatomopathologique a objectivé un néoplasme nodu- laire mesurant 6×5×4 cm, ulcérant la peau, de consistance mollasse et d’aspect charnu friable, siège de nécrose centrale.

La tumeur était ulcérée et située à 5 cm de la limite de résection externe.

Au total, il s’agissait d’une métastase mammaire et gan- glionnaire à partir d’un carcinome épidermoïde de la vulve. La patiente a bénéficié de trois cures de chimiothérapie par adri- blastine (50 mg/m², j1), cyclophosphalmide (300 mg/m², j1 et j2) et cisplatine (100 mg/m²sur trois jours). L’évaluation qui a été réalisée a montré une rémission complète au niveau des gan- glions latérocervicaux avec apparition d’une thrombophlébite du membre inférieur gauche après la troisième cure de chimio- thérapie, ayant bien évolué sous traitement anticoagulant. La

Fig. 1. Mammographie du sein gauche.

Fig. 1. Mammography of left breast.

patiente est décédée en mars 2002 dans un tableau d’embolie pulmonaire avec des métastases cérébrales.

3. Discussion

Les métastases mammaires issues des tumeurs extramam- maires sont extrêmement rares. Elles représentent 0,5 à 2 % des lésions malignes[11,15]. Ces métastases surviennent en absence

Tableau 1

Tumeurs primitives des métastases mammaires[1,3,4,6,12,14,15,17–19,21,22, 25,26,28–31]

Table 1

Primitive tumors of breast metastasis

Tumeurs primitives Nombre de cas

Lymphomes 23

Mélanomes 21

Rhabdomyosarcome 15

Carcinome bronchopulmonaire 11

Carcinome ovarien 11

Carcinome rénal 8

Cancer du col 7

Leucémie 5

Carcinome thyroïdien 5

Carcinome prostatique 5

Léiomyosarcome 5

Carcinoïde intestinal 4

Carcinome du pancréas 3

Adénocarcinome du mésothéliome 2

Carcinome gastrique 3

Myélome 2

Sarcome rétropéritonéal 1

Cholangiocarcinome 1

Carcinome cutané 1

Neuroblastome 1

Fig. 2. Aspect mammographique de métastase mammaire d’un cancer de la prostate[9].

Fig. 2. The mammography appearance of breast metastasis from prostate cancer.

Fig. 3. Aspect mammographique de métastase mammaire d’un cancer de l’endomètre[5].

Fig. 3. The mammography appearance of breast metastasis from endometrial carcinoma.

de facteurs de risque du cancer du sein. Elles peuvent être syn- chrones à la tumeur primitive ou métachrones, se manifestant au bout de quelques mois ou années après la découverte de la tumeur primitive[20]. Il existe deux types de tumeurs primi- tives ; celles donnant fréquemment des métastases mammaires, d’autres rarement[5].

En 1981, une étude a recensé seulement 200 cas de méta- stases mammaires d’origine diverse[23]. Plusieurs études sur les métastases mammaires ont été réalisées entre 1980 et 2000 (Tableau 1). L’incidence réelle de ces métastases est difficile à connaître et est probablement plus élevée. Les mélanomes et les lymphomes représentent le tiers des tumeurs primitives des métastases mammaires.

Les cancers de la vulve, peu fréquents, représentent moins de 1 % de l’ensemble des cancers génitaux de la femme. Dans la majorité des cas, ils touchent la femme ménopausée de plus de 60 ans, survenant sur une muqueuse carencée en estrogènes[8].

Toutefois, certains papillomas virus humains (HPV16) semblent jouer un rôle inducteur et peuvent constituer un risque, en par- ticulier chez la femme jeune[2]. Dans notre observation, les infections génitales à répétition et les surinfections de la plaie d’épisiotomie seraient probablement responsables de la dégé- nérescence d’autant plus que la patiente est jeune. Le cancer de la vulve se présente soit comme un cancer in situ, soit comme un cancer invasif. Le carcinome épidermoïde représente le type histologique habituel (90 % des cas), il est le plus souvent bien différencié[7]. C’est une affection d’évolution essentielle- ment locorégionale et l’envahissement dépend du siège primitif de la tumeur, pour les tumeurs antérieures, il y a un risque d’envahissement surtout pour l’urètre et la vessie, alors que les

tumeurs postérieures menacent le sphincter anal et le rectum.

L’envahissement ganglionnaire est très important à cause de la grande lymphophilie des épithéliomas épidermoïdes de la vulve et de la richesse du drainage lymphatique vulvaire. Les méta- stases à distance sont rares[24], elles sont surtout pulmonaires, hépatiques et osseuses.

La localisation intramammaire métastatique d’un cancer vul- vaire n’est pas décrite dans la littérature à notre connaissance, ce qui fait la particularité de notre observation. Selon la litté- rature, les métastases mammaires se manifestent cliniquement par un épaississement cutané, une augmentation irrégulière de la consistance du sein ou par des lésions nodulaires. Le nodule est généralement mobile, ferme avec des signes de malignité à l’examen physique [11,13]. Rarement, les métastases mam- maires peuvent se confondre avec le carcinome inflammatoire du sein[5]. Le nodule du sein est la manifestation révélatrice de la métastase mammaire du cancer de la vulve chez notre patiente.

À la mammographie (Figs. 2–4), les métastases mammaires se présentent avec un épaississement cutané et une augmentation irrégulière de l’opacité, parfois on retrouve des lésions ovalaires intensément radio-opaques avec des marges irrégulières[11,16].

L’aspect mammographique se caractérise par l’absence de défor- mation architecturale et des microcalcifications [9]. La taille mammographique de la lésion correspond à sa taille à l’examen physique, en revanche, en cas de cancer primitif du sein la masse palpable est plus grande que la taille mammographique [5].

Dans notre observation, le nodule mammaire mesurait 6 cm à l’examen clinique et à la mammographie.

La biopsie mammaire permet souvent de confirmer le diag- nostic de métastases mammaires sans avoir recourt à la chirurgie.

Fig. 4. Aspect mammographique de métastase mammaire d’un carcinome pul- monaire[5].

Fig. 4. The mammography appearance of breast metastasis from lung carcinoma.

L’anatomopathologiste doit être informé de l’existence de la tumeur primitive. Généralement, l’histologie permet de diffé- rencier facilement entre des lésions d’origine métastatique et d’autres d’origine primitive. À la différence des tumeurs primi- tives du sein, les métastases mammaires sont bien limitées et semblent déplacer les canaux mammaires plutôt que provenir d’eux (Fig. 5)[5,10,16]. La biopsie mammaire montre des cel- lules de type et d’architecture différentes par rapport au tissu mammaire avec à l’étude immunohistochimique, l’absence des

Fig. 5. Aspect histologique d’une métastase mammaire[5].

Fig. 5. The histologic appearance of breast metastasis.

récepteurs d’estrogène et de progestérone, des BCL-2 et des Her- 2[20]. La différenciation entre une métastase épidermoïde d’un cancer extramammaire et un cancer primitif épidermoïde du sein est difficile et repose sur des signes histologiques, radiologiques et cliniques. La présence d’un cancer primitif touchant un autre organe et la concordance histologique entre les site primitif et la métastase permettent généralement de trancher[1,7,8,15]. Dans notre cas, la biopsie mammaire n’a pas permis de confirmer l’origine métastatique du carcinome.

Le traitement de la métastase mammaire n’est malheureuse- ment que palliatif et vise, d’une part, à améliorer la qualité de vie (réduction des symptômes) et d’autre part, à augmenter rela- tivement la durée de vie[27]. Le traitement de ces métastases repose sur la chimiothérapie et parfois la chirurgie. La place de la chimiothérapie[2]demeure marginale et incertaine du fait de la rareté de ces métastases et des conditions souvent peu favorables à sa mise en œuvre. Le protocole le plus utilisé est le CAP asso- ciant le cyclophosphamide, l’adriblastine et le cisplatine. Il est administré en six cycles espacés de trois semaines. Toutefois les indications de la chirurgie des métastases intramammaires sont atypiques[27]. Ils ne font pas l’objet d’un consensus reposant sur des niveaux de preuve suffisamment élevés et requièrent une concertation multidisciplinaire associant les différents acteurs de la prise en charge du malade (chirurgien, radiologue, anato- momopathologiste, oncologue radiothérapeute). Dans notre cas, la patiente a bénéficié d’une mastectomie avec curage ganglion- naire devant l’ulcération de la peau en regard du nodule et dans le but de confirmer le diagnostic de métastase mammaire du carcinome vulvaire. La survie à un an après le diagnostic du cancer de la vulve est moins de 20 %[7,8]. Dans notre cas, la patiente est décédée 13 mois après le diagnostic dans un tableau d’embolie pulmonaire avec des métastases cérébrales.

4. Conclusion

Les métastases issues des tumeurs à distance sont extrême- ment rares. Les tumeurs primitives sont les mélanomes, les lymphomes, les carcinomes ovariens, pulmonaires et prosta- tiques. L’origine vulvaire de ces métastases mammaires n’a jamais été rapportée par la littérature. Cette origine doit être sou- levée devant toute lésion maligne du sein, surtout en absence de facteurs de risque du cancer du sein. L’orientation diagnostique repose sur la mammographie et surtout la biopsie mammaire, qui permet d’éliminer une tumeur primitive du sein. Le trai- tement n’est malheureusement que palliatif. Il repose sur la chimiothérapie et parfois la chirurgie.

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