Askin tumor: A case report with literature review [Tumeur d'Askin : à propos d'un cas avec revue de la littérature]

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Cancer/Radiothérapie 13 (2009) 771–774

Cas clinique

Tumeur d’Askin : à propos d’un cas avec revue de la littérature

Askin tumor: A case report with literature review

I. Tazi

^∗

, S. Zafad , A. Madani , M. Harif , A. Quessar , S. Benchekroun

Service d’hématologie et oncologie pédiatrique, hôpital 20 Août 1953, rue Lahcen Laarjoune, Casablanca, Maroc

i n f o a r t i c l e

Historique de l’article : Rec¸u le 22 octobre 2008 Rec¸u sous la forme révisée 23 mai 2009

Accepté le 26 mai 2009

Disponible sur Internet le 18 ao ˆut 2009

Mots clés : Tumeur Askin Thorax Chimiothérapie Malignité

r é s u m é

La tumeur d’Askin est tumeur rare hautement maligne prenant naissance à partir des parties molles de la paroi thoracique, rarement au niveau du poumon. Elle s’observe avec prédilection chez le sujet jeune.

Elle soulève encore de nombreuses interrogations concernant son individualisation propre et ses liens avec le sarcome d’Ewing. Nous rapportons le cas d’une tumeur d’Askin chez une enfant de cinq ans en passant en revue les différentes données de la littérature.

Keywords:

Tumor Askin Chest Chemotherapy Malignancy

a b s t r a c t

Askin tumor is a rare malignant tumor arising from soft tissues of the chest wall, rarely in the lung. It occurs predominantly in young adults. It still raises many questions about its individualisation and its links with Ewing’s sarcoma. We report a case of Askin tumor in a 5-year-old child with reviewing the different data from the literature.

1. Introduction

La tumeur d’Askin a été décrite par Askin et al. pour la première fois en 1979

[2]. C’est une tumeur rare hautement maligne pre-

nant naissance à partir des parties molles de la paroi thoracique, rarement au niveau du poumon. Ce développement se fait préfé- rentiellement au niveau de la région paravértébrale

[22]. Observée

avec prédilection chez le sujet jeune, elle soulève encore de nom- breuses interrogations concernant son individualisation propre et ses liens avec le sarcome d’Ewing

[23].

L’histogène de la tumeur reste incertaine, elle résulte très pro- bablement de la migration des cellules à partir de la crête neurale pendant la phase de l’embryogenèse. La mise en évidence d’une translocation t(11, 22) q(21,12) par Aurias et Turc-Carel dans le sarcome d’Ewing et de la même translocation dans la tumeur

∗Auteur correspondant.

Adresse e-mail :Tazi illias@hotmail.com(I. Tazi).

d’Askin, dans le neuroépithéliome et dans le sarcome d’Ewing extrasquelettique a incité les auteurs à inclure ces tumeurs sans la même dénomination de tumeurs neuroectodermiques périphé- riques (PNET)

[5,9]. Une base génétique de l’oncogenèse de ces

tumeurs est suspectée du fait de l’existence de multiples tumeurs de ce spectre chez les membres d’une même famille et de l’existence de plusieurs tumeurs affectant la même personne

[17].

À travers cette observation, nous passons en revue les progrès qui ont été réalisés, ces dernières années, dans la connais- sance de l’histoire naturelle et du diagnostic de cette tumeur grâce au développement de nouvelles techniques d’imagerie, d’immunohistochimie et de l’apport de la cytogénétique, même si de nombreux points restent encore sujets à discussion et à contro- verse.

2. Observation

Enfant B.A, âgé de 5 ans, sans antécédent pathologique parti- culier, avait huit mois avant son hospitalisation une toux grasse

doi:10.1016/j.canrad.2009.05.016

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Fig. 1.La radiographie du thorax montre une opacité homogène bien limitée de tonalité hydrique, occupant la moitié inférieure du champ pulmonaire droit et une image de condensation au niveau de l’arc postérieur de la sixième côte droite.

Chest X ray showing a homogenous limited opacity, occupying the lower half of the right lung ﬁeld, and a image of condensation in the posterior arch of the sixth right rib.

avec gêne respiratoire associée à une altération progressive de l’état général sans notion de ﬁèvre. L’examen clinique à l’admission a retrouvé un enfant polypneïque, avec une matité à la percussion de l’hémithorax droit et une diminution du murmure vésiculaire à ce niveau. Le reste de l’examen somatique était normal, avec en particulier, l’absence d’adénopathie périphérique palpable. La radiographie du thorax montrait une opacité homogène bien limi- tée de tonalité hydrique, occupant la moitié inférieure du champ pulmonaire droit et une image de condensation au niveau de l’arc postérieur de la sixième côte droite (Fig. 1). Le bilan bio- logique retrouvait un syndrome inﬂammatoire. Une échographie thoracique mettait en évidence une masse solide d’échostructure hétérogène associée à un épanchement liquidien minime. La sca- nographie thoracique objectivait un hémithorax droit tumoral avec ostéocondensation costale de l’arc postérieur de la sixième côte.

Le diagnostic a été conﬁrmé par biopsie tumorale qui montrait un aspect morphologique et immunohistochimique d’une tumeur neuroectodermique primitive de la paroi thoracique.

L’enfant a rec¸u cinq cures de chimiothérapie (protocole Mem- phis) avec une bonne amélioration clinique et radiologique. Il a été ensuite réalisé une résection chirurgicale monobloc de la sixième côte. L’examen anatomopathologique n’a pas montré de résidu tumoral. Une chimiothérapie d’entretien a été mise en place. Le malade était en situation de rémission complète avec un recul de 13 mois quand il s’est présenté en consultation pour consti- pation, douleurs abdominales paraombilicales et paraparésie. Une scanographie thoracique a retrouvé une masse de la gouttière cos- tovertébrale droite en regard de la sixième côte dont la biopsie a révélé une récidive de la tumeur. L’IRM médullaire a retrouvé une masse solide costovertébrale en regard de l’arc postérieur de la sixième côte en rapport avec la tumeur d’Askin associée à une masse endocanalaire étendue de D1 à D6, responsable d’une compression médullaire.

L’enfant a rec¸u six cures du protocole VIDE associant vincris- tine, ifosfamide, adriblastine et étoposide. Une IRM de contrôle après trois cures ne révélait pas d’anomalie morphologique.

Le malade a rec¸u une radiothérapie complémentaire de 40 Gy par électrons durant laquelle est survenue une radiodermite de grade I. Il est resté en situation de rémission pendant quatre mois.

L’évolution a été marquée par l’apparition de douleurs abdo- minales associées à une paraplégie ﬂasque avec globe vésical.

L’IRM du rachis dorsal montrait un aspect en faveur d’une récidive endocanalaire de D4 à D8. Une laminectomie D5-D6 et D7 avec libération de la moelle de l’épidurite en regard et une ﬁxation par matériel d’ostéosynthèse ont été réalisées avec des suites opératoires simples. Une chimiothérapie de troisième ligne a été indiquée, incluant le protocole VIDE avec une éventuelle autogreffe.

Le malade est décédé après la première cure dans un tableau de choc septique.

3. Discussion

La tumeur d’Askin est très rare. Elle a été décrite pour la pre- mière fois par Askin en 1979, comme étant une tumeur maligne de la paroi thoracique appartenant au groupe des tumeurs neuroecto- dermiques périphériques (PNET).

Elle survient préférentiellement chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune, avec une prédominance féminine dans environ 75 % des cas

[1]. Elle se présente comme une masse pariétale dou-

loureuse, envahissant les tissus mous, les côtes sous-jacentes et souvent le parenchyme pulmonaire. Sa survenue chez le nourris- son est possible, mais elle est exceptionnelle chez l’adulte de plus de 30 ans

[7]. L’ethnie caucasienne est nettement prédominante.

La symptomatologie clinique initiale, qui précède parfois de plu- sieurs mois le diagnostic, est le plus souvent une douleur thoracique (39 % des cas) rapportée à une masse pariétale thoracique palpable

[13].

Parfois, le diagnostic se fait au stade de complications à type de syndrome de Claude-Bernard-Horner en rapport avec une masse étendue à l’apex

[10]

ou lors de la découverte de métastases gan- glionnaires ou systémiques

[21].

Sur le plan biologique, la recherche des cathécholamines uri- naires est constamment négative.

Les aspects radiologiques ne sont pas spéciﬁques de la tumeur d’Askin. En effet, la masse pariétale peut être associée à une réaction pleurale, sous forme d’épaississement dans environ 70 % des cas ou d’épanchement dans 28 % des cas. Ce dernier est le plus souvent peu abondant mais il est parfois la seule anomalie. L’envahissement costal est trouvé dans environ 40 % des cas

[8,12].

En revanche, le siège purement intercostal de la masse pariétale est rare. Des adénopathies hilaires ou médiastinales, peuvent être observées. Les masses parenchymateuses isolées sont exception- nelles

[13,14,18].

L’aspect radiologique de la tumeur d’Askin peut être celui d’une métastase ou d’une autre tumeur à cellules rondes. La présenta- tion tomodensitométrique est souvent sous forme d’une masse hétérogène de la paroi thoracique. L’imagerie par résonance magné- tique donne les mêmes images que la tomodensitométrie et aide dans l’évaluation du degré d’envahissement médiastino-pleural et d’extension exothoracique

[7]

et surtout de l’atteinte du plexus bra- chial en cas de douleurs associées du membre supérieur.

L’aspect macroscopique de ces tumeurs est celui d’une masse gris-blanchâtre, souvent ronde ou ovoïde avec des nodules mul- tiples ou une multilobulation : cette masse mesure en général entre 2 et 14 cm de diamètre avec à la coupe des zones de nécrose et d’hémorragie. L’examen histologique permet le diagnostic en mon- trant un tissu sarcomateux indifférencié à petites cellules rondes qu’il faut distinguer des autres tumeurs malignes à petites cellules du médiastin et de la paroi thoracique à savoir

[10,25,26]

: le sar- come d’Ewing, le rhabdomyosarcome alvéolaire, le neuroblastome, le neuroépithéliome et les lymphomes malins non Hodgkiniens

[24].

Les PNET sont probablement dérivées de cellules neurales

périphériques bien qu’aucune étude n’ait pu mettre en évidence

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l’atteinte du nerf périphérique adjacent

[12]. Leur unité de groupe

est actuellement objectivée par l’existence d’une translocation réci- proque entre les chromosomes 11 et 22 au sein du génome des cellules tumorales ; il s’agit de la translocation t(11,22)(q24,q12)

[15].

Mais la présence de cette translocation t(11,22) renforce l’unité de ce groupe PNET, elle soulève aussi la question de sa relation avec le sarcome d’Ewing pour lequel une translocation similaire a été décrite. Cette translocation réciproque commune fragilise encore la distinction entre ces tumeurs, mais elle permet toutefois de les différencier des autres tumeurs à petites cellules rondes telles que le rhabdomyosarcome et le neuroblastome pour lesquelles des ano- malies cytogénétiques différentes ont été décrites

[6,11].

De ce fait, Marina et al. ont proposé que deux ou mieux trois critères parmi les suivants soient présents pour retenir le diagnostic

[16]

:

•

des rosettes d’Homer-Wright ;

•

la naissance à partir d’un nerf périphérique ;

•

l’expression des NSE ou Leu-7 ;

•

l’existence de prolongements cytoplasmiques, de granules neu- rosécrétoires et de microtubules ;

•

la translocation t(11,22)(q24,q12) ;

•

la détection de proto-oncogènes (N-myc, C-myb, C-ets-1) ;

•

une activité des enzymes biosynthètiques des neurotrans- metteurs (thyrosine hydroxylase, dopamine B hydroxylase et acétylcholine transfèrase).

Donc l’entité anatomoclinique de tumeur d’Askin peut être remise en cause puisqu’elle appartient au groupe des PNET, et aucun critère formel histologique, immuno-histochimique, cytogénétique ne permet de la distinguer du sarcome d’Ewing : la tumeur d’Askin pourrait n’être qu’un sarcome d’Ewing mieux différencié et localisé à la paroi thoracique.

Ainsi, le diagnostic de certitude repose sur un faisceau de signes de différentiation neurale en microscopie optique ou électronique tels que les névrites et les granules à corps denses, mais surtout grâce aux techniques d’immunohistochimie par marquage aux anti- corps anti-neuro-spéciﬁque-enolase (ANSE)

[8,20].

Compte tenu de la rareté et de l’individualisation récente de la maladie, aucun schéma thérapeutique n’a été validé dans la littéra- ture. Les patients sont le plus souvent traités au cas par cas.

Il semble que l’association d’une chirurgie d’exérèse, d’une radiothérapie locorégionale et d’une polychimiothérapie soit prô- née par la majorité des auteurs

[4].

Ainsi, la chirurgie doit être la plus carcinologique possible car la qualité de l’exérèse est en corrélation étroite avec le risque de récidive locale.

Le traitement complémentaire à base de radiothérapie ou de chimiothérapie n’est pas actuellement bien codiﬁé. On utilise, la radiothérapie à doses variables entre 50 et 60 Gy et/ou une chimiothérapie où plusieurs substances peuvent être associées (cyclophosphamide, actinomycine D, vincristine, méthotrexate, 5- ﬂuoro-uracile, adriamycine, dacarbazine).

Certains auteurs proposent une chirurgie première suivie d’une chimiothérapie et réévaluation secondaire de l’état local

[16]. Fink

et al. ont proposé une résection chirurgicale de la masse initiale suivie d’une radiothérapie locale et d’une chimiothérapie systéma- tique associant le cyclophosphamide, l’adriamycine et la vincristine ou le ténoposide et cisplatinum

[10].

Toutes les décisions autour de la stratégie thérapeutique ne peuvent être prises que dans le cadre d’une concertation multidis- ciplinaire en centre spécialisé. La chimiothérapie d’induction, ou néoadjuvante, est donnée dès le bilan diagnostique et d’extension réalisé. Les protocoles actuels reposent sur des associations de deux à six médicaments anticancéreux parmi la doxorubicine,

l’actinomycine D, le cyclophosphamide, l’ifosfamide, la vincris- tine, l’étoposide, le busulfan, le melphalan et le carboplatine. Ces associations varient selon les équipes, mais les plus classiques sont : vincristine, doxorubicine, cyclophosphamide, actinomycine (VACA), VAIA et EVAIA (l’ifosfamide remplace la cyclophospha- mide avec ou non l’adjonction d’étoposide) et enﬁn vincristine, ifosfamide, doxorubicine, étoposide (VIDE). La chimiothérapie est poursuivie après le traitement local pour atteindre une durée glo- bale de traitement d’environ un an, tous protocoles internationaux prospectifs confondus

[20].

Sur le plan évolutif, Askin et al. ont rapporté une durée médiane de survie de neuf mois, Mariana et al. une durée médiane de 10,8 mois

[2,16]. Une survie de six à 11 ans a été rapportée par certains

auteurs sans qu’aucun facteur pronostique ne puisse être individua- lisé

[19,27].

Le pronostic de la tumeur d’Askin est très péjoratif

[3]. Les réci-

dives locales sont très fréquentes. De plus, les métastases sont déjà présentes dans 10 % des cas au moment du diagnostic.

Les sites métastatiques sont par ordre de fréquence, le poumon controlatéral, les adénopathies, l’os, et, plus rarement, le foie, les surrénales, le cerveau, le rétropéritoine et le système sympathique.

Des cas de localisation médullaire, rétro-orbitaire, rétrocrurale et oropharyngée ont été rapportés

[14,18].

4. Conclusion

La prise en charge thérapeutique de la tumeur d’Askin n’est pas encore bien codiﬁée malgré les progrès notables dans les domaines de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Le pronostic vital de ces tumeurs reste très défavorable du fait de leur potentiel métasta- tique et du risque de récidive locale.

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