Colonic actinomycosis: Report of a case and review of the literature [Actinomycose colique: À propos d'un cas et revue de la littérature]

Fait clinique

Actinomycose colique : à propos d’un cas et revue de la littérature Colonic actinomycosis: report of a case and review of the literature

A. Louzi *, S.E. Rifki, Y. Benamar, M. Attari, M. Kafih, N.O. Zerouali

Service des urgences chirurgicales viscérales, CHU Ibn-Rochd, 21, ESSALAMA 3, Groupe 9, Bloc N Casablanca, Maroc Disponible sur internet le 30 novembre 2004

Résumé

L’actinomycose est une infection chronique granulomateuse due à des bactéries anaérobies Gram positives du genre Actinomyces. Les localisations abdominales sont rares et peuvent simuler une affection néoplasique posant de grands problèmes diagnostiques qui peuvent conduire à une intervention chirurgicale plus ou moins mutilante. Nous rapportons une observation d’actinomycose colique chez une patiente de 62 ans, révélée par une masse abdominale d’aspect tumoral et diagnostiquée après résection chirurgicale.

© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Actinomycosis is a chronic granulomatosis infection caused by a Gram positive anaerobic bacteria, Actinomyces. Abdominal localizations are rare and simulated a malignant process. The difficulties of diagnosis are usually leading to surgical resection. We report a colonic actino- mycosis case of a 62-year-old woman with a abdominal tumor and diagnosed after surgical resection.

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Mots clés : Actinomycose ; Côlon ; Tumeur ; Traitement Keywords: Actinomycosis; Colon; Tumor; Treatment

1. Introduction

L’actinomycose est une infection granulomateuse chroni- que causée par des bactéries anaérobies du genre Actinomy- ces. La localisation colique est extrêmement rare. Son carac- tère clinique souvent insidieux et très infiltrant pose des problèmes de diagnostic différentiel avec le cancer. L’étude de la pièce opératoire redresse le diagnostic. Les auteurs rap- portent une observation d’actinomycose colique qui illustre les difficultés de prise en charge de cette affection.

2. Observation

Madame T.S., âgée de 62 ans, de nationalité tunisienne, était hospitalisée dans le service des urgences chirurgicales

pour une masse abdominale gauche. La patiente avait pour antécédent une intervention chirurgicale non documentée, il y a 15 ans, pour un ulcère gastroduodénal et un diabète non insulinodépendant depuis trois ans traité par un hypoglycé- miant oral.

La symptomatologie remontait à cinq mois par l’appari- tion d’une tuméfaction du flanc gauche augmentant progres- sivement de volume et devenant douloureuse avec diarrhées liquidiennes (4–5 selles par jour), rectorragies de moyenne abondance et amaigrissement non chiffré. La température était à 37,8° C; la patiente présentait une cicatrice de laparotomie médiane sus-ombilicale et une masse non inflammatoire du flanc gauche. Cette masse était douloureuse à la palpation, mal limitée, fixée à la paroi antérolatérale gauche de l’abdo- men et paraissait libre des plans postérieurs. Le reste de l’abdomen était souple et les touchers pelviens ne perce- vaient pas de lésion. Le bilan biologique montrait une hyper- glycémie à 1,60 g/l, la numération formule sanguine était nor-

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : louzi1@caramail.com (A. Louzi).

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doi:10.1016/j.anchir.2004.11.002

male. L’échographie abdominale objectivait une masse à double composante pariétale et intra-abdominale, d’échos- tructure hétérogène. À la tomodensitométrie, cette masse était de densité hétérogène et infiltrait la paroi abdominale latérale et le côlon transverse dont la paroi était épaissie et la lumière rétrécie. Cette lésion prenait le contraste de façon hétérogène (Fig. 1). La colonoscopie ne pouvait pas être réalisée.

L’exploration chirurgicale par laparotomie médiane mon- trait une lésion d’aspect tumoral, localisée au milieu du côlon transverse avec envahissement de la paroi abdominale anté- rolatérale gauche et de l’estomac au niveau de sa paroi anté- rieure. Une exérèse tumorale en monobloc passant en zones saines était réalisée avec résection du côlon transverse, de la paroi gastrique envahie et de l’envahissement pariétal. Une anastomose colocolique terminoterminale était pratiquée après libération des deux angles coliques ainsi que la ferme- ture gastrique et une plastie pariétale. L’étude anatomopatho- logique montrait un granulome inflammatoire fait d’un grain actinomycosique entouré d’une couronne de polynucléaires neutrophiles et plasmocytes. Ce granulome était entouré d’une réaction fibreuse collagénique étendue à la paroi colique et gastrique (Fig. 2).

Les suites opératoires sous antibiothérapie (Augmentin, Flagyl) étaient simples avec reprise du transit au quatrième jour et alimentation entérale au cinquième jour. L’échogra- phie de contrôle à la troisième semaine n’a pas individualisé de lésion abdominale et la patiente était traitée par amoxicil- line (3 g par jour) pendant 16 mois.

3. Commentaires

L’actinomycose est une infection granulomateuse à crois- sance lente, due à des bactéries du genre Actinomyces. Ce sont des bactéries filamenteuses ramifiées, Gram positives, anaérobies et pourvues d’un métabolisme de type fermenta-

tif. Ces germes sont des saprophytes strictes des cavités natu- relles de l’homme et des animaux supérieurs. L’Actinomyce israelii est l’espèce la plus fréquente du nom de l’auteur qui l’a isolé en 1879 et qui a décrit l’aspect clinique de la mala- die [1].

Les localisations abdominales représentent 20 à 24 % des formes d’actinomycoses ; elles viennent en deuxième posi- tion après les localisations cervicofaciales (55–60 %) et avant les localisations thoraciques (15 %) [2–4]. Les formes coli- ques sont extrêmement rares puisqu’elles représentent 7,9 % des tumeurs inflammatoires coliques et siègent préférentiel- lement dans la région iléocæcale [5].

Les actinomycoses sont peu virulents, mais peuvent deve- nir pathogènes après effraction de la muqueuse intestinale (traumatisme, geste chirurgical, infection) ou après affaiblis- sement de la résistance des tissus (immunodépression, dia- bète, corticothérapie).

Sur le plan anatomopathologique, les actinomycoses sont caractérisées par la formation au niveau du tissu infecté, de

« grains soufrés » jaunes ou blancs, formés d’un agglomérat de macrocolonies d’Actinomyces au sein d’un complexe poly- saccharidoprotéique et autour desquels se développe un gra- nulome fait de polynucléaires altérés, de cellules inflamma- toires variées puis de fibrose plus ou moins épaissie.

L’actinomycose abdominale présente des tableaux clini- ques variés depuis la péritonite ou la pelvipéritonite jusqu’à l’aspect chronique pseudotumoral comme dans notre obser- vation. Cette forme chronique est la plus fréquente. Le syn- drome tumoral est au premier plan avec une masse palpable, mal limitée, sensible, plus ou moins indurée ayant tendance à infiltrer la paroi abdominale et à fistuliser à la peau. L’état général n’est altéré que dans les formes aiguës. La biologie montre souvent un syndrome inflammatoire avec élévation de la vitesse de sédimentation, de la CRP et de la fibrinémie.

La leucocytose est élevée dans les formes suppurées [1].

Les examens radiologiques (échographie, lavement baryté, tomodensitométrie, colonoscopie), ne sont pas spécifiques [6].

Cependant, la tomodensitométrie peut être évocatrice en mon- trant un aspect de pseudotumeur ne respectant aucune limite

Fig. 1 . TDM abdominale : masse hétérogène infiltrant la paroi abdominale latérale et le côlon transverse.

Fig. 1. Abdominal CT scan : heterogeneous mass with extension to the late- ral abdominal wall and transverse colon.

Fig. 2 . Étude Histologique : grain actinomycosique soufré au sein d’un gra- nulome inflammatoire.

Fig. 2. Histological study : actinomycosic sulfur granule with granuloma- tous inflammatory process.

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tissulaire [7]. Cette imagerie peut permettre d’instaurer le dia- gnostic en guidant, sous contrôle échographique ou tomoden- sitométrique, les biopsies transcutanées des lésions abdomi- nales [8]. Le diagnostic bactériologique est possible à condition d’adresser du matériel au laboratoire, de prévenir le bactériologiste sur la suspicion d’actinomycose et de le sensibiliser à réaliser cette recherche. La culture se fait en anaérobiose sous atmosphère de CO

et n’est positive que dans environ 50 % des cas [9,10]. Le diagnostic définitif n’est possible que sur l’examen anatomopathologique des pièces opératoires en découvrant les grains actinomycosiques carac- téristiques de la maladie [10–12]. Le retard diagnostique de cette pathologie est classique et tient en premier au manque de spécificité de la symptomatologie.

Le diagnostic différentiel se pose avec un cancer, une tuber- culose, une maladie de Crohn, une amibiase ou une appendi- cite [8,13]. Le traitement de l’actinomycose repose essentiel- lement sur l’antibiothérapie à base de pénicilline à forte dose journalière par voie intraveineuse, avec relais par voie orale pendant une durée de 6 à 12 mois pour éviter les récidives [6,13–15]. D’autres antibiotiques sont actifs et proposés en cas d’allergie à la pénicilline : cyclines, macrolides, vanco- mycine, chloramphénicol. En pratique, la chirurgie repré- sente souvent une étape diagnostique et la confirmation n’est faite que sur l’examen de la pièce opératoire [4,5, 16,17]. Les indications théoriques du traitement chirurgical restent les formes aiguës à type de péritonites appendiculai- res ou par perforation d’un abcès. Les abcès bien limités sont drainés par voie percutanée [2]. Le pronostic des actinomy- coses abdominales reste grave en l’absence de traitement, mais la maladie évolue bien en cas d’un diagnostic et d’une anti- biothérapie adaptés.

4. Conclusion

L’actinomycose reste une maladie rare et grave. Elle est souvent méconnue notamment dans sa localisation abdomi- nale et confondue fréquemment avec un processus néoplasi- que conduisant à une chirurgie d’exérèse de nécessité. Son diagnostic devrait être évoqué devant toute masse abdomi- nale avec des signes d’envahissement locaux.

Références

[1] Kabwa L, Mattei JP, Ramadane A. Actinomycose abdominale. À propos d’un cas. J Chir 1996;133:348–52.

[2] Richard JF, Slim K, Alexandre M, Pezet D, Chipponi J. Actinomy- cose : intérêt du drainage percutané des abcès intra-abdominaux. J Chir 1995;132:43–4.

[3] Menif E, Baccouche I, Nouira K, et al. Actinomycose multifocale. À propos d’un cas. Maghreb Médical 2001;21:204–6.

[4] Tlili-Graiess K, Arifa-Achour N, Mrad DK, et al. Actinomycose abdominale. À propos de 4 observations radiocliniques. J Radiol 2001;82:67–72.

[5] Budzinski G, Kusmierski S, Kawecki M, Caban A. Inflammatory tumors of the colon. Diagnostic and therapeutic problem in clinical materials. Wiad Lek 1997;50:72–5.

[6] Rose G, Franke FE, Weimar B, Burhr J, Padberg W. Actinomycosis of the colon as a rare differential diagnosis of colonic carcinoma. Chirurg 2000;71:93–7.

[7] Kim JC, Alin BY, Kim HC, et al. Efficiency of combined colonoscopy and computed tomography for diangnosis of colonic actinomycosis: a retrospective evaluation of eight consecutive patients. Int J Colorectal Dis 2000;15:236–42.

[8] Kacem C, Puisieux F, Kammoun A, Morchid AM, Zaouche A. Acti- nomycose abdominale. À propos de trois cas et revue de la littérature.

Ann Med Interne 2000;151:243–7.

[9] Ha HK, Lee HJ, Kim H, et al. Abdominal actinomycosis : CT findings in 10 patients. Am J Roentgenol 1993;167:791–4.

[10] Smego Jr. RA, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:

1255–61.

[11] Chang CH, Chou CY, Lee WI, Tzeng CC, Liu CH. Pelvic actinomy- cosis with colo-ileo-vesical fistgulaformation : report of a case. J Formos Med Assoc 1992;91:342–5.

[12] Luckacs L, Kiss T, Gobel G, Fazekas Z, Csanaky G. Actinomycosis with abdominal manifestation. Orv Hetil 1992;24:1309–11 21.

[13] Ferrari TC, Couto CA, Murta-Oliveira C, Conceicao SA, Silva RG.

Actinomycosis of the colon : a rare form of presentation. Scand J Gastroenterol 2000;35:108–9.

[14] Piper MH, Schaberg DR, Ross JM, Shartsis JM, Orzechowski RW.

Endoscopic detection and therapy of colonic actinomycosis. Am J Gastroenterol 1992;87:1040–2.

[15] Bannura G. Abdominal actinomycosis. Rev Med Chil 1994;122:1307–15.

[16] Kaya E, Yilmazlar T, Emiroglu E, Zorluoglu A, Bayer A. Colonic actinomycosis: report of a case and review of the literature. Surg Today 1995;25:923–6.

[17] Vialle R, Bernier M, L’helgouarch J, Huerre M, Attal E, Frileux P.

Actinomycose colique. Aspects clinique, endoscopique et his- tologique (chez un patient). Gastroenterol Clin Biol 2001;25:

908–11.

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