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Rapport Ð DŽcembre 2000 LE TRAITEMENT DES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE (AƒTMIS 00-5 RF) ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAF MC
Rapport prŽsentŽ au
Ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie du QuŽbec
Toute information sur ce rapport ou sur tout autre rapport produit par lÕAgence dÕƒvaluation des Technologies et des Modes dÕIntervention en SantŽ peut •tre obtenue en communiquant avec la permanence de lÕorganisme :
Agence dÕŽvaluation des technologies et des modes dÕintervention en santŽ (AƒTMIS) 2021, avenue Union, bureau 1040
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DŽp™t lŽgal - Biblioth•que nationale du QuŽbec, 2000 - Biblioth•que nationale du Canada
ISBN 2-550-36940-8
Comment citer ce document :
Agence dÕŽvaluation des technologies et des modes dÕintervention en santŽ (AƒTMIS). Le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse et lÕutilisation optimale dÕApligrafM C. (AƒTMIS 00-5 RF). MontrŽal: AƒTMIS, 2000, xiv-134 p.
LA MISSION
Soutenir le ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie ainsi que les instances dŽcisionnelles du syst•me de santŽ quŽbŽcois, dont le minist•re de la SantŽ et des Services sociaux, au moyen de lÕŽvaluation des technologies et des modes dÕintervention en santŽ, notamment par lÕŽvaluation de leur efficacitŽ, de leur sŽcuritŽ, de leurs cožts et du rapport entre des cožts et cette efficacitŽ, de m•me que par lÕŽvaluation de leurs implications Žthiques, sociales et Žconomiques.
Soutenir le ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie dans lÕŽlaboration et la mise en Ïuvre de la politique scientifique.
LES MEMBRES DE LÕAGENCE Renaldo N. Battista, M.D.
PrŽsident-directeur gŽnŽral Jeffrey Barkun
MŽdecin (chirurgie) Marie-Dominique Beaulieu MŽdecin (mŽdecine familiale) Suzanne Claveau
MŽdecin (microbiologie-infectiologie) Roger Jacob
IngŽnieur biomŽdical Denise Leclerc Pharmacienne Louise Montreuil Administratrice Jean-Marie Moutquin
MŽdecin (gynŽcologie-obstŽtrique) RŽginald Nadeau
MŽdecin (cardiologie) Guy Rocher
Sociologue Lee Sšderstrom ƒconomiste
DIRECTEUR SCIENTIFIQUE Jean-Marie R. Lance
LE TRAITEMENT DES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC
Les ulc•res de jambe affligent environ 1Ê% de la population. Ils sont en majoritŽ dÕorigine veineuse, souvent chroniques et rŽcurrents. Ils se retrouvent en plus forte proportion chez les personnes ‰gŽes. Les traitements sont variŽs, les donnŽes probantes peu nombreuses et la mise en Žvidence de lÕefficacitŽ de la compressothŽrapie est encore toute rŽcente. Les Žtudes de cožt-efficacitŽ sont pratiquement inexistantes.
Issu de lÕingŽnierie tissulaire, ApligrafÊM C est un substitut de peau humaine ˆ deux couches classŽ comme instrument mŽdical. HomologuŽ au Canada en 1997, il est indiquŽ pour le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse, et depuis aožt 2000, pour le traitement des ulc•res diabŽtiques.
La demande dŽposŽe par le distributeur canadien Novartis aupr•s du Conseil consultatif de pharmacologie du QuŽbec pour inscrire ApligrafÊMC sur la liste des mŽdicaments dÕexception nÕa pas ŽtŽ considŽrŽe puisque ce produit nÕest pas un mŽdicament et que la tendance actuelle est de rŽduire le nombre de ces inscriptions.
Le Minist•re de la SantŽ et des Services sociaux a confiŽ au Conseil dÕŽvaluation des technologies de la santŽ (CƒTS) en 1998, devenu lÕAgence dÕŽvaluation des technologies et des modes dÕintervention en santŽ (AƒTMIS) en juin 2000, le mandat dÕŽtudier la valeur clinique et Žconomique dÕApligrafÊMC..
Le prŽsent document prŽcise les conditions dans lesquelles lÕutilisation dÕApligrafÊM C appara”t optimale pour le traitement des ulc•res dÕorigine veineuse rŽfractaires ˆ la compressothŽrapie. Ces conditions sont dŽfinies de fa•on transitoire, dans lÕattente des rŽsultats dÕun essai multicentrique, comparatif et randomisŽ, qui confirmeront ou i n f i r m e r o n t l e s e s t i m a t i o n s a c t u e l l e s , vraisemblablement au cours de lÕŽtŽ 2001.
En diffusant cet avis, lÕAƒTMIS souhaite apporter le meilleur Žclairage possible aux dŽcideurs concernŽs par cette problŽmatique ˆ diffŽrents niveaux du rŽseau de la santŽ et des services sociaux du QuŽbec.
Renaldo N. Battista PrŽsident-directeur gŽnŽral
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RESUME
Introduction
ApligrafÊM Cest un substitut de peau humaine constituŽ de cellules humaines du derme et de lÕŽpiderme. Les appellations ÇÊŽquivalent de peau humaineÊÈ et ÇÊpeau artificielleÊÈ sont aussi utilisŽes comme synonymes ˆ ÇÊsubstitut de peau humaineÊÈ. Ë lÕheure actuelle, ApligrafÊMC est le seul produit qui soit constituŽ de deux couches de cellules et indiquŽ pour le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse.
Ce produit issu de la bio-ingŽnierie nÕest pas un mŽdicament. ClassŽ parmi les instruments mŽdicaux par SantŽ Canada, il pourrait tout autant •tre considŽrŽ comme un ÇÊpansement biologiqueÊÈ au plan fonctionnel et comme une fourniture au plan administratif.
ApligrafÊM C est fabriquŽ aux ƒtats-Unis par Organogenesis Inc. et distribuŽ par Novartis Pharma Canada inc. (Novartis). Il a ŽtŽ homologuŽ par SantŽ Canada en avril 1997 et son utilisation est rŽservŽe ˆ des mŽdecins certifiŽs. Peu apr•s lÕhomologation, Novartis dŽposait une demande aupr•s du Minist•re de la SantŽ et des Services sociaux du QuŽbec pour faire figurer ApligrafÊMC sur la liste des mŽdicaments dÕexception ou faire reconna”tre les patients traitŽs avec ApligrafÊMC comme patients dÕexception.
Devant les questions que soulevaient les informations disponibles, le Minist•re de la SantŽ et des Services sociaux du QuŽbec a adressŽ ˆ lÕautomne 1998 une requ•te dÕŽvaluation au Conseil dÕŽvaluation des technologies de la santŽ, remplacŽ par lÕAgence dÕŽvaluation des technologies et des modes dÕintervention en santŽ (AƒTMIS) depuis juin 2000, lui demandant de documenter la valeur clinique et la valeur Žconomique du
produit. LÕanalyse rŽalisŽe repose sur les donnŽes relatives ˆ lÕŽpidŽ-miologie des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse, aux traitements actuels, ˆ leur efficacitŽ et aux cožts estimŽs.
Le traitement des ulc•res de jambe par compressothŽrapie est connu depuis longtemps selon diverses modalitŽs. LÕŽvaluation de diffŽrents modes de traitements modernes a ŽtŽ entreprise il y a quelques annŽes seulement dans divers pays. Bien que les rŽsultats de ces Žvaluations ne soient pas encore tous disponibles, des revues systŽmatiques publiŽes par le rŽseau Cochrane, notamment sur la compressothŽrapie et les greffes utilisŽes dans le traitement des ulc•res veineux, posent quelques jalons dÕimportance.
Dans ce contexte, lÕattention a ŽtŽ centrŽe sur les publications permettant de documenter les modalitŽs dÕutilisation dÕApligrafÊMC et de situer ces modalitŽs dans le cadre des traitements qui sont actuellement prŽconisŽs. DÕune part, on note une consolidation progressive des premi•res donnŽes relatives ˆ lÕinnocuitŽ et ˆ lÕefficacitŽ d'ApligrafÊMC ˆ mesure que des rŽsultats dÕautres essais sont publiŽs. DÕautre part, les Žtudes de cožt en regard de lÕefficacitŽ dÕApligrafÊMC demeurent encore hypothŽtiques, m•me ˆ lÕaide des modŽlisations les plus rŽcentes.
En outre, il nÕy a pas encore de donnŽes probantes sur les modalitŽs dÕutilisation dÕApligrafÊM C prŽconisŽes par le distributeur canadien. Celui-ci recommande de rŽserver le produit aux ulc•res de jambe veineux rŽfractaires ˆ une premi•re compressothŽrapie.
Cette position reprend en dŽfinitive lÕindication de la monographie amŽricaine, complŽtant ainsi la monographie canadienne qui nÕest pas aussi restrictive.
Estimation de la prŽvalence des ulc•res de jambe veineux au QuŽbec
Ë dŽfaut de donnŽes canadiennes ou quŽbŽcoises sur le sujet, la prŽvalence est estimŽe ˆ partir de publications principalement europŽennes ou australiennes.
LÕŽtendue de la prŽvalence des ulc•res de jambe actifs incluant ceux du pied dans la population gŽnŽrale atteint un ordre de grandeur pouvant se situer entre 0,11 et 1,13Ê%. Les ulc•res veineux reprŽsentent environ 90Ê% des ulc•res de jambe, les autres Žtant dÕorigine artŽrielle, mixte (veineuse et artŽrielle) ou autre. Les ulc•res veineux sont chroniques et rŽcurrents. LÕ‰ge des personnes souffrant dÕulc•res veineux dŽpasse souvent 60 ans, la prŽvalence atteignant un sommet ˆ 70 ans.
Au QuŽbec, diffŽrentes sources situent les cas prŽvalents dÕulc•res de jambe entre 5Ê000 et 13Ê000, les cas incidents pouvant se chiffrer annuellement ˆ environ 4Ê000. Des donnŽes dÕhospitalisation montrent quÕentre 1992 et 1997, le sŽjour moyen pour les cas de diagnostics principaux dÕulc•res de jambe a ŽtŽ de 21 jours, ces patients Žtant aussi traitŽs pour dÕautres motifs. Le sŽjour moyen des patients traitŽs uniquement pour des ulc•res de jambe a ŽtŽ de 6,5 jours. Un relevŽ effectuŽ en 1998 au Centre hospitalier universitaire de lÕUniversitŽ de MontrŽal chiffre le sŽjour moyen pour ulc•res de jambe veineux ˆ 17,3 jours.
Ë des fins de modŽlisations, nous avons retenu environ 8Ê000 cas dÕulc•res de jambe dÕorigine veineuse au QuŽbec, dont environ 4Ê000 seraient connus des intervenants ˆ domicile, le reste Žtant partagŽ entre les cliniques externes et la pratique de lÕautotraitement. Cette derni•re nÕentra”nerait pas de recours immŽdiat au syst•me de santŽ.
EfficacitŽ des traitements
Les donnŽes publiŽes sur lÕefficacitŽ de la chirurgie vasculaire, des allogreffes ou des autogreffes sont peu probantes. Il nÕexiste pas encore de revue systŽmatique portant sur les traitements mŽdicamenteux des ulc•res de jambe veineux et un exposŽ sur ce sujet dŽpasserait le cadre du prŽsent document. En r e v a n c h e , l e s r Ž s u l t a t s d Õ u n e r e v u e systŽmatique effectuŽe par le rŽseau Cochrane comparant la compressothŽrapie ˆ lÕabsence de celle-ci m•nent aux conclusions suivantesÊ:
♣ ComparŽe au traitement sans compression, la compression augmente le taux de guŽrison des ulc•res de jambe. De fa•on plus explicite, les traitements par forte compression se rŽv•lent supŽrieurs aux traitements par pression faible.
♣ Une forte compression est plus efficace quÕune faible compression, mais ne doit •tre utilisŽe quÕen lÕabsence de maladie artŽrielle importante.
♣ Aucune diffŽrence importante nÕa pu •tre dŽmontrŽe entre les diffŽrents types de forte c o m p r e s s i o n ( s y s t • m e s m u l t i c o u c h e s , bandages peu extensibles ou botte dÕUnna).
Parmi les substituts de peau humaine, seul ApligrafÊMC est indiquŽ pour le traitement des ulc•res de jambe veineux. LÕŽtude pivot qui a servi ˆ dŽmontrer son efficacitŽ et son innocuitŽ dans le dossier dŽposŽ pour lÕobtention de son homologation ne sert pas sa cause au plan Žconomique. En effet, la guŽrison a ŽtŽ obtenue gr‰ce ˆ lÕapplication moyenne de 3,34 unitŽs, ce qui est nettement supŽrieur aux allŽgations du distributeur et ˆ lÕexpŽrience des cliniciens quŽbŽcois qui ont eu l'opportunitŽ dÕutiliser le produit.
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Cožts
Les Žtudes canadiennes ou quŽbŽcoises publiŽes sur le cožt des ulc•res de jambe sont inexistantes. Quelques Žtudes europŽennes et amŽricaines ont examinŽ le cožt du traitement des ulc•res de jambe sous diffŽrents angles.
Leurs rŽsultats ne peuvent cependant •tre facilement transposŽs au contexte quŽbŽcois.
Un consensus dÕexperts canadiens provenant de la plupart des provinces propose toutefois des estimations dÕenviron 530Ê$ par mois pour les soins ˆ domicile et dÕenviron 360Ê$ par mois en clinique, sans compter lÕutilisation Žventuelle dÕApligrafÊM C ˆ 950Ê$ lÕunitŽ.
Compte tenu des variations sur le nombre et la durŽe des traitements, un montant global ne saurait •tre avancŽ pour lÕinstant. En revanche, des modŽlisations de diffŽrentes options de traitement permettent quelques comparaisons entre ces options.
ModŽlisations
Les modŽlisations disponibles sur les cožts et lÕefficacitŽ de lÕutilisation dÕApligrafÊMC reposent encore sur des param•tres qui sont pour la plupart hypothŽtiques, autant pour le nombre dÕulc•res ˆ traiter, lÕefficacitŽ de la compressothŽrapie, celle dÕApligrafÊM C et le nombre dÕunitŽs requises pour la guŽrison.
Pour illustrer diffŽrentes modalitŽs de traitements avec ou sans ApligrafÊM C, deux principales approches ont ŽtŽ examinŽesÊ: un mod•le analytique de prŽdiction ŽlaborŽ ˆ lÕAƒTMIS et un mod•le dÕanalyse Žconomique commanditŽ par Novartis. Dans le mod•le de lÕAƒTMIS, le scŽnario de base tient compte de trois optionsÊ: compressothŽrapie sans ApligrafÊMC pendant 12 semaines suivie dÕune seconde compressothŽrapie sans ApligrafÊMC pour les cas rŽfractaires; compressothŽrapie avec ApligrafÊM C dÕemblŽe suivie dÕune seconde compressothŽrapie avec ApligrafÊM C
pour les cas rŽfractaires; compressothŽrapie s a n s A p l i g r a f ÊM C s u i v i e d Õ u n e compressothŽrapie avec ApligrafÊMC pour les cas rŽfractaires.
Dans le scŽnario de base de lÕAƒTMIS, on applique ˆ chacun des 8Ê000 ulc•res 3,34 unitŽs dÕApligrafÊMC, selon le nombre moyen dÕunitŽs utilisŽes dans lÕŽtude pivot servant de rŽfŽrence ˆ lÕefficacitŽ du produit. Ce scŽnario constitue cependant une limite supŽrieure hypothŽtique.
En effet, un scŽnario optimiste se rapprocherait davantage de la rŽalitŽ avec 4Ê000 ulc•res, une seule unitŽ dÕApligrafÊMC et une efficacitŽ plus ŽlevŽe de la compressothŽrapie. Dans ce dernier scŽnario, lÕutilisation dÕApligrafÊMC seulement dans les cas rŽfractaires ˆ une premi•re compressothŽrapie se traduit par un potentiel dÕŽpargne par rapport ˆ lÕabsence dÕApligrafÊMC et, a fortiori, par rapport ˆ lÕutilisation dÕApligrafÊMC dÕemblŽe.
La planimŽtrie servant ˆ mesurer la diminution de la surface des ulc•res pour identifier, d•s la 4e semaine, les cas rŽfractaires ˆ la compressothŽrapie laisse entrevoir un potentiel dÕŽpargne assez important. Les modalitŽs dÕimplantation de cette approche et celles de son intŽgration aux pratiques courantes restent cependant ˆ •tre prŽcisŽes.
Une autre modŽlisation, celle-ci commanditŽe par Novartis aux ƒtats-Unis, reprend les donnŽes cliniques originales de lÕŽtude pivot servant de rŽfŽrence. Ces donnŽes ont ŽtŽ couplŽes aux rŽsultats dÕune enqu•te menŽe aupr•s dÕune vingtaine de mŽdecins sur le cožt du traitement des ulc•res de jambe veineux.
Quatorze rŽponses individuelles ont ŽtŽ compilŽes pour estimer ces cožts aux ƒtats- Unis.
Se pla•ant dans la perspective dÕun rŽgime privŽ dÕassurance-santŽ remboursant toutes les dŽpenses, le mod•le compare les cožts estimŽs pour traiter des ulc•res de jambe veineux
difficiles ˆ guŽrir apr•s un traitement compressif habituel (botte dÕUnna), et un traitement utilisant en moyenne 3,34 unitŽs dÕApligrafÊM C, sur une pŽriode dÕun an. Le mod•le inclut les cožts des traitements additionnels imputables ˆ des rŽactions dŽfavorables ou ˆ des rŽcurrences.
Le mod•le a estimŽ que le cožt annuel du traitement des ulc•res de jambe veineux difficiles ˆ guŽrir serait de 20Ê041Ê$ÊUS pour les patients traitŽs avec ApligrafÊM C et de 27Ê493Ê$ÊUS pour ceux traitŽs avec la botte dÕUnna. Sur un an, lÕŽtat de guŽrison a ŽtŽ notŽ pendant 4,60 mois avec ApligrafÊ M C et 1,75 mois avec la botte dÕUnna, une diffŽrence de pr•s de trois mois. Des patients traitŽs avec ApligrafÊMC, 48,1Ê% Žtaient toujours guŽris ˆ la fin des 12 mois de suivi, comparŽs ˆ 25,2Ê%
des patients traitŽs avec la botte dÕUnna.
En comparant les rŽsultats des deux mod•les, on note quÕils convergent vers les m•mes conclusions gŽnŽralesÊ: lÕutilisation dÕApli- grafÊM C chez des patients dont les ulc•res ne semblent pas guŽrir par compressothŽrapie seule accro”t les taux ou la probabilitŽ de guŽrison de ces ulc•res et constitue un potentiel dÕŽpargne en regard dÕun traitement sans ApligrafÊMC.
Exemple dÕune clinique externe
La clinique externe de dermatologie du Pavillon H™tel-Dieu du Centre hospitalier universitaire de QuŽbec (CHUQ) a ŽtŽ choisie pour illustrer la tendance actuelle dans le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse au QuŽbec. Cette clinique ne participe pas ˆ lÕŽtude pancanadienne en cours dont il est fait mention ultŽrieurement et peut servir ˆ souligner le caract•re bien circonscrit de lÕutilisation actuelle dÕApligrafÊM C. En effet, lÕarrivŽe dÕApligrafÊM C sur le marchŽ et son prix ŽlevŽ lorsquÕil nÕa plus ŽtŽ disponible ˆ titre gracieux apr•s le lancement, a ŽtŽ
lÕoccasion dÕune remise en question de lÕapproche diagnostique et thŽrapeutique des ulc•res de jambe veineux, notamment des crit•res dÕapplication de la compressothŽrapie.
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Ë ce jour, depuis lÕimplantation dÕune approche systŽmatisŽe pour le diagnostic et le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse, le recours ˆ ApligrafÊMC nÕa pas ŽtŽ considŽrŽ nŽcessaire ˆ la clinique externe de dermatologie du CHUQ, m•me si les budgets de fournitures de cette clinique permettent une marge de manÏuvre suffisante pour acheter le produit, le cas ŽchŽant.
Cette situation serait la m•me dans quelques autres h™pitaux au QuŽbec de sorte quÕun nombre fort limitŽ dÕunitŽs dÕApligrafÊMC aurait ŽtŽ achetŽ au cours de 1999. Si la situation Žtait gŽnŽralisŽe aux ulc•res de jambe veineux rŽfractaires ˆ la compressothŽrapie, lÕordre de grandeur des cožts dÕApligrafÊM C dans ces conditions pourrait plafonner ˆ quelques centaines de milliers de dollars par annŽe.
Par ailleurs, les rŽsultats dÕun essai clinique en cours complŽteront lÕinformation disponible dans un avenir prochain.
Essai clinique en cours au Canada
PrŽvu ˆ lÕorigine pour se terminer le 31 dŽcembre 1999, le recrutement de quelques centaines de patient(e)s aux fins dÕun essai clinique comparatif randomisŽ, effectuŽ dans plusieurs centres au Canada, a pris fin le 30 avril 2000. Les traitements comparŽs sont une compressothŽ r a p i e s e u l e e t u n e compressothŽrapie identique avec lÕajout dÕApligrafÊMC pour les cas jugŽs rŽfractaires.
Cet essai comprend la validation de la vitesse de guŽrison initiale mesurŽe par planimŽtrie comme outil pronostique de guŽrison. Si la validation est probante, lÕutilisation de la vitesse de guŽrison initiale comme outil pronostique pourrait faire partie dÕun syst•me pancanadien de planimŽtrie. LÕessai donne en outre lieu ˆ une importante cueillette de donnŽes de nature Žconomique, ce qui devrait apporter plusieurs rŽponses confirmant ou
infirmant les modŽlisations actuelles. Les rŽsultats seront vraisemblablement connus au cours de lÕŽtŽ 2001.
Crit•res dÕhomologation ˆ complŽter
Dans un cadre plus large, lÕexemple dÕApligrafÊMC peut servir ˆ illustrer la difficultŽ que prŽsentent la classification et le remboursement de produits issus de la bio- ingŽnierie tissulaire. Ces produits dont le nombre augmentera au cours des prochaines annŽes se retrouveront plus ou moins dans la m • m e s i t uation. Cette problŽmatique, engendrŽe ˆ la fois par lÕaccessibilitŽ ˆ un produit disponible sur le marchŽ et par les limites budgŽtaires ˆ son acquisition, est en voie de devenir une impasse quÕalimentent les cožts ŽlevŽs de ces produits et lÕaugmentation incessante de leur nombre.
Il serait opportun de dŽfinir des politiques et dÕŽtablir des procŽdures plus prŽcises quant ˆ leur inclusion Žventuelle sur la liste des produits remboursables ou sur celle des fournitures comprises dans le budget des Žtablissements hospitaliers. Une information complŽmentaire deviendrait disponible par lÕajout aux processus actuels dÕŽvaluation des nouveaux produits. En effet, seuls les crit•res dÕinnocuitŽ et dÕefficacitŽ dŽmontrŽes prŽvalent ˆ lÕexamen du dossier aux fins dÕhomologation par SantŽ Canada, sans prise en compte du cožt de ces produits puisque cette dimension ne fait pas partie du mandat actuel.
Dans un contexte o• les ressources financi•res limitent de plus en plus les marges de manÏuvre des syst•mes de santŽ, le fardeau de la preuve du cožt-efficacitŽ est, semble-t-il, encore laissŽ aux organismes payeurs. Et ceux- ci se retrouvent souvent dŽpourvus dÕin- formations pertinentes et de leviers administratifs, voire lŽgaux, pour rŽagir aux pressions constantes des fabricants, des fournisseurs et des utilisateurs potentiels. La
prise en compte de la dimension Žconomique dans le processus dÕhomologation allŽgerait ce fardeau.
Conclusions et recommandations
Ë la lumi•re des grands constats et de certains dŽtails de la prŽsente Žvaluation, on peut tirer les conclusions prŽliminaires suivantes quant aux volets clinique et Žconomique du traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse et quant ˆ lÕutilisation dÕApligrafÊMCÊ:
Volet cliniqueÊ:
♣ lÕŽvaluation des patients et la dŽmarche diagnostique doivent •tre effectuŽes de fa•on appropriŽe;
♣ le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse par compressothŽrapie est plus efficace que lÕabsence de celle-ci;
♣ une compressothŽrapie avec ApligrafÊMC procure une guŽrison plus rapide que la compressothŽrapie seule;
♣ la compressothŽrapie avec ApligrafÊ M C dÕemblŽe Žpargne un plus grand nombre d e j o u r s d Õ u l c Ž r a t i o n q u e l a compressothŽrapie seule.
Volet ŽconomiqueÊ:
En lÕabsence de donnŽes validŽes, les ŽnoncŽs suivants restent provisoiresÊ:
♣ la compressothŽrapie avec ApligrafÊ M C dÕemblŽe encourt des cožts fort ŽlevŽs pour rŽduire le nombre de jours dÕulcŽration;
♣ la compressothŽrapie avec ApligrafÊ M C rŽservŽe aux cas rŽfractaires ˆ une premi•re compressothŽrapie est moins cožteuse que la compressothŽrapie avec A p l i g r a fÊMC dÕemblŽe et peut m•me prŽsenter un potentiel dÕŽpargne pour le syst•me de santŽ selon un scŽnario optimiste;
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC RŽsumŽ
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♣ lÕidentification par planimŽtrie d•s la 4e semaine de traitement des cas qui seront r Ž f r a c t a i r e s ˆ u n e p r e m i • r e compressothŽrapie et lÕajout dÕApligrafÊMC au traitement peut gŽnŽrer une Žpargne supplŽmentaire.
B i e n q u e c e s c o n c l u s i o n s d o i v e n t , particuli•rement au plan Žconomique, •tre v a l i d Ž e s p a r d e s d o n n Ž e s p r o b a n t e s additionnelles, lÕAgence dÕŽvaluation des technologies et des modes dÕintervention en santŽ Žmet les recommandations suivantesÊ:
♣ favoriser dÕune part la poursuite des efforts pour gŽnŽraliser la prise en charge des patients souffrant dÕulc•res de jambe selon lÕapproche prŽconisŽe par les consensus dÕexperts et dÕautre part le recours ˆ la compressothŽrapie pour le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse;
♣ reconna”tre dans les milieux cliniques et administratifs le r™le potentiel dÕApli- grafÊMC dans les cas dÕulc•res de jambe dÕorigine veineuse rŽfractaires ˆ une premi•re compressothŽrapie et le potentiel dÕŽpargne dans ces cas;
♣ p o u r s u i v r e l a g e s t i o n s e r r Ž e d e lÕutilisation dÕunitŽs dÕApligrafÊMC par des mŽdecins certifiŽs Ïuvrant dans des cliniques externes de centres hospitaliers, lesquels prŽvoient ou auront ˆ prŽvoir un budget spŽcifique pour cette fourniture spŽcialisŽe;
♣ faciliter la dissŽmination des protocoles cliniques et administratifs sur lÕemploi dÕApligrafÊM C q u Õ o n t Ž l a b o r Ž s e t implantŽs certains centres hospitaliers pour que dÕautres Žtablissements puissent les prendre en considŽration et les adapter le cas ŽchŽant ˆ leurs politiques internes;
♣ assurer le suivi des dŽveloppements en cours sur les indications de lÕApligrafÊMC et effectuer une mise ˆ jour du prŽsent rapport apr•s la parution ˆ lÕŽtŽ 2001 des rŽsultats de lÕessai comparatif randomisŽ multicentrique et pancanadien;
♣ amorcer les recherches nŽcessaires pour dresser le portrait ŽpidŽmiologique des ulc•res de jambe au QuŽbec et documenter lÕefficacitŽ pratique et les cožts des diverses modalitŽs de traitement tant en milieu clinique que dans les CLSC et ˆ domicile.
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Remerciements
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REMERCIEMENTS
Ce rapport a ŽtŽ prŽparŽ ˆ la demande de lÕAgence dÕŽvaluation des technologies et des modes dÕintervention en santŽ par monsieur Fran•ois-Pierre Dussault, chercheur de lÕAgence. Les membres de lÕAgence lui expriment leur reconnaissance pour le travail accompli.
Les membres de lÕAgence remercient Žgalement monsieur Van Hung Nguyen, chercheur de lÕAgence, pour son Žlaboration du mod•le analytique de prŽdiction, ainsi que monsieur Jean-Marie R. Lance, Žconomiste et directeur scientifique de lÕAgence, pour ses commentaires qui ont orientŽ la production du prŽsent rapport.
Ils soulignent particuli•rement la contribution des lecteurs externes qui ont offert de nombreux commentaires visant ˆ amŽliorer la qualitŽ et le contenu de ce rapportÊ:
Marc Bourcier M.D., F.R.C.P.C., C.S.P.Q., P.C. Dermatologue, La Clinique de dermatologie, Moncton (Nouveau-Brunswick)
Alain Brassard M.D., F.R.C.P.C., Dermatologue, H™pital du SacrŽ-CÏur de MontrŽal, MontrŽal (QuŽbec)
Richard Cloutier M.D., F.R.C.P.C., Dermatologue, Centre hospitalier universitaire de QuŽbec - H™tel-Dieu, QuŽbec (QuŽbec)
Georgette Leclerc M.D., F.R.C.P.C., Dermatologue, H™pital de Chicoutimi, Chicoutimi (QuŽbec)
Isabelle Reeves Inf., Ph.D, Professeure adjointe, FacultŽ des sciences infirmi•res, UniversitŽ de MontrŽal, MontrŽal (QuŽbec).
Daniel Reinharz M.D., Ph.D. (santŽ publique), Centre hospitalier universitaire de QuŽbec - H™tel-Dieu, QuŽbec (QuŽbec)
LÕAgence remercie en outre madame Karina Lapierre qui a assurŽ la gestion documentaire des ouvrages consultŽs, la saisie des versions originales de ce document, la lecture dÕŽpreuve ainsi que la mise en page finale du document.
Enfin, lÕAgence exprime sa reconnaissance envers monsieur Pierre Vincent, bibliothŽcaire, monsieur Marc-AndrŽ Thibodeau, bibliotechnicien et madame Micheline Paquin, bibliotechnicienne, pour leur support bibliographique.
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Table des mati•res
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TABLE DES MATIERES
RƒSUMƒ... I REMERCIEMENTS ... IX TABLE DES MATIéRES ... XI LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX ... XIII LISTE DES ABRƒVIATIONS ... XV
1. INTRODUCTION ...1
2. CUEILLETTE ET ANALYSE DE LÕINFORMATION...5
2.1 CUEILLETTE...5
2.2 ANALYSE...5
3. ESTIMATION DE LA PRƒVALENCE DES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE AU QUƒBEC ...7
4. HYPOTHéSES ƒTIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC ...11
5. TRAITEMENTS...15
5.1 BANDAGES AVEC OU SANS COMPRESSION...15
5.2 TRAITEMENTS CHIRURGICAUX...18
5.3 SUBSTITUTS DE PEAU HUMAINE...19
5.4 TRAITEMENTS MƒDICAMENTEUX...20
5.5 OXYGƒNOTHƒRAPIE HYPERBARE...21
5.6 TRAITEMENTS AUX ULTRASONS ET AUX LASERS...21
6. APLIGRAF MC...23
6.1 STATUT RƒGLEMENTAIRE...23
6.2 CERTIFICATION DES UTILISATEURS...23
6.3 MONOGRAPHIES CANADIENNE ET AMƒRICAINE...24
6.4 ƒTUDES AVEC APLIGRAFÊMC...25
7. ESTIMATION DU COóT DES SOINS DES ULCéRES DE JAMBE...29
8. MODƒLISATIONS DES COóTS DÕUTILISATION DÕAPLIGRAFÊMC...33
8.1 INNOVUS...33
8.2 CENTRE HOSPITALIER DE L'UNIVERSITƒ DE MONTRƒAL...34
8.3 MODéLE ANALYTIQUE DE PRƒDICTION...35
8.3.1 ScŽnarios ...35
8.3.2 DonnŽes utilisŽes ...36
8.3.3 Hypoth•ses...37
8.3.4 Analyse de sensibilitŽ ...37
8.3.5 RŽsultats...38
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Table des mati•res
xii
8.4 MODéLE DÕANALYSE ƒCONOMIQUE...42
8.4.1 Patients et traitements...42
8.4.2 Cožts ...44
8.4.3 RŽsultats ...45
8.4.4 SensibilitŽ du mod•le ...45
9. DISCUSSION ...47
9.1 CONDITIONS DÕEFFICACITƒ DE LA COMPRESSOTHƒRAPIE...47
9.2 CONDITIONS DÕUTILISATION DÕAPLIGRAFÊMC...48
9.3 COóTS PRƒVISIBLES DE LA COMPRESSOTHƒRAPIE ET DÕAPLIGRAFÊMC DANS LES CAS RƒFRACTAIRES...49
9.4 CRITéRES DÕHOMOLOGATION Ë COMPLƒTER...50
10. CONCLUSIONS ...53
10.1 COMPRESSOTHƒRAPIE ET TRAITEMENT DES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE...53
10.2 APPORT DÕAPLIGRAFÊMC...53
10.3 FONDEMENTS DE LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC...54
10.4 RECOMMANDATIONS...55
ANNEXE 1Ê: ƒPIDƒMIOLOGIE DES ULCéRES DE JAMBE ...59
ANNEXE 2Ê: INDICE DE PRESSION CHEVILLE-BRAS AU DOPPLER...71
ANNEXE 3 : SUBSTITUTS DE PEAU HUMAINE ...75
ANNEXE 4Ê: TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE...79
ANNEXE 5Ê: COóTS RELIƒS AUX ULCéRES DE JAMBE...93
ANNEXE 6 : SYNOPSIS DE L'ƒTUDE APL-CDN-02...101
ANNEXE 7Ê: PLANIMƒTRIE DES PLAIES ...105
ANNEXE 8Ê: CAS DÕHOSPITALISATION POUR ULCéRES DE JAMBE AU QUƒBEC (1992-1997)...109
ANNEXE 9Ê: ESTIMATION DES CAS DÕULCéRES DE JAMBE VEINEUX AU QUƒBEC ...113
ANNEXE 10Ê: TRAITEMENT PAR APLIGRAFÊMC DE CAS RƒFRACTAIRES Ë LA COMPRESSOTHƒRAPIE ...117
ANNEXE 11Ê: LE RƒSEAU COCHRANE SUR LA COMPRESSOTHƒRAPIEÊ: DONNƒES RETENUES...121
ANNEXE 12Ê: OPTIONS DE TRAITEMENT ...127
RƒFƒRENCES...129
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Liste des figures et tableaux
xiii
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
FIGURES ET TABLEAUX DU TEXTE PRINCIPAL :
FIGURE 1Ê: ANALYSE DE SENSIBILITƒ SUR LE COóT DÕAPLIGRAFÊMC...39
TABLEAU 1Ê: CRITéRES DÕADMISSIBILITƒ Ë LÕƒTUDE PIVOT...26
TABLEAU 2Ê: TEMPS DE FERMETURE DÕUNE PLAIE...26
TABLEAU 3Ê: COóTS IMPUTABLES AUX MALADIES VEINEUSES DES JAMBES (EUROPE)...29
TABLEAU 4Ê: RƒPARTITION (%) DES COóTS DIRECTS DE TRAITEMENT DES ULCéRES DE JAMBE...30
TABLEAU 5Ê: SERVICES DE SANTƒ UTILISƒS PAR LES PATIENTS SOUFFRANT DÕULCéRES DE JAMBE...31
TABLEAU 6Ê: TYPOLOGIE DES SCƒNARIOS, PERSPECTIVE SOCIƒTALE...41
TABLEAU 7Ê: TYPOLOGIE DES SCƒNARIOS, PERSPECTIVE DE SOINS DE SANTƒ...41
TABLEAU 8Ê: PROBABILITƒS CUMULATIVES DE GUƒRISON SELON LES TRAITEMENTSÊ: APLIGRAFÊMC OU BOTTE DÕUNNA SEULE...43
TABLEAU 9Ê: PROBABILITƒS DE RƒACTIONS DƒFAVORABLES OU DE RƒCURRENCE...43
TABLEAU 10Ê: COóTS MENSUELS MOYENS ($ÊUS)...45
FIGURES ET TABLEAUX DES ANNEXES : FIGURE A.10 : TRAITEMENT PAR APLIGRAF MC DE CAS RƒFRACTAIRES Ë LA COMPRESSOTHƒRAPIE (PROPOSITION D'UNE ƒTUDE AU CHUM) ... 113
FIGURE A.12 : OPTIONS DE TRAITEMENT... 123
TABLEAU A.1.1 : PRƒVALENCE DES ULCéRES DE JAMBE ACTIFS (INCLUANT ULCéRES DE PIED)...55
TABLEAU A.1.2 : PRƒVALENCE DES ULCéRES DE JAMBE ACTIFS (AU DESSUS DU PIED) ...56
TABLEAU A.1.3 : PRƒVALENCE DES ULCéRES DE JAMBE ACTIFS (TOUS LES ULCéRES DE JAMBE / ULCéRES VEINEUX)...56
TABLEAU A.1.4 : PRƒVALENCE DES ULCéRES DE JAMBE ACTIFS OU GUƒRIS...57
TABLEAU A.1.5 : PRƒVALENCE DES CHANGEMENTS CUTANƒS...58
TABLEAU A.1.6 : LOCALISATION DES ULCéRES DE JAMBE...58
TABLEAU A.1.7 : PRƒVALENCE D'ANOMALIES VEINEUSES PƒRIPHƒRIQUES ...59
TABLEAU A.1.8 : INCIDENCE DES ULCéRES DE JAMBE...59
TABLEAU A.1.9 : ULCéRES DE JAMBE : RATIO FEMMES-HOMMES...60
TABLEAU A.1.10 : PRƒVALENCE DE DIFFƒRENTES ORIGINES DES ULCéRES DE JAMBE...61
TABLEAU A.1.11 : PRƒVALENCE DE DIVERSES MALADIES CNOCOMITANTES AUX ULCéRES DE JAMBE...62
TABLEAU A.1.12 : TEMPS DE GUƒRISON POUR LA PLUPART DES ULCéRES DE JAMBE...63
TABLEAU A.1.13 : PRƒVALENCE DES RECHUTES...63
TABLEAU A.1.14 : PRƒVALENCE DES SƒQUELLES PERMANENTES DUES AUX MALADIES VEINEUSES...64
TABLEAU A.1.15 : FACTEURS DE RISQUE DES ULCéRES DE JAMBE...64
TABLEAU A.2.1 : INDICATION POUR LA COMPRESSOTHƒRAPIE...67
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFMC
Liste des figures et tableaux xiv
TABLEAU A.2.2 : CONTRE-INDICATION POUR LA COMPRESSOTHƒRAPIE...67
TABLEAU A.2.3 : INTERPRƒTATION DE L'ABPI...67
TABLEAU A.3 : SUBSTITUTS DE PEAU HUMAINE...71
TABLEAU A.4.1 : TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE : COMPRESSOTHƒRAPIE...75
TABLEAU A.4.2 : TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE : CHIRURGIE...78
TABLEAU A.4.3 : TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE : SUBSTITUTS DE PEAU HUMAINE (SPH) ...80
TABLEAU A.4.4 : TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE : TRAITEMENTS MƒDICAMENTEUX...82
TABLEAU A.4.5 : TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE : OXYGƒNOTHƒRAPIE HYPERBARE...84
TABLEAU A.4.6 : TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE : TRAITEMENT AU LASER...85
TABLEAU A.4.7 : TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE : TRAITEMENT AUX ULTRASONS...86
TABLEAU A.4.8 : TRAITEMENTS DES ULCéRES DE JAMBE : TRAITEMENT PAR PHOTONS Ë FAIBLE ƒNERGIE (LEPT)...86
TABLEAU A.5.1 : COóT GLOBAL DES ULCéRES DE JAMBE VEINEUX POUR DIFFƒRENTS SYSTéMES DE SANTƒ...89
TABLEAU A.5.2 : VENTILATION DES COóTS DU TRAITEMENT DES ULCéRES DE JAMBE VEINEUX...90
TABLEAU A.5.3 : COóTS RELIƒS AU TRAITEMENT DES ULCéRES DE JAMBE PAR COMPRESSOTHƒRAPIE...91
TABLEAU A.5.4 : COóTS RELIƒS AU TRAITEMENT DES ULCéRES DE JAMBE PAR OXYGƒNOTHƒRAPIE HYPERBARE (OHB) ...92
TABLEAU A.5.5 : TEMPS INFIRMIER CONSACRƒ AU TRAITEMENT DES ULCéRES DE JAMBE VEINEUX (UJV) ...93
TABLEAU A.8 : CAS D'HOSPITALISATION POUR ULCéRES DE JAMBE AU QUƒBEC (1992-1997) ... 105
TABLEAU A.9 : ESTIMATION DES CAS D'ULCéRES DE JAMBE D'ORIGINE VEINEUSE AU QUƒBEC... 109
TABLEAU A.11.1 : RƒSEAU COCHRANE SUR LA COMPRESSOTHƒRAPIE (COMPARAISON 1 : AVEC COMPRESSION VS SANS COMPRESSION) ... 117
TABLEAU A.11.2 : RƒSEAU COCHRANE SUR LA COMPRESSOTHƒRAPIE (COMPARAISON 2 : HAUTE COMPRESSION EXTENSIBLE VS COMPRESSION NON EXTENSIBLE)... 117
TABLEAU A.11.3 : RƒSEAU COCHRANE SUR LA COMPRESSOTHƒRAPIE (COMPARAISON 3 : HAUTE COMPRESSION MULTICOUCHE VS COMPRESSION MONOCOUCHE) ... 118
TABLEAU A.11.4 : RƒSEAU COCHRANE SUR LA COMPRESSOTHƒRAPIE (COMPARAISON 4 : HAUTE COMPRESSION MULTICOUCHE VS COMPRESSION NON EXTENSIBLE)... 118
TABLEAU A.11.5 : RƒSEAU COCHRANE SUR LA COMPRESSOTHƒRAPIE (COMPARAISON 5Ê: COMPRESSION Ë 4 COUCHES VS HAUTE COMPRESSION MULTICOUCHE) ... 119
TABLEAU A.11.6 : RƒSEAU COCHRANE SUR LA COMPRESSOTHƒRAPIE (COMPARAISON 6Ê: BAS COMPRESSIF VS BANDAGE COMPRESSIF) ... 119
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Liste des abrŽviations
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LISTE DES ABREVIATIONS
ABPI... Ankle-Brachial Pressure Index
AETMIS ... Agence dÕŽvaluation des technologies et des modes dÕintervention en santŽ
APR-DRG... All Patients Revised - Diagnosis Related Groups ASPI ... Ankle-Systolic Pressure Index
CƒTS... Conseil d'Žvaluation des technologies de la santŽ CHSLD... Centre dÕhŽbergement et de soins de longue durŽe CHUM... Centre hospitalier de l'UniversitŽ de MontrŽal CHUQ ... Centre hospitalier universitaire de QuŽbec CLSC... Centre local de services communautaires EPH ... ƒquivalent de peau humaine
FDA... Food and Drug Administration HBO ... Hyperbaric Oxygen Therapy IC ... Intervalle de confiance
ICH... International Conference on Harmonization IPCB... Index de pression cheville-bras
IPCS ... Index de pression cheville-systolique
ISTAHC ... International Society for Technology Assessment in Health Care LEPT ... Low-Energy Photon Therapy
OCCETS ... Office canadien de coordination de l'Žvaluation des technologies de la santŽ
OHB ... OxygŽnothŽrapie hyperbare PDGF... Platelet Derived Growth Factors POEM ... Patient-Oriented Evidence that Matters RAMQ... RŽgie de l'assurance maladie du QuŽbec SIGN... Scottish Intercollegiate Guidelines Network SPH ... Substitut de peau humaine
RC ... Rapport de cotes RR ... Relative Risk UJ ... Ulc•re de jambe
UJA ... Ulc•re de jambe dÕorigine artŽrielle UJV ... Ulc•re de jambe dÕorigine veineuse UPD ... Ulc•re de pied diabŽtique
UVC ... Ulc•re veineux chronique
VEINES ... Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Studies
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Introduction
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1. INTRODUCTION
ApligrafÊM Cest un substitut de peau humaine constituŽ de deux couches de cellulesÊ:
fibroblastes du derme et kŽratinocytes de l'Žpiderme. CÕest un produit vivant, issu de la bio-ingŽnierie. Sa durŽe de conservation est de cinq jours. Il peut servir au traitement dÕulc•res de diffŽrentes originesÊ: les ulc•res veineux reprŽsentent environ 90 % des ulc•res de jambe, les autres Žtant dÕorigine artŽrielle, mixte (veineuse et artŽrielle), ou autre. Son emploi chez les bržlŽs nÕest pas documentŽ.
FabriquŽ par Organogenesis Inc. aux ƒtats- Unis et distribuŽ par Novartis Pharma Canada inc. (Novartis), ApligrafÊMC a ŽtŽ classŽ comme instrument mŽdical et homologuŽ par SantŽ Canada en avril 1997 pour le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse. SantŽ Canada a imposŽ une Žtude dÕinnocuitŽ apr•s la mise en marchŽ ainsi que la mise sur pied dÕun programme de prŽceptorat pour que seuls des utilisateurs certifiŽs puissent se procurer et utiliser le produit.
Novartis sÕest conformŽ ˆ ces exigences tout en offrant gracieusement aux utilisateurs certifiŽs ce produit valant 950Ê$ lÕunitŽ. Novartis dŽposait en mai 1997 une demande aupr•s du Minist•re de la SantŽ et des Services sociaux du QuŽbec pour faire figurer ApligrafÊMC sur la liste des mŽdicaments dÕexception ou faire reconna”tre les patients traitŽs avec ApligrafÊMC comme patients dÕexception.
Au cours de 1998, le Conseil consultatif de pharmacologie du Minist•re de la SantŽ et des Services sociaux a considŽrŽ que lÕexamen de ce produit nÕŽtait pas de son ressort. LÕabsence de mŽcanismes traditionnels d'Žvaluation de produits issus de la bio-ingŽnierie, dont les dŽfinitions puisent ˆ la fois dans celles des mŽdicaments, des instruments mŽdicaux, des
produits biologiques ou des fournitures, contribue ˆ crŽer une ambigu•tŽ administrative.
NÕobtenant pas de rŽponse ˆ sa demande, Novartis a cessŽ ˆ cette Žpoque de fournir le produit ˆ titre gracieux, ce qui incita des utilisateurs certifiŽs ˆ faire une demande de budget spŽcifique aupr•s du Minist•re de la SantŽ et des Services sociaux. Cette demande visait ˆ obtenir les sommes nŽcessaires ˆ lÕachat dÕenviron 60 ˆ 70 unitŽs dÕApligrafÊMC,
soit une quantitŽ suffisante pour traiter des patients pendant un an, dans lÕattente dÕune prise de position du Minist•re et de la RŽgie de lÕassurance-maladie sur les modalitŽs de remboursement du produit.
Le Minist•re transmettait le dossier au Conseil dÕŽvaluation des technologies de la santŽ (CƒTS) en juillet 1998 pour conna”tre son avis sur les conditions optimales dÕutilisation dÕApligrafÊMC dans le traitement des ulc•res de jambe veineux, les cožts globaux qui rŽsulteraient de cette utilisation au QuŽbec, et le rapport cožt-efficacitŽ de ce produit en regard du traitement habituel. Il invitait Žgalement le CƒTS ˆ brosser un tableau des produits semblables qui atteindraient le marchŽ dans un avenir prŽvisible.
Dans sa rŽponse prŽliminaire en septembre 1998, le CƒTS reconnaissait lÕinformation disponible suffisante quant ˆ lÕefficacitŽ et ˆ lÕinnocuitŽ dÕApligrafÊM C, mais nÕŽtait pas toutefois en mesure de se prononcer sur le rapport cožt-efficacitŽ ou les cožts globaux imputables ˆ lÕutilisation de ce produit.
En octobre 1998, le CƒTS recevait du Minist•re le mandat de documenter la valeur clinique et Žconomique dÕApligrafÊM C. Plus prŽcisŽment, les aspects suivants de l'utilisation d'ApligrafÊMC devaient •tre abordŽs:
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Introduction
2
Valeur clinique
♣ une Žvaluation des avantages cliniques, limites et inconvŽnients du produit dans le traitement dÕulc•res de jambe dÕorigine v e i n e u s e r Ž f r a c t a i r e s ˆ l a compressothŽra p i e f o r t e m e n t compressive;
♣ une estimation du nombre dÕapplications requises pour traiter la population quŽbŽcoise rŽpondant ˆ l'indication d'ulc•re de jambe d'origine veineuse;
♣ un Žtat des connaissances sur dÕautres indications possibles du produit;
♣ une dŽtermination des conditions dÕapplicabilitŽ et de rŽussite du traitement.
Valeur Žconomique
♣ une analyse cožt-efficacitŽ par rapport aux traitements classiques;
♣ une identification des ŽlŽments de cožts qui sont diminuŽs et augmentŽs avec lÕutilisation du produit afin dÕinformer les professionnels et gestionnaires des substitutions possibles.
Ces diffŽrents volets de l'utilisation d'ApligrafÊM C devaient •tre documentŽs en bonne partie ˆ la lumi•re des rŽsultats dÕune Žtude intrahospitali•re dŽcoulant de la responsabilitŽ dÕŽvaluation des nouvelles technologies dŽvolue depuis 1991 aux centres hospitaliers universitaires par la Loi sur la SantŽ et les Services sociaux (L.R.Q. Chap.S- 4.2). Le Minist•re proposait de dŽfrayer le cožt dÕachat dÕenviron 60 ˆ 70 unitŽs dÕApligrafÊMC de m•me quÕune partie des frais occasionnŽs par la cueillette des donnŽes.
Au cours de lÕautomne 1998, la recension des publications sur le traitement des ulc•res de
jambe dÕorigine veineuse sÕest poursuivie pour prŽciser la nature des param•tres ˆ considŽrer dans une Žtude ˆ caract•re ˆ la fois clinique et Žconomique. Des rencontres exploratoires ont eu lieu ˆ la fin de lÕannŽe 1998 avec des cliniciens, des reprŽsentants de Novartis et dÕautres personnes ressources en ŽpidŽmiologie et en mŽthodologie en vue de prŽciser les modalitŽs opŽrationnelles de lÕŽtude envisagŽe.
En mai 1999, des chercheurs cliniciens utilisateurs dÕApligrafÊM C ont examinŽ une proposition dÕŽtude. Cette Žtude visait ˆ prŽciser, chez environ 60 ˆ 70 patients souffrant dÕulc•res de jambe veineux rŽfractaires ˆ la compressothŽrapie, les modalitŽs dÕutilisation d'ApligrafÊMC incluant les ressources humaines et matŽrielles requises (SchŽma ˆ lÕannexe 10). Ils ont conclu en lÕimpossibilitŽ de rŽaliser une telle Žtude dans le cadre du budget octroyŽ par le Minist•re. Ë cette occasion, ils ont proposŽ la constitution dÕun panel dÕexperts quŽbŽcois semblable ˆ celui des experts canadiens (Dolynchuk et al., 1999) en vue de prŽciser par consensus lÕutilisation optimale dÕApligrafÊMC.
Cette option a ŽtŽ ŽvaluŽe par la direction du CƒTS et jugŽe difficile ˆ rŽaliser dans le contexte actuel, dÕautant plus que les rŽsultats dÕun essai clinique en cours devraient fournir plusieurs des informations manquantes au dossier. En effet, le recrutement des patients pour participer ˆ cet essai multicentrique, pancanadien, comparatif et randomisŽ, de nature ˆ la fois clinique et Žconomique, devait prendre fin le 31 dŽcembre 1999 (date reportŽe au 30 avril 2000) et les rŽsultats seraient vraisemblablement connus environ un an plus tard.
Dans lÕintervalle, le prŽsent document tente dÕestimer le nombre dÕulc•res de jambe dÕorigine veineuse au QuŽbec ˆ partir des donnŽes ŽpidŽmiologiques les plus rŽcentes.
Les preuves dÕefficacitŽ et dÕinnocuitŽ publiŽes
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Introduction
3
sur les traitements actuels ont Žgalement ŽtŽ compilŽes de m•me que les estimations disponibles sur les cožts. Des mod•les sommaires ont ŽtŽ utilisŽs pour estimer lÕordre de grandeur des cožts prŽvisibles du recours ˆ ApligrafÊMCdans un contexte dÕutilisation par des mŽdecins certifiŽs Ïuvrant en clinique.
Enfin, les recommandations sur les modalitŽs
dÕutilisation dÕApligrafÊMC dŽbouchent sur une recommandation plus large dÕentreprendre ou de poursuivre des reprŽsentations visant ˆ faire inclure, dans les dossiers soumis ˆ SantŽ Canada pour homologation, des donnŽes sur les cožts prŽvisibles de lÕutilisation des nouveaux produits thŽrapeutiques.
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Cueillette et analyse de l'information
5
2. CUEILLETTE ET ANALYSE DE LÕINFORMATION
2.1 CUEILLETTE
La cueillette de lÕinformation a fait appel ˆ des s o u r c e s d i v e r s i f i Ž e s . L a r e c h e r c h e bibliographique a ŽtŽ effectuŽe dans Medline et PubMed sur Internet au moyen des termes MeSH suivantsÊ: ÇÊleg ulcerÊÈ, ÇÊvaricose ulcerÊÈ, ÇÊhuman skin substituteÊÈ or ÇÊhuman skin equivalentÊÈ or ÇÊapligrafÊÈ or ÇÊ(varicose or leg) ANDulcer*ÊÈ. Ce sont des ŽnoncŽs plus gŽnŽraux que de simples descripteurs afin dÕextraire plus rapidement les rŽfŽrences non encore indexŽes. Un relevŽ dans la version informatique de Current Contents a Žgalement ŽtŽ effectuŽ aux deux semaines. Ce profil est obtenu par les mots clŽs suivantsÊ: ÇÊleg or legs A N D (ulcer or ulcerated or ulceration or ulcerations or ulcers)ÊÈ.
De nombreux sites web de compagnies, dÕassociations professionnelles ou dÕorga- nismes gouvernementaux ont Žgalement ŽtŽ visitŽs pour y relever de lÕinformation sur de nouveaux produits, des guides ou des recommandations de pratique, ou encore pour documenter la rŽglementation rŽgissant ces produits. Voici quelques exemples de ces sites d'Internet: Collaboration Cochrane (organisme international dŽdiŽ ˆ prŽparer et ˆ soutenir des revues systŽmatiques dÕessais comparatifs de modes dÕintervention en santŽ), International Society for Technology Assessment in Health Care (ISTAHC), Office canadien de coordination de lÕŽvaluation des technologies de la santŽ (OCCETS), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Food and Drug Administration (FDA), SantŽ Canada, etc.
Le matŽriel publicitaire de Novartis sur ApligrafÊM C et celui de Smith & Nephew sur ProforeÊMC (nŽcessaire de contention ˆ quatre couches) ont ŽtŽ consultŽs.
Plusieurs documents non publiŽs ont ŽtŽ examinŽs chez Novartis pour complŽter lÕinformation soumise au Minist•re en 1997 puis au CƒTS en aožt 1998. Ë titre dÕexemples, mentionnons le rapport dÕune enqu•te dans quelques CLSC de la rŽgion de MontrŽal pour prŽciser le nombre de patients souffrant dÕulc•res de jambe et les modes de prise en charge, des extraits du protocole dÕun essai clinique prŽsentement en cours sur lÕefficacitŽ clinique et des estimations de lÕimpact Žconomique de lÕutilisation dÕApligrafÊMC dans le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse rŽfractaires ˆ la compressothŽrapie.
Divers autres documents institutionnels ont ŽtŽ utilisŽs, notamment les extraits relatifs aux soins des ulc•res de jambe dans le manuel publiŽ par lÕAssociation des CLSC et des CHSLD du QuŽbec.
Les rŽfŽrences pertinentes identifiŽes dans la bibliographie des ouvrages recueillis ont ŽtŽ relevŽes pour examen ultŽrieur, le cas ŽchŽant.
Les bases de donnŽes MedEcho et APR-DRG ont Žgalement ŽtŽ consultŽes en vue de complŽter le tableau du fardeau imposŽ par les ulc•res de jambe dÕorigine veineuse au syst•me de santŽ quŽbŽcois.
Sauf quelques exceptions ajoutŽes en octobre 2000, les rŽfŽrences citŽes ont ŽtŽ puisŽes dans les relevŽs bibliographiques effectuŽs jusquÕen septembre 2000.
2.2 ANALYSE
Comme celles de la cueillette de lÕinformation, les modalitŽs dÕanalyse des Žcrits recensŽs ont ŽtŽ modulŽes selon la nature de ces Žcrits. De fa•on plus explicite, la compilation des d o n n Ž e s Ž p i d Ž m i o l o g i q u e s a Ž t Ž
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Cueillette et analyse de l'information
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essentiellement narrative, sans •tre chaque fois critique, pour nÕillustrer que lÕŽtendue des taux de prŽvalence et dÕincidence. Cette option a pour origine dÕune part la grande diversitŽ des Žtudes ŽpidŽmiologiques (Žchantillonnage, caractŽristiq u e s d Ž m o g r a p h i q u e s d e s populations ŽtudiŽes, etc.), et dÕautre part, les pratiques courantes de tenir pour acquises les donnŽes europŽennes ou australiennes les plus souvent citŽes et de les transposer directement aux populations nord-amŽricaines, canadiennes et quŽbŽcoises.
Des analyses critiques publiŽes notamment par le rŽseau Cochrane ont ŽtŽ abondamment citŽes. Ainsi, la mŽta-analyse sur lÕefficacitŽ de la compressothŽrapie comparŽe ˆ son absence a servi de point de dŽpart ˆ lÕŽvaluation de lÕefficacitŽ de diffŽrents traitements. Une mŽta- analyse portant sur les greffes de peau ou de ses substituts, annoncŽe par le rŽseau
Cochrane, a ŽtŽ publiŽe en fŽvrier 2000. Les ŽnoncŽs des protocoles dÕŽvaluation et, le cas ŽchŽant, des rŽsultats prŽliminaires ont ŽtŽ intŽgrŽs dans les sections appropriŽes. DÕautres protocoles ont Žgalement ŽtŽ annoncŽs ou publiŽs au cours de lÕan 2000 par le rŽseau Cochrane (dŽbridement, antibiothŽrapie) et ont ŽtŽ intŽgrŽs le cas ŽchŽant.
Par ailleurs, lÕessai clinique comparatif randomisŽ servant ˆ dŽmontrer lÕefficacitŽ et lÕinnocuitŽ dÕApligrafÊM C sera prŽsentŽ individuellement.
Enfin, lÕinformation relative aux cožts est la plus tŽnue ˆ lÕheure actuelle. En r•gle gŽnŽrale, lÕextrapolation de ces cožts au syst•me quŽbŽcois de santŽ nÕest pas souvent rŽalisable et la compilation des donnŽes quŽbŽcoises sur cet aspect demeure partielle.
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Estimation de la prŽvalence des ulc•res de jambe d'origine veineuse au QuŽbec
7
3. ESTIMATION DE LA PREVALENCE DES ULCERES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE AU QUEBEC
Combien de patients souffrant dÕulc•res de jambe dÕorigine veineuse au QuŽbec pourraient bŽnŽficier dÕun traitement avec ApligrafÊMC? Ë dŽfaut de donnŽes canadiennes ou quŽbŽcoises sur le sujet, les rŽponses ˆ cette question dŽrivent dÕapproximations puisŽes dans des publications principalement europŽennes ou australiennes. Il importe en effet de souligner au dŽpart que les publications dÕŽtudes originales nord-amŽricaines sur la prŽvalence et lÕincidence des ulc•res de jambe sont tr•s peu nombreuses. Il en dŽcoule que les valeurs retrouvŽes pour les ƒtats-Unis, le Canada ou le QuŽbec demeurent des estimations transposŽes dÕŽtudes effectuŽes sur dÕautres continents (Anick BŽrard, Centre d'ŽpidŽmiologie clinique et d'Žtudes communautaires de l'H™pital GŽnŽral Juif; DŽpartement d'ŽpidŽmiologie et bios t a t i s t i q u e , U n i v e r s i t Ž M c G i l l , communication personnelle, aožt 1998;
Wienert, 1999).
Les Žtudes souvent citŽes pour documenter lÕimportance des ulc•res de jambe dans divers pays ont ŽtŽ rŽparties dans les tableaux prŽsentŽs ˆ lÕannexe 1. Ces tableaux regroupent les donnŽes sous diffŽrents param•tres:
prŽvalence et incidence des ulc•res de jambe actifs, incluant ou excluant les ulc•res de pied;
ulc•res actifs uniquement ou comprenant les antŽcŽdents; ulc•res dans la population gŽnŽrale, la population adulte ou selon lÕ‰ge et le sexe; ulc•res estimŽs dans lÕensemble de la population ou ulc•res connus des services de santŽ; rŽpartition anatomique des ulc•res de jambe; ratio femmes/hommes; origine des ulc•res; maladies concomitantes; pourcentages de rechute et facteurs de risque. Les taux de guŽrison selon diffŽrents traitements sont regroupŽs ˆ lÕannexe 4 et seront prŽsentŽs ˆ la section 5.
Quel que soit le param•tre considŽrŽ, on constate de grandes diffŽrences dans les publications citŽes ˆ lÕannexe 1. Ë titre dÕexemple, lÕŽtendue de la prŽvalence des ulc•res de jambe actifs incluant ceux du pied dans la population gŽnŽrale atteint un ordre de grandeur pouvant se situer entre 0,11 et 1,13Ê%
selon diffŽrentes rŽgions. DiffŽrences rŽelles, imprŽcisions diagnostiques ou artŽfacts m Ž t h o d o l o g i q u e s ? L a d i m e n s i o n mŽthodologique pourrait devenir secondaire dans le cas prŽsent puisquÕil faudrait dÕabord vŽrifier si la (ou les) population(s) retenue(s) ˆ des fins dÕextrapolation ˆ celle du QuŽbec correspond(ent) aux m•mes caractŽristiques dŽmographiques. Ë dŽfaut d'information suffisante pour effectuer ces vŽrifications, on peut tenter quelques transpositions et choisir un ordre de grandeur plausible pour le QuŽbec.
On parle dÕordre de grandeur, car les Žcarts entre diffŽrentes transpositions sont Žtendus.
Ainsi, on cite encore aux ƒtats-Unis des estimations dÕil y a une ou deux dŽcennies et on calcule quÕenviron 1Ê% des 5 millions de pers o n n e s m o n t r a n t q u e l q u e s i g n e dÕinsuffisance veineuse chronique souffrent ou souffriront dÕun ulc•re de jambe dÕorigine veineuse (Alguire et Mathes, 1997). Selon ces estimations, on peut calculer que la population canadienne, se chiffrant ˆ environ 10Ê% de celle des ƒtats-Unis, compterait 50Ê000 cas dÕinsuffisance veineuse dont 1Ê%, soit 5Ê000 cas Žventuels dÕulc•res de jambe, et si 25Ê% se retrouvent au QuŽbec, on y dŽnombrerait 1Ê250 cas Žventuels dÕulc•res de jambe.
DÕautres auteurs estiment quÕau Canada, les ulc•res chroniques dÕorigine veineuse touchent plus de 1Ê% de la population (Jack, 1997, citant Kunimoto, 1994). Par cette fa•on de calculer, 300Ê000 personnes seraient touchŽes au Canada
