M ODéLE D Õ ANALYSE ƒCONOMIQUE

CommanditŽ par la Novartis Pharmaceuticals Corporation (ƒtats-Unis), cette Žtude vise ˆ Žvaluer lÕimpact Žconomique du traitement par ApligrafÊ^{M C} dÕulc•res de jambe veineux rebelles ˆ la guŽrison (Schonfeld et al., 2000).

Ë cette fin, les auteurs ont con•u un mod•le comparant les cožts mŽdicaux et le cožt-efficacitŽ de traitements dÕulc•res de jambe veineux par ApligrafÊ^{M C} ˆ ceux dÕune compressothŽrapie ˆ lÕaide de la botte dÕUnna (bandage imbibŽ de pl‰tre semi-rigide).

8.4.1 Patients et traitements

Les donnŽes cliniques de lÕŽtude pivot dŽcrite ˆ la section 6.4 (Falanga et al., 1998) ont ŽtŽ reprises dans le mod•le. Rappelons que les patients, dont lÕ‰ge sÕŽchelonnait de 18 ˆ 89 ans, souffraient dÕinsuffisance veineuse

associŽe ˆ des ulc•res non infectŽs prŽsentant une perte de substance cutanŽe totale ou partielle (stades 2 ou 3 selon lÕInternational Association of Enterostomal Therapy). Les ulc•res affichaient une durŽe minimale dÕun mois, jusquÕˆ plus de deux ans, sans signe de rŽaction favorable au traitement habituel.

Les modalitŽs de traitement ainsi que les taux de guŽrison et de rŽcurrence observŽs pendant 12 mois ont ŽtŽ incorporŽs dans un mod•le semi-Markov et traitŽs ˆ lÕaide dÕun logiciel dÕanalyse dŽcisionnelle (SML Tree decision analysis software, version 2.9).

Les patients Žtaient rŽpartis au hasard entre deux traitements et guŽrissaient selon des probabilitŽs cumulatives dŽrivŽes des donnŽes individuelles non publiŽes, observŽes lors de lÕŽtude pivot (Falanga et al., 1998). Ces probabilitŽs sont prŽsentŽes dans le tableau 8.

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Tableau 8Ê: ProbabilitŽs cumulatives de guŽrison selon les traitementsÊ:

ApligrafÊ^MC ou botte dÕUnna seule

(D'apr•s Schoenfeld _{et al.}, 1999)

ProbabilitŽ cumulative dÕ•tre guŽri ˆ la fin du mois

Temps (mois) Apligraf^ÊMC Botte dÕUnna

1 0,0972 0,0625

2 0,3194 0,1042

3 0,4028 0,1250

4 0,4256 0,1458

5 0,4490 0,1667

6 0,4721 0,1875

7 0,5000 0,1944

8 0,5278 0,2013

9 0,5556 0,2083

10 0,5602 0,2430

11 0,5648 0,2778

12 0,5694 0,3125

Dans ce mod•le, les patients souffrant dÕulc•res de jambe rebelles ˆ un traitement habituel passent ˆ lÕŽtat de guŽrison, demeurent dans cet Žtat ou souffrent dÕune rŽcurrence apr•s guŽrison. Ils demeurent par la suite en Žtat de rŽcurrence ou peuvent ˆ nouveau guŽrir.

Des cožts sont associŽs ˆ chaque Žtat (ulc•res non guŽris, guŽris ou rŽcurrents) et selon la durŽe de cet Žtat. Ë cause de la courte pŽriode de suivi (12 mois) aucun cožt relatif aux soins

reliŽs ˆ des dŽc•s nÕa ŽtŽ pris en compte. La fa•on dont les cožts ont ŽtŽ estimŽs sera dŽcrite plus loin.

Les probabilitŽs dÕune rŽaction dŽfavorable ou dÕune rŽcurrence ont ŽtŽ calculŽes ˆ partir des donnŽes primaires de lÕŽtude pivot (Falanga et al., 1998). Ces probabilitŽs sont reproduites dans le tableau 9.

Tableau 9Ê: ProbabilitŽs de rŽactions dŽfavorables ou de rŽcurrence

(DÕapr•s Schonfeld et al., 2000)

Apligraf^ÊMC Botte dÕUnna

RŽactions dŽfavorables* 0,087 0,052

Arr•t du traitement dž ˆ des rŽactions dŽfavorables ^{0,008 0,030}

RŽcurrence = 0,30 0,037

* Chez tous les patient souffrant dÕun ulc•re non guŽri au dŽbut du mod•le (la probabilitŽ dÕune rŽaction dŽfavorable et de lÕarr•t subsŽquent du traitement nÕest applicable quÕau premier premier mois).

= Chez les patients dont lÕulc•re est guŽri au dŽbut de chaque mois (on suppose ici que la probabilitŽ dÕune rŽcurrence demeure constante dÕun mois ˆ lÕautre).

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8.4.2 Cožts

Le mod•le se place dans la perspective dÕun rŽgime privŽ dÕassurance-santŽ remboursant toutes les dŽpenses (first-dollar coverage). Les cožts ont ŽtŽ estimŽs dÕapr•s une enqu•te menŽe aupr•s de dermatologues, de chirurgiens vasculaires et de podothŽrapeutes amŽricains.

On a leur demandŽ de chiffrer lÕutilisation mensuelle des ressources pour chaque Žtat de santŽ (ulc•res non guŽris, guŽris ou rŽcurrents).

Des estimŽs distincts ont ŽtŽ obtenus pour les patients traitŽs avec ApligrafÊ^MC et pour ceux traitŽs avec la botte dÕUnna. LÕutilisation des ressources a ŽtŽ ŽvaluŽe selon le nombre de visites au cabinet du mŽdecin, de visites pour soins ˆ domicile, dÕutilisation dÕApligrafÊ^MC, dÕutilisation de la botte dÕUnna, de compresses additionnelles, de tests et procŽdures de laboratoire, de traitements pour la prise en charge des rŽactions dŽfavorables et dÕhospitalisations.

Le questionnaire a ŽtŽ distribuŽ en deux temps.

Une premi•re version a ŽtŽ remplie par huit mŽdecins, puis une seconde version revue et amŽliorŽe a ŽtŽ remplie par onze mŽdecins dont certains avaient dŽjˆ rŽpondu ˆ la premi•re version. Au total, 14 rŽponses individuelles ont ainsi ŽtŽ compilŽes. La moyenne de ces rŽponses sur lÕutilisation des ressources pour chaque traitement et chaque Žtat de transition a ŽtŽ incorporŽe au mod•le.

ApligrafÊ^{M C} nÕayant jamais ŽtŽ utilisŽ aux ƒtats-Unis au moment de la modŽlisation (sauf dans des essais cliniques), on a incorporŽ dans le mod•le le nombre moyen dÕapplications dÕApligrafÊ^{M C} citŽ dans lÕŽtude pivot (3,34) plut™t que les estimations fournies par les mŽdecins lors de lÕenqu•te.

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Les cožts utilisŽs pour ApligrafÊ^MC comptent le cožt dÕacquisition du produit (environ 975Ê$ÊUS) et les frais professionnels reliŽs ˆ son application (450Ê$ÊUS par application).

Ainsi, le cožt global dÕune seule application dÕApligrafÊ^{M C} a ŽtŽ chiffrŽ ˆ 1Ê425Ê$ÊUS. On situe le cožt dÕune seule application de la botte

dÕUnna ˆ 12,05Ê$ÊUS.

Globalement, dÕapr•s lÕenqu•te et le nombre moyen dÕunitŽs dÕApligrafÊ^{M C} utilisŽes dans lÕŽtude pivot, les cožts mensuels moyens se rŽpartissent comme suit en fonction de lÕŽtat des ulc•res et des traitements.

Tableau 10Ê: Cožts mensuels moyens ($ÊUS)

Traitements Ulc•res non guŽris* Ulc•res guŽris

ApligrafÊ^MC

Sans rŽactions dŽfavorables 2Ê342 219

SupplŽment pour rŽactions dŽfavorables

68 0

Botte dÕUnna

Sans rŽactions dŽfavorables 2Ê637 264

SupplŽment pour rŽactions dŽfavorables

107 0

*Ces cožts sÕappliquent aux ulc•res initiaux ou rŽcurrents

Les auteurs de ce mod•le chiffrent en outre le cožt mensuel moyen des hospitalisations ˆ 1Ê502Ê$ÊUS dans les cas dÕulc•res non guŽris avec ApligrafÊ^MC et ˆ 2Ê637Ê$ÊUS dans les cas dÕulc•res non guŽris avec la botte dÕUnna. La probabilitŽ dÕhospitalisation selon lÕun ou lÕautre traitement nÕŽtant pas mentionnŽe, on ne peut apprŽcier la contribution de cette diffŽrence entre les traitements ˆ celle des cožts mensuels moyens totaux.

8.4.3 RŽsultats

Le mod•le a estimŽ que le cožt annuel du traitement des ulc•res de jambe veineux difficiles ˆ guŽrir serait de 20Ê041Ê$ÊUS pour les patients traitŽs avec ApligrafÊ^{M C} et de 27Ê493Ê$ÊUS pour ceux traitŽs avec la botte dÕUnna. Sur un an, lÕŽtat de guŽrison aurait ŽtŽ notŽ pendant 4,60 mois avec Apligraf^{Ê M C} et 1,75 mois avec la botte dÕUnna, une diffŽrence de pr•s de trois mois. Des patients traitŽs avec ApligrafÊ^MC, 48,1Ê% Žtaient toujours guŽris ˆ la

fin des 12 mois de suivi, comparŽs ˆ 25,2Ê%

des patients traitŽs avec la botte dÕUnna.

8.4.4 SensibilitŽ du mod•le

Pour mettre ˆ lÕŽpreuve la robustesse du mod•le, les auteurs ont modifiŽ certaines probabilitŽs.

LorsquÕils ont ŽgalisŽ les taux mensuels de guŽrison avec ApligrafÊ^{M C} ˆ ceux de la botte dÕUnna, lÕefficacitŽ pour les deux groupes Žtait tr•s semblable, m•me si ApligrafÊ^{M C} a ŽtŽ associŽ ˆ un nombre lŽg•rement plus ŽlevŽ de mois ˆ lÕŽtat guŽri.

Lorsque le cožt dÕApligrafÊ^MC a ŽtŽ augmentŽ de 4Ê700Ê$, le traitement avec ApligrafÊ^MC est demeurŽ la stratŽgie dominante (cÕest-ˆ-dire, la moins cožteuse et la plus efficace).

Lorsque les taux de rŽcurrence pour les patients traitŽs avec ApligrafÊ^MC ont ŽtŽ ŽgalisŽs ˆ ceux des patients traitŽs avec la botte dÕUnna, les

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rŽsultats ont tr•s peu changŽ et ApligrafÊ^MC est demeurŽ la stratŽgie dominante en regard de la botte dÕUnna. En utilisant les taux de guŽrison du cas de base, et m•me lorsque la probabilitŽ de rŽcurrence avec ApligrafÊ^MC est doublŽe de 0,03 ˆ 0,06, le cožt annuel du traitement pour le groupe ApligrafÊ^{M C} nÕaugmente que de 1Ê100Ê$, soit 6Ê400 $ de moins que celui du groupe traitŽ avec la botte dÕUnna.

Lorsque les probabilitŽs de rŽactions dŽfavorables et de lÕarr•t subsŽquent du traitement avec ApligrafÊ^MC sont doublŽes, le mod•le demeure insensible aux changements, entra”nant un impact encore moindre que celui observŽ par le doublement du taux de rŽcurrence.

Les auteurs soulignent en terminant que leurs rŽsultats sont le fruit dÕun mod•le analytique de dŽcision et ne sont pas fondŽs sur des observations faites en pratique clinique. Il semblerait en effet dÕapr•s des Žtudes soumises pour publication (Schonfeld et al., 2000) que le nombre dÕunitŽs dÕApligrafÊ^MC nŽcessaires ˆ la guŽrison se rapprocherait de 1,5 plut™t des 3,34 unitŽs utilisŽes aux fins du mod•le, ce qui accentuerait davantage la performance du produit. On pourrait en outre souligner que la compressothŽrapie (botte dÕUnna) telle quÕappliquŽe dans lÕŽtude pivot aurait sans doute pu •tre plus efficace si elle avait ŽtŽ pratiquŽe selon les recommandations courantes (p. ex. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998).

En juxtaposant les mod•les des sections 8.3 et 8.4, on note que ces deux mod•les, construits indŽpendamment lÕun de lÕautre, ont des perspectives et des prŽmisses diffŽrentes. Le premier compare les taux de guŽrison et les cožts estimŽs pour traiter des ulc•res de jambe veineux selon trois scŽnarios, sur un horizon de 12 semaines pour la compressothŽrapie seule et la compressothŽrapie et ApligrafÊ^MCdÕemblŽe et de 24 semaines pour la compressothŽrapie seule suivie dÕune seconde compressothŽrapie avec lÕajout dÕApligrafÊ^{M C} dans les cas rŽfractaires. La perspective est sociŽtale ou celle dÕun syst•me de soins. Les cožts proviennent d'une reconstitution de ÇÊsoins typesÊÈ prodiguŽs dans un contexte canadien.

Le second mod•le se situe dans la perspective de soins prodiguŽs aux ƒtats-Unis. Il compare les cožts mŽdicaux et le cožt-efficacitŽ de traitements dÕulc•res de jambe rebelles, soit par c o m p r e s s o t h Ž r a p i e s e u l e , s o i t p a r compressothŽrapie avec ApligrafÊ^{M C}. Ce mod•le tient compte des probabilitŽs dÕinfection et de rŽcidive, contrairement au prŽcŽdent. LÕhorizon temporel est dÕun an.

Les deux mod•les convergent vers les m•mes conclusions gŽnŽralesÊ: lÕutilisation dÕApli-grafÊ^{M C} chez des patients dont les ulc•res ne semblent pas guŽrir par compressothŽrapie seule accro”t les taux ou la probabilitŽ de guŽrison de ces ulc•res et constitue un potentiel dÕŽpargne en regard dÕun traitement sans ApligrafÊ^MC.

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