6. APLIGRAF MC
6.4 ƒ TUDES AVEC A PLIGRAF Ê MC
1 [Apligraf is contraindicated for use on clinically infected wounds.
Apligraf is contraindicated in patients with known allergies to bovine collagen.
Apligraf is contraindicated in patients with a known hyper-sensitivity to the components of the Apligraf agarose shipping medium.]
2 [There were 1 life-threatening and 3 severe infections reported in the Apligraf group and none in the control arm. Of the four events, two severe infections were considered related to treatment, however, one occurred one month after the last application of Apligraf and the other occurred following application on a pre-existing Pseudomonas infection.]
6.4 ƒTUDES AVEC APLIGRAFÊMC
Les Žtudes rŽsumŽes ci-dessous comprennent lÕŽtude pivot (Falanga et al., 1998) qui demeure le fondement de la dŽmonstration de lÕefficacitŽ et de lÕinnocuitŽ d'ApligrafÊM C. Elles comprennent aussi dÕautres Žtudes visant ˆ dŽmontrer ou ˆ explorer diffŽrentes conditions dÕutilisation optimale d'ApligrafÊMC, notamment lÕutilisation de la planimŽtrie aux fins pronostiques du caract•re rŽfractaire dÕun ulc•re veineux ˆ un traitement appropriŽ de compressothŽrapie.
LÕŽtude pivot Žtait une Žtude comparative randomisŽe (Falanga et al., 1998) visant ˆ Žvaluer lÕinnocuitŽ, lÕefficacitŽ et le comportement immunologique dÕun Žquivalent allog•ne de peau humaine obtenu par culture tissulaire pour le traitement des ulc•res veineux.
Les caractŽristiques dŽmographiques et cliniques, notamment la durŽe des ulc•res se situant entre moins de six mois et plus de deux ans, des patients recrutŽs pour cette Žtude Žtaient semblables dans les deux groupes (129 tŽmoins et 149 patients traitŽs avec ApligrafÊM C). Les crit•res d'admissibilitŽ ˆ l'Žtude sont regroupŽs dans le tableau 1 alors que le tableau 2 en rŽsume les rŽsultats.
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Tableau 1Ê: Crit•res dÕadmissibilitŽ ˆ lÕŽtude pivot
(Extraits de Falanga et al., 1998)
INCLUSION EXCLUSION
Insuffisance veineuse dŽfinie par
1 . la prŽsence de signes et de sympt™mes cliniques d'ulcŽration veineuse tels hyperpigmentation des tissus cutanŽs pŽriphŽriques, varices et lipodermatosclŽrose;
2 . lÕabsence d'insuffisance artŽrielle importante (dŽterminŽe par l'index cheville-bras >0,65) et
3 . une insuffisance veineuse rŽvŽlŽe par aŽroplŽthysmo-graphie ou photoplŽthysmoaŽroplŽthysmo-graphie, avec un temps de remplissement veineux de moins de 20 secondes.
Autres crit•res: absence de cellulite et d'exsudation rŽvŽlatrices de forte contamination bactŽrienne et absence d'escarre ou de tissus nŽcrotiques apparents qui pourraient faire obstacle ˆ la prise de la greffe et ˆ la guŽrison.
Signes cliniques de cellulite, vasculite ou de maladie du collag•ne vasculaire, grossesse ou allaitement, diab•te sucrŽ non ma”trisŽ, et autres conditions cliniques importantes qui pourraient nuire ˆ la guŽrison des plaies, incluant les maladies rŽnales, hŽpatiques, hŽmatologiques, neurologiques ou immunologiques.
Les patients ayant re•u des corticostŽro•des, des agents immunosuppresseurs, une radiothŽrapie ou une chimiothŽrapie un mois avant le dŽbut de l'Žtude ont aussi ŽtŽ exclus.
Tableau 2Ê: Temps de fermeture dÕune plaie
(Extraits de Falangaet al.,1998) SPH*
(1)
TŽmoins (2)
∆
(2) - (1) Temps de fermeture selon les ulc•res (jours):
ulc•res de plus de 6 mois 92 190 98
ulc•res de moins de 6 mois 46 89 43
stade III - ulc•res ayant atteint le muscle 83 183 100
stade II - ulc•res superficiels 57 98 41
ulc•res de grande taille (> 1000 mm2) 181 231 50
ulc•res de petite taille (< 1000 mm2) 56 98 42
Temps de fermeture de la plaie ˆ 50Ê% en jours (Žtendue) 23 (3-185) 29 (3-232) 6
Temps de fermeture de la plaie ˆ 75Ê% en jours (Žtendue) 30 (3-189) 50 (4-232) 20
Temps de fermeture de la plaie ˆ 100Ê% en jours (Žtendue) 61 (9-233) 181 (10-232) 121 Nombre (%) de patients dont la plaie sÕest refermŽe ˆ 100Ê%
dans les 6 mois suivant le traitement 92/146 (63,0) 63/129 (48,8) (14,2)
Nombre moyen dÕapplications de SPH / patient 3,34
RŽcurrence des lŽsions 11/92 (12 %) 10/63 (15,9Ê%) (3,9Ê%)
*Substitut de peau humaine. Ë noter que lÕappellation ÇÊŽquivalentÊÈ de peau humaine a ŽvoluŽ dans les publications et la documentation de Novartis vers celle de ÇÊsubstitutÊÈ de peau humaine au cours de 1998.
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Le temps de fermeture de la plaie est plus rapide avec ApligrafÊM C: 61 vs 181 jours.
Quant au nombre moyen d'unitŽs ApligrafÊMC par patient, il Žtait de 3,34 au cours de cette Žtude. Des observations cliniques plus rŽcentes permettraient d'obtenir des rŽsultats similaires avec une seule application (Michael Sabolinski, O r g a n o g e n e s i s I n c . , C a n t o n , M a s s . ; observations personnelles transmises ˆ Novartis, 1999). Ces observations auront un impact important sur les modŽlisations des cožts dont il est fait Žtat dans les sections 7 et 8.
Dans une autre Žtude (Sabolinski et al., 1999a), des ulc•res de plus d'un an ont ŽtŽ traitŽs soit par compressothŽrapie seule (48 sujets), soit par compressothŽrapie et ApligrafÊM C (74 sujets). Les caractŽristiques dŽmographiques et cliniques des patients Žtaient semblables. Les crit•res d'inclusion et d'exclusion sont ceux de l'Žtude prŽcŽdente (Falanga et al., 1998). Le pourcentage de guŽrison apr•s six mois a ŽtŽ plus ŽlevŽ chez les patients traitŽs avec ApligrafÊM C que chez les tŽmoins (47Ê% vs 19Ê%; p = 0,002) et le temps mŽdian de guŽrison compl•te a ŽtŽ plus court (181 jours vs absence de fermeture; p = 0,0038).
Rappelons que les indications de la monographie amŽricaine (section 6.3), reprises par le distributeur canadien Novartis dans ses recommandations aux mŽdecins certifiŽs, rŽservent ApligrafÊM C aux ulc•res de jambe d Õ o r i g i n e v e i n e u s e r Ž f r a c t a i r e s ˆ l a compressothŽrapie.
La possibilitŽ de reconna”tre prŽcocement le caract•re rŽfractaire dÕun ulc•re serait un atout.
Quelques Žtudes ont abordŽ cette question.
Ainsi, apr•s quatre semaines de traitement, le taux initial de guŽrison serait prŽdictif dÕune guŽrison compl•te ˆ 24 semaines (Sabolinski et Falanga, 1999b). Cette conclusion a ŽtŽ formulŽe apr•s une Žtude prospective effectuŽe dans 15 centres chez 136 patients souffrant
dÕulc•res veineux. Le taux de guŽrison des ulc•res a ŽtŽ calculŽ par planimŽtrie informatisŽeÊ: au dŽpart, ˆ chacune des huit semaines subsŽquentes, puis aux semaines 12 et 24. Le taux initial moyen de guŽrison, respectivement chez ceux qui guŽrissaient et chez ceux qui ne guŽrissaient pas, exprimŽ en cm/sem (Žcart type), a ŽtŽ de 0,1206 (0,0196) et 0,0542 (0,0133). Chez les 71 patients dont la guŽrison nÕa pas ŽtŽ compl•te en six mois, le taux de guŽrison ˆ quatre semaines sÕest dŽmarquŽ statistiquement du taux observŽ chez les 65 patients dont la guŽrison a ŽtŽ compl•te durant cette pŽriode.
Dans une autre Žtude multicentrique portant sur une cohorte de 104 patients (Kantor et Margolis, 2000), le pourcentage de diminution de la surface de lÕulc•re, et non le taux de guŽrison, permettait au cours des quatre premi•res semaines de prŽdire (p < 0,05) quels ulc•res seraient guŽris ˆ 24 semaines (68,2Ê%) et ceux qui ne le seraient pas (74,7Ê%).
Rappelons lÕintŽr•t suscitŽ par la planimŽtrieÊ:
lÕidentification rapide d•s la 4e semaine des patients vraisemblablement rŽfractaires ˆ la compressothŽrapie peut enclencher une remise en question du traitement en cours. Chirurgie vasculaire pour corriger lÕincapacitŽ veineuse sous-jacente, autogreffes ou allogreffes de peau, ou le recours ˆ ApligrafÊMC, font partie des complŽments ou des solutions de rechange ˆ la compressothŽrapie.
La validitŽ pronostique de la planimŽtrie sera ŽtayŽe davantage par les rŽsultats dÕun essai clinique visant plusieurs objectifs et pour lequel le recrutement des patients a pris fin le 30 avril 2000 (Žtude APL-CDN-02Êde Novartis).
Cet essai comparatif randomisŽ, multicentrique et pancanadien, vise essentiellement ˆ reproduire les conditions les plus rŽalistes dÕutilisation dÕApligrafÊM C, fondŽes sur les
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC ApligrafÊMC
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donnŽes dÕefficacitŽ recueillies depuis lÕessai pivot (Falanga et al., 1998). Ce nouvel essai comprend explicitement un volet clinique et un volet Žconomique. La comparaison entre les temps de guŽrison et les cožts apr•s compressothŽrapie seule et compressothŽrapie avec ApligrafÊMC dans les cas jugŽs rŽfractaires apr•s quatre semaines par planimŽtrie devrait procurer des rŽsultats probants, dans un sens ou dans lÕautre, du bien-fondŽ des modŽlisations actuelles favorisant ApligrafÊMC. Les objectifs primaires et secondaires de cet essai ont ŽtŽ obtenus de Novartis et sont reproduits ˆ lÕannexe 6. Les rŽsultats devraient •tre connus ˆ lÕŽtŽ 2001.
Au sujet de la planimŽtrie, dont les mŽthodes courantes informatisŽes ou manuelles sont rŽsumŽes ˆ lÕannexe 7, il serait possible dÕoffrir ˆ peu de frais aux cliniques de plaies du QuŽbec un service de planimŽtrie pour le pronostic du caract•re rŽfractaire des ulc•res de jambe veineux (M. Pierre Gauthier, ingŽnieur biomŽdical de lÕH™pital du SacrŽ-CÏur, communication personnelle, juin 1999).
Les sections suivantes font Žtat des publications recensŽes et des donnŽes recueillies sur le cožt des ulc•res de jambe.
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Estimation du cožt des soins des ulc•res de jambe
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7. ESTIMATION DU COUT DES SOINS DES ULCERES DE JAMBE
Autant les donnŽes ŽpidŽmiologiques nord-amŽricaines, canadiennes ou quŽbŽcoises sur les ulc•res de jambe sont des approximations transposŽes de donnŽes europŽennes ou australiennes (se rŽfŽrer ˆ la section 3), autant les estimations des cožts imputables ˆ ces u l c • r e s d e m e u r e n t d e s t r a n s p o s i t i o n s fragmentaires. Quelques Žtudes europŽennes font Žtat de cožts globaux des ulc•res de jambe (annexe A.5.1). Aucune publication nord-amŽricaine nÕest suffisamment explicite ˆ ce jour pour figurer sur cette liste.
Des estimations du cožt global des maladies veineuses de jambe ont ŽtŽ comparŽes dans
cinq pays dÕEurope et sont prŽsentŽes dans le tableau 3 (Laing, 1992). Les compilations ont portŽ sur les cožts dÕhospitalisation et des prises en charge en cliniques externes, les soins infirmiers en service communautaires, les cožts des consultations mŽdicales, des mŽdicaments d Õ o r d o n n a n c e e t d e s f o u r n i t u r e s d e compressothŽrapie.
Les donnŽes suivantes prŽsentŽes pour chaque pays expriment le cožt imputable aux maladies veineuses de jambe, suivi du pourcentage que reprŽsente ce cožt pour lÕensemble des dŽpenses de soins de santŽ pour ce pays.
Tableau 3Ê: Cožts imputables aux maladies veineuses des jambes (Europe)
PAYS* COóTS
POURCENTAGE (%) DES DƒPENSES DE SOINS DE SANTƒ
Royaume-Uni 294 £ 2,0
France 7834 FF 1,9
Allemagne de lÕouest 1426 DM 1,5
Italie 1638 LIT 1,0
Espagne 1724 PTA 1,0
*(gŽographie de 1989 et monnaie de 1992)
Dans ces cinq pays europŽens, le pourcentage des dŽpenses de soins de santŽ passe du simple au double. Sauf pour le Royaume-Uni o• les compilations seraient plus exhaustives et plus spŽcifiques, lÕordre de grandeur des dŽpenses rejoint un bon nombre dÕestimations relatives aux ulc•res de jambe dÕorigine veineuse.
Certaines dÕentre elles doublent celle qui est prŽsentŽe ici pour lÕensemble des maladies veineuses de jambe.
Aux ƒtats-Unis, les estimations globales sont rares et peu documentŽes. On trouve plut™t des estimations dŽrivŽes dÕessais cliniques distinguant les ulc•res qui guŽrissent de ceux qui perdurent.
Le cožt mŽdical direct a ŽtŽ estimŽ entre 600 et 2Ê000 $ÊUS par ulc•re (Bonadeo et al., 1992).
Par contre, un ulc•re non guŽri apr•s 12 semaines peut engendrer des cožts mŽdicaux directs atteignant 10Ê000 $ÊUS en valeur monŽtaire de 1987 (Blair et al., 1988).
LÕŽquivalence entre les syst•mes europŽens et quŽbŽcois de gestion des donnŽes en ce qui a trait aux ulc•res de jambe nÕest pas Žtablie et la transposition des cožts publiŽs ne saurait •tre rŽalisŽe sans validation. Les regroupements de lÕannexe 5 illustrent diffŽrentes composantes des cožts et leur Žtendue. La rŽpartition des cožts selon diffŽrentes interventions (soins ˆ domicile, centres spŽcialisŽs, clinique externe, hospitalisations, etc.) pourrait permettre une
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Estimation du cožt des soins des ulc•res de jambe
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esquisse des compilations ˆ effectuer pour •tre en mesure de brosser le tableau de ces cožts pour le syst•me quŽbŽcois de santŽ.
Trois publications seront dŽcrites plus en dŽtail pour prŽciser certaines des dimensions ŽtudiŽes ˆ lÕheure actuelle, depuis lÕŽveil rŽcent dÕun intŽr•t de recherche sur ces sujets au cours des derni•res annŽes. La tendance actuelle vise non seulement ˆ dŽfinir une meilleure ventilation des cožts, mais aussi ˆ instaurer des programmes d'assurance-qualitŽ encadrant le processus
de prise en charge des ulc•res de jambe.
En Su•de, 345 patients du secteur public ont ŽtŽ retenus ˆ des fins d'analyses Žconomiques dans le cadre d'une Žtude ŽpidŽmiologique. La rŽpartition de ces patients selon le type de services utilisŽs ainsi que le pourcentage des cožts hebdomadaires par patient et des cožts annuels pour la rŽgion ŽtudiŽe (Linkšping et ses environs) sont prŽsentŽs dans le tableau 4 (Faresjš et al., 1997).
Tableau 4Ê: RŽpartition (%) des cožts directs de traitement des ulc•res de jambe
(Extraits de Faresjš et al., 1997)
Pat ients trait és pour Coût s hebdomadaires Coûts annuels estimés ulcères de jambe par pat ient pour la région ét udiée
% % %
DÕapr•s ces donnŽes, la moitiŽ des patients sont soignŽs ˆ domicile et expliqueraient 11Ê% des cožts pour la rŽgion. Par contre, 14Ê% des patients sont hospitalisŽs et reprŽsentent 72Ê%
des cožts. Les auteurs soulignent que le cožt hebdomadaire pour les patients hospitalisŽs est 24 fois supŽrieur au cožt pour les patients traitŽs ˆ domicile.
On pourrait •tre tentŽ dÕextrapoler ces donnŽes ˆ la population et au syst•me quŽbŽcois de santŽ. Les deux exemples suivants illustrent cependant la grande diversitŽ des informations disponibles et sans •tre en mesure dÕŽtablir une correspondance avec les pratiques cliniques et le syst•me de soins quŽbŽcois, il pourrait se rŽvŽler hasardeux au plan de la fiabilitŽ des valeurs extrapolŽes de poser ces Žquations.
Dans une clinique de Cleveland aux ƒtats-Unis, 78 patients souffrant d'ulc•res de jambe d'origine veineuse ont ŽtŽ suivis jusqu'ˆ la guŽrison ou durant un maximum d'un an dans le cas contraire (Olin et al., 1999). Les nombreux param•tres pris en compte comprenaient notamment les caractŽristiques d Ž m o g r a p h i q u e s d e s p a t i e n t s , l e s caractŽristiques cliniques des ulc•res ainsi que l'utilisation de diffŽrents services de santŽ.
Le cožt moyen par patient a ŽtŽ de 9Ê685Ê$ÊUS (1997) durant la pŽriode d'observation. Le tableau 5 prŽsente le pourcentage des cožts selon les services utilisŽs. On voit que dans ce groupe de patients, le cožt des soins ˆ domicile prŽdomine pour l'ensemble des cas observŽs.
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Estimation du cožt des soins des ulc•res de jambe
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Tableau 5Ê: Services de santŽ utilisŽs par les patients souffrant dÕulc•res de jambe
(D'apr•s Olin et al., 1999)
Au Royaume-Uni, un essai comparatif randomisŽ avait pour objectif d'Žtablir le rapport cožt-efficacitŽ entre deux interventions (Morrell, 1998; Morrell et al., 1998). Un traitement par compressothŽrapie effectuŽ dans des cliniques communautaires (120 patients) a ŽtŽ comparŽ aux soins habituels, en majoritŽ sans compressothŽrapie, prodiguŽs ˆ domicile ( 1 1 3 p a t i e n t s ) . L e s c a r a c t Ž r i s t i q u e s dŽmographiques et cliniques des participants Žtaient Žquivalentes.
Le taux initial de guŽrison a ŽtŽ mesurŽ ˆ l'aide du mod•le de Cox: il Žtait 1,45 fois plus ŽlevŽ en clinique qu'ˆ domicile (1,04 ˆ 2,03); apr•s ajustement pour les variables reliŽes au pronostic, il Žtait 1,65 fois plus ŽlevŽ en clinique (1,15 ˆ 2,35). Le temps mŽdian de guŽrison a ŽtŽ de 20 semaines en clinique et de 40 ˆ domicile. La rŽcurrence a ŽtŽ de 35Ê% en clinique et de 23Ê% ˆ domicile. La durŽe moyenne sans ulc•re durant le suivi a ŽtŽ de 20,1 semaines en clinique et de 14,2 semaines ˆ domicile. Les cožts annuels de traitement ont
ŽtŽ semblables, soit 878 £ en clinique et 859 £ pour le groupe tŽmoin (p = 0,89).
Morrell et al. concluent que le traitement en clinique est plus efficace. Le cožt en clinique pourrait diminuer gr‰ce ˆ une simple rŽorganisation des services et devenir significativement infŽrieur. Ils soulignent par ailleurs que leur taux de guŽrison (34Ê%) a ŽtŽ infŽrieur aux taux de 74Ê% et de 69Ê% publiŽs antŽrieurement (Blair et al., 1988; Moffat et al., 1992). L'explication pourrait rŽsider dans la durŽe et lÕŽtendue des ulc•res au point de dŽpart.
Ces trois derniers exemples ont servi ˆ illustrer la diversitŽ des informations disponibles selon diffŽrents syst•mes de santŽ. Ils servent Žgalement ˆ souligner la nŽcessitŽ de constituer des donnŽes validŽes, issues des conditions actuelles de traitement des ulc•res de jambe d'origine veineuse dans le contexte quŽbŽcois, pour constituer des comparateurs vŽrifiables.
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC Estimation du cožt des soins des ulc•res de jambe
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Les donnŽes quŽbŽcoises cumulŽes ˆ ce jour demeurent fragmentaires et aucune cueillette de donnŽes primaires nÕa ŽtŽ effectuŽe aux fins du prŽsent document. Quelques donnŽes sur les hospitalisations sont regroupŽes ˆ lÕannexe 8. Entre 1992 et 1997, le sŽjour moyen pour les cas de diagnostics principaux a ŽtŽ de 21 jours et de 6,5 jours pour les cas uniques. Un relevŽ effectuŽ en 1998 au Centre hospitalier de lÕUniversitŽ de MontrŽal (CHUM) chiffre le sŽjour moyen pour ulc•res de jambe dÕorigine veineuse ˆ 17,3 jours (de plus amples informations sur ces relevŽs sont prŽsentŽes ˆ la section 8.2).
Les APR-DRG (All Patients Revised -Diagnosis Related Groups) regroupent les
ulcŽrations de la peau et ne permettent pas de recouper des donnŽes spŽcifiques aux ulc•res de jambe dÕorigine veineuse.
Des estimations sommaires calculŽes apr•s consultation dÕintervenants pour le maintien ˆ domicile indiqueraient un bassin dÕenviron 1Ê100 patients souffrant dÕulc•res de jambe dans la client•le des 29 CLSC de MontrŽal-Centre (selon des relevŽs effectuŽs par Novartis sur le terrain en 1998). Ces chiffres ont ŽtŽ corroborŽs par quelques vŽrifications tŽlŽphoniques dans divers CLSC de MontrŽal Centre au cours de lÕŽtŽ 1999 aupr•s de responsables de la coordination des soins ˆ domicile.
LE TRAITEMENT D ES ULCéRES DE JAMBE DÕORIGINE VEINEUSE ET LÕUTILISATION OPTIMALE DÕAPLIGRAFÊMC ModŽlisations des cožts d'utilisation d'ApligrafÊMC
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8. MODELISATIONS DES COUTS DÕUTILISATION DÕAPLIGRAFÊMC
Les estimations suivantes reposent sur des modŽlisations dont les prŽmisses sont diffŽrentes. On prŽsente une analyse effectuŽe par le groupe Innovus (section 8.1), une Žtude effectuŽe au Centre hospitalier de lÕUniversitŽ de MontrŽal en 1998 (section 8.2), et un mod•le analytique de prŽdiction ŽlaborŽ ˆ l'AƒTMIS en regroupant lÕinformation puisŽe dans les mod•les prŽcŽdents, les taux de succ•s et les cožts disponibles pour diffŽrents scŽnarios de traitement (section 8.3). En dernier lieu, on prŽsente un mod•le d'analyse Žconomique publiŽ rŽcemment.
8.1 INNOVUS
Cette analyse du rapport cožt-efficacitŽ est issue de mod•les construits ˆ partir dÕestimations de pratiques cliniques colligŽes aupr•s de sept cliniciens canadiens, experts du traitement des plaies et notamment des ulc•res de jambe, selon une variante de la mŽthode Delphi adaptŽe ˆ la situation dÕApligrafÊM C (Attard et Walker, 1997). Les experts suivants ont ŽtŽ consultŽsÊ: Dr Alain Brassard, MontrŽal, QuŽbec; Dr Lyn Guenther, London, Ontario; Dr Wayne Gulliver, St. JohnÕs, Terre-Neuve; Dr V i n c e n t H o , V a n c o u v e r , C o l o m b i e -Britannique; Dr Shane Inlow, Calgary, Alberta;
Dr David Keast, London, Ontario; et Dr Gary Sibbald, Toronto, Ontario. Ces mŽdecins ont fourni une information concernant les mod•les de pratique clinique utilisŽs, dans le contexte canadien, pour le traitement des ulc•res de jambe dÕorigine veineuse. Des prix calculŽs selon les tarifs ontariens pour 1996 et 1997 ont ŽtŽ attribuŽs aux ressources estimŽes afin de dŽterminer les cožts. Ë lÕexception du Dr Gary Sibbald, ces mŽdecins nÕont pas participŽ ˆ lÕŽlaboration du plan dÕŽtude, ˆ lÕanalyse des donnŽes ni ˆ la rŽdaction du rapport final de lÕŽtude.
Dans cette Žtude (Novartis, donnŽes internes, citŽes par Attard et Walker, 1997), les estimations de nature Žconomique proviennent de donnŽes internes dÕOrganogenesis Inc.
cumulŽes au cours dÕun essai clinique prospectif ÇÊcomparant ApligrafÊMC employŽ en concomitance avec un bandage compressif simple CobanÊMC ˆ la botte de Duke employŽe seule (bandages modŽrŽment compressifs).
LÕessai a montrŽ que lÕutilisation dÕApligrafÊMC
LÕessai a montrŽ que lÕutilisation dÕApligrafÊMC