5. TRAITEMENTS
5.1 B ANDAGES AVEC OU SANS COMPRESSION
Une recension exhaustive des essais comparatifs randomisŽs, diffusŽs ou non, a ŽtŽ publiŽe en septembre 1997 par des membres du rŽseau Cochrane (Fletcher et al., 1997). Cette recension a ŽtŽ mise ˆ jour au 27 mai 1998 (Cullum et al., 1998) puis rŽvisŽe ˆ nouveau au 26 mai 1999 (Cullum et al., 1999). Le condensŽ qui suit en regroupe les principaux ŽlŽments.
La revue visait ˆ documenter les preuves dÕefficacitŽ de diffŽrents bandages ou bas compressifs et celles du rapport cožt-efficacitŽ d e s d i f f Ž r e n t s s y s t • m e s c o m p r e s s i f s . LÕŽvaluation de dispositifs procurant une compression intermittente ou pulsŽe sera publiŽe dans une prochaine Žtude du rŽseau Cochrane.
En introduction, les auteurs chiffrent la prŽvalence globale ˆ 0,15Ê% pour les ulc•res de jambe actifs en Grande-Bretagne et en
Australie. Ils rappellent que lÕŽtiologie demeure en bonne partie inexpliquŽe et que le traitement par compression vise ˆ renverser lÕaugmen-tation de pression hydrostatique associŽe ˆ lÕinsuffisance et ˆ lÕulcŽration veineuses.
DiffŽrents pays favorisent diffŽrentes mŽthodes de compression. La botte dÕUnna (un bandage imbibŽ de pl‰tre semi-rigide) domine aux ƒ t a t s - U n i s ; l e R o y a u m e - U n i o p t e principalement pour des bandages Žlastiques multicouchesÊ; sur le reste du continent europŽen ainsi quÕen Australie, la pratique courante fait appel aux bandages peu extensibles.
Les questions spŽcifiques portaient surÊ:
1)ÊlÕefficacitŽ de la compression ˆ guŽrir des ulc•res veineux; 2) le degrŽ optimal de compression; 3) le type de syst•me compressif le plus efficace; et 4) celui prŽsentant le meilleur rapport cožt-efficacitŽ.
La stratŽgie de recherche a consistŽ en lÕinterrogation de 19 bases de donnŽes biblio g r a p h i q u e s , c o m p l Ž t Ž e p a r l e dŽpouillement manuel de pŽriodiques, de comptes rendus de confŽrences et des rŽfŽrences citŽes. Les fabricants de bandages et de bas compressifs ainsi que les membres dÕun panel consultatif ont ŽtŽ approchŽs pour obtenir des donnŽes non publiŽes.
La sŽlection des Žtudes recensŽes pour admissibilitŽ ˆ lÕŽvaluation reposait sur des crit•res portant sur la nature des Žtudes, les participants, les interventions et les issues. Les Žtudes regroupant des participants de tous ‰ges souffrant dÕulc•re(s) veineux aux jambes, sans Žgard au lieu de traitement, ont ŽtŽ retenues. La variation des mŽthodes diagnostiques interdit une dŽfinition standardisŽe. La compression
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devait toutefois •tre explicitement appliquŽe ˆ des ulc•res veineux et non artŽriels, mixtes ou dus ˆ une vasculite.
Tous les types de bandages ou de bas de contention ont ŽtŽ considŽrŽs, notamment les bandages Žlastiques, les bandages non extensibles, les bandages peu extensibles, les s y s t • m e s m u l t i c o u c h e s , l e s b a n d a g e s monocouches et le matŽriel de contention. Les auteurs notent que ces groupes ne sont pas mutuellement exclusifs et que les comparaisons s e c o m p l i q u e n t p a r l Õ a b s e n c e d e standardisation ˆ la fois de la terminologie et des indicateurs dÕefficacitŽ.
Les crit•res de succ•s primaires Žtaient les mesures objectives de guŽrisonÊ: taux de diminution de la surface de lÕulc•re, temps de guŽrison compl•te et proportion des ulc•res guŽris durant lÕessai. Les crit•res de succ•s secondaires regroupaient les cožts, la qualitŽ de vie, la douleur, la fiabilitŽ et lÕacceptabilitŽ.
Les Žtudes retenues devaient •tre prospectives, comparatives et randomisŽes ou des essais cliniques contr™lŽs recourant ˆ des mŽthodes quasi randomisŽes dÕassignation. LÕabsence de mesure objective de lÕissue des traitements entra”nait le rejet de lÕŽtude. Il nÕy a pas eu de restriction ˆ lÕŽgard de la langue, ni du mode de publication.
Les rŽsultats de 22 essais dŽcrivant 24 comparaisons, dont les donnŽes apparaissent ˆ lÕannexe 11, sont condensŽs ci-dessous en traduction libreÊ(Cullum et al., 1999):
♣ Un traitement par compression est plus efficace quÕun traitement sans compression (4/6 essaisÊ: taux de guŽrison ˆ 73Ê% vs 40Ê%;
dŽtails et intervalles de confiance, etc. ˆ lÕannexe 11).
♣ La forte compression Žlastique multicouche est plus efficace que le bandage non Žlastique multicouche (5 essaisÊ: 57Ê% vs 37Ê%).
♣ Aucune diffŽrence nÕa ŽtŽ notŽe entre les taux de guŽrison associŽs au bandage compressif ˆ 4 couches et les autres syst•mes multicouches ˆ forte compression (3 essaisÊ: 70Ê% vs 69Ê%).
♣ Aucune diffŽrence nÕa ŽtŽ notŽe entre le bandage ˆ 4 couches et le bandage non Žlastique peu extensible (ÇÊshort stretchÊÈ) ou la botte dÕUnna (45Ê% vs 41Ê%).
♣ Le bandage ˆ forte compression multicouche s Õ e s t m o n t r Ž p l u s e f f i c a c e q u Õ u n e compression par bandage monocouche (4 essaisÊ: 57Ê% vs 42Ê%).
♣ LÕusage dÕun bas de forte compression en association ˆ un bas ÔthromboÕ est plus efficace que lÕusage dÕun bandage peu extensible (1 essaiÊ: 84Ê% vs 52Ê%).
♣ Aucune diffŽrence nÕa ŽtŽ rapportŽe entre le bas de contention et la botte dÕUnna (1 essaiÊ:
71Ê% vs 70Ê%).
♣ Il nÕy a pas suffisamment de donnŽes sur le rapport cožt-efficacitŽ des diffŽrents rŽgimes t h Ž r a p e u t i q u e s p o u r p r o p o s e r u n ordonnancement.
De ces rŽsultats, les auteurs tirent les conclusions suivantesÊ:
♣ ComparŽe au traitement sans compression, la compression augmente le taux de guŽrison des ulc•res de jambe. De fa•on plus explicite, les traitements par forte compression se rŽv•lent supŽrieurs aux traitements par pression faible.
♣ Une forte compression est plus efficace quÕune faible compression, mais ne doit •tre utilisŽe quÕen lÕabsence de maladie artŽrielle importante.
♣ Aucune diffŽrence importante nÕa pu •tre dŽmontrŽe entre les diffŽrents types de forte c o m p r e s s i o n , p a r e x e m p l e s y s t • m e s multicouches, bandages peu extensibles ÇÊshort stretchÊÈ ou botte dÕUnna.
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Les auteurs terminent en ŽnumŽrant plusieurs impacts de leurs travaux sur la recherche. Ils soulignent en effet la pi•tre qualitŽ des recherches sur le traitement des ulc•res de jambe. Leurs critiques touchent les points suivantsÊ:
♣ La taille des Žchantillons est souvent insuffisante pour dŽceler dÕimportants effets cliniques.
♣ Les comparateurs inadŽquats entra”nent des biais.
♣ La connaissance actuelle du processus de guŽrison fait dŽfaut et peut endiguer la capacitŽ dÕune Žtude ˆ dŽceler des diffŽrences significatives entre les vitesses de guŽrison.
♣ Les prochaines Žtudes devraient tenir compte des ŽlŽments suivants:
Le recrutement devrait •tre basŽ sur le calcul thŽorique du nombre de sujets : dans la plupart des Žtudes le nombre de sujets est trop peu ŽlevŽ pour dŽceler une diffŽrence statistiquement significative entre les groupes traitŽs. Des Žtudes multicentriques pourraient servir ˆ recruter un nombre suffisant de patients. Des Žtudes ˆ grande Žchelle ont ŽtŽ entreprises dans dÕautres domaines des soins de santŽ et malgrŽ les difficultŽs inhŽrentes au soin des plaies, rien nÕemp•che dÕeffectuer des Žtudes multicentriques. La mise sur pied de ces Žtudes exige une infrastructure solide en vue dÕassurer le soutien et de favoriser une bonne collaboration.
Pour mesurer lÕissue dÕune Žtude, on doit utiliser une mŽthode vŽritablement objective ou exprimer la guŽrison de lÕulc•re ˆ la fois par un pourcentage et par une modification absolue de la taille de lÕulc•re.
Un seul ulc•re par patient doit •tre sŽlectionnŽ pour lÕŽtudeÊ: les ulc•res multiples chez un m•me patient doivent
•tre exclus de lÕanalyse, car ces ulc•res ne sont pas indŽpendants, ˆ moins quÕune analyse statistique appropriŽe nÕait ŽtŽ e f f e c t u Ž e p o u r i s o l e r l Õ e f f e t d e
lÕintervention, par exemple lÕanalyse de compatibilitŽ.
Les groupes doivent •tre comparables au point de dŽpartÊ: dans les essais comparatifs randomisŽs dÕeffectifs rŽduits, la randomisation ˆ elle seule nÕassure pas la comparabilitŽ. Les sujets doivent •tre app a r i Ž s a u d Ž p a r t d Õ a p r • s l e u r s caractŽristiques, puis les sujets des deux groupes doivent •tre randomisŽs pour le traitement. Ce type de randomisation est particuli•rement important lorsque des ulc•res dÕŽtiologie mixte sont ŽvaluŽs dans une m•me Žtude.
Des comparaisons entre les traitements dÕulc•res de m•me nature sÕimposent (p.
ex. escarres, formation dÕŽpithŽlium).
Une description exhaustive des traitements concomitants (incluant les bandages primaires et secondaires) doit faire partie des rapports dÕŽtude.
LÕŽvaluation de lÕissue de lÕŽtude doit •tre faite ˆ lÕinsu.
Une analyse des taux de survie doit •tre adoptŽe pour toute Žtude de guŽrison dÕulc•res.
Des Žtudes doivent porter sur le mŽcanisme biologique de guŽrison des ulc•res. Une meilleure comprŽhension du processus de guŽrison m•nerait ˆ la mesure dÕissues validŽes.
LÕenregistrement prospectif des Žtudes devrait •tre obligatoire pour prŽvenir les biais de publication et assurer lÕinclusion dÕessais non publiŽs dans les revues systŽmatiques. Les donnŽes de recherches primaires devraient aussi •tre accessibles ˆ c e u x q u i e f f e c t u e n t d e s r e v u e s systŽmatiques, surtout lorsque les sujets dÕun essai ont donnŽ leur consentement Žcrit en sachant que leur participation accro”tra les connaissances mŽdicales.
Des Žvaluations Žconomiques fondŽes sur des donnŽes ˆ jour devraient •tre comprises dans les prochains essais.
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La publication initiale de 1997 a fait lÕobjet dÕun POEM (Patient-Oriented Evidence that Matters) par un auteur amŽricain qui commente ces travaux et les situe dans le contexte de la pratique des omnipraticiens et des mŽdecins de famille (Adelman, 1997). Les commentaires de l'auteur sont reproduits ci-dessous, car ils dŽpeignent encore bien lÕactualitŽ:
ÇÊRecommandations pour la pratique clinique. Cette Žtude confirme ce que lÕon nous enseigne depuis longtemps:
la botte dÕUnna est un traitement efficace des ulc•res de jambe veineux.
Il y a dÕautres compressothŽrapies efficaces, mais il reste ˆ savoir quelle est la plus efficace et la moins cožteuse.È1 (traduction libre)
P a r a d o x a l e m e n t , s i l Õ Ž n u m Ž r a t i o n d e traite m e n t s d Ž j ˆ b i e n c o n n u s d e compressothŽrapie figure en t•te de liste des ÇÊtraitements rŽcentsÊÈ, la nouveautŽ consiste ˆ promouvoir les bonnes pratiques dÕexŽcution de ces traitements (Jack, 1997).
Les donnŽes rŽcentes sur les taux de succ•s de la compressothŽrapie fortement compressive appliquŽe de fa•on standardisŽe sont encore peu nombreuses. Avec 29 patients au dŽpart, puis un nombre limitŽ ˆ 15 pour le traitement par compressothŽrapie, une Žtude menŽe en Saskatchewan laisse entrevoir des taux de succ•s avoisinant 75 ˆ 90Ê% apr•s 10 ˆ 12 semaines (Jack, 1997).
De fa•on gŽnŽrale, les taux de succ•s de la compressothŽrapie se situent entre 30 et 90Ê%.
Bon nombre sont de l'ordre de 30 ˆ 50Ê% apr•s 12 semaines (se rŽfŽrer ˆ l'annexe A.4.1). La
1ÇÊRecommendations for clinical practice. This study confirms what we have been taught for years: An Unna's boot is an effective treatment for venous leg ulcers.
Other types of compression are also effective, but which style of compression is more effective or less expensive has not been determined.ÊÈ
moyenne non pondŽrŽe des Žtudes ŽvaluŽes par Cullum et al. (1999) du rŽseau Cochrane chiffre ce taux ˆ 73Ê% (annexe 11Ê:
comparaison 1).