Vers la couverture sanitaire universelle:

écart entre les zones rurales et les zones urbaines aux échelons régional et mondial Pour toutes les catégories de population, y compris les populations rurales, le droit à la protection de la santé est la clé de l’égalité d’accès aux soins de santé.

Cependant, nous constatons au niveau mondial que le déficit de couverture en zone rurale est 2,5 fois plus

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élevé qu’en zone urbaines (figure 5.1): 56 pour cent de la population rurale reste dépourvue de couverture légale de santé contre 22 pour cent de la population urbaine.

Souvent, les sous-catégories vulnérables telles que les populations autochtones et les personnes vivant avec le VIH et le sida sont particulièrement concernées.

C’est en Afrique et en Asie que l’exclusion des populations rurales est la plus marquée (figure 5.2). En Afrique, plus de 80 pour cent de la population rurale est exclue du droit à la protection de la santé, contre 60 pour cent de la population urbaine. En Asie, 56 pour cent de la population rurale, contre 24 pour cent de la population urbaine, est privée de couverture légale.

Ainsi, la part de la population exclue de la législation est plus élevée en Afrique, mais les inégalités entre popula-tions rurales et urbaines sont plus fortes en Asie. Dans toutes les régions, cependant, la population rurale est nettement défavorisée en matière de couverture légale par rapport à la population urbaine.

L’une des raisons du retard des zones rurales par rapport aux zones urbaines sur la voie de la couverture sanitaire universelle tient au fait que la pénurie de per-sonnel de santé est nettement plus accusée dans les pre-mières et entraîne de fortes inégalités dans l’accès aux services de santé. De fait, il manque au niveau mondial quelque 7 millions de professionnels de santé en zones rurales, contre 3 millions en zones urbaines (figure 5.3).

Cela signifie qu’à l’échelle mondiale plus de la moitié de la population rurale n’a pas accès aux soins de santé à cause de la pénurie de personnel (figure 5.4). La situation est très grave en Afrique où 77 pour cent de la population rurale, contre 50 pour cent de la popula-tion urbaine, n’a pas accès aux services nécessaires pour cette raison.

La population rurale étant privée d’accès aux soins de santé à plusieurs titres, elle est obligée de débourser des montants importants pour être soignée, en parti-culier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, comme le montre la figure 5.5. C’est dans les zones rurales de l’Afrique et de l’Asie que les dépenses nettes à la charge des patients sont les plus élevées, c’est-à-dire qu’elles dépassent 50 pour cent des dépenses totales de santé. Par exemple, dans un pays comme le Tchad, ces dépenses représentent 80,4 pour cent des dépenses totales de santé de la population rurale contre 45,2 pour cent pour la population urbaine, et, au Pakistan, les pourcentages correspondants sont respectivement de 70,9 et 42,2 pour cent (tableau 5.1).

Le montant élevé des dépenses nettes à la charge des patients dans les zones rurales tient également à un sous-financement largement supérieur à celui que

Figure 5.1 Pourcentage de la population rurale mondiale qui n’est protégée ni par la législation ni par rattachement ni par une assurance-maladie, 2015

Source: Scheil-Adlung, 2015a.

Lien: http://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourceDownload.

action?ressource.ressourceId=54664.

Monde Zones rurales Zones urbaines Part de la population rurale dans le monde ne disposant pas de couverture santé en vertu de la législation ou de l’affiliation à un régime d’assurance santé (%)

0

Figure 5.2 Déficit de couverture légale en zones urbaines et rurales par région, 2015 (en pourcentage de la population)

Zones urbaines Zones rurales Total 61,0

Figure 5.3 Pénurie mondiale de personnel de santé, zones rurales et zones urbaines

Source: Scheil-Adlung, 2015a.

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connaissent les zones urbaines: on estime que ce sous-financement prive d’une couverture santé adéquate 63 pour cent de la population rurale contre 33 pour cent de la population urbaine (Scheil-Adlung, 2015a).

L’analyse mondiale fait apparaître un retard important dans la réalisation des ODD: les popula-tions rurales connaissent des exclusions et des déficits plus sévères que les populations urbaines. Au niveau national, ces inégalités peuvent être plus ou moins

marquées, comme le montrent les études portant sur le Cambodge et le Nigéria (encadré 5.2).

Compte tenu des données relatives aux inégalités et aux déficits d’accès des populations rurales à l’échelle mondiale, on peut conclure que, dans tous les pays, la réalisation des ODD 1 et 3 exigera des efforts considé-rables de la part des pouvoirs publics, des partenaires sociaux et autres décideurs. Pour qu’elles soient effi-caces, les politiques visant à réduire la fracture villes/

Figure 5.4 Populations rurales et urbaines privées d’accès aux services de santé à cause de la pénurie de personnel de santé (en pourcentage)

Source: Scheil-Adlung, 2015a.

Lien: http://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourceDownload.action?ressource.ressourceId=54667.

%

0 30 60 90

Afrique Moyen-Orient Asie et Pacifique (sauf Chine

et Inde)

Asie et Pacifique (Chine et Inde

comprises)

Amérique latine et Caraïbes

Amérique

du Nord Europe

de l’Ouest Europe centrale et de l’Est

Monde Zones urbaines

Zones rurales 50

77

28 56

27 57

33 52

11 24

0 0 0 0 0 0

24 52

Source: Scheil-Adlung, 2015a.

Lien: http://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourceDownload.action?ressource.ressourceId=54668.

Low rural OOP: 0–9 per cent of THE (17 countries) 10–19 per cent of THE (39 countries) 20–29 per cent of THE (22 countries) 30–39 per cent of THE (13 countries) 40–49 per cent of THE (10 countries)

Very high rural OOP | 50 per cent of THE and more (17 countries) No data

Figure 5.5 Dépenses nettes à la charge des patients dans les dépenses totales de santé de la population rurale, 2015

Faibles: 0-9 pour cent (17 pays) 10-19 pour cent (39 pays) 20-29 pour cent (22 pays) 30-39 pour cent (13 pays) 40-49 pour cent (10 pays)

Très élevées: plus de 50 pour cent (17 pays) Données non disponibles

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campagnes nécessiteront des stratégies axées sur l’équité pour étendre la protection de la santé aux zones rurales et une coordination avec d’autres domaines d’action

pour réduire la pauvreté et favoriser la création de revenus, tout en créant des possibilités d’emploi en milieu rural pour les professionnels de santé.

Tableau 5.1 Dépenses nettes à la charge des patients en pourcentage des dépenses totales de santé dans les zones rurales et les zones urbaines de pays sélectionnés, 2015 Région/pays Dépenses nettes à la charge des patients en pourcentage des dépenses totales de santé

Total Zones urbaines Zones rurales

Afrique

Niger 60,5 40,6 64,7

Tchad 72,7 45,2 80,4

Asie

Inde 61,8 49,8 67,2

Pakistan 60,6 42,2 70,9

Source: Scheil-Adlung, 2015a.

Lien: http://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourceDownload.action?ressource.ressourceId=54787.

Encadré 5.2 Perspectives nationales sur les disparités rurales-urbaines et les inégalités en matière de protection de la santé: les cas du Cambodge et du Nigéria Au Cambodge, où les soins de santé primaires sont

organisés à l’échelon du district, la qualité des soins et le financement de la santé sont des problèmes per-sistants. Tel est plus particulièrement le cas pour la population rurale, qui constitue environ 80 pour cent de la population.

Au cours des vingt dernières années, le gouver-nement central a tenté de résoudre ces problèmes, notamment par la Charte de financement de la santé de 1996, qui visait à réglementer le montant des frais à verser pour l’utilisation des services de santé.

Toutefois, le gouvernement considère que les usa-gers ne bénéficient que d’une faible proportion du financement de la santé publique et que de ce fait les dépenses nettes à la charge des patients restent élevées et le secteur privé continue de se développer.

Les préoccupations concernant le coût et la qualité des services de santé publique ont conduit à l’essor du secteur privé de la santé et à la faible utilisation des services de santé. C’est pourquoi des initiatives ont été prises pour résoudre ces problèmes chroniques, parmi lesquelles la mise en place de fonds d’investissement pour la santé; certaines ont donné de bons résultats mais elles ne fonctionnent souvent qu’au niveau local.

En conséquence, couverture et accès sont très insa-tisfaisants: quels que soient les indicateurs (lacunes dans la couverture légale, exclusion due au manque de personnels de santé, déficits financiers, dépenses nettes à la charge des patients et taux de mortalité maternelle), la population rurale est nettement moins bien lotie que la population urbaine (figure 5.6). L’écart le plus frappant entre zones urbaines et zones rurales est celui qui caractérise les dépenses nettes à la charge

des patients en pourcentage des dépenses totales de santé, ce qui donne à penser que le financement de la santé publique profite moins aux usagers des zones rurales qu’à ceux des zones urbaines.

Comme de nombreux autres pays africains, le Nigéria connaît une urbanisation rapide, environ la moitié de la population actuelle vivant en zone urbaine.

Trois décennies d’instabilité politique et de crise écono-mique ont conduit à une détérioration du système de santé et à de piètres résultats pour les indicateurs de santé nationaux.

Les dépenses publiques de santé sont faibles, même par rapport à d’autres pays d’Afrique subsaharienne.

Les structures de gouvernance du secteur de la santé sont fragiles, de sorte qu’un vaste secteur privé s’est développé et que la majorité des services de santé sont fournis par des prestataires privés. L’effectif du per-sonnel de santé est relativement important par rapport à d’autres pays africains, mais la planification et la ges-tion de ces ressources humaines sont plutôt médiocres (Kombe et coll., 2009), d’où une très mauvaise réparti-tion des prestataires de soins disponibles.

Cette situation se reflète dans l’évaluation nationale fondée sur les indicateurs d’accès aux soins du BIT (figure 5.7), qui met en évidence:

• des taux de couverture légale extrêmement faibles

• un déficit d’accès au personnel de santé plus impor-tant que dans d’autres pays d’Afrique subsaharienne

• un déficit financier très élevé

• d’importantes dépenses nettes à la charge des patients

• des niveaux élevés de mortalité maternelle. 

118

5.2.2 Soins de longue durée: couverture