SANTÉ
C
HACUNpeut reconnaître les améliorations indis-cutables de l’efficacité des soins depuis l’avène- ment, voici plus d’un siècle, de la médecine scienti- fique. Mais la question se pose de savoir s’il faut investir dans les champs de la biologie et de la tech- nique, de la génétique et de la pharmacologie. Faut-il rechercher l’amélioration des soins, l’efficacité, les ré- sultats dans le seul domaine de la biotechnologie ? Le risque, alors, n’est-il pas une déshumanisation de la médecine qui fait du médecin un prestataire de service et un distributeur de soins inscrit dans le cadre de la consommation, avec ses règles économiques, ses en- jeux juridiques ?
Reconnaître cette lacune impose la recherche de nouvelles voies sous-tendues par d’autres positionne- ments épistémologiques. En effet, la légitimation de la médecine scientifique s’appuie sur le positivisme qui, par réductionnisme et mécanisme interposé, a va- lorisé l’objet et l’objectivité. Il n’est pas surprenant de retrouver l’humain réduit à la dimension d’objet dans
cette posture qui construit l’essentiel de notre pra- tique.
Faut-il, sous prétexte de crédibilité scientifique, abandonner la dimension humaniste qui, pourtant, de longue date, a fondé l’art d’Hippocrate ? Peut-on, inversement, redonner de l’humain en médecine sans perdre l’objectivité scientifique ? Car le corps de l’in- dividu a toujours été considéré comme signifiant autre chose que l’organisme physiologique animal auquel la science le réduit aujourd’hui (LABURTHE-
TOLA P., WARNIER J.-P., 1993). La thérapeutique
vaut parfois plus par la manière de la donner que par la structure (SICARD, Pr, 2000).
C’est en ce sens que nous pouvons poser la ques- tion des histoires de vie et de la transdisciplinarité en médecine. Nous proposons, dans ce qui va suivre, de privilégier cette voie en considérant que la pratique des soins suppose d’articuler biotechnologies et sciences humaines pour le plus grand bénéfice des praticiens de santé et des patients. Cette articulation
Autrement nécessite alors de reprendre un débat qui a animé, de-
puis plus d’un siècle (DILTHEY, 1947), la science : la connaissance suppose-t-elle de poser un acte d’expli- cation ou de compréhension ?
Nous reprendrons ces distinctions pour éclairer le débat épistémologique et méthodologique afin de ré- fléchir à la question de l’anthropoformation. Enfin, nous tenterons de préciser ces mêmes questionne- ments par une réflexion, non exhaustive, dans les do- maines d’application de l’éducation à la santé.
1- E
XPLIQUER ET COMPRENDREUn débat anime, de longue date, la science, entre modèles explicatifs et compréhensifs. Il mérite, pour en saisir les enjeux et l’importance dans le question- nement médical, un détour par l’étymologie.
Expliquer, au sens littéral « plier en dehors » si- gnifie « dérouler », « mettre au clair », « déployer ». Comprendre développe l’idée de « prendre », de « saisir ensemble », avec une connotation qui ren- voie, par exemple avec le verbe apprendre, à une ac- tivité plus intériorisée de l’esprit. Le premier terme, par son déploiement, suggère une dimension quanti- tative et multiplicative sur un seul niveau. La façon de poser la chose hors de soi permet de l’analyser, d’en expliciter les mécanismes. Le second terme sup- pose plutôt une approche qualitative liée au ressenti, à la perception vécue, permettant de se comporter autrement dès lors que la chose est éprouvée par le sujet.
L’analyse succincte de ces mots fonde la médecine scientifique que nous savons développer avec le mode
de l’explication causale, la médecine humaniste orientant vers la compréhension de la maladie.
Toute la question est de savoir si la posture légiti- mée par l’explication, le positivisme, le mécanisme, est nécessaire et suffisante pour aborder l’ensemble des questionnements qui se posent dans la pratique médicale. Autrement dit, est-t-il prioritaire de for- mer à la cytologie, à la biochimie, à la génétique, à la pharmacologie pour soigner (SICARD, Pr) ? Et si l’on
accepte cette priorité, est-elle suffisante ? La pratique des soins s’inscrit-elle dans la seule recherche de cau- salité avec pour objectif le retour à l’état antérieur supposé sain ? De façon sous-jacente, c’est le statut que l’on donne à l’acte médical, au corps, à la vie, qui marque les enjeux de la réponse : la vie est-elle régie par le seul registre du biologique ou est-elle reliée à une herméneutique, un sens ; a-t-elle une finalité ?
À tort ou à raison, depuis l’aube de l’humanité, l’homme s’attribue, certes, un corps, mais également une âme et un esprit qui le distinguent des autres règnes mais que le réductionnisme actuel tend à effa- cer. La médecine, comme la science en général, dis- tingue peu l’animal de l’homme. La recherche biomé- dicale en témoigne. Autrement dit, la distinction anthropologique fondée entre nature et culture s’es- tompe au bénéfice d’un processus d’humanisation qui ne pose plus très clairement les différences avec le règne animal. Dès lors, si la part animale, corporelle, de l’homme s’en trouve affirmée, inversement toute l’im- portance du facteur social, culturel, religieux qui dis- tingue notre humanité de l’animalité est minimisée dans la médecine.
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cherche d’une certaine universalité, par objectivité et reproductibilité interposées. Les lois qu’il tente de développer, pour être valides, doivent pouvoir se généraliser. Cette généralisation, au moins à un cer- tain niveau, s’oppose à la pratique médicale confron- tée, toujours, à l’individu singulier, à la subjectivité, à la part d’incertitude caractéristique de la vie.
Les statistiques sont souvent, dans ce contexte, of- fertes pour crédibiliser l’argumentation des soins. Mais l’analyse des chiffres est un art malaisé. Lorsqu’on an- nonce par exemple 65 % de résultats positifs pour pré- senter l’action d’un médicament contre 30 % à l’effet placebo, cela nous offre en fait 35 % d’effets positifs dus au produit administré. Le fait que 30 % des per- sonnes puissent ainsi guérir par leurs propres forces devrait interroger. Il faut aussi tenir compte de l’obser- vance de la prescription, de l’effet iatrogène dans les 35 % de bons résultats qui opérera sans doute dans 5 à 10 % des cas. Au bout du compte, 30 % des personnes se soigneront grâce à l’effet placebo, 25 % grâce au mé- dicament. Que peut-on envisager pour les 45 % qui restent malades ? Faut-il rechercher une autre molé- cule active, envisager autrement l’acte médical ?
Un autre aspect se retrouve fréquemment énoncé dans le public, celui d’une déshumanisation de la mé- decine et de l’incompréhension du discours médical. La question ici posée, au moins indirectement, concerne la capacité d’écoute du soignant, son apti- tude à rencontrer la singularité du patient. L’attitude qui consiste à dire ce qu’il faut faire et ne pas faire, sans s’assurer d’être compris, sans tenir compte des particularités, est insuffisante.
À l’explication scientifique reposant sur la causalité,
le quantitatif, le mesurable, doit se surajouter la com- préhension de l’altérité. À la rationalité analytique, pour laquelle la recherche de symptômes conduit au diagnostic, doit pouvoir se superposer le mode de la pensée analogique, d’ailleurs bien plus souvent utilisé qu’on ne le croit dans la pratique médicale dès lors que l’on possède un tant soit peu d’expérience.
Au « régime diurne » de la raison il importe d’asso- cier le « régime nocturne » de l’intuition (DURAND G., 1969). L’ensemble recompose l’acte
de connaître tel que Platon (1966) l’évoque dans le mythe de la caverne.
L’absence de la part compréhensive, intuitive, nocturne, dans la formation médicale impose au pra- ticien de développer cette dimension par expérimen- tation. Mais la question se pose de savoir si ce savoir expérientiel ne pourrait pas s’enseigner. Cette préoc- cupation défend l’idée d’une médecine développée sur le plan technique, mais associée à un nouvel hu- manisme (SERRESM., 2002).
L’ensemble de ces questionnements demande de préciser la relation médecin-malade, à considérer l’importance des paroles, de leur compréhension, l’interférence des représentations, le rôle des divers environnements.
Il est des moments où le soin technique, la re- cherche diagnostique, ses conséquences thérapeu- tiques se suffisent à eux-mêmes. Mais il est inverse- ment parfois essentiel de comprendre le sens de la plainte d’un patient à un autre niveau que celui d’une approche diagnostique.
À la difficulté de dénouer la part explicative et compréhensive dans la pratique s’ajoutent de plus en
Autrement plus de problèmes liés à l’immigration, à la mondiali-
sation qui nous font côtoyer des cultures différentes. Il y a aussi la complication de plus en plus grande de la médecine, la diversité des disciplines médicales qui se télescopent dans l’exercice et qu’il faut pouvoir gérer.
2- U
N QUESTIONNEMENT ÉPISTÉMOLOGIQUEET MÉTHODOLOGIQUE
La pratique des soins se trouve donc confrontée à une complexité de plus en plus grande, sans avoir les ou- tils méthodologiques permettant d’y répondre. Arti- culer de nouveaux champs, éventuellement contradic- toires comme le sont la position d’extériorité propre à la médecine explicative et la posture d’intériorité sus- ceptible d’accompagner la personne, suppose un changement paradigmatique et épistémologique. La transdisciplinarité, dans ce contexte, peut se révéler être d’une aide précieuse dans la mesure où elle se construit sur la complexité, le paradoxe, la notion de niveaux de réalité et la logique (ou dialogique) de type tiers inclus (NICOLESCUB., 1996 ; PAULP., 2001).
Ce questionnement cependant n’est pas récent. Gaston Bachelard par exemple (1960, 1993) déve- loppe une philosophie et une épistémologie de l’obs- tacle et de la rupture épistémologique édifiée sur les deux axes de la formation scientifique et de la forma- tion poétique (FABRE M., 2002). Pour lui, la péda-
gogie de la construction du savoir repose sur deux di- mensions énergétiques : structurale et imaginative. Apprendre à penser autrement, se déprendre de ses premiers attachements formateurs qui font obstacle
pour, tout en les intégrant, faire irruption dans d’autres niveaux de la connaissance, est le propre de l’homme. À sa façon, de même, la transdisciplinarité va articuler plusieurs niveaux de réalité, de tempora- lité, liés à des lois et des modalités épistémologiques distinctes.
L’enjeu de la transdisciplinarité, par les possibilités épistémologiques et méthodologiques qu’elle offre, ré- side dans le fait d’articuler deux modes contradictoires comme le sont les régimes diurne et nocturne, l’objet et le sujet, le conscient et l’inconscient, les sciences biologiques et les sciences humaines. Elle peut donc renouveler le concept de santé ou d’éducation à la santé grâce à son opportunité de relier, tout en les res- pectant, des champs épistémologiques différents. Elle peut ainsi relier le logos au muthos (GUSDORF G.,
1953) – ce qui fonde l’humain par rapport aux autres règnes.
Dans ce contexte, la recherche de symptômes et de diagnostic tendra à expliquer une pathologie pour pouvoir la traiter, tandis que la quête conjointe (éven- tuelle) de sens s’apparentera à la recherche d’un mythe fondateur qui permettra de comprendre la dy- namique de transformation vitale dans laquelle la personne qui souffre s’inscrit. Dans un cas, c’est le re- tour à l’état antérieur que l’on espère, dans l’autre, l’aspiration au nouveau qui importe.
La transdisciplinarité alors permet de réunir la maladie et le malade grâce au soin et à l’accompagne- ment médical.
Si la recherche d’un nouveau champ exploratoire paraît nécessaire, il faut pouvoir singulariser la re- cherche de sens. La phénoménologie, l’herméneu-
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tique, la méthodologie des histoires de vie, dans ce contexte, seront une aide précieuse. L’objectif est à la fois de répondre à la demande compréhensive sans pour autant effacer la part explicative, afin de relier les régimes diurne et nocturne de la formation de la per- sonne.
Il faut, concrètement, pouvoir poser un autre re- gard sur l’interrogatoire médical encore appelé « his- toire de la maladie ».
Par les symptômes évoqués à travers la plainte du malade, de façon classique, l’anamnèse (le « retour de la mémoire ») conduit à poser une hypothèse dia- gnostique. Cette approche, dans un certain nombre de cas au moins, peut s’orienter vers la question du sens.
Nous avons en effet la capacité de repérer un cer- tain nombre de personnes qui échappent aux critères habituels des soins (phase de vie terminale, maladies éprouvantes, chroniques, conduites à risques, non- observance des prescriptions, échecs thérapeutiques, surconsommation médicale, recherche formulée de compréhension de la maladie, recherche personnelle, amélioration de la qualité de vie, problématiques so- cioculturelles, familiales…). Cette catégorie de per- sonnes est cependant fortement sous-évaluée dans la pratique par absence de formation, d’écoute, d’atten- tion.
Le récit de la maladie, comme récit autobiogra- phique, présente certes les ambiguïtés et les risques qu’on lui reconnaît dans la méthodologie en sciences humaines. Il est une énonciation issue d’une recom- position qui ne réfère pas nécessairement au réel ad- venu et se montre soumis aux aléas de la fantasmago-
rie et de l’interprétation. Mais il est aussi le témoi- gnage d’une personne qui souffre, qui énonce sa vé- rité du moment, qui aspire à être entendue et aidée.
L’enseignement professionnel autant que la for- mation continue, à quoi s’additionnent les conditions de travail, l’enfermement dû à l’opinion, aux légitimi- tés, valorisent bien plus le mode de l’explication que celui de la compréhension. La demande tacite des malades, leur attente d’efficacité au moindre investis- sement, la recherche de l’état antérieur de santé (voir à ce sujet les travaux de Canguilhem, 1966) prêtent peu à une approche humaniste. La conséquence de cette situation générale est sans appel : elle génère une accentuation de la consommation médicale. In- versement, les patients aspirent fréquemment à une autre qualité de soins avec l’impression forte de n’être pas compris.
En effet, la souffrance à vivre ne peut se suffire des seuls médicaments. Elle construit d’ailleurs, comme mise à l’épreuve qu’elle impose, comme risque ren- contré qu’il importe de vaincre, la part expérientielle1
de l’autoformation. Le premier niveau de lecture, dans lequel les signes de la maladie renvoient à l’ex- plication et à l’expertise, cohabite avec un second ni- veau qui propose de comprendre la singularité du sujet qui se cherche et qui, par la souffrance, la ren- contre de la mort mais aussi par le désir de guérir et de changer, décrypte sa réalité ignorée.
Qu’il s’agisse de pathologie organique ou psycho- logique, la maladie vécue par le malade dans sa singu- larité, comme expérimentation de soi, autoforma- tion, devient une épreuve génératrice d’expérience dans laquelle le sujet se met en jeu et s’éprouve pour
Autrement se révéler à lui-même. En trouvant du sens à sa mala-
die c’est, tout compte fait, les preuves empiriques de
son unicité qu’il découvre au travers d’un processus quasi initiatique de mort/renaissance que l’épreuve de vie et la souffrance lui suggèrent de découvrir. Nous devenons ce que nous sommes après un long proces- sus qui conduit à perdre tout ce que nous ne sommes pas : le devenir libère de ce qui n’est pas l’être en soi.
La question de la subjectivité demande alors de mettre en place une méthodologie de traitement de l’information apte à pouvoir répondre à la question du sens et à celle de l’accompagnement.
Nous retrouvons classiquement dans le contexte des histoires de vie trois phases, celle de l’énonciation orale, celle de l’énonciation écrite, celle enfin du tra- vail sur les énoncés. Au passage, la question éthique du contrat se pose (PINEAUG. et JOBERTG., 1989 ;
PINEAUG., LEGRANDJ.-L., 1993).
Dans l’histoire de la maladie, l’énonciation orale
correspond à la plainte du malade qui expose sa souf- france. L’énoncé écrit est effectué par le médecin lors de la rédaction du dossier médical. La troisième phase, comme modèle dialectique de co-investisse- ment est posée dans le cadre de la relation médecin- malade.
La négociation, en tant que nombre de séances, rythme, type de travail, rôle du thérapeute, s’effectue au préalable de l’accompagnement qui succède à la première visite.
La méthodologie se donne à comprendre comme phénoménologie. Le récit proprement dit renvoie à l’expérience vécue comme phénoménologie du res- senti existentiel (premier niveau du sens/perception). Le travail sur les énoncés, par une première réduc- tion, opère sur la découverte des représentations psy- chologiques, familiales, culturelles qui opèrent (se- cond niveau du sens/signification). L’enjeu est de prendre conscience des modes opératoires qui opè- rent à l’insu de la personne et qui l’enferment afin de l’aider à retrouver plus de liberté, d’adaptabilité. Ce niveau concerne la part inconsciente, refoulée, telle que Freud par exemple l’évoque. Le troisième niveau, (le sens/orientation) demande une nouvelle réduc- tion rendue possible par la mise en dialectique contradictoire des représentations qui se sont construites avec le second niveau de façon à faire jaillir la rupture épistémologique faisant apparaître le sens du sens. Celui-ci jaillit des représentations col- lectives pour faire miroir à l’intentionnalité du sujet considéré dans sa singularité qui échappe à la conscience psychologique du second niveau. D’où l’importance, dans la formation et dans l’accompa-
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gnement thérapeutique, de la part nocturne et in- consciente car elle seule peut révéler l’intentionnalité dès lors que la conscience, retournée, fait miroir.
En résonance au titre d’un ouvrage de Ricœur (1990) Soi-même comme un autre, la subjectivité dont nous parlons, en premier lieu, est celle du malade qui, cependant, fait écho à celle de l’accompagnateur, in- terrogeant l’intersubjectivité et la co-implication dont témoigne l’acte thérapeutique.
Transparaît alors la façon dont Ricœur aborde la question de l’identité narrative, la construction iden- titaire. Dans la mesure où préfiguration, configura- tion et reconfiguration opèrent bien ici aussi se pose le choix de ce que l’on va dire car de celui-ci dépendra la reconfiguration. Dans la mesure aussi où, pour re- prendre les mots de Serres (1991), l’identité du sujet est un véritable « manteau d’Arlequin » imposant une mise à nu par laquelle nous pouvons progressivement appréhender tout le jeu des correspondances entre les
pièces usagées des tuniques successives et le secret du tatouage de la peau d’Arlequin. Dès lors, le choix que l’on porte en valorisant, dans la préfiguration narra- tive, telle pièce de tissu (événementielle, corporelle, psychique, onirique…) plutôt que telle autre, prédé- terminera la « zone cognitive » du sujet qui tendra à se révéler. Ainsi le choix, à un moment donné, de ce que l’on va dire ou ne pas dire de sa maladie, de ce qui va se remémorer dans l’anamnèse ou rester dans l’ombre de l’oubli renvoie à l’intentionnalité du sujet qui se cherche.
Le récit de la maladie nous engage à réfléchir sur les concepts d’autoformation et d’anthropoformation vectorisés par la problématique de la souffrance. Qu’est-ce que la maladie ? À quoi engage-t-elle, consciemment et inconsciemment, le malade ? Quel mystère porte-t-il en lui-même de lui-même ?
3- L
A QUESTION DE L’
ANTHROPOFORMATIONNous avons compris que l’exigence humaniste en mé- decine repose sur le questionnement philosophique qui ne se satisfait pas du cadre de l’apparence, de l’opi- nion, de la légitimité ou d’une idéologie par exemple de type scientiste ou techniciste (M. FABRE, 1999).
Cette réflexion sur les valeurs interpelle le sens que nous donnons à la vie, à l’homme, à l’éducation, à la santé.
La problématique du sens ancre, philosophique- ment, la santé dans une ontologie des degrés de l’être que proposent différemment des auteurs comme Pla- ton, Auguste Comte ou Gaston Bachelard. Notre propre questionnement s’inscrit dans le champ ré-