Toxicite systemique de l'anesthesique local : [138]

 Épidémiologie et physiopathologie :

Le bloc nerveux périphérique comporte le risque le plus élevé, avec des taux publiés variant généralement de 1 à 10 pour 10 000 qualifiant cette complication iatrogène ‘’ d'événement rare".Néanmoins, le potentiel de séquelles physiologiques graves, voire fatales, exige que des mesures soient prises pour réduire la probabilité de la dernière et que la formation et l'éducation incluent le dépistage et le traitement de cette affection. En plus d'utiliser des moniteurs standard et des mesures de sécurité (p. ex. aspiration fréquente pendant l'injection incrémentale de progression de l'aiguille), il a été démontré que l'utilisation d'un guidage par ultrasons peut réduire le risque de toxicité systémique de l’anesthésique local (TSAL) .

 Clinique et évaluation initiale :

Un large éventail de symptômes neurologiques (p. ex. crises convulsives, agitation ou obtundation) ou de signes cardiovasculaires (p. ex. arythmie ou bloc de conduction, hypertension, tachycardie, hypotension progressive et bradycardie) surviennent avec la TSAL. Une étude des derniers épisodes publiés de 1979 à 2009 a montré que plus de 40 % des cas s'écartaient de la présentation standard des manuels (p. ex. crise à déclenchement rapide pouvant entraîner un arrêt cardiaque).Chez 35 des 93 patients (38 %), les symptômes ont été retardés de plus de 5 minutes et chez 10 patients (11 %), les signes cardiovasculaires sont apparus sans prodrome neurologique.Un autre du même groupe a indiqué qu'il existe une grande variété de présentations cliniques dans les cas de DERNIERES, y compris une augmentation de l'apparition tardive (52 % ; > 5 minutes après l'injection), qui est probablement le résultat d'une orientation échographique.

 Étapes initiales de gestion :

L'objectif initial du traitement de TSAL consiste à gérer les voies respiratoires pour assurer une oxygénation et une ventilation adéquates et à utiliser une benzodiazépine pour supprimer les crises. Le traitement précoce de TSAL par perfusion d'une émulsion lipidique à 20 % peut prévenir la progression vers un compromis cardiovasculaire, peut-être en réduisant les pics d'anesthésie locale.Le propofol est un cardiodépresseur et sa teneur en lipides est insuffisante pour en retirer des bienfaits. Il est important de poursuivre la surveillance même après la disparition des symptômes, car une récidive ou une progression retardée peut survenir après un intervalle de stabilité apparente.

 Étapes subséquentes de l'évaluation et du traitement :

Il est important d'administrer un soutien cardiovasculaire de haute qualité puisque l'amélioration du flux sanguin coronarien et cérébral réduit les concentrations dans les tissus anesthésiques locaux à la fois directement et en délivrant une émulsion lipidique aux sites affectés.Le principal avantage de la perfusion d'émulsion lipidique dans l'inversion de TSAL est d'accélérer la redistribution de l'anesthésique local, un médicament qui circule rapidement des sites de toxicité (cerveau et cœur) aux organes non affectés (foie et muscle squelettique, par exemple). Cet effet de piégeage est le résultat à la fois de la partition en phase lipidique et de l'effet inotrope direct de l'infusion d'émulsion lipidique.La perfusion de lipides exerce également un effet post-conditionnant qui pourrait contribuer à une réanimation réussie. Il est important de considérer le maintien des fonctions vitales extracorporelles relativement tôt dans les cas où le patient ne répond pas à des mesures plus conservatrices. La surveillance post-événement devrait durer au moins 6 heures, car l'instabilité cardiovasculaire peut réapparaître après la récupération initiale.

Évaluation et prise en charge de la toxicité systémique des anesthésiques locaux Évaluation  Crises  onvulsives  Agitation  Obtundation  Tachycardie

 Bradycardie ou nouveau bloc cardiaque Tout dans le cadre de l'administration locale de l'anesthésique

Gestion initiale Pré-arrêt :

 Arrêter l'administration de l'anesthésique local

 Intubation et ventilation immédiate de la trachée avec de l'oxygène à 100%.

 Envisager l'utilisation de stimulateurs cardiaques transcutanés ou intraveineux pour tous les rythmes bradycardiques symptomatiques avec pouls.

 Si le diagnostic de toxicité anesthésique locale est fortement soupçonné, il faut éviter d'utiliser de l'épinéphrine car elle peutaggraver les résultats20 % d'émulsion lipidique 1,5 mL/kg charge IV, puis 0,25 mL/kg/min (~20 mL/min)

 Si l'instabilité hémodynamique persiste, un deuxième bolus suivi d'un doublement de la vitesse de perfusion est approprié. (0,5 mL/kg/min)

 Les crises doivent être traitées avec des benzodiazépines.

 De petites doses de propofol ou de thiopental peuvent être utilisées siles benzodiazépines ne sont pas disponibles immédiatement arrêt cardiaque

 RCP immédiate comme indiqué (pas de pouls carotidien, ECG, cathéter artériel et signal d'oxymètre de pouls).

 Si le diagnostic de toxicité anesthésique locale est fortement soupçonné, de petites doses de 10-100 µg d'épinéphrine IV sont administrées préférable à des doses plus élevées,La vasopressine n'est pas recommandée

 Bicarbonate de sodium pour maintenir un pH >7,25 chez les patients sans RACS immédiat après la RCP et la pharmacothérapie.

Si le RONC ne se produit pas après le premier bolus d'émulsion lipidique, un deuxième bolus suivi d'un doublement de la dose dela perfusion est appropriée

Envisager un traitement avec des inhibiteurs H1 et H2

 L'amiodarone est le médicament de choix pour les arythmies ventriculaires.  La lidocaïne doit être évitée

 Plus important encore, continuez la RCP pendant une période prolongée (nous suggérons au moins 60 minutes), car elle est très bonne sur le plan neurologique.

 Un rétablissement a été signalé chez des patients ayant subi un arrêt cardiaque très prolongé à la suite d'une surdose d'anesthésique local.

 Le maintien de la vie extracorporelle est approprié dans des circonstances où le diagnostic est certain, où l'ECMO est disponible en temps opportun, et lorsqu'il n'y a pas de RACS après un deuxième bolus d'émulsion lipidique

Gestion subséquente :