Arrêt cardiaque traumatique : [138]

 Épidémiologie et physiopathologie :

L'arrêt cardiaque traumatique (ATC) entraîne un taux de mortalité élevé, mais chez les survivants, le résultat neurologique semble être bien meilleur que pour les autres causes d'arrêt cardiaque. L'hémorragie non contrôlée est la principale cause de décès (48 %), suivie du pneumothorax sous tension (13 %), de l'asphyxie (13 %) et du tamponnement du péricarde (10 %).Une vaste étude méthodique a rapporté un taux de survie global de 3,3 % pour les traumatismes contondants et de 3,7 % pour les traumatismes pénétrants, avec de bons résultats neurologiques dans 1,6 % de tous les cas.

 Clinique et évaluation initiale :

Les patients en ACT présentent une perte de conscience, agonisante ou absente, respiration spontanée et absence de pouls fémoral ou carotidien. L'état de pré-arrêt se caractérise par une tachycardie, une tachypnée, une diminution de la tension artérielle et une détérioration du niveau de conscience.L'hypotension peut se manifester tardivement et au-delà de 1500 mL de perte de sang. Au-delà de ce stade (choc hémorragique de classe III), les impulsions périphériques seront absentes et le patient non traité fera généralement un arrêt cardiaque asystolique ou une dissociation électrique sans pouls. Les efforts de réanimation en ACT devraient se concentrer sur l'évaluation immédiate et le traitement simultané de l'hémorragie et le contrôle chirurgical des causes réversibles.

 Étapes initiales de gestion :

De courtes périodes préhospitalières sont associées à des taux de survie accrus pour les traumatismes majeurs et les ACT .Le temps écoulé entre la blessure et le contrôle chirurgical du saignement devrait être réduit au minimum. Dans la mesure du possible,

le patient doit être immédiatement transféré à un centre de traumatologie désigné pour la réanimation avec contrôle des dommages (DCR). "Scoop and run" pour ces patients peut être un meilleur choix pour la survie que de s'engager dans une longue réanimation sur le terrain. Bien que les anesthésistes de nombreux milieux internationaux puissent participer aux soins préhospitaliers, il est également primordial d'être prêt à gérer les voies respiratoires et à fournir une réanimation liquidienne agressive à l'arrivée du patient à l'urgence. Le succès dutraitement de l'ACT exige une approche d'équipe, toutes les mesures étant mises en œuvre plutôt en parallèle qu'en séquence. L'accent est mis sur le traitement rapide de toutes les pathologies potentiellement réversibles.En cas d'arrêt cardiaque causé par une hypovolémie, une tamponnade cardiaque ou un pneumothorax de tension, il est peu probable que les compressions thoraciques seules soient aussi efficaces qu'en cas d'arrêt cardiaque normovolémique.Par conséquent, les compressions thoraciques sont moins prioritaires que le traitement immédiat des causes réversibles.L'échographie devrait être utilisée dans l'évaluation du patient traumatisé compromis pour cibler les interventions vitales si la cause du choc ne peut être établie cliniquement.

Figure 8 : Cette figure illustre les étapes appropriées de l'évaluation et de la prise en charge d'un patient victime d'un arrêt cardiaque traumatique du Conseil européen de réanimation, qui

L'hémopéritoine, l'hémothorax ou le pneumothorax et la tamponnade cardiaque peuvent être diagnostiqués de façon fiable en quelques minutes. La tomodensitométrie de l'ensemble du corps dans le cadre de l'étude primaire peut améliorer les résultats en cas de traumatisme majeur..La tomodensitométrie TDM du corps entier est de plus en plus utilisée pour identifier la source du choc et pour guider le contrôle ultérieur de l'hémorragie.

Le traitement du choc hypovolémique gravecomporte plusieurs éléments. Le principe de base est d'obtenir une hémostase immédiate.Le contrôle temporaire de la source de l'hémorragie peut sauver des vies. L'hémorragie externe peut être traitée par compression directe ou indirecte, pansements sous pression, tourniquets et agents hémostatiques topiques.[190] L'hémorragie non compressible est plus difficile à maîtriser.Les attelles/pressions externes, le sang et les produits sanguins, les liquides IV et l'acide tranexamique (TXA) peuvent être utilisés pendant le transport du patient et jusqu'à ce que l'hémorragie soit contrôlée par chirurgie.L'occlusion par ballonnet endovasculaireréanimative est une alternative prometteuse au clampage croisé aortique ou à la compression aortique manuelle chez les patients exsanguinés par des lésions au torse non compressibles et peut servir de pont à une hémorragie définitive.Si le patient est en ACT hypovolémique, la restauration immédiate du volume sanguin circulant avec des produits sanguins est obligatoire.L'hyperventilation doit être évitée chez les patients hypovolémiques, car la ventilation à pression positive peut aggraver l'hypotension en empêchant le retour veineux vers le cœur. [202]Par conséquent, un faible volume courant et une fréquence respiratoire lente peuvent être associés à une circulation plus acceptable. L'hypoxémie due à l'obstruction des voies respiratoires et à la perte de l'entraînement du ventilateur a été signalée comme étant la cause de 13 % de tous les ACT.Le contrôle immédiat des voies respiratoires et une ventilation invasive efficace peuvent inverser un arrêt cardiaque hypoxique. Cependant, la ventilation à pression positive doit être appliquée avec prudence pour limiter son effet délétère sur le retour veineux. L'oxygène doit être administré à une fraction de 1,0 et la ventilation doit être surveillée par capnographie pour éviter l'hyperventilation.[200,201]

 Tamponnade cardiaque et thoracotomie réanimative (TR) : [138]

La tamponnade cardiaque est la cause sous-jacente d'environ 10 % des arrêts cardiaques en traumatisme.

En présence d'un ACT et d'un traumatisme pénétrant à la poitrine ou à l'épigastre, une thoracotomie de réanimation immédiate (TR ; par une incision en coquille) peut sauver des vies. 126 127 Les chances de survie à la suite d'une lésion cardiaque sont environ quatre fois plus élevées pour les plaies par coup de couteau que pour une blessure par balle.

En 2012, un examen des données probantes et des lignes directricessur les résultats a révélé que la TR devrait également être appliquée pour trois autres catégories de blessures mettant la vie en danger après l'arrivée à l'hôpital, soit les traumatismes contondants avec <10 minutes de réanimation préhospitalière, les traumatismes thoraciques pénétrants avec <15 minutes d'intervention et les traumatismes cervico-utanésotomiques avec <5 minutes d'intervention préhospitalière.

Les lignes directrices évaluent les taux de survie à environ 15 % pour la TR chez les patients présentant des plaies pénétrantes et à 35 % chez les patients présentant une plaie cardiaque pénétrante. En revanche, la survie de la TI après un traumatisme contondant est lugubre, avec des taux de survie rapportés de 0%-2%.

Dans le contexte de la présentation ci-dessus (c.-à-d. arrêt cardiaque avec traumatisme pénétrant), les conditions préalables à une TR réussie peuvent être résumées comme suit : " Règle des 4 Es " (4E) :

1. Expertise : Les équipes de TR doivent être dirigées par un professionnel de la santé hautement qualifié et compétent.

2. Équipement : il est obligatoire de disposer d'un équipement adéquat pour effectuer la TR et pour traiter les observations intrathoraciques.

3. Environnement : dans l'idéal, la TR devrait être effectuée dans une salle d'opération ; la TR ne devrait pas être effectuée si l'accès physique au patient est insuffisant ou si l'hôpital d'accueil n'est pas facilement accessible.

4. Temps écoulé : le temps écoulé entre la perte des signes vitaux et le début d'une TR ne doit pas être supérieur à 10 minutes.

Si l'un des quatre critères n'est pas rempli, la TR est probablement moins efficace et expose l'équipe à des risques inutiles.[208]

 Prise en charge et traitement ultérieurs :

La réanimation avec contrôle des dommages est un terme récemment adopté en réanimation traumatologique pour améliorer les résultats des hémorragies non contrôlées.

La DCR combine l'hypotension permissive et la réanimation hémostatique avec une réparation chirurgicale limitée (contrôle des dommages). Des données probantes limitées et un consensus général ont appuyé une approche conservatrice de la perfusion IV liquide, avec hypotension permissive jusqu'à ce que l'hémostase chirurgicale soit atteinte.En l'absence de surveillance invasive, la réanimation liquidienne est titrée pour maintenir une impulsion radiale.La réanimation hémostatique avec du sang et des produits sanguins est utilisée comme liquide de réanimation primaire pour prévenir l'exsanguination, la dilution des composants sanguins hémostatiques et la coagulopathie causée par un traumatisme.

Le protocole typique de transfusion massive massive recommande un taux de globules rouges, de plasma frais congelé et de plaquettes de 1 à 2

La chirurgie simultanée de contrôle des dommages et la réanimation hémostatique à l'aide d'un protocole de transfusion massive sont les principes de la DCR chez les patients présentant des blessures exsanguinantes.Bien que les preuves de l'hypotension permissive pendant la réanimation sont limitées, particulièrement en ce qui concerne

les traumatismes contondants, l'hypotension permissive a été approuvée dans les soins civilset militaires, visant généralement un PSB de 80-90 mm Hg. 137 La prudence est de mise pour les patients souffrant d'un traumatisme crânien chez qui une pression intracrânienne élevée peut nécessiter une pression de perfusion cérébrale supérieure.Plus précisément, les plus récentes lignes directrices de la Brain Trauma Foundation sur les traumatismes crâniens graves recommandent le maintien d'un SBP ≥100 mm Hg pour les patients âgés de 50 à 69 ans ou ≥110 mm Hg pour les patients âgés de 15 à 49 ans ou plus de 70 ans afin d'améliorer les résultats et réduire la mortalité.

Enfin, le TXA (dose d'attaque de 1 g sur 10 minutes suivie d'une perfusion de 1 g sur 8 heures) augmente la survie après une hémorragie trau-matique. 139,140 Il est efficace lorsqu'il est administré dans les 3 premières heures suivant un traumatisme ; toutefois, le TXA ne doit pas être amorcé plus de 4 heures après la blessure, car une administration tardive est associée à une mortalité accrue.