Tableau 1 . Facteurs de risque d’AC au Bloc opératoire ...58
Tableau 2: facteurs predictifs de survenue d’ AC au bloc opératoire ...62
Tableau 3 : Etiologies de l’ AC au bloc opératoire ...66
Tableau 4 : Causes de l’AC au bloc opératoire selon leurs origines ...69
Tablau 5 : Profil des rythmes d'Arrêt Cardiaque en ...74
Tableau 6: Mesures correctives pour l'évaluation clinique de l'état de choc et une approche
progressive modifiée pour l'arrêt cardiaque en salle d'opération basée sur les lignes directrices 2010 et 2015 de l'American Heart Association et sur la déclaration de consensus du Comité international de liaison en réanimation sur le syndrome d'arrêt postcardiaque de 2008. ...85
SOMMAIRE
INTRODUCTION ...1 OBJECTIFS DE L’ETUDE ...6 OBSERVATIONS ...8 DISCUSSION ... 43 I. HISTORIQUE : ... 44 II. DEFINITIONS : ... 52 A- Arrêt Cardiaque Péri Opératoire : Perioperative Cardiac Arrest ... 52 B- Définir un arrêt cardiaque en salle d'opération (ACSO) : Cardiac Arrest In Operating Room ... 52 III. IDENTIFICATION/DIAGNOSTICDEL’ARRETCARDIAQUEENENSALLE D'OPERATION ... 53 IV. EPIDEMIOLOGIEINCIDENCEDEL’ARRETCARDIAQUEENSALLED’OPERATIONARREST : ... 55 A. Incidence : ... 55 B. Risque d’AC au bloc opératoire : ... 58 V. PRONOSTICETRÉSULTATSD'UNARRETCARDIAQUEAUCOURSD'UNE ANESTHÉSIEETD'UNECHIRURGIE ... 59 VI. FACTEURSPREDICTIFS ... 61 VII. PHYSIOPATHOLOGIE: ... 63 VIII.CAUSESD’ARRETCARDIAQUEAUBLOCOPERATOIRE : ... 66 1. Les facteurs humains : ... 71 2. Anesthésie générale vs Anesthésie locorégionale ... 72 IX. DIAGNOSTICDEL’ARRETCARDIAQUEAUBLOCOPERATOIRE ... 73 1. Diagnostic positif ... 73 X. PHYSIOPATHOLOGIEDUSYNDROMEPOSTACR: ... 78 1. Syndrome d’ischémie-reperfusion: ... 78 2. Souffrance cérébrale post-anoxique: ... 79 XI. REANIMATIONETPRISEENCHARGEDEL’ACPARL’ANESTHESISTE:[88] 82 1. Les considérations relatives aux arrêts précardiaques : ... 82 2. L’escalade Des Soins : ... 83
3. Progression vers l’état de choc :] ... 84 4. Insuffisance ventriculaire gauche : ... 86 5. Defaillance ventriculaire droite : ... 86 6. Hypovolémie et variation de la pression systolique et du pouls : ... 87 7. Ventilation en cas de choc ou d'arret cardiaque grave :... 88 8. Auto Peep : ... 90 9. Tachycardie symptomatique évoluant vers un arrêt brusque et sans pouls (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire et torsades de pointes) : [ 88] ... 91 10. Séquence De Sauvetage En Cas D'arrêt Cardiaque En Salle D'opération : [ 88] ... 92 11. Algorithmes de salle d'opération acls : [ 88] ... 93 XII.SITUATIONSPARTICULIERESENCAUSEDEL’AC ,EVALUATIONETPRISE ENCHARGE : ... 103
1. Anaphylaxie : ... 104 2. Pneumothorax Sous Tension ... 108 3. Toxicite systemique de l'anesthesique local : ... 110 4. Hyperthermie Maligne : ... 113 5. Hyperkaliemie grave :... 116 6. Arrêt cardiaque traumatique :... 120 7. Embolie Pulmonaire ... 126 8. Maladie De TAKO-TSUBO : ... 131 9. Stimulation Du Nerf Vague ... 131 10. Le reflexe des barorecepteurs ... 132 11. Hypoxie et hypoxemie : ... 134 12. Hypotension et perte de sang : ... 134 13. Surcharge liquidienne : ... 135 14. IatrogeniE : ... 135 15. La particularite de l’arret cardiaque en neurochirurgie : ... 136 16. La Particularité en Orthopédie et Traumatologie : ... 143
CONCLUSION ... 148 RESUMES ... 150 REFERENCES ... 154
L’arrêt cardiaque péri opératoire est beaucoup moins susceptible de se produire aujourd’hui en raison des progrès contemporains en anesthésie, la bonne préparation préopératoire des patients, utilisation detechniques anesthésiques modernes, du matériel et des anesthésiques sûrs, ainsi que de meilleures techniques chirurgicales. Par ailleurs, l’introduction de nouvelles méthodes diagnostiques et thérapeutiques invasives et les procédures chez les patients vieillissants et ceux présentant des comorbidités comportent de nouveaux risques et défis.
L'aqrrêt cardiaque (AC) est la situation la plus dramatique et la plus urgente pour un médecin en salle d'opération. Une équipe formée de personnel de bloc opératoire et organisation du travail spécifique, surveillance obligatoire, disponibilitédes équipements et des médicaments pour la réanimation cardiopulmonaire (RCP), la sécurité des voies respiratoires et la poseles canules intraveineuses facilitent la RCP périopératoire et augmentent les taux de survie [1].
En raison de la diversité des préjugés moraux et éthiques, un arrêt cardiaque péri opératoire est fréquemment considéré comme si cela s’était passé dans la période postopératoire immédiate, après une intervention chirurgicale et une anesthésie. Lorsque l’AC survient en salle d'opération, de nombreux médecins se sentent coupables de se justifierpendant l’anesthésie ou la chirurgie peuvent avoir contribué à l’AC, de sorte qu’ils se sentent responsables etobligés de pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (RCP), même dans les situations où il est tout à fait clair qu’il ne faut pas effectuer (c.-à-d. maladies en phase terminale, protocole signé "Ne pas réanimer"). C’est pour cette raison que
L’équipedu bloc opératoire commence la RCP afin d’obtenir unereprise d’une activité cardiaque spontanée (RACS) ou « return of spontaneous circulation »(ROSC), de terminer la chirurgie et transporter le patient hors de la salle d'opération, même si l’équipe est pleinement consciente du fait que dans la période postopératoire immédiate
ce fameux RACS aboutira brièvement à une issue fatale. Par conséquent, la majorité des données épidémiologiquesen ce qui concerne la fréquence de l’AC dans la salle d'opération devrait être soigneusement considérée.
William r. Berry avait écrit dans l’éditorial paru dans le Canadian Journal of anesthesia de 2012 «Jamais aucun patient dont le décès pourrait être évitable ne devrait mourir dans une salle d'opération ou dans un hôpital -» [2]
Cet éditorial était accompagné dans le même numéro de deux articles, l'un sur la réanimation cardio-pulmonaire RCP en salle d'opération et l'autre sur les algorithmes avancés de secours en per-opératoire à la fois la prévention et le traitement de l’arrêt cardiaque imprévisible en per opératoire. [3]
Les deux articles ont servi de base à un appel pour la publication par les sociétés savants lignes directrices relatives aux dispositifs de survie avancés en salle d’operation,(Advenced Life Support in Operating Room) (OR -ALS). [4].
Bien qu'un AC subit soit considéré comme rare lors d'une anesthésie générale ou régionale, il s'agit d'un événement potentiellement catastrophique.[5]les Données collectées auprès de 250 hôpitaux américains (1,3 million interventions ) ont montré que sur 203 patients opérés ayant subi t une RCP (1 sur 33 en chirurgie cardiaque contre 1 sur 258 en chirurgie générale) entraînant une mortalité de 70% au cours des 30 jours postopératoires.[6]
Le risque d'AC peropératoire et postopératoire précoce (y compris les soins postanesthésiques) ) il reste de 5,6% sur 10 000 cas.[7]. Seulement 45% des survivants d'un arrêt cardiaque peropératoire ont un bon pronostic fonctionnel au 90e jour.
Malgré le fait qu'un arrêt cardiaque imprévisible soit considéré comme rare lors d'une anesthésie générale ou régionale, il s'agit d'un événement potentiellement catastrophique.
L’arrêt cardiaque Per-opératoire est un accident grave d’évolution souvent fatale. Bien que responsable d’une mortalité et d’une morbidité importante jusqu’à ces dernières années, les récentes données indiquent que la mortalité per-opératoire est en constante baisse.
Les causes principales de celle-ci restent liées à la pathologie présentée par le patient ainsi qu’à l’intervention chirurgicale elle-même.
Classiquement, l’arrêt cardiaque (AC) se définit comme une absence d’activité cardiaque spontanément efficace aboutissant à brève échéance à l’arrêt de la perfusion des organes vitaux. C’est la forme la plus aigüe, la plus grave et la plus démonstrative d’une détresse vitale.
En règle générale, l’AC se manifeste sous trois formes principales : l’asystolie, la fibrillation ou la tachycardie ventriculaire (FV, TV), la dissociation électromécanique (DEM).
Au bloc opératoire (BO), la perte brutale de connaissance peut cependant être totalement masquée par l’anesthésie, de même que l’AC peut survenir chez un patient intubé et ventilé artificiellement. Ceci modifie l’algorithme classique de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP).
Le groupe d'experts de la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (SFAR) réuni pour proposer un guide de bonnes pratiques de la RCP retient un faisceau d'arguments pour définir l'AC. Celui-ci n'est, en effet, établi de façon formelle que par l'absence de battements artériels carotidiens (ou fémoraux) pendant 5 à 10 secondes (s) chez un patient inconscient, aréactif et qui ne respire pas (ou ayant une respiration agonique) d'emblée ou dans la minute suivant la perte de connaissance.
Si la fréquence des AC au bloc opératoire n’est pas connue avec précision, les innovations apportées tant sur le plan anesthésique que chirurgical pour offrir une bonne sécurité au patient, ont permis, dans les pays développés, une importante baisse
des accidents peropératoires durant ces dernières décades.La plupart des études s’accordent sur les principales causes d’AC lié à l’anesthésie (ACA), sachant que l’étiologie de l’AC per opératoire n’est pas retrouvée dans 10 à 30% des cas.
De ce fait, tout patient candidat à une intervention chirurgicale encourt un risque dit opératoire .
Ce risque est de 3 ordres, liés au terrain du patient (facteur de morbidité, car risque de décompensation des pathologies préexistantes notamment le diabète, l’hypertension artérielle(HTA), les pathologies broncho-pulmonaires), liés au type de chirurgie et d’anesthésie.
Contrairement aux idées reçues, cette mortalité n’est pas attribuable uniquement aux AG.
Selon certains auteurs, les techniques d’ALR sont également à risques voire même dans certains cas, plus à risque que les AG. De plus, il ne faut pas négliger les complications non mortelles mais dont les séquelles peuvent avoir, pour le patient, des répercussions fonctionnelles et/ou psychologiques importantes au long cours
Seule l'absence de pouls pourra affirmer cliniquement l'AC au bloc opératoire (ACBO). Le monitorage peri opératoire devient alors l'élément principal pour le dépistage précoce dont doit bénéficier l'ACBO.
Au cours de ce travail nous allons essayer a travers 6 observations d’arrêt cardiaque survenu au bloc opératoire de faire une analyse de cette complication gravissime voire dramatique et de discuter à travers une revue de la littérature l’incidence les facteurs de risques de survenue, les mécanismes physiopathologiques propres enfin une mise au point sur la réanimation cardio-pulmonaire au bloc opératoire avec ses spécificités